Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием
|
|
Скачать 1.94 Mb.
|
|
Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием 25-27 июня 2009 г. г. Самара  под редакцией профессора Ю.И.Яшкова и к.м.н. М.С.Синеокой
Абдуллаев Д.С., Сагынбаева Ж. Новый способ вертикальной инвагинационной гастропластики при морбидном ожирении Национальный хирургический центр МЗ КР, кафедра госпитальной хирургии Кыргызгосмедакадемии, г. Бишкек. Кыргызская Республика Ожирение в настоящее время является проблемой века, а морбидное ожирение является предметом бариатрической хирургии. Направления будущих исследований в хирургии ожирения должны включать изучение эффективности и безопасности новых хирургических методов лечения, а также способы уменьшения частоты послеоперационных осложнений. Необходимо сделать эти вмешательства более доступными для хирургических клиник, разработать алгоритмы технического исполнения бариатрических вмешательств, которые могут обеспечить сокращение времени и уменьшение операционной травмы, снижение стоимости операций для пациентов. Определенный интерес вызывают рестриктивные операции на желудке, приводящие к уменьшению объема желудка и раннего появления чувства насыщения. Мы обладаем опытом применения у 3 больных с морбидным ожирением нового рестриктивного метода вертикальной инвагинационной гастропликации (подана заявка на изобретение в Кыргызпатент от 19.01.09), позволяющего уменьшить объем желудка в достаточной степени. При этом способе после мобилизации желудка по большой кривизне производили поэтапную инвагинацию большой кривизны в просвет желудка, наложением поэтажных серозно-мышечных узловых или П- образных швов нерассасывающимися нитями до формирования желудочной трубки с просветом до 2-3 см. Желудочную трубку формировали на толстом желудочном зонд диаметром 20 мм или зонде Блекмора с раздутыми пищеводными и желудочными баллонами. В результате формировалась желудочная трубка с двумя резервуарами по 40-50 мл в проксимальном отделе желудка и дистальном пилороантральном отделе желудка. В двух случаях для уменьшения объема проксимального резервуара желудка и профилактики рефлюкс-эзофагита производили фундопликацию по Ниссену и по Дору. Операция вертикальной инвагинационной гастропликации была применена нами у 3 больных (у двух женщин, 28 и 41 года и одного мужчины, 50 лет) с II и III степенью ожирения, которые до этого безуспешно лечились консервативно. Из сопутствующих заболеваний были выявлены гипертоническая болезнь II степени, хронический бронхит, мацерация кожи, которые были корригированы при проведении предоперационной подготовки. Операция проводилась под общим эндотрахеальным наркозом. Женщине 40 лет с наличием большой пупочной грыжи одновременно было проведено грыжесечение, абдоминопластика с удалением кожно-жирового “фартука” и укреплением передней брюшной стенки проленовой сеткой. В послеоперационном периоде проводили раннюю активизацию, профилактику тромбоэмболических осложнений, энтеральное питание через назеюнальный зонд. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Больные наблюдаются в течение 3 и 6 месяцев после операции, соблюдают режим питания. Отмечается постепенное снижение массы тела (МТ) на 15 и 20%. Особых жалоб пациенты не предявляют. Таким образом, предварительные результаты применения операции вертикальной инвагинационной гастропликации у 3 больных позволяют говорить, что данный метод, у больных со II и III степенью ожирения, не сложен при техническом исполнении, легко переносится больными, приводит к постепенному стойкому снижению МТ и не требует больших материальных затрат. У больных с IV степенью ожирения данная операция межет использоваться как подготовка к билио-панкреатическому шунтрованию. ^ N.O.T.E.S-ассистированная трансвагинальная слив-гастрэктомия при избыточном весе, «золотой» стандарт малоинвазивной хирургии? Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Центр новых медицинских технологий СО РАН, г Новосибирск Хирургическое лечение ожирения занимает все более значимое место в практике работы с пациентами, страдающими избыточным весом. Актуальными вопросами являются минимизация травмы при выполнении подобных вмешательств и обеспечение безопасности пациентов при операции, достижение эффективного результата при отсутствии осложнений в течение последующей жизни и обеспечение косметического эффекта. Наш опыт выполнения более 700 лапароскопических операций на желудке и пищеводе, в том числе 32 операции SLEEVE-GASTRECTOMY (вертикальная резекция желудка) по поводу избыточного веса позволил нам выполнить первую в России N.O.T.E.S (транслюминальная хирургия через естественные отверстия организма) - ассистированную операцию. Нами оперирована пациентка С., 30 лет с индексом массы тела (ИМТ) 33, у которой консервативные методы лечения по снижению массы тела эффекта не имели. В течение последних 3 лет ежегодная прибавка веса составляла 6-8 кг при гиноидном типе ожирения. Одним из условий было выполнение операции с достижением максимального косметического эффекта – отсутствие послеоперационных рубцов. Для выполнения операции были использованы три троакарных доступа: 15 мм трансвагинальный через задний свод влагалища для введения двухканального эндоскопа (Карл Шторц), трансумбиликальный 10 мм, эпигастральный 3 мм. Эндоскоп расположен по левому флангу брюшной полости. Мобилизация желудка по большой кривизне выполнена с применением ультрозвукового скальпеля и LigaSure, для тракции желудка использовался 3мм зажим и щипцы введенные в каналы эндоскопа. После мобилизации на калибровочном зонде диаметром 2 см выполнена вертикальная резекция желудка с помощью endopath stepler ECHELON 60. Степлер вводился в брюшную полость через трансумбиликальный разрез без троакара. После отсечения выполнено дополнительное ушивание линии резекции непрерывным обвивным серо-серозным швом при отведении печени зажимом и помощи щипцами через эндоскоп, иглодержатель вводился через вновь поставленный трансумбиликальный троакар. Под контролем выполнена постановка трансназального тонкого желудочного зонда для послеоперационной декомпрессии. Резецированная часть желудка удалена через трансвагинальный доступ, далее при лапароскопическом контроле через пупочный доступ выполнена санация брюшной полости с оставлением контрольного дренажа через трансвагинальный доступ. Длительность операции 2часа 40мин. Результат: В послеоперационном периоде потребовалось однократное обезболивание, пациентка активизирована в первые 6 часов, в течение суток удален трансвагинальный дренаж и трансназальный зонд, разрешено пить. Через двое суток переведена на жидкое питание, выписана на третьи сутки, приступила к труду через 7 дней, ограничение половой жизни 2 недели. В течение первого месяца потеря массы тела составила 9,5 кг, окружность бедер уменьшилась на 8 см. К концу второго месяца потеря МТ достигла 16,5 кг, уменьшение окружности грудной клетки – 9 см, талии – 12 см, бедер - 18,5 см, голеней – 4 см. По динамике послеоперационного периода полное соответствие стандартному выполнению операции, послеоперационные доступы через месяц не визуализируются. Заключение: Данная технология обеспечивает полноценные условия для выполнения SLEEVE-GASTRECTOMY без нарушения принципов безопасности для пациента, является малотравматичной и достигает максимального косметического эффекта. Трудно высказать мнение о будущем N.O.T.E.S-ассистированных операциях и их месте в малоинвазивной хирургии, но данная операция может стать «золотым» стандартом за счет обеспечения эффективного снижения веса и косметического эффекта. ^ Проблемы энтеробиоза кишечника и уровня качества жизни после билиопанкреатического шунтирования Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», г. Новосибирск В данном сообщении анализируется возможность купирования дизэнтеробиоза кишечника в послеоперационном периоде у 48 пациентов с выполненным билиопанкреатическим шунтированием по поводу ожирения. По нашим наблюдениям, каждый третий пациент в послеоперационном периоде отмечает резко выраженное брожение, метеоризм, крайне неприятный гнилостный запах фекалий. При проведении стандартного исследования микрофлоры в ряде случаев было получено наличие группы простейших и в 10% - наличие гемолитической кишечной палочки с высоким титром. В группе с подтвержденным дисбактериозом пациенты страдали пиодермией с преимущественным поражением лица, головы, что снижало качество жизни. При сравнении дооперационных бак. посевов кала с послеоперационными выявляли не только изменение титра содержания естественной флоры, но и появление новых фенотипов, при этом более выраженные изменения были у пациентов, длительно принимавших блокаторы протонной помпы. По литературным данным, основной причиной дисэнтеробиоза считается наличие в просвете толстой кишки большого количества крахмала и жиров вследствие шунтирования. «Избирательная» антибиотикотерапия не имела успеха, и, более того, приводила к усилению проявлений дисбактериоза, при этом исчезновения метеоризма и гнилостного запаха не было отмечено. Задачи исследования. Оценить исходное состояние микрофлоры кишечника включая анаэробную; оценить динамику развития дисбактериоза после БПШ с выделением основных бактериальных фенотипов, ответственных за газообразование и гнилостный запах; разработать методику избирательной терапии. Всем пациентам (N=48) до операции и в послеоперационном периоде выполнялись стандартные посевы на дисбактериоз, из этой группы в 3 случаях в послеоперационном периоде выделялись гемолитические E.Coli в большом титре, и еще в двух выделены простейшие, но в подавляющем большинстве соответствия клинической картины и полученных результатов не было. Во время выполнения БПШ у 18 пациентов взяты мазки из просвета двенадцатиперстной кишки (ДПК), среднего и терминального отдела тонкого кишечника, из просвета желудка, толстого кишечника, при этом материал погружался в глицерин для исследования в последующем на аэробную и анаэробную флору. В данной группе у 30% из посевов, взятых из терминальных отделов тонкой кишки выделена гемолитическая E. Coli, и наличие низкого титра факультативных анаэробов. Дооперационно в 4 случаях проводилась подготовка к операции – постановка внутрижелудочного баллона, что сопровождалось длительным приемом блокаторов протонной помпы, у этих пациентов во всех отделах кишечного тракта высевалась анаэробная флора. При выполнении микробиологического исследования мазков кала в ближайшем и отдаленном периоде выполнено разделение аэробной и анаэробной флоры, выделение фенотипов, при этом выделены три фенотипа, ответственных за неприятный гнилостный запах. Выполнены пробы в условиях крахмала как среды роста, при этом прогрессии роста не получено. Необходимо отметить, что рост простейших эффективно подавлялся бактериофагами, что мы применили на практике с отличным клиническим эффектом. Основным результатом проведенного исследования явилось доказательство отсутствия эффективной антибиотикотерапии на рост газообразующей и факультативной анаэробной микрофлоры, ответственной за гнилостный запах. Нами поставлена задача разработки штаммов бактериофагов и комбинации с терапией парабиотиками для регуляции процессов превалирующего роста факультативных анаэробов и газообразующей флоры, при этом получены первые положительные результаты. Выводы: - Проблема энтеробиоза кишечника после выполнения БПШ является актуальной и занимает ведущее место в обеспечении уровня качества жизни пациентов; - Длительное применение блокаторов протонной помпы провоцирует рост условно патогенной флоры по всему ЖКТ; в условиях шунтирования щелочной среды и угнетения выработки соляной кислоты нарушаются естественные барьеры для проникновения патогенной и условнопатогенной микрофлоры, что способствовало появлению класса простейших в просвете кишечника; - В условиях наличия длинной шунтирующей петли энтеральная антибиотикотерапия малоэффективна, как и терапия, направленная на повышение титра необходимой сапрофитной флоры, поэтому нами выбрано направление на конкурентную терапию избирательными бактериофагами и парабиотиками. - К сожалению, желание решить проблему дисэнтеробиоза у пациентов после выполнения БПШ возникает значительно быстрее, чем решение данной проблемы. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям