I общая хирургия глава 1 антисептика и асептика возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану
|
|
Скачать 1.78 Mb.
|
|
Глава 9 ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ И ЭЛЕКТРОТРАВМЫ Одним из наиболее тяжелых повреждений является ожог — повреждение тканей, вызываемое высокой температурой (термические ожоги), химическими веществами (химические ожоги), проникающей радиацией (лучевые ожоги). ^ Степени ожогов. Все ожоги в зависимости от тяжести поражения делят на четыре степени (рис. 26). Ожог I степени (эритема кожи) возникает от воздействия температуры до 100° и сопровождается покраснением кожи, отечностью тканей и жгучей болью. Эти нарушения появляются вследствие расширения кожных капилляров, пропотевания плазмы крови человека через стенки капилляров в толщу кожи. Через 3 — 6 дней все явления ожога исчезают, и в его области остается пигментация, иногда наблюдается шелушение кожи. Ожог II степени характеризуется выраженным расстройством кровообращения и образованием на коже пузырей, наполненных 76  Рис. 26. Термические ожоги II — III степеней прозрачной желтоватой жидкостью. Наступают стойкие расширения кровеносных сосудов и увеличивается проницаемость их стенок. В результате через стенки сосудов выходит значительное количество плазмы крови, которая расслаивает эпидермис, образуя пузыри различных размеров. Жидкость в пузырях довольно быстро мутнеет и превращается в студенистую массу с большим содержанием белка. Полное выздоровление наступает через 10—15 дней. Инфицирование пузырей нарушает восстановительные процессы, заживление происходит вторичным натяжением в более длительные сроки. Ожог III степени возникает в результате длительного интенсивного воздействия высокой температуры и характеризуется некрозом (омертвением) всех слоев кожи. В связи с этим на обожженной поверхности образуется плотная корка — струп. В более легких случаях некроз захватывает лишь поверхностные слои кожи: частично ростковый слой с покрывающим его роговым слоем эпидермиса (ожог III А степени). В последующем после отторжения участков некроза возможна эпителизация за счет участков неповрежденного росткового слоя эпидермиса. От воздействия горячих жидкостей и пара струп белесовато-серый, мягко эластичной консистенции. Если ожог III А степени вызван пламенем или горячим предметом, то струп светло-коричневого цвета, сухой и тонкий. При ожогах III Б степени некроз захватывает всю толщу кожи. Струп плотный, грязно-серого или темно-коричневого цвета. В отличие от ожога III А степени при ожоге III Б степени пропадает болевая чувствительность пораженных участков при уколе иглой. Выявить истинную глубину ожога во многих случаях удается толь- 77 ко на 5 —7-й день. После отторжения участков некроза возникает гранулирующая рана, которая заживает по типу вторичного натяжения с развитием рубцовой ткани и последующей эпителизацией. Ожог IV степени возникает при воздействии на ткани очень высоких температур (пламя). Это самая тяжелая форма ожога — обугливание, при котором часто повреждаются мышцы, сухожилия, кости и т. д., имеется тотальное поражение всех тканей области ожога. После заживления ожоговой раны, как и после ожогов III Б степени, образуются глубокие обезображивающие рубцы, склонные к изъязвлению. ^ Ожоги I, II, III А степеней относятся к поверхностным, а ожоги III Б и IV — к глубоким. Для определения площади ожоговой поверхности существует ряд способов. Быстрый подсчет пораженной площади тела, особенно при большом количестве пострадавших, удобен по правилу девяток. От поверхности тела голова и шея составляют 9 %; верхняя конечность — 9x2; передняя поверхность нижней конечностл-,— 9x2; задняя поверхность нижней конечности —" 9,х 2; передняя поверхность туловища — 18; задняя поверхность туловища —18; промежность и половые органы — 1 %. Небольшие площади ожога можно измерять ладонью человека, площадь которой в среднем равняется 1 % площади тела. Для удобства ожог предложено характеризовать в виде дроби, числитель которой обозначает процент обожженной поверхности, а знаменатель — степень ожога. Более точное измерение площади ожога проводится по таблице Б. Н. Постникова или специальными бланками Д. Вилявина. Согласно Постникову, площадь измеряют наложением на ожоговую поверхность стерильной прозрачной пленки, на которой обводят чернилами контуры ожога, после чего пленку накладывают на миллиметровую бумагу. Площадь ожога вычисляют в квадратных сантиметрах и высчитывают в процентах к общей поверхности тела, принимая ее за 16000 см. На специальных бланках Вилявина отпечатаны силуэты тела на фоне разграфленных квадратов и таблицы. Силуэты заштриховывают по расположению ожога, а исчисление ведут по таблице. Ожоги, поражающие до 10 % всей поверхности тела, обычно вызывают лишь скоропреходящую общую реакцию организма в виде повышения температуры, головной боли, недомогания, увеличения количества лейкоцитов в крови. Поэтому их можно рассматривать как преимущественно местное страдание. При обширных поражениях, захватывающих более 10 % кожи, всегда наблюдаются 78 тяжелые и длительные нарушения общего состояния организма, которые определяются как ожоговая болезнь. Ожог 40 — 50 % поверхности тела часто заканчивается смертельным исходом. ^ По клиническому течению ожоговую болезнь делят на следующие периоды: шок, токсемия, септикотоксе-мия и выздоровление. Ожоговый шок является разновидностью травматического шока. Выделяют первичный шок, который развивается вскоре после получения ожога, и вторичный, развивающийся через несколько часов, а иногда и на следующий день. Продолжительность шока до 48 часов. Установлено, что на развитие шока в большей степени влияет размер пораженной поверхности, чем глубина ожога. Ожоговый шок — следствие перераздражения центральной нервной системы болевыми импульсами. Некоторая роль в его возникновении принадлежит также интоксикации организма промежуточными продуктами обмена. У обожженных в фазе шока отмечается сухость слизистых оболочек, жажда, иногда-рвота, которая способствует нарастанию обезвоживания. Артериальное давление в первые часы после ожога может быть повышено, а в дальнейшем длительное время может оставаться нормальным. Ориентироваться только на уровень артериального давления и состояние пульса в диагностике ожогового шока в большинстве случаев не следует. Важным диагностическим признаком ожогового шока служит нарушение мочевыделительной функции почек — возникновение олигурии (уменьшение выделения мочи), а иногда анурии (прекращение выделения мочи). Суточное количество мочи снижается до 200 — 500 мл. При ожоговом шоке проницаемость капилляров нарушается первоначально в зоне поражения, а затем во всем организме. Происходит выпотевание жидкой части крови в ткани. Это приводит к сгущению крови, определяемому по увеличению количества эритроцитов в 1 мм крови и содержанию гемоглобина. Пострадавшие апатичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб не предъявляют, в контакт с больными вступают трудно. Температура тела снижена, кожные покровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Дыхание учащенное, поверхностное. Однако шок может совсем отсутствовать, тогда ожоговая болезнь начинается с периода токсемии. ^ наступает через несколько часов или в течение первых суток после получения ожога. Наряду с болевым фактором в этот период на первый план выступают явления интоксикации организма. Особенно большое значение приобретает нарушение белкового обмена, что обусловлено потерей плазмы и распадом 79 белка в различных тканях организма, даже вдалеке от места ожога. Токсический эффект усиливается за счет всасывания из обожженных тканей бактерийных токсинов и продуктов распада. Период токсемии протекает с высокой температурой. Больные заторможены, вялы. В тяжелых случаях отмечается бред. Пульс частый, дыхание поверхностное. Аппетит отсутствует. Часто наблюдается бессонница, тошнота, рвота, задержка стула. Количество лейкоцитов в крови повышено. Продолжительность токсемии зависит от тяжести поражения и общего состояния организма. При тяжелых ожогах она длится 10 — 15 дней и может незаметно перейти в септикотоксемию. Обычно начало периода токсемии совпадает с появлением у больного лихорадки, а конец -- с клинически выраженным нагноением ожоговой раны. В период септикотоксемии при обширных глубоких ожогах дефект тканей представляет огромную гноящуюся рану. Сопротивляемость организма снижена длительным заболеванием, поэтому на первый план выступают явления сепсиса. Лихорадка приобретает гекти-ческий характер, нарастает анемия. Грануляции бледные, вялые, в различных органах образуются гнойники. С ожоговых участков микробы легко проникают в сосудистое русло. В ответ на это в организме активизируются многочисленные защитные механизмы, но их может оказаться недостаточно. Поэтому в период септикотоксемии наибольшую опасность представляет развитие ожогового сепсиса. У некоторых больных развивается своеобразное состояние ожогового истощения, достигающего порой крайних степеней. Смерть может наступить от шока: в первую неделю — от токсемии, через несколько недель — от септикотоксемии. В период выздоровления хорошо выражены восстановительные процессы. Температура тела снижается, появляется аппетит. Полностью отторгаются участки некроза, отмечаются здоровые розовые грануляции. Нагноительный процесс прекращается. Дефекты тканей постепенно заполняются рубцовой тканью и покрываются эпителием. ^ Пострадавшего немедленно удаляют из зоны высокой температуры, тушат пламя (накрывают горящий участок плотной тканью, засыпают песком, землей, снегом). По возможности обожженный участок подставляют под струю холодной воды. Это уменьшает чувство боли, степень и глубину прогревания тканей. После ликвидации термического фактора основная задача первой помощи — скорейшее закрытие ожоговой поверхности сухой асептической повязкой. Повязки желательно накладывать из стерильных бинтов и салфеток. При отсутствии стерильного материа- 80 ла на ожоговую поверхность можно наложить чистую хлопчатобумажную ткань, проглаженную утюгом. При обширных ожогах больного закутывают в стерильную простыню. Нельзя отрывать прилипшие в области ожога части одежды, их надо обрезать вокруг места приклеивания и наложить повязку, не следует промывать ожоговую поверхность и смазывать ее жирами, маслом, посыпать порошком. Все мероприятия первой помощи должны быть направлены на предупреждение шока и инфицирования ожоговой поверхности. В целях предупреждения шока пострадавшему дают промедол, анальгин, а при их отсутствии водку, спирт или крепкий чай. После того как ожоговая поверхность будет закрыта, пострадавшего тепло укутывают и доставляют в лечебное учреждение. ^ При поступлении в медицинское учреждение всем-ебожженным в целях обезболивания вводят 1 мл 2 % раствора промедола, 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки с анатоксином, а при больших загрязнениях противо-гангренозную сыворотку. При отсутствии шоковых явлений приступают к первичной обработке ожогов. Осторожно снимают повязку, наложенную при оказании первой помощи. Нередко для безболезненного снятия нижних слоев повязки делают ванночки со слабым теплым раствором перманганата калия или фурацилина. Затем оценивают степень и площадь ожога. Для уменьшения болей ожоговую поверхность можно на 10—15 минут прикрыть салфеткой, смоченной спирто-новокаиновым раствором (спирт смешивается с 1 % новокаином поровну, добавляется антибиотик). На ожоговые поверхности 1 степени накладывается мазевая повязка. Из мазей и эмульсий наиболее часто употребляются 5 — 10 % синтомициновая эмульсия, масляно-бальзамическая эмульсия Вишневского, 0,5 % фурацилиновая мазь. Хороший эффект от препаратов в аэрозольной упаковке. Ожоги I степени можно лечить также методом дубления. Участки покраснения смачивают спиртом или крепким раствором перманганата калия. При ожогах II степени ожоговую поверхность обмывают раствором фурацилина. Крупные пузыри надрезают у основания и опорожняют, мелкие не трогают. В заключение накладывают мазевую повязку. Перевязки делают через 3 — 5 дней. При ожогах III — IV степеней осуществляют только туалет ожоговой поверхности и накладывают сухую асептическую повязку, чтобы не размягчить струп. Иногда струп до отторжения удается сохранить сухим. Нередко он размягчается и нагнаивается, поэтому после промывания ожога 3 % раствором перекиси водорода тре- 81 буется наложение мазевой повязки. Для ускорения отторжения струпа проводят некрэктомию — иссечение омертвевших тканей. На ожоги с обильным гнойным отделяемым лучше накладывать повязки с растворами, способствующими высушиванию и очищению ран, например растворы фурацилина, риванола, борной кислоты, димексида. На второй-третьей неделе струп отторгается. При ожогах III А степени ожоговая поверхность после отторжения струпа покрыта нежным розовым эпидермисом, при ожогах III Б и IV степеней дном ожоговой раны обычно оказывается грануляционная ткань. Лечение. Различают местное и общее лечение ожогов. Местное лечение проводят открытым и закрытым способом. При открытом способе обожженного укладывают на стерильную простыню. Над кроватью ставят каркас, внутри которого находится ряд электрических лампочек. Ожоги лица, промежности, половых органов лучше лечить открытым способом. Пораженные участки несколько раз в день смазывают масляно-бальзамической эмульсией Вишневского. Закрытый способ — это лечение ожогов под асептическими повязками с различными эмульсиями и мазями. При глубоких ожогах после отторжения некротических участков кожи требуется специальное хирургическое лечение — пересадка кожи, которая осуществляется на хорошо развитую грануляционную ткань. Для пересадки можно использовать собственную кожу больного (аутопластика) или кожу других людей (гомопластика), а также искусственно выращенную кожу больного. Общее лечение обожженных — комплексное. Важное место отводится ежедневному внутривенному введению 3 — 5 л плазмозаме-нителей: солевым, синтетическим и белковым, а также жировым эмульсиям. ^ Химические ожоги возникают от воздействия на ткани кислот, щелочей, фосфора, солей тяжелых металлов и др. Тяжесть и глубина повреждений зависит от вида и концентрации химического вещества, продолжительности воздействия и места приложения. Кислоты и соли тяжелых металлов, свертывая белки тканей и обезвоживая их, образуют плотный струп (белый при ожогах соляной кислотой, желтый при ожогах азотной кислотой или темно-коричневый при ожогах серной кислотой). Щелочи также коагулируют белки, а с жирами образуют мыло. Струп при ожогах щелочами влажный, серо-грязной окраски. 82 Основная задача при химических ожогах — как можно быстрее удалить попавшее на кожу химическое вещество. Смывать его можно только струей воды. Пораженный участок нельзя обрабатывать тампоном, смоченным водой, так как это способствует проникновению химического вещества внутрь. Для нейтрализации кислот применяют 2 % раствор питьевой соды или присыпают пораженный участок порошком мела, жженой магнезией. Щелочь нейтрализуют 2 % раствором уксусной или лимонной кислоты. Следует помнить, что малое количество воды для смывания может вызвать тепловую реакцию. При ожогах негашеной известью пользоваться водой нельзя. В таких случаях после удаления кусочков извести накладывают мазевую повязку или смазывают ожоговую поверхность растительным маслом. Фосфор, попавший на кожу, смывают струей воды или погружают руку или ногу в воду, так как на воздухе фосфор вспыхивает. Под водой любыми подручными средствами фосфор снимают. Жиры и мази противопоказаны, так как способствуют всасыванию фосфора. Поэтому накладывают сухую асептическую повязку. ^ Принципиальное отличие лучевых ожогов от термических в том, что при термических ожогах наступает коагуляция белка, а при лучевых — ионизация тканей, влекущая за собой в дальнейшем изменение белка. ^ Лучевой ожог, или радиационный дерматит, отличается от обычного ожога наличием скрытого периода. Клиническое течение лучевых ожогов позволило выделить следующие периоды. ^ выявляется через несколько часов или суток после поражения и выражается первичной эритемой, а иногда и точечными кровоизлияниями. Этот период продолжается от нескольких часов до 2 суток. ^ длится от нескольких часов до 3 недель. Характеризуется ликвидацией внешних проявлений лучевого поражения. Период острого воспаления начинается с выраженной эритемы (вторичной). Через 1—3 дня на фоне покраснения могут появиться пузыри, которые, увеличиваясь в размерах, сливаются между собой. Позднее пузыри вскрываются, на месте их образуются болезненные, кровоточащие поверхности. При глубоких поражениях возникают язвы с подрытыми краями, гнойным отделяемым. Продолжительность периода — от 2 — 3 недель до нескольких месяцев. 83 ^ характеризуется постепенным очищением язв, заполнением их рубцовой тканью. Язвы могут длительно не заживать. Пораженная кожа шелушится. Она суха, атрофична, истончена. Особенно страдают кровеносные сосуды и нервы, что обусловливает сильную болезненность лучевых ожогов. Остается стойкая пигментация кожи. При тяжелом течении ожогов язвы и рубцы могут перерождаться в рак. ^ Пораженные, подвергшиеся воздействию радиоактивных веществ, подлежат ранней (до 6—10 часов) санитарной обработке. Частичная санитарная обработка предусматривает обмывание открытых участков тела (лицо, шея, руки) водой с мылом. При первой возможности проводят полную санитарную обработку., которая состоит в снятии одежды и удалении с нее радиоактивной ныли, принятии теплого душа с мылом. Первая помощь включает введение обезболивающих средств и противостолбнячной сыворотки. Обработка и лечение ожоговых поверхностей в основном не отличается от таковых при термических ожогах. ^ При воздействии на организм низкой температуры окружающей среды может возникнуть холодовая травма. Местные холодовые изменения называют отморожениями, а поражения, сопровождающиеся понижением температуры всего тела, — замерзанием. Отморожения и замерзание развиваются после длительного воздействия холодного воздуха при температуре ниже 0°. Однако они могут наступить и при температуре выше 0° (до 5 — 8°), если имеются условия, увеличивающие теплоотдачу организма (сильный ветер, тесная обувь, промокшая одежда, большая влажность окружающего воздуха, вынужденное неподвижное состояние). К развитию отморожений и замерзания предрасполагают переутомление, кровопотеря, ранения и ожоги, перенесенные заболевания, истощение, алкогольное опьянение. Большое значение имеет продолжительность воздействия холода. Даже небольшое снижение температуры тела, продолжающееся длительное время, может вызвать болезненный процесс, в то время как непродолжительное местное охлаждение может пройти для тканей без тяжелых последствий. ^ По клиническому течению можно выделить два периода —скрытый и реактивный. Скрытый период соответствует продолжительности воздействия холода. Вначале меняется только цвет кожи (побеление), чувство хо- 84 лода сменяется онемением, при котором исчезают боли, а затем и чувствительность (одеревенение). Ткани в этом периоде не гибнут. В скрытом периоде при общем замерзании происходит угнетение жизненно важных процессов в организме. Снижается общая температура тела. Первые клинические признаки этого периода — озноб, сонливость, общая усталость, скованность движений, непреодолимое желание спать. После наступления сна охлаждение быстро прогрессирует. Наблюдается потеря сознания, возникают судороги, угнетение функций всех основных физиологических систем организма. Снижение температуры тела до 25 — 22° приводит к гибели организма в результате остановки сердца. ^ наступает с начала согревания охлажденных тканей. Появляются симптомы воспаления и омертвения. Развиваются различные патологические процессы во внутренних органах. При согревании увеличивается потребность ткани в кислороде, нарушение кровообращения усугубляет кислородное голодание. Наступает паралич капилляров, увеличивается проницаемость их стенок, что приводит к отеку тканей и выраженным экссудативным явлениям. Реактивный период при общем замерзании характеризуется затруднением речи пострадавшего, угнетением или отсутствием сознания. Артериальное давление снижается. Пульс замедляется до 34 ударов в минуту. Зрачки сужаются, слабо или вообще не реагируют на свет. Возможны судороги и непроизвольное мочеиспускание. ^ Первая степень отморожения обусловлена легкими нарушениями кровообращения. Бледная кожа становится сине-красной. Нарастает отек, появляются боли. Воспаление в течение 5 — 7 дней проходит. Позднее наблюдается шелушение кожи. После выздоровления может остаться повышенная чувствительность данного участка кожи на холод. ^ сопровождается быстро развивающимся отеком. Появляются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью. Дном пузырей является ростковый слой кожи, отвечающий болезненностью на прикосновение. В неосложненных случаях заживление наступает на 10 —42-е сутки без грануляций и рубцов. При третьей степени отморожения наблюдаются глубокие нарушения кровообращения (тромбоз сосудов), которые приводят к омертвению всех слоев кожи и клетчатки. Такие поражения характеризуются появлением пузырей, наполненных темным кровянистым содержимым. В отличие от отморожений II степени дно пузырей не чувствительно к уколам и прикосновению. Через 5 — 7 диен начинается отторжение омертвевших тканей и струпа. Постепенно на месте поврежденной ткани появляются грануляции. К 9 10-му дню образуется демаркационная линия, т. е. линия, от- 85  граничивающая некротические ткани от здоровых. Через 1 — 2 месяца грануляционная ткань превращается в рубец. Рис, 27. Отморожения III —IV степеней ^ пень отморожения (рис. 27) характеризуется некрозом всех слоев мягких тканей, а порой и кости. Для первых дней характерны такие же изменения, как и при III степени. Демаркационная линия обозначается на 10— 17-й день. Поврежденная зона быстро чернеет и начинает высыхать (мумифицироваться). Процесс отторжения омертвевшей конечности длителен (1,5 — 2 месяца). ^ Необходимо как можно быстрее согреть пострадавшего, восстановить кровообращение на пораженных участках тела. Если больной может глотать, дают горячий чай, кофе, алкоголь. При отморожениях, замерзании пострадавшему делают местную или общую ванну с теплой водой, повышая температуру воды в течение 15 — 20 минут с 36 до 40°. В воде тело осторожно массажируют мочалками с мылом от периферии к центру. Если кожа не омертвела, то через 30 — 40 минут она теплеет, становится розовой. Пострадавшего извлекают из ванны, осушают кожу и накладывают асептическую повязку, поверх которой конечность обертывают толстым слоем ваты. Больного тепло укутывают. Если теплые ванны применить невозможно, то участки поражения обрабатывают спиртом и массируют сухим способом. При отморожениях носа, щек, ушных раковин их вначале растирают сухой теплой рукой или мягкой тканью, а затем обрабатывают спиртом и смазывают стерильным вазелином. Растирать пораженные участки тела снегом нельзя, так как снег еще больше охлаждает кожу. Кроме того, он всегда содержит грязь, а мелкие льдинки могут травмировать кожу, что откроет доступ инфекции. Если в области отморожения уже имеются пузыри, то массаж делать нельзя. Необходимо осторожно обмыть кожу спиртом, наложить асептическую повязку и толстый слой ваты. 86 Если необходимо, особенно при замерзании, то осуществляют весь комплекс реанимационных мероприятий. Лечение. Отморожения I —II степеней лечат консервативно, аналогично термическим ожогам I —II степеней. Пузыри у основания подсекают. Накладывают повязки с масляно-бальзамической эмульсией Вишневского, 10 % синтомициновой эмульсией и т. п. В случае нагноения пузырей лучше применять повязки с растворами антисептика. Лечение отморожений III степени направлено на очищение раны от омертвевших тканей и предупреждение местных инфекционных осложнений. После вскрытия пузырей на рану накладывают повязки с антисептическими растворами, которые меняют через день. Лечение отморожений IV степени в начальном этапе состоит в применении тех же мероприятий, что и при отморожениях III степени. Когда выявляется демаркационная линия, ниже ее на 1 — 2 см выполняют некрэктомию. Это освобождает организм от тяжелой интоксикации продуктами распада тканей. Отморожения IV степе-ни заканчиваются ампутациями, поэтому лечение направлено на формирование функционально полноценной культи. Электротравмы Электротравмой называется повреждение, вызванное прохождением электрического тока или молнии по тканям организма. При этом возникают местные и общие нарушения. В зависимости от состояния пораженного, силы и направления тока возможны различные изменения: от потери чувствительности до обугливания тканей на значительную глубину. От термических ожогов электроожоги отличаются несоответствием между видимой снаружи поверхностью ожога и истинным объемом поражения. Электроожоги обычно глубокие, медленно очищаются, возможно кровотечение. Молния оставляет полосы гиперемии на коже (след от прошедшего по коже разряда электричества). Гиперемия держится 3 — 4 дня, затем исчезает. Весьма опасны общие явления при электротравме — резкая боль, судорожное сокращение мышц, ослабление сердечной деятельности. Состояние пораженного часто напоминает "мнимую смерть": пульс отсутствует, дыхание не определяется, зрачки не реагируют на свет. Если сердечная деятельность сохраняется, а дыхание парализовано, развивается "синяя" асфиксия. При первичной остановке 87 сердца наступает "белая" асфиксия. У большинства пострадавших прекращение сердцебиения и дыхания наступает одновременно. При более легких поражениях общие нарушения проявляются в виде обмороков, тяжелого нервного потрясения, головокружения, общей слабости, кратковременной потери сознания. Первая помощь при электротравме должна состоять прежде всего в прекращении действия тока на пострадавшего, для чего рассекают электрический провод либо оттаскивают пострадавшего. Затем, особенно при тяжелых поражениях, сразу же начинают искусственное дыхание и, учитывая возможность "мнимой смерти", продолжают его в течение нескольких часов. Одновременно проводят наружный массаж сердца и остальные реанимационные мероприятия. При электротравме возможно резкое внезапное ухудшение состояния пострадавшего в ближайшие часы после травмы. Это требует осторожной транспортировки и госпитализации пострадавших. Электроожоги в основном лечат по тем же правилам, что и термические ожоги. ^ Глава 10 ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ И ПОЗВОНОЧНИКА Повреждения головы особенно опасны. Они могут быть закрытыми и открытыми. ^ При открытых повреждениях черепа и мозга выделяют сотрясение, ушиб, сдавление мозга и переломы костей черепа. Черепно-мозговые повреждения возникают от ударной волны взрыва, удара по голове твердым предметом или удара головой о твердый предмет. Основной особенностью реакции мозга на травму является быстрое набухание вещества мозга вследствие отека. Это приводит к повышению внутричерепного давления и серьезным расстройствам функции мозга, а следовательно, и всего организма в целом. Распознать характер закрытых повреждений черепа и головного мозга в первые часы после травмы трудно и даже порой невозможно. При черепно-мозговой травме различают общемозговые и очаговые симптомы. ^ возникают в результате нарушения деятельности мозга в целом. К ним относятся нарушение сознания, головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Жизненный прогноз во многом зависит от выраженности общемозговых симптомов. ^ обусловлены локальным повреждением структур головного мозга. По характеру очаговых симптомов (параличи, нарушение слуха, зрения, чувствительности и др.) можно судить о локализации повреждения мозга. Каждое очаговое повреждение мозга сопровождается нарушением и общемозговых функций. ^ Это наиболее частая и наименее тяжелая форма закрытых повреждений. Считается, что при сотрясении мозга анатомические изменения отсутствуют, а имеются только функциональные расстройства. Обычно в момент травмы наблюдается кратковременная потеря сознания. В последу- 89 ющем отмечается тошнота, рвота, головокружение, слабость, нарушение сна. В ряде случаев обнаруживается ретроградная амнезия — потеря памяти на предшествующие травме события. Постепенно под влиянием лечения перечисленные симптомы исчезают. ^ Более тяжелая и многообразная форма закрытых повреждений. При ушибе мозга в результате удара или противоудара о внутреннюю стенку черепа происходит повреждение мозгового вещества и сосудов, что приводит к пропитыванию поврежденного участка мозга кровью и появлению очагов некроза. Поэтому наряду с общемозговыми нарушениями, которые характерны для сотрясения мозга, наблюдается выпадение отдельных функций, т. е. очаговые симптомы. Возникают парезы и параличи отдельных конечностей, расстройства чувствительности, речи, судорожные припадки. Вследствие особенностей иннервации многие симптомы наблюдаются на стороне, противоположной области ушиба головы. При ушибе мозга температура тела обычно повышена, а в спинномозговой жидкости часто обнаруживается примесь крови. По выраженности симптомов различают легкую, среднюю и тяжелую степени ушиба мозга. Для легкой степени характерна слабая выраженность общемозговых и очаговых симптомов, краткое-ременная (от нескольких минут до часа) потеря сознания. При ушибе головного мозга средней степени длительность утраты сознания достигает 3—4 часов и более. Общее состояние пострадавшего средней тяжести. При ушибе головного мозга тяжелой степени резко выражены общемозговые и очаговые симптомы. Сознание отсутствует длительное время. Отмечается двигательное и речевое возбуждение. На симметричных конечностях может быть неодинаковое кровяное давление. После выздоровления очаговые симптомы полностью не исчезают, а остаются в виде стойких остаточных явлений перенесенной контузии мозга. ^ Наименее частая и наиболее опасная форма закрытых повреждений, требующая в большинстве случаев срочного оперативного вмешательства. Компрессия мозга возникает под влиянием кровотечения в полость черепа, острого травматического отека мозга, вдавления костных отломков внутрь и обычно не убывает, а неудержимо нарастает, угрожая смертельным исходом. Выраженность симптомов связана со сдавлением мозга скапливающейся в полости черепа кровью (гематома). В зависимости от локализации гематомы делят на эпидуральные (кровь скапливается над твердой мозговой оболочкой), субдуральные (кровь под твердой мозговой оболочкой), субарахноидальные (кровь под паутинной оболочкой). 90 Для клинического течения сдавления мозга характерно двух-моментное ухудшение состояния пострадавшего. Обычно после травмы отмечаются явления, связанные с сотрясением или ушибом мозга (потеря сознания, тошнота, рвота и т. д.). Затем наступает период некоторого улучшения, так называемый светлый промежуток. В свою очередь он через несколько часов, дней и даже недель сменяется нарастающим ухудшением состояния пострадавшего. Появляется сильная головная боль — первый грозный симптом сдавления мозга. Вскоре присоединяется психическое возбуждение, сменяющееся угнетением деятельности мозга. Пострадавший становится вялым, сознание утрачивается. Важный признак сдавления мозга — замедление пульса (бра-дикардия) до 40 — 50 ударов в минуту. Часто на стороне кровоизлияния зрачок расширяется, снижается его реакция на свет, а на противоположной очагу стороне развивается гемипарез (неполный паралич половины тела). Затем дыхание обрывается, артериальное давление падает. Наступает остановка сердца, а затем дыхания. В некоторых случаях может наблюдаться, сочетание двух или трех форм закрытых повреждений, например, ушиб мозга со сдавлением или ушиб мозга и перелом черепа со сдавлением. ^ Как в военное время, так и в мирных условиях встречаются довольно часто. По локализации переломы свода черепа отмечаются в 70 % случаев, а переломы основания черепа в 30 /о случаев. Переломы свода, возникающие в результате прямой травмы, чаще приходятся на теменную, лобную, реже затылочную и височную кости. Различают линейные переломы, или трещины, осколь-чатые и вдавленные переломы. Последние типичны для детского возраста. Внутренняя пластинка костей черепа, как правило, ломается на большем протяжении, чем наружная. При переломе, особенно при смещении костных отломков внутрь, происходит ушиб и сдавление, а нередко и размозжение вещества мозга с повреждением оболочек, развитием общемозговых и очаговых симптомов, типичных для ушиба мозга. При переломах свода черепа отмечаются болезненность при ощупывании, кровоизлияние, по линии перелома — подвижность костных отломков. Переломы основания черепа являются следствием непрямой травмы. Иногда линии перелома продолжаются со свода. При переломах основания черепа обычно происходят разрыв твердой мозговой оболочки с венозными пазухами на месте ее сращения с костями, ушиб основания мозга и повреждение черепно-мозговых нервов. Переломы основания черепа сопровождаются появлением кровоподтеков вокруг глаз и в области век (симптом "очков"), истече- 91 нием наружу из носа, рта крови, мозговой жидкости и в особо тяжелых случаях мозгового вещества, наличием кровоподтеков в области сосцевидных отростков. При переломах основания черепа часты повреждения черепно-мозговых нервов, особенно лицевого, отводящего, глазодвигательного, слухового, что приводит к парезу мимической мускулатуры соответствующей половины лица, расстройству слуха. Возможно проникновение инфекции в полость черепа из носа и уха, что может вызвать воспаление мозговых оболочек — менингит. Поэтому переломы основания черепа можно рассматривать как открытые повреждения. Диагноз перелома костей черепа уточняется на рентгенограммах. К закрытым повреждениям относятся и ушибы мягких тканей головы. Обычно они сопровождаются выраженным отеком тканей и образованием подкожных и подапоневротических гематом (шишек). Через 7'— 10 дней излившаяся кровь рассасывается. При крупных гематомах производят пункцию и отсасывают излившуюся кровь. Баротравма возникает от быстрых и резких перепадов ударной волны. От баротравм прежде всего страдают среднее ухо и легкие. При этом обнаруживается гиперемия или разрыв барабанной перепонки, а также кровоизлияния в полость среднего уха, что вызывает понижение слуха и головокружение, головную боль, иногда потерю сознания. ^ Транспортировать больных с закрытыми повреждениями головы необходимо в положении лежа на носилках. Чтобы голова больного не подвергалась тряске, ее укладывают на подушку или сложенное в виде валика пальто, одеяло, подкладной круг. Фиксация головы шинами показана лишь при со-четанных повреждениях головы и шейного отдела позвоночника. Если больной находится в бессознательном состоянии, то никогда нельзя забывать о возможности западения языка и асфиксии'. В таких случаях лучше всего взять язык на лигатуру или булавку. Учитывая возможность рвоты и попадания рвотных масс в дыхательные пути, следует держать пострадавшего под постоянным наблюдением, а при рвоте повернуть голову набок. При возможности необходимо приложить холод к голове. При выделениях крови или спинномозговой жидкости из носа и ушей промывать или вводить в ухо и нос тампоны нельзя. Следует наложить асептическую повязку. Основные лечебные мероприятия направлены на обеспечение покоя и уменьшение отека мозга. Строгий постельный режим соблюдается от 14 дней в легких случаях, до 2 месяцев - в тяжелых случаях. К голове прикладывают холод. 92 При расстройстве дыхания (учащение дыхания до 30 — 32 в минуту, появление цианоза) показана срочная трахеостомия и подведение увлажненного кислорода. Используют также аппараты для искусственного дыхания. При наличии сопутствующего травматического шока одновременно выполняют противошоковые мероприятия. Урежение пульса, расширение зрачков, усиление головных болей, внезапная потеря сознания — грозные симптомы сдавления мозга. В этих случаях пострадавшим необходима срочная операция — декомпрессивная трепанация черепа. ^ Открытые повреждения головы можно разделить на две основные группы: непроникающие и проникающие ранения. Анатомическим признаком данного деления служит целостность твердой мозговой оболочки, что имеет важное практическое значение. Ранению головы могут сопутствовать сотрясение, ушиб, сдавление мозга. ^ сопровождаются повреждением кожных покровов без нарушения целостности костей черепа и с нарушением их. Мягкие ткани головы обильно кровоснабжаются, поэтому при их ранении наблюдается сильное кровотечение. Особенностью ранения мягких тканей головы является склонность к скальпированию, т. е. к легкому отделению от костей черепа. Вместе с тем повреждения мягких тканей головы хорошо заживают. Тяжесть открытых переломов черепа будет определяться характером травмы мозга. Иногда повреждение костей черепа можно увидеть через рану или определить по вдавливанию свода черепа. ^ сопровождаются открытым переломом костей черепа с нарушением целостности твердой мозговой оболочки, а возможно, и мозгового вещества. Проникающие ранения головы наиболее тяжелы по течению и исходом не только из-за повреждения мозгового вещества, но и в результате больших инфекционных осложнений. Распознать проникающее ранение можно по наличию раны, из которой может вытекать кровь, спинномозговая жидкость (ликвор), а в ряде случаев и мозговой детрит (разрушенная мозговая ткань). Клиническая картина открытых повреждений головы обусловлена выступающими на первый план общемозговыми симптомами, иногда развивается шок. По мере ослабления общемозговых симптомов выявляются очаговые (параличи, судороги). При благоприятном течении раневой процесс заканчивается рубцеванием раны. 93 Нагноение раны приводит к гнойному менингиту и энцефалиту (воспаление мозга). В результате открытых повреждений головы на многие годы могут остаться травматические осложнения в виде эпилепсии, глухоты, остеомиелита черепа. ^ При открытых повреждениях головы первая помощь сводится к наложению асептической повязки, даче обезболивающих средств (морфин применять нельзя, так как он угнетает дыхательный центр), простейшей иммобилизации, для чего под голову подкладывают свернутые мягкие вещи. Если из раны выбухает мозговое вещество, рану закрывают стерильной салфеткой. Поверх салфетки вокруг раны накладывают ватно-марлевый валик в виде кольца, который должен предохранять выбухшее мозговое вещество от сдавления повязкой. Вправлять выбухшую мозговую ткань нельзя. При черепно-мозговой травме пострадавшие могут находиться в бессознательном состоянии. Во избежание асфиксии от западе-ния языка таких пострадавших транспортируют на боку в фиксированном положении. Открытые повреждения головы лечат оперативно. По соответствующим показаниям перед операцией вводят противошоковое средство, а при повышении внутричерепного давления — средство дегидратационной терапии. Для профилактики инфекции необходимо раннее введение антибиотиков и противостолбнячной сыворотки. Пострадавшему сбривают волосы на всей голове, осторожно обмывают здоровую кожу водой с мылом или протирают 0,5 % раствором аммиака (нашатырный спирт). Операционное поле смазывают йодом. Непроникающие ранения головы подвергают первичной хирургической обработке: нежизнеспособные края раны иссекают, рану зашивают наглухо. При проникающих ранениях головы удаляют инородные тела, свободно лежащие костные отломки, рассекают костный дефект, а при необходимости и твердую мозговую оболочку, останавливают кровотечение, осторожно струей физиологического раствора из спринцовки отмывают поврежденное мозговое вещество и инородные тела. В большинстве случаев применяют глухой шов. На раны, обработанные в более поздние сроки, накладывают долгосрочные повязки, и лечение проводят открытым способом. После операции больные нуждаются в тщательном уходе. Необходимо следить за их пульсом и дыханием для предупреждения осложнений; тщательно выполнять гигиенические мероприятия: очищать полость рта, промывать глаза, протирать кожу камфарным спиртом во избежание пролежней. Кормить больных следует часто (5 — 6 раз) малыми порциями. Необходимо оградить кровать 94 с боков или покрыть раненого сеткой, так как раненные в череп, находясь в возбужденном состоянии, могут подниматься с постели и падать. Голову следует укладывать выше — это несколько уменьшает отек мягких тканей черепа и мозга. ^ Среди различных травм позвоночника наиболее часты закрытые повреждения, т. е. те, при которых целостность кожных покровов не нарушена. Открытые повреждения позвоночника опаснее, так как возможно бактериальное загрязнение через поврежденную кожу. Ранения позвоночника в свою очередь делятся на проникающие и непроникающие в зависимости от наличия повреждения позвоночного канала, а именно твердой мозговой оболочки. Причиной повреждения позвоночника может быть воздействие ударной волны, сдавление тяжелыми предметами и т. д. Из повреждений позвоночника различают повреждения связочного аппарата (растяжение или разрыв связок), вывихи или подвывихи, повреждение позвоночных дисков, перелом позвонков (переломы '' остистых и поперечных отростков, дужек и тел позвонков). Наиболее частой и тяжелой травмой является сплющивание тел позвонков от сдавления (компрессионные переломы). Все повреждения позвоночника подразделяют на две большие группы — без повреждения спинного мозга и с повреждением спинного мозга (осложненные). Спинной мозг может повреждаться отломками тел и дужек позвонков или инородными телами, что приводит к его компрессии, контузии, частичному или полному разрыву на уровне травмы. Иногда возникает кровоизлияние в толщу спинного мозга. Признаки повреждения позвоночника в типичных случаях весьма характерны. При осмотре пострадавшего можно обнаружить выпячивание одного или нескольких остистых отростков, небольшой горб, при постукивании или надавливании на который появляется резкая боль. В некоторых случаях удается прощупать как бы западение остистого отростка, что характерно для вывиха позвонка. При осевой нагрузке (давление на голову или надплечье) у пострадавшего болезненно ощущается область повреждения позвоночника. Распознают проникающие ранения позвоночника по истечении спинномозговой жидкости в рану. Осложненные повреждения позвоночника сопровождаются расстройствами функций многих органов. При повреждениях I — III сегментов спинного мозга наступает смерть от остановки сердца в момент травмы. Разрывы и сдавления IV —VI сегментов 95 спинного мозга приводят к параличу всех конечностей. Повреждение спинного мозга на уровне грудных и поясничных позвонков распознается по нарушению функции тазовых органов и парезу или параличу нижних конечностей. Особенно опасно для жизни пострадавшего развитие спинального шока, который следует отличать от травматического. Клинически спинальный шок проявляется угнетением всех функций и отделов спинного мозга, расположенных ниже места повреждения: исчезают двигательные рефлексы, снижается артериальное давление, отсутствуют рефлекторные акты на мочеиспускание и дефекацию. Высокое поражение спинного мозга может осложниться дыхательной недостаточностью, сопровождаясь ухудшением вентиляции легких, накоплением мокроты, прекращением функционирования участков легких. ^ При повреждениях позвоночника необходимо наложить асептическую повязку при наличии раны, ввести обезболивающие и сердечно-сосудистые средства. Важнейшим моментом первой помощи является иммобилизация позвоночника. Когда пострадавший лежит на спине, его нельзя поднимать за руки и ноги из-за опасности дополнительного сдавления спинного мозга. Вначале больного осторожно поворачивают на живот и лишь затем 3 — 4 человека поднимают его и укладывают на носилки лицом вниз. Если пострадавшего укладывают на спину, то на носилки следует положить деревянный щит, лист фанеры или широкую доску. При повреждениях шейного отдела позвоночника голову иммобилизуют лестничными шинами или изготавливают ватно-марлевый воротник (шею окутывают толстым слоем ваты и прибинтовывают). Для иммобилизации позвоночника можно использовать стандартные лестничные и фанерные шины. Шины связывают в продольном направлении, затем укрепляют их тремя короткими поперечными шинами на уровне лопаток, ягодиц и голеностопных суставов. Лучше всего пользоваться стандартными иммобилизирую-щими вакуумными носилками. При отсутствии стандартных шин приходится использовать подручные средства (деревянные рейки, доски, лыжи т. п.), которые укрепляют бинтами наподобие лестничных шин. Пострадавшего транспортируют в сопровождении медицинского персонала. Лечение пострадавших зависит от характера повреждения позвоночника. Если больной находится в состоянии шока, вначале следует выполнить противошоковые мероприятия. При компрессионных переломах тел позвонков основным методом считается рек-линация — расправление сжатого позвонка. Реклинация может 96 быть осуществлена одномоментно под местной анестезией (10 мл 1 °0 раствора новокаина). При переломах грудных позвонков больного укладывают на два столика для рук и ног. Средняя часть туло-вшца провисает. Переломы поясничных позвонков вправляют, ук-падывая пострадавшего на живот, постепенно вытягивая за обе нижние конечности. После вправления фиксацию осуществляют с помощью гипсового корсета или гипсовой повязки. Метод постепенной реклинации состоит в том, что больного укладывают на щит, помещенный на кровати, и создают вытяжение по оси позвоночника. При переломах шейных позвонков применяют вытяжение петлей Глиссона или за кости черепа. Петля Глиссо-на представляет собой матерчатый ошейник, который застегивается при помощи пряжек и охватывает шею, подбородочную и шейную часть головы. Верхняя часть петли Глиссона прикрепляется к спинке кровати. При скелетном вытяжении за теменные кости в последних просверливают отверстия, в которые вводят клеммы. В палате к клеммам подвешивают груз, а тягу перекидывают через блок у головного конца кровати. В обоих случаях головной конец кровати поднимают и ставят на подставки высотой до 40 см. Под влиянием тяжести тела происходит растяжение шейного отдела позвоночника и реклинация перелома или вправление вывиха. Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника лечат вытяжением с помощью лямок, которые подводят в подмышечные впадины и подвязывают к спинке кровати. При этом больной не должен касаться стопами ножного конца кровати. Коррекцию деформаций производят подкладыванием подушечек (ватных, с песком, льняным семенем) в область перелома. Толщину подушечек постепенно увеличивают. После реклииацип накладывают гипсовый корсет или применяют функциональное лечение. Осложненные повреждения позвоночника лечат в основном так же, как и неосложненные, — постепенной реклинацией. При нарастании сдавления спинного мозга показана операция, направленная на устранение причины сдавления спинного мозга. Операция при полном разрыве спинного мозга бесполезна. Функциональное восстановление — важнейшая задача лечения, оно должно начинаться в максимально ранние сроки, как только стихнут острые боли. Особенно трудно лечить осложнения повреждений позвоночника. В связи с тем, что у таких больных часто наблюдаются расстройства функций тазовых органов, необходимо с первых часов принять меры по борьбе с этими осложнениями. Серьезную опасность представляет паралич мочевого пузы-ря, при котором вследствие длительной задержки или недержа- 97 ния мочи легко возникает восходящая гнойная инфекция мочевых путей. При задержке мочеиспускания 2 раза в сутки мочевой пузырь опорожняют эластическим катетером. Медицинская сестра смачивает фурацилином или другим антисептиком марлевый тампон и обрабатывает наружные половые органы. Стараясь не нарушать асептики, она вставляет в мочевой пузырь катетер и выпускает мочу. Если катетеризация невозможна, мочевой пузырь пунктируют. Пункционную иглу вводят на 1 см выше лонного сочленения. Однако частая катетеризация мочевого пузыря небезопасна. Поэтому позже ставят постоянный катетер, который фиксируют у мужчин на половом члене, а у женщин на бедрах. Более физиологичен постоянный катетер Моро с приливным дренажем. Если постоянный катетер не обеспечивает хорошего дренажа, накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря. Резиновую трубку из мочевого пузыря с помощью стеклянной трубочки соединяют с резиновой трубкой, конец которой опущен в бутылку, подвешенную к кровати. В бутылку наливают 100 мл антисептического раствора. Для профилактики инфекционных осложнений мочевой пузырь промывают антисептическими растворами и антибиотиками. Параллельно с расстройством мочеиспускания наблюдаются задержка стула, вздутие живота. Для опорожнения кишечника вначале ставят очистительную клизму, а если она не эффективна, то сифонную. Часто прибегают к механической очистке ампулы слепой кишки пальцем, после чего делают очистительную клизму. Некоторый эффект дает принятие внутрь слабительных средств и вазелинового масла. У пострадавших с повреждением позвоночника в связи с нарушением иннервации тканей возможно образование пролежней в области крестца, спины и пяток, которые инфицируются, образуя флегмоны, затеки гноя. Чтобы предупредить образование пролежней, кожу больного необходимо 2 раза в день протирать камфарным спиртом или уксусом с водой. Под крестец кладут резиновый надувной круг, под пятки — марлевые круги. При отеках нижних конечностей требуется создать возвышенное положение конечностям. Под парализованные стопы необходимо поставить фанерный ящик или наложить на них гипсовые лонгеты для удержания их под прямым углом и предупреждения отвисания. Кроме указанных мероприятий, должны проводиться интенсивное общеукрепляющее лечение, а также массаж и лечебная физкультура. 98 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям