I общая хирургия глава 1 антисептика и асептика возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану
|
|
Скачать 1.78 Mb.
|
|
Глава 7 ^ Шок — тяжелая нервно-рефлекторная реакция организма на чрезмерное болевое раздражение. Он характеризуется глубокими расстройствами основных жизненных функций: кровообращения, дыхания, обмена веществ. Однако ведущую роль в развитии шока играют нарушения функции нервной системы. В зависимости от причины шок бывает травматический, операционный, ожоговый, гемо-трансфузионный, септический, анафилактический и токсический. У детей шок развивается быстро и в короткие сроки достигает большой глубины. Однако даже глубокие функциональные нару- 55 шения в органах и системах в основном обратимы. Крайне тяжелое течение шока у лиц пожилого и старческого возраста, и лечить таких пострадавших очень трудно. Отмечается высокая смертность. ^ По клиническому течению различают две фазы шока: эректиль-ную и торпидную. Эректильная фаза, или фаза возбуждения, наступает непосредственно после травмы. Для этой фазы характерно двигательное и речевое возбуждение при сохранении сознания. Больные жалуются на боль, недооценивают тяжесть травмы. Болевая реакция резко повышена. Голос глухой, фразы отрывисты, взгляд беспокойный. Лицо и видимые слизистые бледны. Пульс обычной частоты, иногда замедлен, напряжен. Артериальное давление нормальное или повышенное: 150 — 190 мм рт. ст. — максимальное, 100 мм рт. ст. — минимальное. Эректильная фаза шока — фаза компенсаторная: в ответ на действия вредных факторов быстро мобилизуются защитные силы организма, однако они быстро истощаются. Она кратковременна, нередко длится несколько минут и переходит в торпидную фазу, поэтому ее часто не выявляют. Чем резче выражено возбуждение, тем тяжелее протекает вторая фаза шока. ^ характеризуется угнетением функций большинства систем организма. С исключительной полнотой и точностью эта фаза описана Н. И. Пироговым: "С оторванной рукой или ногой лежит такой больной окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит и не вопит, не жалуется и не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело холодно; лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс, как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя с чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти нечувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда же оно продолжается до самой смерти". В зависимости от тяжести состояния пострадавших различают четыре степени шока. ^ общее состояние пострадавшего удовлетворительное, пульс 90—100 ударов в минуту, удов- 56 I летворнтельного наполнения, максимальное артериальное давление 90—100 мм рт. ст., температура тела нормальная или несколько сниженная. Прогноз благоприятный. ^ пострадавшего отчетливо выражена заторможенность, кожные покровы бледны, температура тела снижена, максимальное артериальное давление 90 — 75 мм рт. ст., пульс 100—140 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, дыхание поверхностное, учащенное. Спасение жизни больного возможно лишь при проведении экстренной противошоковой терапии. ^ — кожные покровы пострадавшего чрезвычайно бледны, покрыты холодным потом, заторможенность резко выражена, максимальное артериальное давление 50 — 75 мм рт. ст., пульс 140—180 ударов в минуту, очень слабого наполнения, сосчитывается с трудом, температура тела ниже 35°. Пострадавший в сознании, но очень вяло реагирует на раздражение. Прогноз очень серьезный. ^ общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Кожные покровы чрезвычайно бледны, с сероватым оттенком, язык и губы холодные, синюшные, пульс на лучевых артериях почти не прощупывается, наблюдается слабая пульсация сонной и бедренной артерий, артериальное давление не определяется или ниже 50 мм рт. ст., дыхание поверхностное, редкое, по типу "заглатывания" воздуха. На раздражение больной не реагирует. По времени возникновения различают шок первичный и вторичный. Первичный развивается сразу после поражения или в ближайший отрезок времени (через 1—2 часа). Это непосредственный результат травмы. Вторичный шок возникает спустя 4 — 24 часа после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке), возобновившемся кровотечении, охлаждении. ^ В целях профилактики шока необходимо выполнять следующие меры: остановить кровотечение до наступления большой кровопоте-рн; предоставить пострадавшему покой; уменьшить боли в области повреждения осторожным наложением повязки на рану или ожоговую поверхность, шинированием при переломах и вывихах, удобным положением во время транспортировки; предупредить охлаждение организма путем укутывания теплыми вещами; осторожно обращаться с пострадавшим при перевязках и перекладывании. ^ при шоке тем эффективнее, чем раньше она оказана. Если у пострадавшего не повреждены органы брюшной полости, ему дают горячий сладкий чай, кофе или алкоголь. Полезно приготовить соляно-щелочное питье ( 1 чайная ложка питьевой соды и пол чайной ложки поваренной соли на 1 л воды). Из медикаментозных средств необходимо применить анальгетики, антигистаминные препараты, антигипоксанты. Рекомендуются такие комбинации: промедол, димедрол, дитизол в инъекциях или таблетках. При шоке III — IV степеней возможно попадание в дыхательные пути слизи, крови, рвотных масс. Поэтому необходимо своевременно освободить дыхательные пути. При остановке сердца делают непрямой массаж. Транспортируют пострадавшего в положении с низко опущенной головой. В лечении шока основным является восстановление объема циркулирующей в сосудах крови. Для этого внутривенно вводят синтетические плазмозаменители. Если плазмозаменителей нет, то следует использовать 10 % раствор Рингера— Локка, белковые плазмозаменители, солевые противошоковые растворы. Кровопотерю желательно восполнить переливанием крови (не менее 75 %). После переливания каждых 500 мл консервированной крови вводят 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. Для борьбы с болью используют местную анестезию 0,25 — 0,5 % раствором новокаина. Выполняют проводниковые блокады, вводят новокаин в место перелома. При тяжелых повреждениях в целях обезболивания применяют наркоз закисью азота. Нормализация дыхания достигается подачей кислорода по катетеру, введенному через носовой ход. При тяжелых расстройствах дыхания пострадавшего интубируют и переводят на управляемое дыхание с помощью аппаратов. В случае, когда самостоятельное дыхание не восстанавливается, делают трахеостомию, облегчающую легочную вентиляцию. Операцию при шоке проводят только по жизненным показаниям. ^ Повреждением или травмой называются анатомические или функциональные нарушения тканей и органов тела под воздействием внешних факторов. Различают открытые и закрытые повреждения. Открытые повреждения — это раны. При закрытых повреждениях нет нарушения целостности кожи или слизистой оболочки. К таким повреждениям относятся ушибы, разрывы мягких тканей и внутренних органов, повреждения сухожилий, суставов, костей. 58 ^ Ушиб — один из самых распространенных закрытых повреждений мягких тканей. Чаще всего возникает вследствие ударов тупым предметом. Ввиду того, чтакожа обладает значительной прочностью, быстрее повреждаются подкожная клетчатка, мышцы, нервы. На месте ушиба появляется припухлость, а часто и кровоподтек (синяк), что объясняется развивающимся отеком и кровоизлиянием из поврежденных сосудов. При разрыве крупных сосудов под кожей образуются скопления крови (гематомы). По мере изменения химического состава излившейся в ткани крови меняется и цвет кровоподтека: из синего он становится сине-багровым, зеленоватым, а затем желтого оттенка. Иногда в первые дни цвет кожного покрова не изменяется. Это говорит о повреждении глубоких сосудов. При ушибах нарушается функция поврежденного органа. Если ушибы мягких тканей тела вызывают лишь боль и ограничение движений конечностей, то ушибы внутренних органов (мозг, печень, почки) могут привести к тяжелым нарушениям всего организма и даже к смерти больного. Диагноз ушиба можно поставить после того, как исключено наличие других, более тяжелых повреждений. Первая помощь при ушибах заключается в прикладывании пузыря с холодной водой или льдом к месту ушиба на 2 — 3 часа, наложении давящей повязки. При тяжелых ушибах требуется иммобилизация поврежденной конечности. Лечение ушиба: со второго-третьего дня назначают тепловые процедуры, массаж, лечебную физкультуру. При обширных гематомах в течение первых суток после травмы проводят пункцию и отсасывание крови. ^ это повреждения мягких тканей вследствие внезапного перенапряжения, превышающего физиологические пределы нормы. Наиболее часто растяжению и разрывам подвергаются мышцы живота и разгибатели конечностей, сухожилия и связки голеностопного, коленного и лучезапястного суставов. Во время обследования пострадавший жалуется на боль и припухлость в области сустава. Движения в суставе возможны, но резко ограничены. Человек с трудом может пользоваться поврежденной конечностью. По сравнению с растяжениями разрьгаы связочного аппарата сопровождаются более сильной болезненностью, отеком, кровоизлиянием в ткани или полость сустава (гемартроз). Иногда кровоподтеки при разрыве связок выявляются в виде синя* ка спустя 2 — 3 дня. Повреждения связок у детей крайне редки, у пожилых людей в ряде случаев они сопровождаются переломами. В коленном суставе обычно страдает внутренняя боковая связка. Поэтому при пальпации связок по внутренней стороне коленного сус- 59 тава отмечается резкая боль, а при пассивном отведении голени обнаруживается не свойственная суставу боковая подвижность. Нередко наблюдается повреждение крестообразных связок коленного сустава, которое подтверждается наличием симптома "выдвижного ящика" (голень легко смещается кпереди или кзади по отношению к суставному концу бедра). Среди повреждений голеностопного сустава наиболее часты растяжения и разрывы наружной связки. В отличие от перелома пальпация лодыжек боли не вызывает. При разрывах мышц диагноз ставится на основании наличия щели между концами разорванной мышцы. Разрывы внутренних органов возникают не под действием силы тяги, а от прямого удара. При этом обычно наблюдается сильное, часто смертельное кровотечение в ту полость, где находится поврежденный орган. Первая помощь при ушибах, растяжениях и разрывах заключается в иммобилизации поврежденной конечности, введении обезболивающих средств. Для уменьшения кровоизлияния и более быстрого утихания болей к месту повреждения прикладывают холод (пузырь со льдом, снегом, мокрую салфетку). Во избежание шока пострадавшего согревают, дают выпить горячий чай или кофе. При множественных повреждениях и тяжелых ушибах вначале быстро определяют, есть ли дыхание и бьется ли сердце. Если нет, то начинают искусственное дыхание и массаж сердца. Следят за проходимостью дыхательных путей. Если надо, их очищают. Когда на сонной артерии появится пульс и сузятся зрачки, массаж сердца прекращают. Если человек не дышит, а сердце бьется, то начинают оказание помощи с искусственного дыхания. Обнаружив кровотечение, следует как можно быстрее его остановить. Лечение ушибов, растяжений и разрывов включает применение холода в первые два дня. После уменьшения отека и прекращения боли назначают тепловые процедуры, массаж, а в более поздние сроки лечебную физкультуру. При растяжениях и сильных ушибах конечность иммобилизуют. Скопившуюся в суставе кровь пунктируют и отсасывают. На 10—14-й день накладывают гипсовую лонгету. При разрывах связок срок иммобилизации удлиняется до 5 — 6 недель. Полные разрывы связок и мышц требуют оперативного вмешательства и ушивания повреждения. При тяжелых повреждениях проводят противошоковое лечение. Вывихи Вывихи — это стойкое смещение суставных концов одной или нескольких образующих сустав костей, которое сопровождается повреждением суставной сумки, связочного аппарата и окружающих мышц. 60 Вывихнутой принято считать кость, расположенную к периферии от поврежденного сустава. Если суставные поверхности сместились и потеряли контакт друг с другом, говорят о полном вывихе, если сместились частично и не потеряли контакта — о неполном вывихе или подвывихе. Вывих именуется по названию сместившейся периферической кости. Например, если вывих произошел в плечевом суставе, то он носит название вывиха плеча. В зависимости от причины вывихи бывают травматические, привычные, врожденные и патологические. Травматические вывихи встречаются наиболее часто и составляют 1,5—3 % всех повреждений. Вследствие неправильного лечения, неполноценной и недостаточной по времени иммобилизации может возникнуть привычный вывих, когда положение кости нарушается без видимого внешнего усилия в связи с наличием слабых мест в капсуле сустава (чаще плечевого). Врожденные вывихи возникают при внутриутробном развитии плода, когда формируются неполноценные суставные концы сочленяющихся костей. Различного рода патологические процессы (остеомиелит, туберкулез и др.) могут обезобразить суставные концы костей и привести к патологическому вывиху. Вывихи чаще всего возникают в суставах, которые имеют форму шара или блока (плечевой или локтевой). Наиболее яркие признаки вывиха -- боль, отсутствие движений в поврежденном суставе, припухлость и болезненность вследствие кровоизлияния в полость сустава, вынужденное положение конечности. Больной стремится удержать конечность в строго определенном положении, так как малейшее движение вызывает боль. Деформация сустава часто позволяет безошибочно поставить диагноз. Контуры сустава сглажены, в месте одного из суставных концов кости наблюдается заиадение. При пальпации не удается обнаружить головки кости в суставе, так как она располагается в необычном для нее месте. Наблюдается пружинящее сопротивление конечности. В поврежденном суставе почти полностью отсутствуют активные движения. Пассивные движения также ограничены и усиливают боли. При попытке произвести пассивное движение ощущается пружинящее сопротивление — и конечность возвращается в исходное положение. Первая помощь должна быть направлена на создание полного покоя поврежденной конечности и уменьшение болей. Это достигается иммобилизацией конечности, дачей обезболивающих средств. Лечение травматических вывихов включает три момента: вправление вывиха, удержание вправленной конечности в нормальном анатомическом положении (фиксация) и восстановление функции поврежденного сустава. Вывих вправляют последова- 61 тельным повторением в обратном направлении всех этапов пути, которые проходила суставная поверхность в момент вывиха. Следует твердо помнить, что вправить вывих удается только при полном расслаблении мышц, которого можно достигнуть различными способами. Хорошее расслабление мышц при вывихах достигается введением в полость сустава 2 % раствора новокаина. Эффективнее всего наркоз с применением мышечных релаксантов. Наиболее часто подвержено вывиху плечо. Вправление его можно произвести по способу Кохера: больного усаживают на стул, поврежденную руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, оттягивают книзу и одновременно прижимают к грудной клетке; согнутое предплечье больного отводят кнаружи; оказывающий помощь приподнимает больное плечо вперед и вверх, все время осуществляя тягу; быстрым движением предплечье приводят к грудной клетке так, чтобы кисть поврежденной руки легла на здоровое плечо. В этот момент вывих вправляется. Свежие вывихи вправляют безотлагательно. При несвежих вывихах под наркозом делают осторожную попытку закрытого вправления. Если попытка не удалась, вправление осуществляют так же, как и при застарелых вывихах, — оперативным путем. После вправления больной чувствует большое облегчение. Конечность устанавливают в полусогнутое положение. Чтобы удержать соприкасающиеся кости, для верхней конечности применяют повязку Дезо или гипсовую лонгету, для нижней — гипсовую повязку. Срок иммобилизации при неосложненных вывихах 3—4 недели, после чего назначают на 3 — 5 недель функциональное лечение (активную лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, электростимуляцию) . ^ Синонимы травматического токсикоза — синдром длительного раздавливания, синдром сдавления, синдром освобождения и др. Это своеобразный комплекс расстройств, возникающих в результате длительного сдавления мягких тканей землей, обломками разрушенных зданий и др. В условиях современной войны с применением ядерного оружия синдром сдавления приобретает серьезное значение. Травматический токсикоз развивается чаще всего при длительном сдавле-нии нижних и реже верхних конечностей. Чем обширнее поражение, сильнее и длительнее сдавление тканей, тем тяжелее наблюдающиеся расстройства и хуже прогноз. 62 Руководствуясь развитием клинической картины, различают три периода синдрома сдавления: ранний, промежуточный и поздний. Начальные признаки синдрома выявляются спустя 30 —40 минут после освобождения пострадавшего от завалов и выражаются в постепенном развитии шокоподобной картины, прогрессирующего отека и кровоизлияний в поврежденных конечностях. Тяжелые расстройства могут возникнуть и у пострадавших, которые в момент освобождения от завалов чувствовали себя хорошо. Нередко отек достигает такой степени, что исчезает пульсация периферических артерий. На коже резко отечной конечности, подвергшейся сдавлению, появляются пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. Наряду со снижением давления, частым пульсом и общей заторможенностью могут наблюдаться жажда, повторная рвота. Продолжительность раннего периода 1—2 суток. В течение этого времени часть пострадавших погибает от тяжелых расстройств кровообращения. По истечении 2—3 дней с момента травмы эти нарушения могут постепенно исчезнуть и после кратковременного улучшения на первый план выступают свойственные промежуточному периоду явления острой почечной недостаточности токсической природы. Если функция почек восстанавливается, то с середины второй недели начинается поздний период травматического токсикоза, характеризующийся рядом местных синдромов. После рассасывания травматического отека поврежденной конечности выявляются поверхностные или глубокие очаги омертвения мягких тканей, которые соответствуют участкам, подвергшимся максимальному сдавлению. Изредка наступает омертвение целых сегментов конечностей. Вовлечение в этот процесс нервной ткани вызывает появление жгучих болей. Следствием травмы нередко являются мышечная атрофия и контрактуры (неподвижность) суставов. Пострадавшему после освобождения конечности необходимо как можно раньше наложить иммобилизацию, предпочтительнее пневматическую шину. Жгут накладывают только при длительном (в течение 15 часов) и интенсивном раздавливании конечностей, когда пострадавшему необходимо их ампутировать. Место наложения жгута должно быть выбрано на границе пострадавших и неповрежденных участков конечности. Не следует забывать о других противошоковых мероприятиях: дать обезболивающие, горячий чай, водку с промедолом и др. В раннем периоде, если преобладают явления шока, проводится противошоковое лечение в полном объеме. Отчетливый положительный эффект дает местное охлаждение поврежденной конечности, так как оно ограничивает развитие отека. Холод используется в течение 5 — 7 дней с перерывами. Температура кожи должна быть 63 не ниже 16 —18°. О положительном влиянии холода говорит уменьшение боли, ликвидация синюшности и мраморности кожи. При сильном отеке, приводящем к угрожающему сдавлению тканей, производят "пампасные" разрезы со вскрытием фасциаль-ных влагалищ. В промежуточном периоде для восстановления работы почек внутривенно вводят реополиглюкин, гемодез, маннитол. Мочегонные препараты вводить нельзя, так как они препятствуют восстановлению поврежденного почечного эпителия. Показана двусторонняя паранефральная блокада. В позднем периоде главное значение имеют мероприятия, направленные на местное лечение повреждения конечностей и общеукрепляющую терапию. Не следует забывать об антибиотиках во избежание инфекционных осложнений. ^ Данный симптомокомплекс развивается при резком сдавливании груди, живота или всего туловища. Причинами травматичес-кой асфиксии являются: сдавление человека в толпе, засыпание сыпучими материалами, аварии. Название "травматическая асфиксия" происходит от сходства окраски пострадавшего с окраской кожных покровов при тяжелой асфиксии. Клиническая картина зависит от тяжести состояния. Кожные покровы головы, шеи, верхней половины груди имеют багровую, пурпурно-красную, темно-фиолетовую, а в тяжелых случаях почти черную окраску с мелкоточечными кровоизлияниями, которые распространяются на слизистые оболочки полости рта, глотки, конъюнктиву глаз. Там, где одежда плотно прилегает к коже, кровоизлияния отсутствуют. Отмечается четкая граница между пораженными и здоровыми участками кожи. Кровоизлияние и венозный застой приводят к увеличению объема головы и шеи (одутловатость). Вены верхних конечностей расширены, переполнены кровью, отчетливо выбухают через кожу. У пострадавшего наблюдается возбуждение или заторможенность, вплоть до потери сознания, боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, ослаблены зрение и слух. В тяжелых случаях зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Тяжесть состояния во многом зависит от сопутствующих повреждений и осложнений: множественных переломов ребер и позвоночника, повреждений легочной ткани и бронхов, гемо- и пневмоторакса, а также нарушений целостности органов брюшной полости. Неотложная помощь. В легких случаях пострадавшему придается полусидячее положение, обеспечивается покой, дают чай, кофе, 64 алкоголь. Важное место отводится применению обезболивающих средств. Тугая повязка при переломах ребер не накладывается. В тяжелых случаях при неэффективном самостоятельном дыхании и нарушении сердечной деятельности до прибытия бригады скорой помощи производят искусственную вентиляцию легким способом "изо рта в рот" или "изо рта в нос" и непрямой массаж сердца. Утопление Утопление — это нарушение жизненно важных систем организма (центральной нервной системы, дыхания, кровообращения) под воздействием водной среды, реже иной жидкости. Среди многих причин утопления ведущее место занимает эмоциональный фактор — страх. Существенную роль при утоплении играет температура воды, ее характер (пресная, морская). Утопление может развиваться быстро при раздражении водой слизистой носа или слухового нерва. Особую опасность представляет купание в состоянии алкогольного опьянения или похмелья. Причинами утопления также являются болезненные состояния, переутомление, механические травмы при прыжках в воду, неумение плавать. При извлечении пострадавшего без признаков жизни различают следующие типы утонувших: "белый", "синий", на шее которого нет вздувшихся вен, "синий" со вздутыми на шее венами. У "белого" утонувшего кожа бледная, что говорит о том, что смерть наступила мгновенно, как правило, от испуга, холодной воды, инфаркта и т. п. Пострадавший в воде практически не дышал, поэтому она не успела попасть в легкие. Результаты оживления у них более благоприятные, чем у "синих". У "синего" утонувшего, на шее которого нет вздувшихся вен, воды в легких небольшое количество, предположительно он утонул быстро, и смерть наступила от удушья. Самым тяжелым является "синий" тип утонувшего со вздувшимися на шее венами. Обычно это происходит, когда человек активно борется за свою жизнь и в легкие попадает много воды, которая, проникая в сосуды, увеличивает объем крови, следствием чего является вздутие вен на шее. Оживить такого пострадавшего очень трудно. Неотложная помощь при утоплении. Если пострадавший, извлеченный из воды, в сознании и у него имеются самостоятельные дыхание и сердцебиение, то его надо успокоить, снять мокрую одежду, согреть, интенсивно растереть тело, переодеть в сухую одежду, укутать, дать горячий чай, кофе. 65 В том случае, если у пострадавшего имеются самостоятельные дыхание и сердцебиение, а сознание отсутствует, то следует проверить проходимость дыхательных путей: пальцем, обернутым тканью, проверить, нет ли во рту песка, ила, рвотных масс, протезов, и очистить ротовую полость. После чего проверить состояние языка, и если есть хрипящее, затрудненное дыхание, голову пострадавшего, лежащего на спине, запрокидывают назад. Оказывающий помощь одну руку подкладывает под заднюю поверхность шеи, а другой надавливает на лоб, при этом открывается рот пострадавшего. Если данный прием не приводит к полному открытию дыхательных путей (грудная клетка не поднимается), выдвигают нижнюю челюсть вперед: оказывающий помощь встает у изголовья пострадавшего, лежащего на спине, захватывает четырьмя пальцами обеих рук угол нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в скуловые кости, выдвигает нижнюю челюсть вперед так, пока зубы нижней челюсти не окажутся впереди верхних. При этом положении корень языка отходит от задней стенки глотки и освобождает вход в гортань и трахею. Целесообразно дать понюхать ватку с нашатырным спиртом, расстегнуть стесняющую его одежду или быстро снять ее. При необходимости следует немедленно приступить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца. При отсутствии признаков жизни необходимо установить: жив или мертв пострадавший? Для этого проводят несколько приемов, позволяющих оценить состояние кровообращения и дыхания. Сокращения сердца выявляются выслушиванием сердечных тонов ухом в области левого соска и определением пульса на сонных артериях. Охватив с одной стороны большим, а с другой указательным и средним пальцами выступающий на передней поверхности шеи щитовидный хрящ, соскальзывают по его боковым стенкам кзади по направлению к позвоночнику. При наличии сердечных сокращений под кончиками пальцев появится ощущение толчков (пульсация) сонных артерий. Для оценки внешнего дыхания наблюдаем за ритмичными движениями грудной клетки, расширяющейся и поднимающейся при вдохе и опускающейся при выдохе. Если дыхательные движения ослаблены и на глаз не заметны, ко рту и носу пострадавшего надо поднести зеркало. Если есть самостоятельное дыхание, то зеркало потеет. У живого человека отмечается реакция зрачков на свет. Если прикрыть глаза от света ладонью, а затем быстро убрать ее — сокращение зрачков укажет на то, что человек жив. Существуют относительные и абсолютные признаки смерти. При отсутствии сердцебиения, дыхания, реакции на уколы, зрачка 66 на свет отказываться от спасательных мероприятий не следует. Они должны продолжаться до появления абсолютных (биологических) признаков смерти: помутнение и высыхание роговицы глаза, при сдавлении глаза с боков пальцами зрачок суживается, напоминая "кошачий глаз", охлаждение тела, появление трупных пятен, которые образуются через 40 — 60 минут после смерти от застоя крови. Кровь у мертвого человека не свертывается и в силу своей тяжести стекает в нижележащие части тела. Через 2—3 часа наступает трупное окоченение, заключающееся в напряженности мышц. При отсутствии признаков биологической смерти приступают к оживлению, методика которого отличается у "белых" и "синих" пострадавших. У "белых" тонувших необходимо обеспечить проходимость путей и проводить непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких по обычной методике. У "синих" пострадавших после очищения рта и глотки от песка, ила, инородных тел удаляют воду из верхних дыхательных путей. Пострадавшего кладут нижним отделом грудной клетки на бедро согнутой в колене правой ноги спасателя, надавливают на спину левой рукой, сдавливая грудную клетку, как бы "выжимая" воду из верхних дыхательных путей. На это отводится не более 30 секунд. Не следует пытаться удалить всю воду из легких: как только вытекло примерно около 1 л — сразу же приступают к непрямому массажу сердца и искусственному дыханию по известной методике. Если через несколько минут появляются признаки эффективности реанимационных мероприятий (кожа розовеет, зрачки суживаются, легкие при вдохе раздуваются, появляются толчки на крупных артериях), то оживление не прекращают в течение 2 — 3 часов. Если же в течение 30 минут признаков жизни добиться не удается, то дальнейшая реанимация является малоперспективной. После оказания медицинской помощи для предотвращения поздних осложнений пострадавшего госпитализируют в лечебное учреждение. ^ Перелом — это полное или частичное нарушение целостности костей. При повреждении кости в той или иной степени почти всегда повреждаются окружающие ее мягкие ткани: мышцы, сухожилия, фасции, сосуды, нервы. ^ Переломы бывают врожденные и приобретенные. В зависимости от происхождения они делятся на травматические, при которых повреждается здоровая кость, и патологические, когда наступает изменение болезненно поврежденной кости (остеомиелит, туберкулез» опухоль). Патологические переломы могут возникнуть при самой незначительной травме, а иногда и без нее. Если в области перелома нарушена целостность кожного покрова, он носит название открытого. Травматические переломы составляют 15 % всех повреждений. У стариков в связи со значительной хрупкостью кости ломаются даже от легкой травмы. Чаще всего возникают переломы костей конечностей. У детей вследствие эластичности костей переломы наблюдаются реже. В ряде случаев у них перелом проходит по линии эпифизарного хряща на плечевой, лучевой и большеберцовой костях (эпифизиолиз). Переломы бывают полные и неполные. К неполным относятся трещины и надломы костей. Трещины обычно встречаются при повреждении плоских костей (черен, лопатка). У детей нередки поднадкостничные переломы (потипу "зеленой веточки", без повреждения надкостницы). В зависимости от числа переломов кости у одного больного говорят об одиночных или множественных переломах. При последних кость повреждается в нескольких местах. При тяжелых травмах, кроме переломов, могут быть повреждены и органы. Например, перелом черепа сочетается с повреждением вещества мозга, перелом костей таза приводит к разрывам мочевого пузыря. Такие переломы называются осложненными. ^ Основные симптомы перелома - боль, нарушение функции, деформация, иногда укорочение конечности, подвижность в необычном месте, крепитация. Боль возникает в момент перелома. В покое она уменьшается, но при малейшей попытке к движению усиливается. В целях точной диагностики места перелома пальцами делают скользящие движения в направлении оси поврежденной кости. Когда палец достигает места перелома, пострадавший отмечает резкую болезненность. Такая же сильная боль появляется при давлении или легком поколачивании вдоль оси конечности. Например, перелом бедра сопровождается болью при поколачивании по пятке. 66 ^ не является абсолютным признаком перелома. Он наиболее характерен для полных переломов костей нижних конечностей. Деформация обычно выражена на месте полных переломов и зависит главным образом от степени смещения отломков, но иногда она обусловлена не переломом, а повреждением мягких тканей и обширной гематомой. При смещении отломков кости по длине наступает укорочение конечности. Крепитация обусловлена трением соприкасающихся отломков кости и определяется лишь при полных переломах. Выявление крепитации может нанести дополнительную травму тканей в месте перелома и повредить сосуды и нервы острыми краями кости. Поэтому не следует специально вызывать движение отломков, чтобы почувствовать крепитацию. Характер перелома уточняется при рентгенологическом исследовании. Наряду с местными расстройствами переломы сопровождаются общими реакциями: угнетаются дыхание, сер дечлго- сосуд истая деятельность, повышается температура. Кровопотеря в ткани вокруг перелома приводит к анемии. Особо опасными осложнениями переломов являются травматический шок, сильное кровотечение, повреждения жизненно важных органов. ^ В области перелома протекают одновременно два процесса: рассасывание погибших тканей и восстановление кости. В течение первых 5 — 7 дней в области перелома образуется грануляционная ткань, нарастает приток минеральных солей, выпадает фибрин. Из развившихся позже коллагеновых волокон формируется строма, в которой происходит кристаллизация минеральных солей, появление костной ткани. Через 20 дней после перелома на рентгенограмме можно увидеть признаки срастания костных отломков в виде первичной мозоли. Эта мозоль восстанавливает непрерывность кости, но подвижность костных отломков еще сохраняется. Постепенно по мере накопления солей кальция первичная мозоль окостеневает. С процессом уплотнения мозоли подвижность отломков уменьшается, а затем исчезает. Истинная (вторичная) костная мозоль образуется через 7 — 8 недель. К этому времени избыток костной мозоли постепенно рассасывается, часто восстанавливаются костномозговой канал и структурные элементы кости. При закрытых переломах заживление в очаге перелома протекает без микробного загрязнения. Открытые переломы имеют раневую 69 поверхность, через которую микробы проникают в место перелома и могут вызвать остеомиелит, что осложняет заживление перелома. ^ Основная ее задача — уменьшение подвижности отломков в месте перелома. Для выполнения этой задачи, а также для защиты мягких тканей, кровеносных сосудов и нервных стволов от повреждения отломками костей при транспортировке применяют иммобилизацию. Кроме того, пострадавшему вводят обезболивающие средства, по возможности дают горячий чай, алкоголь, прикладывают холод к месту перелома. Правильно и своевременно оказанная помощь способствует хорошему заживлению, предупреждает шок, кровотечение и развитие инфекции. Иммобилизация — это создание неподвижности или уменьшение подвижности частей тела при переломах костей, вывихах, сильных ушибах. Иммобилизация уменьшает боль, предупреждает возникновение шока и дополнительных повреждений сосудов, нервов. ^ Различают два вида иммобилизации: транспортную и лечебную. Транспортная (временная) иммобилизация должна обеспечивать максимальный покой поврежденному органу при транспортировке пострадавшего. Она осуществляется стандартными шинами или с помощью подручных средств. Широкое распространение получили проволочные шины. Шину моделируют в соответствии с контурами и положением поврежденной конечности. Из бинта и ваты для шины делают подстилочную прокладку. Шины медицинские пневматические (ШМП) изготовляют из прозрачной двухслойной пластмассовой пленки. Их выпускают трех размеров: первый — для иммобилизации кисти и предплечья; второй — стопы и голени; третий — коленного сустава и бедра. Для иммобилизации пневматическую шину извлекают из полиэтиленового пакета и подводят под поврежденную конечность. Закрывают застежку-молнию. Воздухопроводную трубку поворачивают против хода часовой стрелки, тем самым открывая клапан. Затем ртом надувают шину и закрывают клапан обратным поворотом трубки. Через пленку в шине можно наблюдать за конечностью. ^ устраняет подвижность костных отломков, что необходимо для образования костной мозоли. Она осуществляется наложением гипсовых повязок, скелетным вытяжением, использованием лечебных шин. Весьма перспективны шины из 70 пластмассовых пластин. Пластины разогревают в горячей воде, после чего они становятся эластичными и хорошо моделируются. ^
71  9. Шина тщательно прикрепляется к поврежденной конечности п должна составлять с ней единое целое. Фиксируют шины марлевым бинтом. Рис. 24. Предварительное выгибание лестничной шины при переломе костей предплечья Наложение шин требует умения и выучки. Неправильная иммобилизация может оказаться не только бесполезной, но и вредной. Во всех случаях оказания медицинской помощи следует обращать внимание не только на поврежденную часть тела, но и на общее состояние пострадавшего. При переломах легко развивается шок. Наложение шин при отдельных видах переломов. При повреждениях пальцев, кисти, лучезапястного сустава шина должна захватывать все предплечье и кисть с пальцами. Физиологическое положение пальцев достигается при вкладывании в кисть туго свернутого ватно-марлевого валика. Предплечье подвешивают на косынке или бинтовой повязке. При повреждении предплечья и локтевого сустава шину берут такой длины, чтобы она одним концом доходила до верхней трети плеча, а другим — до кончиков пальцев (рис. 24). Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, ладонью к животу, пальцы полусогнуты. Шину моделируют (лучше на здоровой руке), выстилают ватой и бинтом и накладывают по наружной поверхности предплечья, перегибая через локтевой сустав и далее по наружной задней поверхности плеча. В таком виде шину фиксируют широким бинтом, а руку подвешивают на косынке. Если отсутствуют стандартные шины, то используются подручные. При этом можно: 1) подвесить руку на косынке или ремне, а плечо прибинтовать к туловищу; 2) рукав в области предплечья пристегнуть к рубашке безопасными булавками, предварительно согнув руку в локте; 3) предплечье уложить в подол рубашки и пристегнуть край подола к рубашке булавками. 72  Рис. 25. Предварительное выгибание лестничной шины при переломах плечевой кости При повреждениях плечевой кости и плечевого сустава пользуются стандартными большими лестничными шинами. Руку сгибают в локтевом суставе под углом, ладонью к животу, пальцы полусогнуты. В подмышечную впадину вкладывают комок ваты. Шину моделируют так, чтобы она начиналась от лопатки здоровой стороны, проходила через спину по надлопаточной области больной стороны, затем по задне-наружной стороне плеча, предплечья и заканчивалась у основания пальцев (рис. 25). При отсутствии стандартных шин можно использовать две дощечки или другие удобные предметы. Одну из дощечек накладывают с внутренней стороны так, чтобы верхний конец ее доходил до подмышечной впадины, а другую - с наружной стороны, чтобы ее верхний конец выступал за плечевой сустав. Нижние концы дощечек должны выступать за локоть. Предплечье подвешивают на косынке, в крайнем случае, согнутую в локте руку укладывают на косынку, а затем прибинтовывают к туловищу. При повреждениях бедра и тазобедренного сустава, как наиболее тяжелых, требуется особенно тщательная иммобилизация. Для этого используется несколько больших лестничных шин. Две лестничные шины связывают так, чтобы получилась шина длиной от подмышечной впадины до внутреннего края стопы, изогнутая в виде буквы Г. Длина второй шины должна быть равна расстоянию от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы и также изогнута. С внутренней стороны дополнительно накладывают третью шину, идущую от промежности до края стопы. При отсутствии подручных и стандартных средств поврежденную нижнюю конечность можно иммобилизировать, прибинтовав ее к здоровой ноге. При повреждениях голени и коленного сустава используют большую лестничную шину, которую моделируют по здоровой ноге в ви- де буквы Г. Стопу фиксируют под прямым углом к голени. Длина шины должна быть равна расстоянию от середины бедра до кончиков пальцев стопы. С боков можно положить по малой лестничной шине. Из подручных средств лучше всего использовать две доски, которые укладывают с наружной и внутренней поверхности, начиная от верхней половины бедра. В крайнем случае больную ногу в двух-трех местах прибинтовывают к здоровой. При повреждениях голеностопного сустава, стопы и пальцев достаточно наложения лестничной шины от пальцев до коленного сустава. Шину изгибают таким образом, чтобы стопа по отношению к голени была под углом 90°. У пострадавших с транспортной иммобилизацией необходимо следить за кровообращением в поврежденной конечности: определяется ли пульс, нет ли похолодания, онемения, ощущения "ползания мурашек", синюшности. При необходимости следует найти участок "перетяжки" и ослабить его. ^ Лечение переломов складывается из следующих моментов: 1) репозиции — сопоставления отломков с восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений тканей; 2) фиксации — удержания костных отломков в правильном положении до сращения; 3) функционального лечения для восстановления функции поврежденного органа; 4) мероприятий, направленных на борьбу с травматическим шоком, кровопотерей, инфекцией и другими осложнениями. Репозиция. Проводится при всех видах переломов, кроме переломов без смещения отломков и некоторых вколоченных переломов. Вправление отломков осуществляют одномоментно или постепенно вытяжением. ^ Гипсовые повязки бывают подкладочными и бесподкладочными. При подкладочных повязках конечность или другую часть тела вначале обкладывают тонким слоем ваты, которую фиксируют мягким бинтом. Такие повязки показаны в тех случаях, когда предполагается развитие сильного отека, а также после ортопедических операций. Бесподкладочные повязки накладывают на кожу, предварительно изолировав тонким слоем ваты костные выступы (лодыжки, мыщелки, ости подвздошных костей и т. д.). Чтобы волосы не прилипали к гипсу, конечность покрывают марлей или смазывают вазелином. ^ Это один из распространенных методов лечения переломов. Сущность постоянного вытяжения заключается в том, что с помощью длительной тяги преодолевается нап- 74 ряжение мышц, сопоставляются отломки, а также устраняются деформации и контрактуры. Применяют два вида постоянного вытяжения — скелетное и клеевое. ^ осуществляется тягой непосредственно за кость проведенной через нее стальной спицей или специальной скобой. Спицу проводят через кость дрелью, скобу большей частью забивают с помощью молотка. Скелетное вытяжение можно проводить за большой вертел или дистальный конец бедренной кости, а также за бугристость большеберцовой кости, пяточную кость, лодыжки голени и локтевой отросток. Сила тяги достигается подвешиванием груза с помощью различных рам и блоков, лечебных шин. Противовытяжение осуществляется приподнятием ножного конца кровати. Вначале вес груза увеличивают дозирование быстро до сопоставления отломков. Удержать отломки можно меньшим грузом. По мере образования костной мозоли вытяжение снимают, заменяя гипсовой повязкой. Разновидностью скелетного вытяжения является вытяжение с помощью дистракционных аппаратов Гидушаури, Илизарова, Сиваша, где сила тяги через спицы прикладывается к центральному и периферическому сегментам сломанной кости. ^ в отличие от скелетного, характеризуется тем, что тяга производится непосредственно за кожу. Для наложения клеевого вытяжения используют лейкопластырь или полосы фланели, смазанные клеолом. Ширина в зависимости от участка конечности различная: более широкие — на основные боковые полосы; узкие — на круговые укрепляющие туры. Клеевое вытяжение не позволяет развить большую силу тяги и как самостоятельный метод лечения применяется при переломах, требующих только удержания отломков, а также при лечении некоторых переломов у детей и стариков. Медицинская сестра должна знать, что клеол и пластырь могут вызывать образование пузырей или воспаление кожи. Участки поврежденной кожи смазывают 5 % раствором перманганата калия и накладывают повязку с антисептической мазью. При вытяжении за кость медицинская сестра производит туалет больного, перестилание постели, подкладывание судна, мочеприемника, ставит клизмы и т. д. Она должна постоянно контролировать, нет ли нарушения всей системы вытяжения, проводить профилактику нагноений в месте расположения спицы и перелома. Из-за длительного малоподвижного положения в постели у больного могут образоваться пролежни, которые обрабатывают раствором перманганата калия, иссекают омертвевшие ткани, облучают кварцевой лампой, перевязывают, применяют подсушивающие средства. 75 ^ Показанием к оперативному лечению переломов являются ущемление мягких тканей между отломками костей, отрывные переломы с отхождением отломков, переломы шейки бедра, отсутствие эффекта от других методов лечения, открытые переломы и др. ^ При переломах, сопровождающихся значительным нарушением целостности тканей, можно наблюдать такие осложнения, как шок, жировая эмболия, острая анемия, а при открытых переломах — развитие раневой инфекции. Значительная часть осложнений связана с неправильным оказанием первой помощи. Неумелое перекладывание, переноска пострадавшего, плохая транспортная иммобилизация могут привести к разрушению костными отломками крупных сосудов, нервов, мышц и даже кожи, что превращает закрытый перелом в открытый. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям