Тест-полоски «Биосенсор ан»: Уриглюк, Кетоглюк, Урибел, Ури-рН, Уриполиан и др icon

Тест-полоски «Биосенсор ан»: Уриглюк, Кетоглюк, Урибел, Ури-рН, Уриполиан и др





НазваниеТест-полоски «Биосенсор ан»: Уриглюк, Кетоглюк, Урибел, Ури-рН, Уриполиан и др
страница4/5
Дата07.04.2013
Размер0.81 Mb.
ТипИсследование
1   2   3   4   5
^
Оценка теста

Любое изменение цвета реакционной сенсорной зоны тест-полоски считается положительным результатом определения (качественное определение). В зависимости от концентрации альбумина в анализируемой пробе исходная бледно-желтая окраска реакционной зоны может приобретать цвет от слабо-зеленого до темно-голубого. Количественный результат получается путем сравнения окраски реакционной зоны полоски с цветной шкалой на этикетке пенала (тубы). Если цвет реагентной зоны оказывается промежуточным между двумя цветовыми полями, то результат определяется по наиболее близкой по окраске цветовой зоне шкалы. Время определения – 1 минута.



Белок


0,0 0,1 0,3 1,0 3,0 ≥ 10,0 г/л

^ КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА

Клинические аспекты

Кетоновые тела (синоним ацетоновые тела) - группа органических соединений, являющихся промежуточными продуктами жирового, углеводного и белкового обменов. В высоких концентрациях токсичны; выводятся с мочой. К кетоновым телам относят β-оксимасляную и ацетоуксусную кислоты и ацетон, имеющие сходное строение и способные к взаимопревращениям. Появление повышенных количеств кетонов в крови и моче является важнейшим диагностическим признаком, свидетельствующим о нарушении углеводного и жирового обменов.

Главным путем синтеза кетонов, происходящего в основном в печени, считается реакция конденсации между двумя молекулами ацетил-КоА, образовавшегося при β-окислении жирных кислот или при окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты в процессе обмена глюкозы и ряда аминокислот. Этот путь синтеза кетонов более других зависит от характера питания и в большей степени страдает при патологических нарушениях обмена веществ.

Из печени кетоновые тела поступают в кровь и с нею во все остальные органы и ткани, где они включаются в универсальный энергообразующий цикл — цикл трикарбоновых кислот, в котором окисляются до углекислоты и воды. К. т. используются также для синтеза холестерина, высших жирных кислот, фосфолипидов и заменимых аминокислот.

При голодании, однообразном безуглеводистом питании и при недостаточной секреции инсулина использование ацетил-КоА в цикле трикарбоновых кислот подавляется, т.к. все метаболически доступные ресурсы организма превращаются в глюкозу крови. В этих условиях увеличивается синтез кетоновых тел.

При повышении содержания кетонов в крови они начинают выводиться с мочой, а также с выдыхаемым воздухом в виде ацетона. Наиболее значительное повышение концентрации кетонов в крови (гиперкетонемия) наблюдается при диабетической (кетоацидотической) коме. Интенсивное образование кетоновых тел происходит при приеме с пищей так называемых кетогенных аминокислот (лейцина, тирозина, фенилаланина, изолейцина), некоторых белков и большого количества жиров (при усиленной мобилизации жира из жировых депо). Щелочные соли также проявляют кетогенный эффект, который обусловлен вызываемым ими нарушением функционирования цикла трикарбоновых кислот. Введение с пищей углеводов тормозит образование кетоновых тел. Инсулин стимулирует синтез жирных кислот из ацетил-КоА и активирует использование последнего в цикле трикарбоновых кислот, в результате чего снижается интенсивность синтеза кетонов.

С мочой за сутки выделяется 20—54 мг кетоновых тел. Такие концентрации не могут быть определены обычными методами, используемыми в клинике, поэтому принято считать, что в норме в крови к моче кетоновых тел нет.

Кетонемию и кетонурию наблюдают при сахарном диабете, углеводном голодании, лихорадочных состояниях, общем голодании и истощении (повышен кетогенез), приеме богатой кетогенными веществами пищи (усилен кетогенез), при приеме значительных количеств щелочных веществ, при состояниях после операций, гликогенозах I, II и VI типа (нарушен кетолиз), гиперинсулинизме, тиреотоксикозе, выраженной глюкозурии, акромегалии, гиперпродукции глюкокортикоидов, инфекционных болезнях (скарлатине, гриппе, туберкулезном менингите и др.) и тяжелых интоксикациях (например, при отравлении свинцом) и др. Следствием кетонемии являются метаболический ацидоз, или кетоацидоз, и ацетоновое отравление (ацетон растворяет структурные липиды клеток), при которых нарушается транспорт глюкозы через биологические мембраны и резко угнетается деятельность центральной нервной системы.

Принцип теста

Определение основано на известной реакции Легаля. Ацетоуксусная кислота легче других представителей ацетоновых тел вступает в реакцию. Реакционная зона содержит щелочной буфер и нитроферрицианид натрия, который вступает в реакцию с ацетоацетатом с образование окрашенного соединения. Интенсивность окраски пропорциональна количеству кетоновых тел в исследуемой пробе (см. схему).


Nа2Fе(СN)3NО + СН3СО-R + Na0H Nа3Fе(СN)5^ N = СН-СО-Р + Н20


ОН

нитропруссид натрия кетон окрашенный комплекс


Чувствительность

Тест высокочувствителен к ацетоуксусной кислоте, реагирует на ее присутствие в моче в концентрации 0,3-0,5 ммоль/л.

Тест значительно менее чувствителен к ацетону и не чувствителен к β-гидроксибутирату.


Влияние посторонних примесей

На результаты теста не оказывают влияние широко применяемые препараты и их метаболиты, в так же другие вещества, присутствующих в моче здорового человека. Оранжево-красное окрашивание могут давать фенилкетоны, слабительные препараты или диагностические реагенты, основанные на фенолфталеине, либо сульфофталеине (пурген, бромсульфофталеин, фенолсульфофталеин), которое легко отличить от сиреневой окраски, появляющейся в присутствии ацетоуксусной кислоты и ацетона.

Оценка теста

Положительным результат считается в том случае, если цвет реакционной зоны меняется с светло-бежевого на сиреневый. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации кетоновых тел в исследуемой пробе. Количественно результат оценивается путем сравнения с цветовой шкалой, которая откалибрована в диапазоне от 0,0 до 16 ммоль/л. Если цвет реагентной зоны оказывается промежуточным между двумя цветовыми полями, то результат определяется по наиболее близкой по окраске цветовой зоне шкалы. Время определения – 1 минута.


Кетоновые тела

БИЛИРУБИН

Клинические аспекты

Билирубин является конечным продуктом обмена гемма, железосодержащего протопорфирина, находящегося в основном в гемоглобине. Кроме того, источником гемма служит миоглобин и гемсодержащие ферменты.

В ретикуло-эндотелиальной системе ежедневно образуется около 450 мкмоль билирубина, 80 % которого образуется в результате распада «старых» эритроцитов, а 20 % образуется из миоглобина, цитохромов дыхательных цепей и при распаде предшественников эритроцитов в красном костном мозге.

Билирубин слаборастворим в воде, в плазме первично появляется в неконъюгированной форме, связанной с альбумином (непрямой, свободный билирубин). Неконъюгированный билирубин не может проникнуть через почечный барьер.

В печени происходит переход билирубина на поверхность гепатоцитов. В клетках печени непрямой билирубин подвергается энзиматической конъюгации с глюкуроновой кислотой и превращается в билирубинмоноглюкоронид и билирубинодиглюкоронид (конъюгированный, прямой, связанный билирубин).

Конъюгированный билирубин водорастворим, он поступает с желчью в желчный пузырь или непосредственно в кишечник. Здесь билирубин теряет глюкуроновую кислоту и восстанавливается до группы бесцветных тетрапольных соединений, называемых уробилиногенами.

Часть уробилиногенов всасывается в тонкой кишке и по системе воротной вены вновь попадает в печень, где окисляется до дипирролов.

В толстой кишке билирубин желчи под влиянием нормальной кишечной флоры превращается в стеркобилиноген. В нижнем участке толстой кишки основное количество бесцветного стеркобилиногена окисляется в коричневый стеркобилин, который выделяется с калом. Незначительная часть стеркобилиногена всасывается в кровь и через геморроидальные вены и нижнюю полую вену попадает в почки и затем в мочу (за сутки выделяется 1-4 мг стеркобилиногена). Уробилиноген в норме в общий кровоток не поступает и с мочой не выделяется.

Нормальная моча содержит минимальное количество конъюгированного билирубина (7 - 20 мкг/л), не выявляемое качественными методами. Нормальный метаболизм билирубина показан на рисунке № 5.

Желтуха развивается, если уровень билирубина в плазме крови превышает пороговое значение (примерно 34 мкмоль/л или 20 мг/л), и билирубин начинает связываться эластическими волокнами кожи и конъюктивы. Существует три различных по механизму образования вида желтухи:

1. Механическая, или обтурационная, вызываемая препятствиями оттоку желчи по желчевыводящим путям;

2. Гемолитическая, связанная с обильным распадом эритроцитов и высвобождением гемоглобина, распадающегося до билирубина;

3. Паренхимотозная, обусловленная повреждением печеночных клеток, в результате которого желчные ферменты попадают в кровяное русло.

Избыточная концентрация билирубина и других желчных пигментов в крови (билирубинемия) ведет к экскреции их с мочой (билирубинурия) и, как следствие, изменению ее цвета до шафранно-желтого или светло-коричневого.

^ Механическая (подпеченочная) желтуха - развивается в результате обтурации внепеченочных желчных протоков, препятствующей току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Обтурация может быть обусловлена камнями, опухолью поджелудочной железы, печени, общего желчного протока, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, паразитами, Рубцовыми изменениями, атрезией или гипоплазией желчных путей. Наиболее часто подпеченочная желтуха наблюдается при желчнокаменной болезни и новообразованиях гепатопанкреатодуоденальной зоны (рак головки поджелудочной железы и рак печени). Уровень конъюгированного билирубина в плазме крови повышается и при превышении почечного порога (примерно 30 мкмоль/л или 20 мг/л) в моче появляется билирубин. Цвет мочи темный, кал обесцвечен. Билирубинурия при обструкционных желтухах явление постоянное. Уменьшение или исчезновение билирубина в моче указывает на полное или частичное восстановление проходимости желчных путей.

^ Паренхиматозная печеночная желтуха возникает при различных поражениях паренхимы печени. Наблюдается при остром вирусном гепатите, иктеро-геморрагическом лептоспирозе, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе, хроническом агрессивном гепатите и т. д. Вследствие поражения гепатоцитов нарушается их функция по улавливанию свободного (непрямого) билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием нетоксичного водорастворимого билирубин-глюкуронида и выделению последнего в желчные капилляры. В результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 0,04-0,1 г/л, реже - больше). Однако в крови повышается содержание не только свободного, но и связанного билирубина (билирубина-глюкуронида) - за счет его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при дистрофии и некробиозе печеночных клеток, возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек (при повышении концентрации билирубина в сыворотке крови выше 0,012 - 0,015 г/л). Повышенная концентрация конъюгированного билирубина в сыворотке крови сопровождается увеличенной экскрецией билирубина в мочу. При этой патологии интенсивность билирубинурии усиливается параллельно с тяжестью заболевания, достигает максимальных значений в разгар болезни, после чего начинает уменьшаться. В начале заболевания билирубин в моче практически не определяется, и этот тест не является ранним диагностическим признаком. Для паренхиматозной желтухи характерен шафранно-желтый, красноватый цвет кожи. Вначале желтушная окраска появляется на склерах, и мягком небе, затем окрашивается кожа.

^ Гемолитическая (надпеченочная) желтуха обусловлена повышенным распадом эритроцитов или их незрелых предшественников и повышенным образованием билирубина, экскретировать который полностью печень не способна. В плазме крови повышается уровень общего за счет неконъюгированного билирубина. В моче же билирубин отсутствует, так как неконъюгированный билирубин не проходит через неповрежденный почечный фильтр.

Содержание билирубина сыворотки вне кризов не превосходит 0,02 г/л, или 2 мг%, а в периоды кризов резко возрастает. Желчные пигменты в моче не обнаруживаются, но при кризах появляется уробилиноген. Содержание стеркобилина в кале резко повышено. В анализах крови отмечается анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, снижение резистентности эритроцитов.

Диагностика и дифференциальная диагностика (с печеночными желтухами с преобладанием непрямой фракции билирубина - синдром Жильбера, постгепатитная гипербилирубинемия) проводится на основании обнаружения укорочения продолжительности жизни эритроцитов.

Для аутоиммунных гемолитических желтух характерны наряду с анемией, лейкоцитозом резко ускоренное СОЭ, присутствие антител к эритроцитам, выявляемое с помощью прямой и непрямой реакции Кумбса.

Надпеченочная желтуха является, врожденным или приобретенным самостоятельным заболеванием (микросфероцитарная наследственная анемия, гемоглобинопатия, первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритробластоз новорожденных, острая посттрансфузионная анемия и др.) или симптомом ряда заболеваний (крупозная пневмония, под-острый септический эндокардит, болезнь Аддисона - Бирмера, малярия, инфаркт легкого, злокачественные опухоли, некоторые поражения печени), а также следствием токсических и лекарственных повреждений (мышьяк, сероводород, фосфор, тринитротолуол, сульфаниламиды). Патогенез большой группы гемолитических анемий связан с биохимическим ферментным дефектом эритроцитов или аутоиммунными нарушениями. Различают идиопатическую и симптоматическую формы аутоиммунных гемолитических желтух, последние наблюдаются при хроническом лимфолейкозе, лимфосаркоме, системных заболеваниях соединительной ткани, некоторых вирусных инфекциях.

В норме билирубин в моче практически отсутствует (нижний предел чувствительности используемых методов позволяет определить конъюгированный билирубин в моче при его концентрации свыше 0,3 мг/л). Непрямой (неконъюгированный) билирубин может попасть в мочу только, если его повышение в сыворотке крови сочетается с нарушением проницаемости гломерулярной мембраны. Прямой конъюгированный билирубин в плазме крови в норме отсутствует.

С диагностической точки зрения билирубинурия может проявляться следующим образом:

1. Положительная реакция при определении билирубина в моче имеет место в тех случаях, когда уровень конъюгированного билирубина в сыворотке крови превышает 30-34 мкмоль/л, что указывает на нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (вне- или внутрипеченочная желтуха).

2. Одновременное повышение уровня билирубина и уробилиногена в моче является признаком паренхиматозной желтухи на 7 - 12 день заболевания и в период выздоровления.

Эти диагностические признаки схематически суммированы в таблице № 5:

Таблица № 5




НОРМА

ЖЕЛТУХА




гемоли-тическая

паранхиматозная

начало разгар излечение

обтура-ционная

били-рубин

отриц.

отриц.

слабо

полож.

резко полож.

слабо

полож.

полож.

уробили-ноген

слабо полож.

полож.

полож.

отриц.

резко полож.

отриц.

Выделение билирубина в мочу особенно сильно выражено при обтурационных желтухах. При застое желчи переполненные желчью канальцы травмируются и пропускают билирубин в кровяные капилляры. Если поражена паренхима печени, билирубин проникает в кровь через разрушенные печеночные клетки. Билирубинурия проявляется при уровне прямого билирубина в крови выше 3,4 мкмоль/л. Непрямой билирубин не может пройти через почечный фильтр. Это становится возможным при значительных поражениях почек.

При гемолитической и печеночной желтухах в моче резко возрастает концентрация уробилиногена (всегда присутствует в незначительном количестве в моче). Определение билирубина и одновременно уробилиногена в моче, важный диагностический критерий. Диагностические полоски на билирубин наиболее разумно использовать в следующих случаях: как часть общего анализа мочи; раннее выявление обтурационной желтухи; для дифференциальной диагностики желтух; для контроля при лечении обтурационного и вирусного гепатита; при обследовании рабочих, контактирующих с гепатотоксическими препаратами; в качестве скрининг-теста у пациентов, принимающих потенциально гепатотоксические препараты.

Схема нарушений метаболизма билирубина и уробилиногена представлена на рисунке № 6.

Рис. № 6. А - норма, Б - паранхиматозная желтуха, В – гемолитическая желтуха, Г - обструкционная желтуха


Принцип теста

Метод определения основан на образовании комплекса соли диазония с билирубином. При контакте с конъюгированным билирубином в течение 60 с появляется сиреневато-бежевая окраска, интенсивность которой зависит от количества определяемого билирубина.

Чувствительность

Тест является одним из самых специфичных и чувствительных для конъюгированного билирубина. Порог чувствительности составляет 5,0 мкмоль/л или 0,3 мг/дл.

Влияние посторонних примесей

Высокие концентрации аскорбиновая кислота в моче (примерно 500 мг/л) вызывает слабое розовое окрашивание, которое можно принять за положительный тест. В присутствии больших количеств уробилиногена (свыше 140 ммоль/л) реакционная зона может принимать оранжевый оттенок.

Оценка теста

В присутствии связанного билирубина светло-кремовый цвет реакционной зоны переходит в сиреневато-желтый. Интенсивность окраски сравнивается с цветной шкалой на упаковке. Если цвет реагентной зоны оказывается промежуточным между двумя цветовыми полями, то результат определяется по наиболее близкой по окраске цветовой зоне шкалы. Время определения – 1 минута.



Билирубин


0,0 5,0 10 ≥ 30 мкмоль/л

УРОБИЛИНОГЕН

Клинические аспекты

Уробилиноген - бесцветный продукт окисления желчного пигмента билирубина. Уробилиноген образуется из билирубина в толстой кишке за счет восстанавливающего действия нормальной кишечной флоры. Часть его повторно всасывается и возвращается в печень; оставшаяся же часть удаляется из организма с каловыми массами (следы уробилиногена могут быть обнаружены также и в моче).

Уробилиногеновые и уробилиновые тела - производные билирубина (уробилиноген, стеркобилиноген, мезобилиноген, уробилин, стеркобилин). Уробилиногеновые тела (уробилиноген, мезоболиноген, стеркобилиноген) при соприкосновении с атмосферным кислородом переходят в уробилиновые тела (уробилин, мезобилин, стеркобилин). Аналитически различить уробилиноген, мезобилиноген и стеркобилиноген достаточно сложно, поэтому термин "уробилиноген" объединяет три эти вещества.

Уробилиногеновые тела являются нормальными продуктами катаболизма, которые в физиологических условиях образуются с определенной скоростью и постоянно экскретируются с калом и в небольших количествах с мочой. При различных заболеваниях образование их может увеличиваться, что приводит к повышению экскреции; либо их образование может уменьшаться и тогда уробилиноген исчезнет из мочи.

Концентрацию уробилиногеновых тел в моче равную 17 мкмоль/л принято считать верхним физиологическим пределом. Выделение уробилиногеновых тел в количествах выше физиологического предела называется уробилиногенурией. Она характерна для гемолитических состояний, поражений паренхимы печени и кишечной патологии.

Гемолитические состояния, при которых выделяется с мочой главным образом стеркобилиноген: гемолитическая анемия; пернициозная анемия; пароксизмальная ночная гемоглобинурия; эритремия; внутрисосудистый гемолиз (гемотрансфузионная реакция, инфекция, укус ядовитых змей; рассасывание массивных гематом).

Нарушение функции паренхимы печени, сопровождающиеся экскрецией с мочой главным образом уробилиногена: вирусный гепатит; хронический гепатит; токсическое поражение печени; рак печени и метастазы.

При кишечных заболеваниях происходит усиленная реабсорбция стеркобилиногена слизистой толстой кишки, в результате повышается его содержание в моче. Этот тип стеркобилиногенурии чаще наблюдается у детей: колиты, запор, заворот и непроходимость кишок. Также концентрация уробилиногена в моче увеличивается при циррозе печени с портальной гипертензией, тромбозе портальной вены и др. При отсутствии гемолиза и заболевания кишечника, уробилиногенурия является признаком повреждения паренхимы печени, она считается одной из чувствительных проб функционального исследования печени. При поражении паренхимы печени уробилиногенурия диагностируется уже в преджелтушной стадии, достигает максимальных значений в первые дни после наступления желтухи. На пике болезни концентрация уробилиногена в моче медленно убывает. По мере выздоровления уробилиноген вновь появляется в моче (второй пик), затем постепенно его содержание в моче снижается до нормы. В период выздоровления долгосрочная уробилиногенурия указывает на развитие хронического гепатита, цирроза или нового обострения заболевания.

При повреждении печеночных клеток процесс обратной переработки уробилиногена нарушается, он накапливается в крови и попадают в мочу. Таким образом, при повреждении печеночных клеток (гепатит с паренхиматозной желтухой) в моче, как правило, определяется и билирубин и уробилиноген.

При закупорке общего желчного протока и развитии обтурационной желтухи в крови накапливается конъюгированный (прямой) билирубин, который попадает в мочу. Желчь же в кишечник вследствие обструкции протока не попадает и, следовательно, не образуется уробилиноген. При обтурационной желтухе в моче выявляется билирубин и отсутствует уробилиноген.

При гемолизе (гемолитическая желтуха) в крови повышается уровень неконъюгированного (непрямого) билирубина, который не растворим в воде и в мочу попасть не может. Желчи же образуется много, она в повышенных количествах попадает в кишечник. В кишечнике образуется много уробилиногена, который не успевает перерабатываться печеночными клетками при обратном всасывании, попадает в кровь, а из нее в мочу. Таким образом, при гемолитической желтухе в моче накапливается уробилиноген, но отсутствует билирубин.

Возможности использования реакционных тест-полосок для определения уробилиногена в моче следующие:

  1. при приеме в стационар – мониторинг и дифференциальная диагностика гепатита;

  2. обязательное тестирование при массовых обследованиях населения с целью скрининга механической желтухи, гемолитических заболеваний, химической интоксикации, нарушений функции печени, циррозе печени и др.

Принцип теста

Определение основано на реакции уробилиногена с р-диметиламинобензальдегидом с образованием окрашенного комплекса розового или красного цвета.

Чувствительность

Тест высоко специфичен для всех уробилиногеновых тел. Чувствительность реактивной зоны подобрана для физиологических значений уробилиногена в моче (17 мкмоль/л). Реакционная зона реагирует желто-розовой окраской на присутствие уробилиногена в такой низкой концентрации, как 3-4 мкмоль/л.

Влияние посторонних примесей

Реакция специфична к уробилиногену. Факторы, влияющие на реакцию Эрлиха, не оказывают влияние на реагентную зону теста. Большое количество билирубина может привести к быстрому окрашиванию реагентной зоны в желтый цвет, который примерно через минуту может измениться от зеленого до синего. Этот факт не влияет на определение уробилиногена, так как считывается в течение 1 минуты. Феномен атипичной окраски реакционной зоны тест-полоски можно использовать для оценки повышенного содержания билирубина в моче. Пробы мочи, предназначенные для определения уробилиногена, необходимо защищать от действия света.

Оценка теста

Положительным результат считается при изменении цвета сенсорной зоны тест-полоски в течение первых 60 секунд. В присутствии уробилиногеновых тел желто-розовая реакционная зона меняется окраску на розовую или ярко красную. Эта окраска визуально сравнивается с цветовой шкалой. Если цвет реагентной зоны оказывается промежуточным между двумя цветовыми полями, то результат определяется по наиболее близкой по окраске цветовой зоне шкалы. Время определения – 1 минута.



Уробилиноген


3,5 17,5 35,0 70,0 140 ≥ 210 ммоль/л

0,2 1,0 2,0 4,0 8,0 ≥ 12,0 мг/100 мл

КРОВЬ

Клинические аспекты

Наличие крови в моче в том или ином количестве называется гематурией. Кровь в моче может быть обнаружена по наличию целых эритроцитов (синдром гематурии) или по продуктам распада эритроцитов (синдромы гемоглобинурии, сидеринурии).

Если моча имеет розовый, красноватый, красный цвет или цвет "мясных помоев" – говорят о макрогематурии (различный цвет мочи зависит от количества эритроцитов), если цвет мочи не изменен примесь крови определяется при микроскопии осадка мочи – речь идет о микрогематурии. Границей между микро- и макрогематурией считается присутствие в 1 л мочи примерно 0,5 мл крови (около 2500 эритроцитов в 1 мкл мочи).

Наиболее простым и распространенным способом определения микрогематурии, на данный момент времени, является использование тест-полосок. Использование тест-полосок очень удобно для скринингового определения бессимптомной микрогематурии; при этом чувствительность данного метода колеблется от 95 до 100 %, при специфичности от 89 до 99 %.

Причинами гематурии могут быть различные заболевания почек, мочевыводящих путей, основными причинами гематурии являются опухоли, туберкулез, мочекаменная болезнь, воспалительные процессы (острый цистит, воспаление почек и др.), гематурия бывает также при травмах почек и мочевыводящих путей.

У абсолютно здоровых людей в моче обнаруживаются единичные эритроциты (в сутки выделяется до 1 миллиона эритроцитов).

Гематурия подразделяется на тотальную, инициальную и терминальную. Тотальная гематурия может быть микроскопической (микрогематурия) и макроскопической (макрогематурия). Инициальная гематурия характеризует наличие проблем в мочеиспускательном тракте (первая порция мочи содержит примесь крови). Терминальная – проблемы в области треугольника и шейки мочевого пузыря (первая порция мочи не содержит крови, а последняя окрашена ею или в конце мочеиспускания выделяется несколько капель алой крови).


Виды гематурии в зависимости от источника и причин. Таблица № 6

Вид гематурии

Локализация

Возможные причины

Инициальная

Уретра

Стриктуры уретры, уретрит, стеноз наружного отверстия уретры, рак уретры

Тотальная

Мочевой пузырь, мочеточник, почка

Гидронефроз, кисты почек, камни почек и мочеточников, гломерулонефрит, физическая нагрузка, геморрагический цистит, травмы , опухоли почек, мочеточника и мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, туберкулез, серповидно-клеточная анемия

Терминальная

Шейка мочевого пузыря, простата

Доброкачественная гиперплазия простаты, полип шейки мочевого пузыря, рак простаты



Гемоглобинурия - появление гемоглобина в моче. Обычно возникает вследствие внутрисосудистого распада эритроцитов после переливания несовместимой крови, воздействия некоторых химических и биологических ядов, лекарственных веществ, при непереносимости их, ряда возбудителей инфекции, при обширных травмах и др.

Возможны два источника гемоглобина в моче - эритроциты, попавшие в мочу и гемолизированные в ней, или гемоглобин плазмы, прошедший через почечный фильтр (при высоком его уровне в плазме крови). Присутствие свободного гемоглобина в моче при гематурии явление обычное, так как моча не является физиологической средой для эритроцитов, и в ней они достаточно быстро разрушаются. Как быстро это произойдет - зависит от нескольких факторов, главными из которых является осмотическая устойчивость эритроцитов и длительность пребывания клеточных элементов в моче. С другой стороны, нет прямой зависимости между скоростью и степенью гемолиза от осмоляльности мочи, ее рН, концентрации хлористого натрия, аскорбиновой кислоты или белка. Чем быстрее развивается диагностическая техника, тем больше методы химической диагностики заменяют микроскопический метод.

Истинная гемоглобинурия обусловлена внутрисосудистым гемолизом. В обычных условиях это происходит при концентрации свободного гемоглобина в плазме примерно 60 мкмоль/л (1г/л) и выше. Наряду с гемоглобином в моче может присутствовать миоглобин, который примерно также влияет на результаты теста на мочевых полосках как гемоглобин.

Миоглобинурия выявляется при уровне миоглобина в сыворотке 9-12 мкмоль/л (150-200 мг/л) и выше. Гемоглобин и миоглобин могут появляться в свободном виде после тяжелых повреждений мышечной ткани (краш-синдром). Появление гемоглобина наблюдается при переливании группонесовместимой крови и как осложнение тяжелых родов. Иногда гемоглобин в моче можно обнаружить после физической нагрузки (так называемая, маршевая гемоглобинурия). Существуют и другие формы пароксизмальной гемоглобинурии, при которых небольшое закисление плазмы во время сна может вызвать гемолиз.

При истинной гемоглобинурии в осадке мочи отсутствуют эритроциты, при гемолизе эритроцитов непосредственно в моче растворенный гемоглобин сочетается с еще сохранившимися клетками.

Обнаружение гематурии или гемоглобинурии может быть важным клиническим симптомом серьезного заболевания и требует дальнейших клинических исследований, направленных на выявление причин. Показания для обследования с помощью диагностических тест-полосок «Уригем» представлены в таблице № 7

Таблица № 7

Массовое обследование

Диагностика

Мониторинг

1

2

3

новорожденные

пиелонефрит цистит

трансплантация

дети школьного возраста

нефроз

мочекаменная болезнь

1

2

3

беременные

гломерулонефрит

беременность

спортсмены

нефросклероз

болезни почек

госпитализи-рованные

урогенитальный туберкулез

диабет

больные, относящиеся к "линии первого контакта"

мочекаменная болезнь

гипертония

пожилые люди

синдром Фанкони

системная красная волчанка

эклампсия

травмы почек и мочевого тракта

опухоли

поликистоз почек

гемолитическая анемия

эклампсия

диабет

гипертония

посттрансфузионные реакции при переливании крови

повреждения мышц

токсические и гипоксические повреждения или дегенеративные изменения в гломерулярных капиллярах

тубулярная атрофия почек

почечно-каменная болезнь

застойная почка при правожелудочковой недостаточности сердца

тубулярный некроз



Гемоглобинурию необходимо отличать от других возможных причин окраски мочи (алкаптонурия, меланинурия, порфирия, введение лекарственных средств типа пиразолона, амидопирина или феназопиридина, слабительных фенолового ряда, либо употребление в пищу продуктов, способных придать красный оттенок моче (свекла)).

Ни алкаптонурия ни меланинурия не дают положительной окраски диагностических зон на кровь и гемоглобин тест-полосок «Уригем»

Принцип теста

Гемоглобин и миоглобин катализируют реакцию окисления хромогена, содержащегося в тестовой зоне тест-полоски, за счет перекисей органического происхождения согласно следующей схеме реакции..





Для эритроцитов и гемоглобина даны отдельные цветовые шкалы. Пятнистое окрашивание или отдельные зеленые точки на реагентном поле указывают на наличие интактных эритроцитов. Присутствие гемоглобина, гемолизированных эритроцитов и миоглобина в моче указывает равномерное зеленое окрашивание реакционной зоны. Содержание эритроцитов и гемоглобина в моче определяется с помощью цветовых шкал.

Чувствительность

Тест обладает высокой чувствительностью к гемоглобину и миоглобину. Реакционная зона тест-полоски не реагирует на нормальный физиологический уровень гемоглобина и эритроцитов. Слабоположительная реакция зоны появляется в присутствии свободного гемоглобина в концентрации примерно 4-5 эритроцитов в 1 мкл мочи. Маленькие светло-зеленые точки или пятнышки на реакционной зоне проявляются при количестве 5-10 эритроцитов в 1 мкл мочи. Тест-полоска мало чувствительна к интактным эритроцитам, поэтому всегда при положительных результатах теста необходимо его повторить один или несколько раз или направить больного на дальнейшее детальное обследование.

Влияние посторонних примесей

Аскорбиновая кислота в концентрациях от 20 мг% и выше может занижать результаты определения. Ложноположительные или ложноотрицательные результаты могут быть вызваны недостаточной чистотой посудой для сбора мочи. На результаты определения гемоглобина в моче не влияют ни значение рН, ни присутствие нитритов.

Оценка теста

Целые эритроциты (микрогематурия) проявляются интенсивно окрашенными зелеными точками или пятнышками на желтом фоне реакционной зоны или равномерной зеленой окраской всей зоны (макрогематурия). Количественное определение оценивается при помощи цветовой шкалы. Если цвет реагентной зоны оказывается промежуточным между двумя квадратами шкалы, то результат определяется по наиболее близкой цветовой зоне шкалы. Время определения – 1 минута.





^ БАКТЕРИУРИЯ (нитриты)

Клинические аспекты

Бактериурия - выделение микробов с мочой в количестве более чем 100 000 в 1 мл. Возникает вследствие инфекционного воспалительного процесса в органах мочевой системы. В норме моча, содержащаяся в мочевом пузыре, стерильна. Во время мочеиспускания в нее могут попадать непатогенные микробы из нижнего конца мочеиспускательного канала, но их количество обычно не превышает 10 000 в 1 мл. При наличии инфекции в почках и других отделах мочевого тракта бактерии, попадая в мочевой пузырь и задерживаясь в нем, быстро размножаются.

Для выявления бактериурии исследуют обычно среднюю порцию мочи, которую собирают после тщательного туалета (особенно у женщин) в сухую стерильную посуду. Мочу исследуют как можно быстрее (не более чем через 4 часа после мочеиспускания), чтобы избежать размножения флоры, попавшей из мочеиспускательного канала и из воздуха.

Наиболее распространенные формы инфекций мочевых путей: цистит, пиелонефрит и уретрит.

Цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, протекающее в острой или хронической форме.

Наиболее распространенными, являются циститы инфекционного происхождения. Однако в медицинской практике встречаются также воспалительные процессы, обусловленные химическими (например, после приема агрессивных лекарственных препаратов) или термическими (результат промывания мочевого пузыря жидкостью слишком высокой температуры) ожогами, повреждением слизистой оболочки мочевого пузыря (инородное тело или катетер при эндоскопии).

Среди возбудителей циститов инфекционного происхождения часто встречается кишечная палочка. Однако в ряде случаев мы также имеем дело со стафилококковой, стрептококковой и энтерококковой инфекцией, вызвавшей развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке мочевого пузыря.

^ Острый пиелонефрит - неспецифическое микробное очаговое воспаление интерстициальной ткани почки и чашечно-лоханочной системы. Пиелонефрит чаще всего развивается в результате восходящего (уриногенного или внутристеночного) инфицирования. В этом случае развитию острого пиелонефрита нередко предшествуют дизурические явления, характерные для острого цистита. Реже имеют место гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции.

Пиелонефрит – инфекционно-воспалительный процесс, поражающий почку, - самое распространенное урологическое заболевание. Женщины, причем молодого возраста, страдают пиелонефритом примерно в пять раз чаще, чем мужчины. Пиелонефрит – достаточно частая патология у небеременных женщин, которые болеют им примерно в 2 раза чаще, чем мужчины, является довольно частой причиной развития гипертонии у женщин после 35 лет. У мужчин пиелонефрит в 80% случаев сопутствует заболеваниям простаты. Пиелонефрит составляет от 2 до 5 % всей педиатрической патологии; почти 50% таких случаев встречается у детей раннего возраста. Появление бактерий в моче у больных диабетом объясняется высокой концентрацией глюкозы, которая является хорошей питательной средой для микроорганизмов. В группу риска развития пиелонефрита входят больные уретритом, циститом, подагрой, гипертензией, а также пациенты, подвергавшиеся инструментальному обследованию мочевыводящих путей или хирургическому вмешательству.

^ Хронический пиелонефрит - это хронический неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий в чашечно-лоханочной системе почек и тубулоинтерстициальной зоне.

Наиболее частыми возбудителями хронического пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии кишечной группы - кишечная палочка, энтерококки, протей, синегнойная палочка, реже стафилококки, стрептококки.

При хроническом течении болезни часто происходит смена возбудителей или их патологическое действие в составе микробных ассоциаций. Персистенция возбудителей в мочевых путях объясняется наличием L-форм бактерий, которые при неблагоприятных для организма условиях могут переходить в активные формы.

Большинство грамотрицательных бактерий - основных возбудителей пиелонефрита - имеют своеобразные реснички (фимбрии), рецепторами для которых являются некоторые структуры мембран клеток мочевых путей. Это позволяет бактериям прикрепляться к клеткам мочевыводящих путей (феномен бактериальной адгезии).

Различают клинические формы хронического пиелонефрита - самая частая - рецидивирующая, а также латентная. Фазы процесса - обострение, ремиссия.

В фазу обострения выражен в той или иной степени интоксикационный синдром, обусловленный активным воспалительным процессом в мочевыводящих путях и межуточной ткани почек. Он проявляется лихорадкой, слабостью, снижением работоспособности, повышенной потливостью.

Болевой синдром объясняется растяжением лоханки вследствие нарушений уродинамики, увеличением содержания в ткани почек медиаторов воспаления, нарушением питания почечной ткани. Боли обычно односторонние, тупые, ноющие, при мочекаменной болезни могут быть типа почечной колики.

^ Бессимптомная бактериурия может сопровождать латентную почечную патологию, которая рано или поздно развивается в хронический, либо в активный пиелонефрит. Поэтому очень важно уметь выявлять инфекционный процесс достаточно быстро, когда можно предотвратить возможные осложнения. Регулярное массовое обследование школьников, женщин и групп риска дает возможность своевременно начать лечение и делает прогноз более благоприятным.

Уретрит — воспаление мочеиспускательного канала, относящиеся к заболеваниям, передающимся половым путем. Заболевание, как правило, встречается у молодых людей, живущих активной половой жизнью. У женщин симптомы уретрита чрезвычайно сложно, если не невозможно, отличить от симптомов цистита, а уретрит в чистом виде (без сопутствующего воспалительного процесса в половых органах), встречается крайне редко



Показания для обследования при помощи тест-полосок

При диспансеризации детей, начиная с 4 лет (одновременно рекомендуется проводить исследование на протеинурию)

Мужчины, страдающие аденомой простаты (до 20 % положительные результаты)

Преждевременные роды (от 4 до 8 % положительные результаты теста на бактериурию)

Больные подагрой (65 % положительных результатов) или же при наличии в моче кристаллов мочевой кислоты, а также пациенты с гиперкальциемией

Пациенты старше 70 лет (20 % положительных результатов)

Больные гипертонией

Больные диабетом (26 % положительных результатов у женщин и 6% - у мужчин)

Больные, которым производилось инструментальное обследование мочевыводящих путей, гинекологические, хирургические вмешательства на мочевой системе; женщины после аборта или выкидыша

Принцип теста

Определение основано на специфической для нитрита реакции по Гиссу. Реакция выявляет нитриты, что косвенно указывает на наличие бактерий в моче. Нитриты являются продуктами жизнедеятельности микроорганизмов: Escherihia coli, Prоteus, Klebsiella, Citrobacter, Salmonella и, вероятно, энтерококков, стафилококков и Pseudomonas. Окраска реакционной зоны изменяется от бледно-розового до ярко-розового цвета.

Чувствительность

Чувствительности реакционной зоны составляет 0,1 мг/дл, приблизительно 100 000 бактерий в 1 мл. Концентрация нитритов в моче напрямую зависит от начального уровня нитратов в моче. Поэтому тест может реально диагностировать только 60-70% всех случаев бактериурии.

Влияние посторонних примесей

Присутствие в больших концентрациях аскорбиновой кислоты приводит к снижению чувствительности реакционной зоны и быть причиной ложноотрицательных результатов. Поэтому рекомендуется проводить определение, спустя 10 часов после последнего приема витамина С. Увеличение диуреза с частым мочеиспусканием может дать ложную картину отсутствия нитритов, так как моча не успевает концентрироваться. Так как нитраты, необходимые для образования бактериями нитритов, попадают в мочу только из продуктов питания (особенно овощей и т.п.), ложноотрицательные результаты могут быть у пациентов, употребляющих мало растительной пищи.

Исследование на бактериурию необходимо проводить только на свежей моче (не более чем через 4 часа после мочеиспускания). При более продолжительном хранении мочи возможны как ложноположительные (связанные с вторичным бактериальным загрязнением), так и ложноотрицательные (связанные с постепенной редукцией нитритов) результаты. При лечении препаратами, содержащими феназопиридин, возможны ложноположительные результаты исследования.

При исследовании мочи на нитриты (продукты жизнедеятельности бактерий) необходимо соблюдать следующие правила:

1. Исследовать среднюю утреннюю порцию мочи (бактериям необходимо время (ночь) для восстановления NО3 в NO2).

2. Пациент накануне необходимо съесть достаточное количество овощей (капуста, морковь, шпинат и т.п.)

3. Отменить или прервать антибактериальную терапию за 3 дня до проведения исследования.

Оценка теста

Окрашивание реакционной зоны тест-полоски в розовый оттенок указывает на патологическую бактериурию (присутствие 100 000 и более микроорганизмов в 1 мл мочи). Отрицательный результат не исключает инфекцию мочевого пузыря, так как инфицирование может быть вызвано микроорганизмами, которые не восстанавливают нитраты. Время определения – 1 минута.


Нитриты


отрицательный положительный (100 000 и более мик.орг./мл)



ЛЕЙКОЦИТЫ

Клинические аспекты

Лейкоциты - бесцветные мелкозернистые клетки круглой формы примерно в 2,0 раза больше неизмененного эритроцита. В моче обычно содержатся нейтрофилы. При низкой осмоляльности и щелочной реакции (рН 8,0 - 9,0) лейкоциты увеличиваются в размерах, разбухают. При длительном нахождении в моче, содержащей бактерии, нейтрофилы разрушаются.

Эозинофилы отличаются от нейтрофилов содержанием в цитоплазме характерной зернистости сферической формы, желтого цвета, резко преломляющей свет.

В норме в 1 мкл утренней порции мочи содержится до 25 лейкоцитов.

Лейкоцитурия - повышенное по сравнению с нормой выделение лейкоцитов с мочой, признак воспалительного процесса в мочевой системе. Лейкоцитурия несомненна, если при микроскопии осадка мочи обнаруживают более 25 лейкоцитов в поле зрения. При соблюдении гигиенических правил забора мочи у здоровых людей определяется обычно не более 2 - 4 лейкоцитов в поле зрения. Обнаружение 6—10 лейкоцитов в зрения (малая лейкоцитурия), особенно при повторных исследованиях мочи. По результатам специальных методов подсчета клеток в моче лейкоцитурией считают содержание более 4 000 лейкоцитов в 1 мл мочи (метод Нечипоренко) или более 4 000 000 лейкоцитов в моче, выделенной за сутки (проба Каковского - Аддиса). Массивную лейкоцитурию, связанную с выделением с мочой гноя (мутная, нередко хлопьями моча с обилием лейкоцитов, в т.ч. частично разрушенных, а также бактерий), называют пиурией.

Пиурия является наиболее характерным симптомом инфекционно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях. Лейкоцитурия чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, это связано с большим числом заболеваний мочевого тракта и высокой вероятностью загрязнения мочи лейкоцитами вагинального секрета.

Лейкоцитурия основной симптом воспалительных заболеваний мочевых путей (пиелит, цистит, уретрит). Лейкоцитурия и бактериурия характерны для острого и хронического пиелонефрита. Особенно это важно при диагностике хронического пиелонефрита, который протекает часто без выраженных клинических признаков. Она возможна при врожденных и приобретенных нарушениях оттока мочи, в том числе при структурных аномалиях и мочекаменной болезни.

Неинфекционная лейкоцитурия может быть связана с опухолевым процессом, туберкулезом почек и мочевых путей.

Лимфоцитурия характерна для заболеваний почек иммунного генеза: хронический гломерулонефрит, волчаночный нефрит, поздняя стадия хронического лимфолейкоза.

 Принцип теста

Эстеразы разлагают реагент, субструктура которого вступает в реакцию с солью диазония, что приводит к образованию окрашенного соединения сиреневой окраски.


Специфичность и чувствительность

Реакционная зона тест-полосок высокочувствительна к наличию лейкоцитов. Чувствительность составляет 10-25 лейкоцитов в мкл. Изменение цвета реакционной зоны при значениях до 17 лейкоцитов/мкл трудно однозначно оценить, но, как правило, это изменение можно увидеть через 2 минуты инкубации тест-полоски. Именно по этой реакционной зоне лимитируется скорость определения всех 11 параметров мочи тест-полосками, так как реакционную зону на лейкоциты необходимо сравнивать с цветовой шкалой через 2 минуты.

Влияние посторонних факторов

Наличие в моче бактерий, трихомонад и эритроцитов могут оказывать влияние на реакцию. Наличие формальдегида и лечение имифенемом, мерофенемом и клавулановой кислотой могут привести к ложноположительным результатам анализа. При выраженной окраски мочи (вследствие присутствия билирубина или нитрофуранов) возможно более интенсивное окрашивание реагентной зоны теста из-за наложения цветов. Возможно уменьшения интенсивности окраски реагентной зоны при наличии белка свыше 5,0 г/л или глюкозы свыше 112,0 ммоль/л, а также под действием цефалекисина и гентамицина при приеме высоких суточных доз.

Оценка теста

Положительным результат теста считается в том случае, если меняется цвет реакционной зоны. В присутствии лейкоцитов исходный кремовый или желтоватый цвет переходит в разные оттенки и интенсивности сиреневого цвета. Результаты исследования оцениваются по изменению цвета реакционной зоны путем сравнения с цветовой шкалой на упаковке. Если цвет реакционной зоны оказывается промежуточным между двумя квадратами шкалы, то результат определяется по наиболее близкой по окраске цветной зоне шкалы или средним значением между цветовыми квадратами.

 


Лейкоциты
                       

   neg 10-25 75       500 лейкоцитов/мкл


^ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ

Клинические аспекты

Относительная плотность или удельный вес, которая определяется количеством растворенных веществ в моче, является одним из самых традиционных тестов, который входит в состав общего анализа мочи. Осмоляльноть является более строгим показателем, чем относительная плотность. Осмоляльность зависит от числа частиц, растворенных в растворе, тогда как относительная плотность зависит как от числа, так и от характера растворенных частиц

В таблице № 10 представлено соотношение между осмоляльностью и относительной плотностью мочи.

Таблица № 10

осмоляльность (ммоль/кг)

отн. плотность (г/мл)

50

1,001

80

1,002

100

1,003

200

1,005

300

1,008

350

1,010

400

1,012

550

1,015

650

1,019

750

1,022

850

1,025

1000

1,030

Одна из основных функций почек - экскреция растворимых веществ и их производных. Большинство веществ выводятся из организма именно через почки. Так как имеется почечный порог для большинства компонентов мочи, то основными растворенными в моче веществами являются хлористый натрий и мочевина. Количество экскретируемого хлористого натрия. Количество солей в моче отражает их содержание в пище, количество мочевины - потребление белка.

В норме утренняя порция мочи должна иметь удельный вес в диапазоне 1,018-1,024.

Относительная плотность мочи (плотность мочи сравнивается с плотностью воды) отражает функциональную способность почек к концентрированию и разведению и может использоваться как скрининг-тест при массовых осмотрах населения.

Цифры относительной плотности утренней мочи, равные или превышающие 1,018, свидетельствуют о нормальной концентрационной способности почек и исключают необходимость её исследования с помощью специальных методов. Высокие или низкие цифры удельного веса (плотности) утренней мочи обязательно требуют выяснения причин, обусловивших эти изменения.


Проба на концентрирование

При исследовании пациент в течение 36 час находится на сухоедении и собирает каждые 4 часа мочу. Измеряют ее количество и относительную плотность. Через 18-24 часа от начала исследования моча достигает максимального уровня концентрирования:



норма/патология

относительная плотность (г/мл)

у здоровых людей

1,028-1,030

предполагается поражение почек без явной задержки

1,022-1,027

компенсированная и декомпенсированная задержка

1,015-1,021

гипостенурия (снижение способности почек концентрировать мочу)

ниже 1,015

изостенурия - неспособность почек концентрировать и разводить мочу

1,008-1,010



Противопоказания к пробе - манифестная почечная недостаточность, дегидратация, активная инфекция мочевыводящих путей.

Проба с разведением

Утром натощак в течение 15-45 минут пациент выпивает 1500 мл чая без сахара или воды, в дальнейшем жидкость не употребляется. До приема воды, после ее принятия и через 4 часа после окончания исследования измеряют массу тела. Во время исследования соблюдают постельный режим. Пробы мочи собираются каждый час в течение 4 часов и затем в течение всего дня, когда возникают позывы к мочеиспусканию:



здоровый человек

относительная плотность (г/мл)

в течение первых 2 часов

к вечеру

1,001-1,003

1,010-1,030

Снижение способности почек разводить мочу встречается при заболеваниях почечной паренхимы, но оно, как правило, развивается при прогрессировании заболеваний почек.

Противопоказания - острый нефрит со склонностью к отекам, сердечная недостаточность, отеки различного происхождения, гипертония, ишемическая болезнь сердца
1   2   3   4   5

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Тест-полоски «Биосенсор ан»: Уриглюк, Кетоглюк, Урибел, Ури-рН, Уриполиан и др iconОоо «Биосенсор ан» работает по упрощенной системе налогообложения. Ндс не выставляется, счет-фактура

Тест-полоски «Биосенсор ан»: Уриглюк, Кетоглюк, Урибел, Ури-рН, Уриполиан и др iconОоо «Биосенсор ан» работает по упрощенной системе налогообложения. Ндс не выставляется, счет-фактура

Тест-полоски «Биосенсор ан»: Уриглюк, Кетоглюк, Урибел, Ури-рН, Уриполиан и др iconДиагностические тест полоски фан® предназначены для полуколичественного анализа мочи. Диагностические

Тест-полоски «Биосенсор ан»: Уриглюк, Кетоглюк, Урибел, Ури-рН, Уриполиан и др iconИнструкция диагностические тест полоски фан предназначены для полуколичественного анализа мочи. Диагностические
Диагностические тест полоски фан предназначены только для in vitro диагностики профессионально обученным...
Тест-полоски «Биосенсор ан»: Уриглюк, Кетоглюк, Урибел, Ури-рН, Уриполиан и др iconТест полоски для анализатора Uriskan

Тест-полоски «Биосенсор ан»: Уриглюк, Кетоглюк, Урибел, Ури-рН, Уриполиан и др iconТест полоски кор 10 Определение глюкозы в коробке 50 шт тестов 4

Тест-полоски «Биосенсор ан»: Уриглюк, Кетоглюк, Урибел, Ури-рН, Уриполиан и др iconЭкспресс-диагностика. Тест-полоски в наборах Процедура тестирования не требует профессиональных навыков

Тест-полоски «Биосенсор ан»: Уриглюк, Кетоглюк, Урибел, Ури-рН, Уриполиан и др iconТест полоски для определения; скрытой крови, глюкозы, кетонов, билирубина, белка, рН, уробилиногена

Тест-полоски «Биосенсор ан»: Уриглюк, Кетоглюк, Урибел, Ури-рН, Уриполиан и др iconТехническое задание Тест-полоски для автоматического измерения параметров мочи для анализатора мочи

Тест-полоски «Биосенсор ан»: Уриглюк, Кетоглюк, Урибел, Ури-рН, Уриполиан и др iconТестовые полоски для анализа мочи Краткое описание и пояснения
Список параметров, включенных в используемый вами продукт, см на упаковке или этикетке бутылки Тестовые...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы