I общая хирургия глава 1 антисептика и асептика возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану
|
|
Скачать 1.78 Mb.
|
|
Глава 14 ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ТАЗА Повреждения мочеполовых органов и таза в большинстве случаев тяжелые. Вначале тяжесть повреждения зависит от анатомических разрушений тканей, интенсивности кровотечения и степени щ°ка, в дальнейшем от возможных гнойных и гнойно-мочевых осложнений. Нередко осложнения являются основной причиной 121 смертельных исходов. Повреждения мочеполовых органов и костей таза делят на открытые и закрытые. ^ Закрытые повреждения почек и мочеточников происходят от удара по поясничной области, при падении, воздействии ударной волны и т. д. При этом почки повреждаются от прижатия или удара о позвоночник и ребра. Характер повреждений может быть различным: травма жировой капсулы почки без нарушения почечной паренхимы, ушибы почки без нарушения целостности почечной ткани, трещины и разрывы почки, не достигающие лоханки, полное размозжение почки, отрыв почки от сосудов и мочеточника. Основные симптомы повреждения почек — боль, выделение мочи с примесью крови (гематурия) и припухлость на соответствующей половине поясничной области. Боль обычно распространяется по ходу мочеточника и может привести к шоку, при надавливании на поясничную область она усиливается. Гематурия может быть незначительная, определяется только при микроскопическом исследовании мочи. Иногда кровь выходит в виде сгустков. При закупорке мочеточника сгустками крови и при отрывах почечной ножки гематурия отсутствует. Диагноз закрытого повреждения мочеточника до операции очень труден, особенно в первое время после травмы. Основные симптомы закрытых повреждений мочеточников (гематурия, припухлость тканей) непостоянны и ненадежны. Открытые повреждения почек и мочеточников часто встречаются в военное время. В зависимости от ранящего предмета могут наблюдаться самые различные повреждения — от повреждения капсулы до массивного размозжения почки. Как и при закрытых повреждениях, основными симптомами открытых повреждений почек и мочеточников являются боль, гематурия, околопочечная гематома. Повреждения сосудов ножки почки сопровождаются обильным кровотечением. Абсолютный признак ранения почки или мочеточника — наличие мочи в ране, определяемое по запаху. Затекание мочи в брюшную полость при одновременном ранении ее органов вызывает перитонит. ^ Закрытые повреждения мочевого пузыря бывают двух видов — внутрибрюшные (повреждается отдел мочевого пузыря, покрытый 122 брюшиной) и внебрюшные (повреждается отдел, не покрытый брюшиной). ^ наступают только при полном мочевом пузыре от удара в живот или от сдавления. В результате мощного внезапного сдавления в мочевом пузыре увеличивается гидростатическое давление, которое приводит к разрыву мочевого пузыря (чаще в верхнезаднем отделе). При этом моча изливается в брюшную полость и влечет за собой развитие перитонита. При внутрибрюшных разрывах мочевого пузыря на первый план выступают перитонеальные явления — напряжение брюшной стенки, резкие боли, положительный симптом Щеткина —Блюмберга, отсутствие перистальтики, задержка газов. Иногда удается определить наличие свободной жидкости в брюшной полости: при перкуссии обнаруживается притупление в боковых отделах живота в положении на спине, исчезающее при повороте на бок. ^ мочевого пузыря обычно вызываются переломами костей таза. При этих повреждениях моча изливается в околопузырную клетчатку и дает мочевые затеки в полость таза, в забрюшинное пространство и вдоль передней брюшной стенки. Моча является химическим раздражителем, она вызывает некротические изменения в тканях, где в результате попадания инфекции может развиться флегмона клетчатки таза и сепсис. Распознавание внебрюшных разрывов мочевого пузыря представляет значительные трудности. Наряду с расстройством мочеиспускания у пострадавшего в паховых и подвздошных областях можно выявить припухлость тестоватой консистенции, которая представляет собой клетчатку, пропитанную мочой. Мочевые затеки сопровождаются ознобом, лихорадкой. При развитии мочевых флегмон лихорадка приобретает гектический характер, и нарастают явления интоксикации. Разрывы мочевого пузыря нередко сопровождаются шоком. У больного появляются частые и бесплодные попытки к мочеиспусканию при пустом мочевом пузыре или же выделяется небольшое количество мочи, окрашенной кровью. ^ мочевого пузыря, как и закрытые, делятся на внутрибрюшные и внебрюшные. Чем больше наполнение мочевого пузыря мочой в момент ранения, тем больше вероятность внебрюшного ранения; чем меньше наполнение, тем скорее оно будет внутрибрюшным. Клиника открытых ранений мочевого пузыря во многом сходна с клиникой закрытых повреждений. Часто наблюдаются картина шока, гематурия, позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выделением маленьких порций мочи. Абсолютным признаком является выделение мочи из раны. Этот симптом отмечается в том случае, если 123 пузырь был переполнен мочой, а рана имеет большие размеры и располагается внебрюшинно, иначе моча затекает в брюшную полость. ^ Повреждения мочеиспускательного канала (уретры) наблюдаются у мужчин и главным образом при переломах костей таза спереди. Закрытые повреждения уретры в виде ушибов и разрывов возникают обычно при ударе промежности о твердый предмет. При этом уретра прижимается к лобковой кости и раздавливается. Основные признаки повреждения уретры — выделение крови из мочеиспускательного канала, задержка мочеиспускания, гематома в области промежности. Иногда кровь выделяется каплями, иногда же ее бывает мало и она засыхает у наружного отверстия уретры. При высоком разрыве мочеиспускательного канала кровь выделяется не наружу, а в мочевой пузырь или полость таза. Острая задержка мочи приводит к переполнению мочевого пузыря, который пальпируется в виде эластичной опухоли, восходящей в некоторых случаях до пупка. У некоторых больных растянутый мочевой пузырь уже виден при наружном осмотре. Попытки к мочеиспусканию вызывают инфильтрацию поврежденных тканей мочой, сопровождаясь режущей болью. Излившаяся моча быстро инфицируется и разлагается, развивается флегмона с сильными ознобами и картиной сепсиса. На местах кровоизлияний и мочевых затеков (промежность, мошонка, половой член) прощупываются инфильтраты, кожа багрово-синего цвета, отечна, блестит. Открытые повреждения мочеиспускательного канала бывают в основном в военное время и часто сочетаются с ранениями соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Возможно ранение уретры и при введении в нее тех или иных медицинских инструментов: бужей, катетеров, цистоскопа. В отличие от закрытых повреждений уретры, которые вначале являются асептическими и инфицируются лишь в дальнейшем в связи с мочевыми затеками, открытые повреждения с момента возникновения — инфицированные. Иногда через раневой канал выделяется моча. ^ Повреждения таза, как и повреждения других анатомических областей тела, делят на открытые и закрытые. Это в основном тяжелые 124 повреждения. Выделяют повреждения мягких тканей таза, переломы костей таза без повреждения и с повреждением тазовых органов. При ушибах и ранениях мягких тканей возможны повреждения крупных кровеносных сосудов, сопровождающиеся опасным кровотечением. Иногда наблюдается травматическая отслойка кожи ч образование напряженных гематом в результате повреждения мелких артерий в толще мышц. В таких случаях определяются локальная припухлость, распирающая боль, симптомы сдавления нервных стволов. Повреждение седалищного нерва влечет за собой расстройство функций нижних конечностей. Степень выраженности симптомов переломов костей таза зависит от локализации, характера, распространенности самих переломов. Обычно в местах перелома отмечаются кровоизлияние, болезненность при пальпации, крепитация отломков. При осмотре нередко видна деформация костей и их смещение. Весьма ценным методом исследования является осторожное сдавление таза с боков и в пере-днезаднем направлении, которое усиливает боль в местах перелома. Переломы костей таза сопровождаются раздражением нервных сплетений и нервных окончаний тазовой области, что усиливает боль и является основной причиной развития шока. Предрасполагающим моментом к развитию шока служит кровопотеря. Большое количество крови (1 — 2 л и более) изливается в тазовую клетчатку и забрюшинное пространство, особенно при множественных переломах. Иногда возникает жировая эмболия сосудов легких и мозга. В зависимости от места перелома костей таза нижние конечности принимают характерные положения: укорочение нижней конечности при повреждении вертлужной впадины; поворот ноги кнаружи и невозможность поднять больную конечность при переломе с нарушением тазового кольца. ^ При открытых повреждениях мочеполовых органов и таза после обработки кожи вокруг раны йодом накладывают асептическую повязку. Все больные нуждаются во введении обезболивающих. Если в результате повреждения мочеиспускательного канала переполнился мочевой пузырь, следует произвести надлобковую пункцию мочевого пузыря. Пострадавших с переломами таза транспортируют на носилках, лучше на деревянном щите в положении лежа на спине с чуть согнутыми и разведенными ногами — "положение лягушки". Под согнутые колени подкладывают пальто, одеяло, валенки. По возможности к местам повреждений прикладывают холод. 125 Лечение закрытых повреждений почек чаще консервативное. Пострадавшему назначают полный покой, холод на поясницу. Вводят антибиотики, хлорид кальция, викасол, аминокапроновую кислоту, фибриноген. С гемостатической целью полезно перелить 100—150 мл свежей крови. В процессе лечения следят за общим состоянием больного, артериальным давлением, пульсом, дыханием, содержанием гемоглобина и эритроцитов в крови. Если гематурия не прекращается и содержание гемоглобина падает, то показано оперативное вмешательство. Место разрыва поврежденной почки и мочеточников ушивают. Удаляют почку в крайнем случае, когда установлена хорошая функция второй почки. Лечение открытых повреждений почек и мочеточников хирургическое. Края раны подвергают первичной хирургической обработке. Объем операции на почке и мочеточнике зависит от обширности повреждения. Пострадавшим необходимо ввести антибиотики, противостолбнячную сыворотку и гемостатические препараты. Переливание крови и кровезаменителей не рекомендуется, так как их введение увеличивает нагрузку на пострадавшую почку. При появлении признаков нагноения раны или околопочечной гематомы делают широкий разрез и рану дренируют. Как открытые, так и закрытые повреждения мочевого пузыря требуют немедленного оперативного вмешательства. Выполняют первичную хирургическую обработку раны. Мочевой пузырь ушивают. Во избежание просачивания мочи из наполненного мочевого пузыря в полость его вставляют резиновую дренажную трубку, через которую отводится моча и можно промыть мочевой пузырь антисептическим раствором. Лечение повреждений мочеиспускательного канала оперативное. Почти во всех случаях основное лечебное мероприятие — наложение надлобкового мочевого свища для обеспечения постоянного оттока мочи. При операции вскрывают над лобком мочевой пузырь на небольшом протяжении. В рану вставляют резиновую трубку, конец которой опускают в бутыль. Через надлобковый свищ мочу можно отводить длительное время. Кожу вокруг резиновой трубки ежедневно промывают слабым антисептическим раствором и смазывают вазелином. Один раз в 2 — 3 дня мочевой пузырь промывают антисептическим раствором (раствор риванола 1:3000, 3 % раствор борной кислоты). После удаления трубки свищ быстро заживает. Когда закончится рассасывание гематом и мочевых затеков (через 3 — 4 недели), приступают к восстановлению мочеиспускательного канала. Если мочеиспускание не нарушено, а имеется лишь умеренное выделение крови, к операции не прибегают. Если срочное наложе- 126 ние надлобкового свища невозможно по какой-либо причине, то чля отвода мочи мочевой пузырь пунктируют. При повреждениях таза лечение может быть различным в зависимости от характера травмы, степени смещения отломков и со-пгтстш'ющего повреждения тазовых органов. При переломах тазового кольца без смещения отломков больного укладывают на щит в •'положении лягушки" на 3 — 4 недели. При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцовой кости грузом 7 — 8 кг. Ноги укладывают на шину и слегка разводят. Под таз подводят широкую полосу плотной материи (гамачок), концы которой на шнурах проводят через блоки, расположенные на двух продольных перекладинах, прикрепленных к спинкам кровати. На концах каждого шнура подвешивают 5 — 6 кг груза. Вытяжение длится 2 — 2,5 месяца. Через 2 — 3 месяца больному разрешают ходить. Открытые повреждения таза требуют срочной хирургической обработки раны. Поврежденные внутренние органы ушивают, в последующем проводят обычное лечение переломов костей таза. Значительное облегчение приносит пострадавшим пресак-ральная местная новокаиновая анестезия по Вишневскому. Пострадавшего укладывают набок и посередине между концом копчика и задним проходом вводят длинную иглу. Постепенно нагнетая анестезирующий раствор, иглу продвигают к передней поверхности крестца. Для блокады необходимо 180-220 мл 0,25 % раствора новокаина. При переломах таза эффективна внутритазовая анестезия по Школьникову и Селиванову: пострадавшего укладывают на спину, раствором йода смазывают кожу переднебоковой поверхности таза. Отступив кнутри от передневерхней ости подвздошной кости на 1 см, вводят длинную иглу (12 — 16 см) и, скользя по подвздошной кости, в мягкие ткани нагнетают 250 — 300 мл 0,25 % раствора новокаина. Новокаин затекает в места переломов, блокирует нервные и сосудистые сплетения, предупреждая тем самым развитие шока. При всех видах блокад вначале анестезируют кожу. При повреждениях мочеполовых органов и таза у пострадавших может отсутствовать самостоятельное мочеиспускание. Тогда прибегают к катетеризации. Мягким катетером ее проводит медицинская сестра, а металлическим — врач. Для катетеризации пострадавшего укладывают на спину, ноги разводят и между ними ставят лоток. Одной рукой через бинт берут головку полового члена и обрабатывают антисептическим раствором (раствор фура-Чилина, перманганата калия). Конец стерильного катетера полива-101 стерильным вазелиновым маслом или глицерином и пинцетом 127 осторожно вводят в мочеиспускательный канал. Катетер продвигают до тех пор, пока через него не польется моча, которую собирают в судно. Катетеризация у женщин начинается с обработки половых губ антисептическим раствором, после чего вводят катетер в мочеиспускательный канал. Наиболее распространенной ошибкой является введение катетера во влагалище. Пункция мочевого пузыря проводится в случае невозможности удаления мочи через катетер. Раствором йода обрабатывают низ живота. На 1 — 1,5 см выше лонного сочленения анестезируют кожу 0,25 % раствором новокаина. Затем под углом 90° послойно пунктируют ткани и переднюю стенку мочевого пузыря. Мочу выпускают малыми порциями во избежание осложнений. Вместо иглы можно пользоваться специальным троакаром. При необходимости к троакару подсоединяют резиновую трубку для постоянного отведения мочи. При уходе за больными с повреждениями мочеполовых орга- | нов и таза следует позаботиться о клеенчатых подстилках, чтобы защитить белье от выделений. Дренажные трубки прочно фиксируют повязкой и погружают в мочеприемники (прозрачные бутыли), куда наливают 50— 100 мл антисептического раствора. Нередко вокруг дренажа просачивается моча, это требует частой смены повязок (по мере промокания). Повязка должна быть из нескольких слоев марли. Вату использовать нельзя, так как она впитывает мочу и становится источником запаха и мацерации кожи. Для предупреждения раздражения кожу смазывают пастой Лассара. Медицинская сестра обязана внимательно следить за функционированием дренажных трубок. По назначению врача она промывает мочевой пузырь: через дренажную трубку или катетер осто- 1 рожно вводит 10 — 15 мл антисептического раствора (фурацилин, | риванол) в мочевой пузырь, затем выпускает его. Так повторяют до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми. ОГЛАВЛЕНИЕ Введение 3 Часть I. ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ 6 Глава 1. Антисептика и асептика 6 Возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану 6 Антисептика 8 Асептика 11 Глава 2. Обезболивание. Реанимация 12 Местная анестезия 13 Общее обезболивание (наркоз) 15 Реанимация 19 Глава 3. Десмургия 22 Бинтовые повязки 22 Эластичные сетчато-трубчатые повязки 32 Косыночные повязки 33 Клеевые повязки 33 Глава 4. Раны 34 Виды ран 34 Заживление ран 35 Первая помощь при ранениях 37 Лечение ран 37 ^ Острая очаговая гнойная инфекция 39 Общая гнойная инфекция (сепсис) 42 Анаэробная инфекция 43 Столбняк 43 ^ Виды кровотечений 45 Самопроизвольная остановка кровотечения 46 Кровопотеря 46 Диагностика кровотечения 47 Временная остановка кровотечения 47 Группы крови 52 Резус-фактор 53 129 54 54 55 Виды переливания крови Препараты крови Плазмозамещающие растворы. ^ Фазы и степени шока 56 Профилактика и лечение шока 57 Закрытые повреждения 58 Ушибы, растяжения и разрывы 59 Вывихи 60 Травматический токсикоз 62 Травматическая асфиксия 64 Утопление 65 ^ Классификация переломов 68 Признаки и распознавание переломов 68 Срастание переломов 69 Первая помощь 70 Лечение переломов 74 Осложнения при переломах 76 ^ Термические ожоги 76 Химические ожоги 82 Лучевые ожоги 83 Отморожения и общее замерзание 84 Электротравмы 87 ^ Глава 10. Повреждения головы и позвоночника 89 Закрытые повреждения черепа и головного мозга 89 Открытые повреждения черепа и головного мозга 93 Повреждения позвоночника 95 Глава 11. Челюстно-лицевые повреждения 99 Повреждения носа, уха, челюстей, глаз 99 Первая помощь и лечение 101 Попадание инородных тел в глаз, ухо, нос 102 ^ полости 103 Закрытые и открытые повреждения шеи 104 Инородные тела в дыхательных путях и пищеводе 105 Закрытые повреждения груди 106 Открытые повреждения груди 109 Первая помощь и лечение 110 Осложнения повреждений груди 113 Глава 13. Повреждения и заболевания живота и органов брюшной полости 114 Закрытые повреждения живота 114 Открытые повреждения живота 115 Первая помощь и лечение Воспаление брюшины (перитонит) -Острый живот" Глава 14. Повреждения мочеполовых органов и таза . Повреждения почек и мочеточников Повреждения мочевого пузыря Повреждения мочеиспускательного канала Повреждения таза Первая помощь и лечение 116 118 121 121 122 122 124 124 12 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям