Сочетанный осложненный эхинококкоз у детей 14. 01. 19. детская хирургия
|
|
Скачать 0.66 Mb.
|
|
На правах рукописи ДАВЛЯТОВ САЙФУЛО БОБОЕВИЧ СОЧЕТАННЫЙ ОСЛОЖНЕННЫЙ ЭХИНОКОККОЗ У ДЕТЕЙ 14.01.19. – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Уфа – 2012 Работа выполнена в Республиканском научно-клиническом центре педиатрии и детской хирургии на базе городской клинической детской хирургической больницы и национального медицинского центра Республики Таджикистан. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Абдуфатоев Туйчи Абдуфатоевич ^ заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Гумеров Аитбай Ахметович доктор медицинских наук, профессор Стрелков Николай Сергеевич доктор медицинских наук Сатаев Валерий Уралович ^ – Государственное образовательное учреждение Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава РФ ( г.Санкт-Петербург). Защита диссертации состоится «__» __________2012 г. в _____ ч на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 450000, г.Уфа,ул.Ленина,3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 450000, г.Уфа,ул.Ленина,3. Автореферат разослан « » 2012г. Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н. профессор С.В.Федоров ^ . Эхинококкоз – тяжелое паразитарное заболевание, которое приносит огромный ущерб здоровью людей и домашних животных. В последнее десятилетие в связи с ухудшением эпидемиологической обстановки, экологических и экономических условий частота эхинококкоза неуклонно растет, в том, числе больных с множественными и сочетанными поражениями различных органов, частота которых колеблется от 9 до 22% [А.Т. Пулатов, 2006; Быков В.П. с соавт., 2006; Ш.И. Каримов, 2008; Т.А. Абдуфатоев с соавт., 2011; Х.И. Ибодов , 2011; T. Oudni-M'Rad,et al., 2007, Mavridis G, et al., 2007; Moro P, et al., 2009; Tappe D, et al., 2010, Himsworth CG, et al., 2010]. Полиморфизм клинических проявлений сочетанного эхинококкоза создает трудности для своевременного выявления данной категории больных. Это порождает немало ошибок и осложнений, частота которых колеблется от 26 до 52%.[А.Т.Пулатов, 2004; Ч.М.Джафаров с соавт.,2009; М.А.Камиссарова 2009; А.М. Шамсиев с соавт., 2010; Р.Х Шангараева с соавт.,2010,2011; Schneider R et al., 2010; Kern 2010; Li Y, Zheng H et al., 2011]. Больные подвергаются многократному обследованию и лечению в различных лечебных учреждениях. Нередко заболевание расценивается как деструктивная пневмония, экссудативный плеврит, абсцесс легкого, пиопневмоторакс [А.Д.Шамсиев, 2006; Х.И.Ибодов, 2010; Golemanov B, et al., 2011, Pérez-Molina JA, 2011]. Основным методом диагностики эхинококкоза легких (ЭЛ) является рентгенологический. Однако многообразие рентгенологической картины, особенно при осложненном эхинококкозе легких, вызывает большие диагностические трудности. Повторное исследование ведет к возрастанию лучевой нагрузки. Поэтому поиск щадящих методов исследования представляется весьма актуальным [Ш.И.Каримов, 2010; А.М.Шамсиев ,2010; Ю.М.Ахмедов,2011; Т.А.Абдуфатоев с соавт., 2010; Li Y, Zheng H, et al., 2010; М.М. Алиев и соавт., 2004; З.З.Абдурахимов с соавт., 2008; E.H.Kabiri et al., 2006; Brunetti E et al.,2009; Arandes AS et al., 2011]. В этом плане перспективным является метод эхографии. Целесообразность его использования в педиатрической практике была доказана при острой деструктивной пневмонии, плеврите [М.М.Камолов с соавт.,2004; Курбанов К.М.с соавт., 2005, 2008; Т.П. Гулмурадов и соавт., 2009; A.Kosar et al., 2006; B.B.Ibrohim, 2007; Mata-Miranda P, et al., 2007; Djuricic S M, et al., 2010; Kumar VA, et al., 2010]. В литературе продолжается дискуссия по поводу продолжительности и объема предоперационной подготовки больных при осложненном эхинококкозе у детей. Не разработаны мероприятия по предоперационной подготовке в зависимости от тяжести состояния пациента, а также в зависимости от формы и характера различных осложнений [Султанов Ф.Ш., 1998; Ф.Г.Назиров с соавт.,2007; М.М.Алиев и соавт., 2004; З.З.Абдурахимов с соавт., 2008; E.H.Kabiri et al., 2006; Mavridis G, et al., 2007; Brunetti E, et al.,2009; Arandes AS, et al., 2011]. Несмотря на значительное количество работ, посвященных хирургическому лечению эхинококкоза, на сегодняшний день проблема оперативного лечения данного заболевания у детей еще далека от своего окончательного решения [Н.В. Чебышев и соавт.,2002; А.А Гумеров.с соавт. 2002; А.Т. Пулатов, 2004, 2006; М.М. Алиев с соавт.,2006; А.И. Аллаберганов, 2006; И.А.Мамлеев с соавт., 2011; Kosar A et al., 2006; Mishra PK, et al., 2010; Santivanez S, et al., 2010; Brunetti E et al., 2009; Tappe D, et al., 2010]. Вопросы хирургического лечения, выбора доступа, этапности оперативных вмешательств и патологий до сих пор остаются не решенными, мало уделяется внимания послеоперационным осложнениям. Недостаточно изучены вопросы дальнейшей реабилитации больных с сочетанным осложненным эхинококкозом. Все это свидетельствует о несомненной актуальности, теоретической и практической значимости избранной темы настоящего исследования, что и явилось основанием для его выполнения в качестве научно-исследовательской работы. ^ Улучшение результатов лечения детей с сочетанным осложненным эхинококкозом. Задачи исследования: 1. Изучить особенности клиники и диагностики сочетанного осложненного эхинококкоза у детей. 2. Изучить состояние газо- и негазообменной функций легких, определить состояние центральной и легочной гемодинамики у детей с сочетанным осложненным эхинококкозом. 3. Изучить функциональное состояние печени и почек у детей с сочетанным осложненным эхинококкозом. 4. Оптимизировать предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных в зависимости от клинических проявлений, функциональных нарушений и имеющихся осложнений. 5.Усовершенствовать способы хирургического лечения при сочетанном осложненном эхинококкозе у детей. 6. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения сочетанного осложненного эхинококкоза у детей. ^ 1. Впервые проведена комплексная оценка газо- и негазообменных функций легких, центральной и легочной гемодинамики, функционального состояния печени и почек у детей с сочетанным эхинококкозом. 2. На основании выявленных особенностей нарушений функций органов и систем при сочетанном осложненном эхинококкозе разработаны рациональные методы предоперационной подготовки, интра- и послеоперационного ведения пациентов, направленные на снижение послеоперационных осложнений и рецидива заболевания. 3 Усовершенствована рабочая классификация сочетанного осложненного эхинококкоза у детей, позволяющая оптимизировать тактику лечения, включающую различные варианты способов хирургического лечения и химиотерапии. 4.Определена оптимальная тактика лечения сочетанного и осложненного эхинококкоза, усовершенствованы технические приемы существующих операций эхинококкэктомии легкого, печени, сердца и почки, способствующих ликвидации остаточной полости. 5. Впервые научно обоснована эффективность профилактики гиперкоагуляционных изменений гемостаза на основе умеренно- гиперволемической гемодилюции в сочетании с нормобарической гипероксией. ^ . Выявлены особенности клинической картины сочетанного осложненного эхинококкоза более чем двух органов, способствующие своевременной диагностике данной патологии у детей. Внедрение в клиническую практику разработанного комплекса методов диагностики, а так же дифференцированный подход к предоперационной подготовке интра- и послеоперационного ведения в зависимости от степени тяжести состояния и имеющихся осложнений, позволили добиться существенного улучшения результатов лечения детей с сочетанным осложненным эхинококкозом. Усовершенствованные методики эхинококкэктомии легких, печени и сердца позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений с 14,3% до 3,8%. Определена роль химеотерапии в комплексном лечении сочетанного осложненного эхинококкоза у детей. ^ 1. Комплексная оценка клинико-функциональных изменений пораженных органов у детей с сочетанным осложненным эхинококкозом позволяет определить тяжесть состояния и локальный статус детей с сочетанным осложненным эхинококкозом. 2.Предоперационная подготовка, этапность и последовательность оперативного вмешательства у детей с сочетанным эхинококкозом должны быть дифференцированными, и направленными на устранение и профилактику имеющихся до операции функциональных нарушений пораженных органов. 3. Выбор способов ликвидации остаточной полости при эхинококкозе легких, печени, почки, щитовидной и поджелудочной железы с применением прецизионной техники по разработанной в клинике методике является функционально эффективным. 4.Интраоперационная умеренно-гиперволемическая гемодилюция в сочетании с гипероксической вентиляцией легких снижает частоту развития послеоперационных осложнений. 5 Пред- и послеоперационная химиотерапия альбендазолом в сочетании с иммунотерапией больных с сочетанным осложненным эхинококкозом более чем в двух органах предупреждает развитие рецидива болезни и способствует полноценному восстановлению функции оперированного органа. ^ Материалы диссертации доложены на: 4-м съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005), 1-м конгрессе хирургов Молдовы (Кишинев, 2007), 6-м конгрессе педиатров и детских хирургов России и СНГ (Москва, 2007), 2-м съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов (Душанбе, 2008), 5-м съезде педиатров и детских хирургов Таджикистана с международным участием (Душанбе,2010), научно-практической конференции трансфузиологов Таджикистана с международным участием (2010), заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе,2011), X Евроазиатском конгрессе педиатров (Душанбе,2011), Республиканской научно - практической конференция детских хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2011), межкафедральном заседании по хирургическим дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, научных центров сердечно-сосудистой и легочной хирургии, педиатрии и детской хирургии, а также научного центра крови МЗ Таджикистана (Душанбе,2011). Публикации. По материалам диссертации опубликованы 32 научные работы, в том числе 13 статей в журналах, рекомендуемым ВАК РФ, получено 4 авторских свидетельства на изобретение, удостоверение на 2 рационализаторских предложения. ^ Практические рекомендации диссертации внедрены в работу детских хирургических отделений Национального медицинского центра Республики Таджикистан и городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе. Результаты работы используются в Республиканском научно клиническом центре педиатрии и детской хирургии и на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров при чтении лекций и проведении практических занятий с курсантами. ^ Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 278 источников, из них 167 на русском и 111 – на английском, немецком и польском языках. Текст изложен на 252 страницах стандартного формата, иллюстрирован 47 таблицами и 36 рисунками. ^ Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных целей и задач нами проведен анализ результатов обследования и лечения 162 детей с сочетанным осложненным эхинококкозом различной локализации, находившихся в клинике детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров на базе Республиканской клинической больницы им. А.М. Дъякова (ныне Республиканский национальный медицинский центр), городской клинической детской хирургической больнице г. Душанбе за последние 25 лет (1985 – 2010 гг) В зависимости от способов предоперационной подготовки, методов оперативного лечения и послеоперационного ведения изученные нами больные разделены на две группы. Первую (основную) группу составили 110 детей, которым с 1992 по 2009г проводилось комплексное лечение по разработанной нами методике. Предоперационная подготовка осуществлялась с учетом степени нарушений функции легких, печени, почек и их взаимного отягощения. Оперативное лечение (способ ликвидации остаточной полости) осуществлялось по усовершенствованным и разработанным нами методикам, по выработанным нами показаниям, в до и послеоперационном периоде проводилась химиотерапия. Вторую (контрольную) группу составили 52 больных, которым в период с 1985 по 1992г осуществлялись традиционные способы пред– , интра– и послеоперационного ведения. Этим больным в пред- меж- и послеоперационном периоде химиотерапия не проводилась. Ликвидация остаточной полости проводилась по Дельбе, Н.Ф Березкину с созданием искусственной межсегментарной или междолевой щели по А.Т. Пулатову или атипичной резекции легких. Критериями включения в исследуемые группы были: возраст детей от 2 до 15 лет, наличие сочетанных эхинококковых кист более чем в двух органах, наличие осложнений эхинококковых кист. Критериями исключения из исследуемых групп были – возраст детей старше 15 лет, изолированный эхинококкоз одного органа с осложнением или без осложнений, множественный эхинококкоз одного органа. ^ Таблица 1 Распределение больных по возрасту
Как видно из таблицы №1, по возрасту больные основной и контрольной группе были сопоставимыми Таблица 2 Распределение больных по локализации
Как видно из таблицы по локализации больные контрольной и основной группы были сопоставимыми. 1.Одного легкого и печени (ЛиП) – 83 (51,2%), ЛиП в сочетании с перикардом и средостением – 2 (2,4%), почками – 2 (2,4%), сердцем – 1 (1,2%), диафрагмы и плевральной полости – 2 (2,4%), брыжейки кишечника и забрюшинного пространства – 3 (3,6%), мозга и глазного яблока – 1 (1,2%), мозга и щитовидной железы – 1 (1,2%). 2. Обоих легких и печени (ОЛиП) – 52 (32,1%). ОЛиП в сочетании перикардом и сердцем – 2 (3,8%), правым бедром – 1 (1,9%), мягких тканей скуловой области – 1 (1,9), ребром – 1 (1,9%), мозгом и щитовидной железы – 2 (3,8%) и почки – 1 (1,9%). 3. Печени, диафрагмы и селезенки – 27 (16,6%), печени, диафрагмы, селезенки в сочетание крылом подвздошной кости – 1 (3,7%), перикардом, средостением – 2 (7,4%), сердцем – 2 (7,4%), брюшной полости и мочевого пузыря – 1 (3,7%), почки и поджелудочной железы – 2 (7,4%). В легких эхинококковые кисты чаще локализовались в правой и нижней долях легкого. При этом в верхней доле были локализованы 49 кист, в средней – 44 и в нижней – 172 ЭК. Всего в легких локализовались 275 ЭК. В печени эхинококковые кисты чаще локализовались в VII, VIII, VI и IV, реже в 1, II, III и V сегментах При этом чаще наблюдались центрально расположенные ЭК (69%), реже периферического расположения. В зависимости от объема и размера остаточной полости ЭК были разделены, согласно классификации А.Т. Пулатова (1983г), на 4 группы. Таблица 3 Распределение больных по объему эхинококковой кисты
Как видно из таблицы, чаще встречаются средние и большие эхинококковые кисты. Таблица 4 Распределение больных по видам осложнений эхинококковых кист
У 114 (70,3%) из 162 больных с сочетанным эхинококкозом наблюдались осложнения. Чаще в виде прорыва ЭК в бронх (32,5%),и нагноения (24,5%),. В первые сутки от начала развития осложнения поступили 24 детей (21,6%), в срок до недели – 62 (54,3%), до 1 месяца – 19 (16,6%) и позже – 9 (7,8%). ^ Для объективной оценки тяжести состояния детей с сочетанным эхино-коккозом, кроме общеклинических данных (анамнез, жалобы больных или родителей, осмотр, оценка параметров физического развития ребенка), в до- и послеоперационном периоде проводили клинико-лабораторное обследование, обший анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Рентгенологическое (обзорная рентгено- и томография) исследование проводилось на рентгенологических аппаратах «Siregraph GF»Siemens (Германия). Ультразвуковое исследование всем больным проводили на аппаратах « Аloka– 256 и 650(Япония). Компютерная томография 46 больным выполнялось аппаратом CT MAX 640 фирмы «GENERAL ELEKTRIK». Анализ функции внешнего дыхания (ФВД) проводили с помощью спирографической системы ПООЛ-1 с подключением гелиевого термокондуктометрического газоанализатора ТП-120 фирмы «Космед» (Италия). В качестве контроля пользовались параметрами легочной вентиляции у здоровых детей г.Душанбе.(Муборакшоева М.А.,1985). Помимо показателей стандартной спирограммы нами оценивалась равномерность альвеолярной вентиляции (АВ) (52 ребенка) по индексам смешивания гелия (ИСГ) и времени смешивания гелия (ВСГ) и эффективность альвеолярной вентиляции (ЭАВ) на основании определения частоты дыхания за 1 минуту для 90% и полного смешивания гелия. Диффузионная способность легочной ткани (ДСЛ) изучена по кислородному методу (М. Навратил и соавт., 1967), у 39 больных. Различали 3 степени снижения диффузионной способности легких (в процентах от должной): I ст. – 30-40%; II ст. – 40-50% и III ст. – 50-60 и более процентов. Газы крови исследовали микрометодом Аструпа у 56 больных. Проводили определение парциального давления кислорода (рО2) и углекислого газа (рСО2). У 32 больных и у 18 практически здоровых детей определяли состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) по интенсивности накопления малонового диальдегида (МДА) и активности супероксиддисмутазы (СОД). Уровень насыщения гемоглобина кислородом (SpO2) определяли с помощью оксигемометра фирмы «Datex». Осуществляли постоянный кардиореспираторный мониторинг с помощью кардиомонитора (Кардиокап – Datex). Показатели легочной и центральной гемодинамики у 72 больных определялись тетраполярной реовазографией по методу Кубичека и соавторов (1971) в модификации Ю.Т. Пушкаря (1972) реоплетизмографом РПК-2-02. Результаты исследований выражали в процентах от нормальных возрастных величин, причем отклонение в пределах ±10% расценивали как норму. Оценивался ударный объем сердца (УОС), минутный объем сердца (МОС), центральный объем крови (ЦОК), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), секундный объем выброса (СОВ), среднее артериальное давление (САД), мышечную работу левого желудочка (МРЛЖ), частоту сердечных сокращений (ЧСС), индекс ударной работы левого (ИУРЛЖ) и правого (УИРПЖ) желудочков сердца и объем циркулирующей крови (ОЦК). На основе кардиограммы оценивали такие показатели сократимости миокарда: период изгнания (ПИ), период напряжения (ПН) с последующим расчетом индекса Весслера (ИВ), механическую систолу (МС), сократимость правого желудочка по индексу напряжения миокарда правого желудочка (ИНМ пж), внутрисистолический показатель правого желудочка (ВСП пж). Изменение величины УОС в пределах 90-100% расценивалось как эукинетическое, увеличение и снижение сердечного выброса по сравнению с указанной величиной считалось, соответственно, как гипер- и гипокинетический тип кровообращения. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле Кунахана-Баррата: СКФ (мл/мин/1,73 м²) = 40хрост (см)/креатинин сыворотки (ммоль/л). УЗИ почек проводили в режиме дуплексного сканирования основного ствола почечных артерий (ПА) и междолевых (паренхиматозных) артерий – цветным допплеровским картированием. При допплеросонографии печени (34) проводили импульсную допплерографию и цветовое допплеровское картирование (дуплексный допплер) сосудов портальной системы на ультразвуковом сканере типа "Logic 500" (США). В качестве контрольной группы были обследованы 22 практически здоровых ребенка. Функциональное состояние печени изучено у 43 больных по следующим пробам: индикаторы цитолитического (аспартатаминотрансфераза – АсАТ, аланинаминотрансфераза – АлАТ), гепатодепрессивного (галактозная проба, альбумин, протромбиновый индекс, холестерин, холинэстераза), мезенхимально-воспалительного (тимол-вероналовая, сулемовая проба, гамма-глобулин и иммуноглобулины IgA, IgM, IgG сыворотки крови), холестатического (щелочная фосфатаза, билирубин, холеглицин) активирования. Иммунологические исследования у 52 больных проводились путем определения количества CD4 и CD20(лимфоцитов) с учетом относительных и абсолютных значений.CD4(Т-лимфоциты) выявляли методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) по Londal и соавт.; иммунорегуляторные Т-лимофциты – методом L. Morrtta, комплемент-зависимого розеткообразования – по Haldral с эритроцитами быка; функциональную способность CD20 (В-лимфоцитов) оценивали по способности образовывать иммуноглобулины различных классов; определение иммуноглобулинов класса А, М, G в крови проводили по Манчини и ЦИК – методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля. Состояние негазообменной функции легких (НФЛ )изучены у 86 больных и у 32 практически здоровых детей путем анализа артериовенозной разницы по показателям коагулограммы, реологических индексов крови и молекул средней массы (МСМ) плазмы крови. Статическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью персонального компьютера марки Pentium IV-512,статистической программы Statistika 6,0 пакета программ Microsoft offise 2003,в частности, Microsoft Word 7,0 и Microsoft Excel 4,0. Полученные цифровые данные обработаны с использованием методов вариационной и разностной статистики с вычислением М±m и оценкой достоверности результатов по критерию Фишера-Стьюдента. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям