ТЕМА: Хронический холецистит
Гришин И. Н., Воробей А. В.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Основные аспекты разбираемой темы – воспалительные процессы желчевыводящих путей.
2. Анатомо-физиологические предпосылки к развитию воспалительных процессов.
3. Причины высокой заболеваемости холециститом.
4. Хронический бескаменный холецистит.
5. Хронический калькулёзный холецистит.
6. Осложнения хронического калькулёзного холецистита.
7. Калькулёзный холецистит как этап в развитии острого холецистита.
8. Хирургическая тактика и методы хирургического лечения.
1. Пять основных аспектов разбираемой проблемы: увеличение заболеваемости, активизация хирургического лечения, определение показаний к хирургическому лечению, развитие экспресс-диагностики.
2. Пищевая аллергия и стрессовые состояния в цивилизованных странах – причина роста хронического холецистита. Десквамация эпителия и воспалительный процесс в стенке пузыря – причина хронического бескаменного холецистита в любом возрасте населения.
3. Анатомо-физиологические особенности – способствуют застойным явлениям и концентрации жёлчи по сравнению с магистральными протоками в 50 раз. Понятия «желчекаменная болезнь» и «желчно-каменная болезнь» неодинаковы. В последнем случае – в воспалительный процесс вовлекаются желчевыводящие протоки.
4. Образование камней в желчном пузыре – этап развития хронического холецистита.
5. Осложнения: стёртая форма хронического холецистита, выраженная форма хронического холецистита или желчекаменная болезнь, водянка желчного пузыря, сморщенный калькулёзный желчный пузырь, неполный наружный свищ, наружный свищ, абсцесс брюшной полости. Внутренние свищи желчного пузыря (холехоледохеальный синдром Мириззи, холедуоденальный, холегастральный, холехоледохофистула). Холедохолитиаз, хронический панкреатит, механическая желтуха.
6. Профилактика острого холецистита – ранняя холецистэктомия.
7. Открытая холецистэктомия. Методика выделения элементов треугольника Кало с помощью методик сосудистой хирургии – профилактика повреждения сосудов и желчевыводящих протоков. Методика полузакрытая (ассистент), лапароскопическая холецистэктомия. Удаление камней из желчных протоков и внутреннее дренирование. Ведение послеоперационного периода. Желчный перитонит. Его осложнения. Хирургическая тактика при механической желтухе в зависимости от интенсивности её развития: перемежающаяся желтуха, нарастающая механическая желтуха, острая блокада желчных протоков. Дифференциальная диагностика механической желтухи. Чрескожная холангиография как метод диагностики и метод лечения. Виды наружного дренирования. Положительные и отрицательные качества. Внутреннее дренирование – дуоденохоледохоанастомоз, холедохоеюноанастомоз (прямой, с Брауновским соустьем, с отключённой петлёй по Ру).
Исходы холецистэктомии. Постхолецистэктомический синдром. Его сущность. Лечение.
^
1. И. Н. Гришин. «Холецистэктомия». Минск, 1989 г. – 198 стр.
ТЕМА: Варикозная болезнь
Гришин И.Н., Воробей А.В.
Учебные вопросы:
Варикозная болезнь – социальная проблема
Варикозная болезнь – постоянно прогрессирующее заболевание несмотря на все виды лечения
Эктазия вен и недостаточность клапанного аппарата – в этиологии и патоненезе варикозной болезни
Нисходящая и восходящая клинические формы
Классификация варикозной болезни и клинические группы
Хирургическое лечение
Малоинвазивные вмешательства
Рецидив заболевания и его профилактика. Лечение
20% населения страдает варикозной болезнью нижних конечностей. У 5% больных имеются трофические расстройства и трофические язвы.
Развитие варикозной болезни нижних конечностей связано с различными этиологическими факторами и чаще носит наследственный характер. В патогенезе развития заболевания играет высокое ортостатическое давление.
Поражение венозной стенки и клапанов и неадекватное сопротивление их ортостатическому давлению. Регургитация венозной крови – основа патогенеза варикозной болезни.
В зависимости где (по локализации) наступает эктазия вен недостаточность клапанного аппарата различная, нисходящую форму (более благоприятную) и восходящую (поражение клапанов вен глубокой системы и перфорантов более злокачественный). При последней очень быстро развиваются трофические изменения в дистальных отделах конечностей (голени, стопы). Имеются три основных путей оттока венозноцй крови: глубокая система, поверхностная, перфоранты и скрытая (четвертый путь) – межмышечные коллатерали.
В диагностике большую роль играют функциональные пробы, которые позволяют определить проходимость, состоятельность клапанного аппарата, путь кровотока.
В последнее время в диагностике придается особое значение ультразвуковым исследованиям, позволяющим определить не только направление кровотока, но и определить скорость и объем движения. Флебография.
Классификация. В последнее время принята международная классификация (1994) – CEAP (клиническая, анатомическая, патофизиологическая). Она очень громоздкая. Нами используется Российская классификация, куда внесены клинические группы (пять). Это позволяет определить объем хирургического лечения.
Хирургическое лечение предусматривает: удаление поверхностных варикозно расширенных вен (скрининг) большой подкожной и малой подкожной вен, с обработкой устья – кроссэктомия. Удаление перитоков, коммуникаций, устранение венозного сброса по несостоятельным перфорантным венам. Уникальными являются операции по восстановлению клапанного аппарата в системе глубоких вен.
Какой бы объем вмешательства ни был выполнен – рецидив варикоза почти равен 100% через различные промежутки времени. Важна диспансеризация и ранняя операция.
Малоинвазивные вмешательства: склеротерапия, криофлебэкстракция, лазерокоагуляция. Эти методы максимально адаптируют выполнение хирургических вмешательств в условиях поликлиники.
^
ГришинИ.Н., Старосветская И.С., Подгайский В.Н. варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей. Мн. 2005. – 254с.
Основы клинической флебологии (под ред. Ю.Л.Шеченко, Ю.М.Стенко, М.И.Лыткина. С.Петербург, 2005. – 312с.
ТЕМА: Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Гришин И.Н., . Воробей А.В.
^
Основные проблемы разбираемой темы. Частота.
Анатомо-физиологические особенности различных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Скользящие и параэзофагеальные грыжи.
Классификация. Скользящие грыжи пищеводного отверстия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Короткий пищевод как скользящая грыжа пищеводного отверстия третьей степени.
Диагностика и клиническое течение.
Рефлюкс-эзофагит и его осложнения.
Принципы консервативного и хирургического лечения.
Ошибки и осложнения хирургического лечения скользящей грыжи пищеводного отверстия.
1. 40% населения страдает грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, 15% требует хирургического лечения. Это социальная проблема.
2. Фиксирующий аппарат диафрагмы. Сегменты диафрагмы, ножки диафрагмы. Роль правой медиальной ножки в формировании замыкательного аппарата кардии пищевода. Замыкательный аппарат кардии. Роль абдоминального отдела пищевода в замыкательной функции пищевода.
3. Нарушение функции замыкательного аппарата кардии – как основной симптом скользящей грыжи пищеводного отверстия, выражающийся в рефлюксе содержимого из желудка в пищевод. Особенности параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Местное образование параэзофагеальной грыжи и их отношение к ножкам диафрагмы. Угол Гиса при параэзофагеальной грыже.
Раздражение вагусов при скользящей грыже диафрагмы – фактор повышения кислотообразования в желудке и роль в образовании язвенной болезни 12п. кишки.
4. Классификация. Скользящие грыжы пищеводного отверстия диафрагмы делятся на 3 степени. Все эти степени патогенетически связаны между собой. Они зависят от степени смещения кардии в средостении.
Первая степень проявления гастроэзофагеальнои рефлюксной болезни – основной признак недостаточности кардии.
Вторая степень – смещение кардии в средостение при глотательных движениях.
Третья степень: фиксация кардии в средостении – короткий пищевод.
Скользящая грыжа может быть врождённой и приобретённой.
Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия делятся на три степени:
Первая степень – преходящее выхождение дна желудка при натуживании или глубоком вдохе через отверстие в диафрагме.
Вторая степень – постоянный выход дна желудка в параэзофагеальное отверстие.
Третья степень – постоянное нахождение дна желудка в параэзофагеальном пространстве с диафрагмой желудка.
5. Короткий пищевод. Осложнения. Перфорация язвы пищевода.
6. Основной критерий диагностики – хорошо собранный анамнез. Рентгеноскопия пищевода, желудка и 12п кишки. Эндоскопическое исследование с акцентом на дисфункцию кардии ( смыкается, не смыкается), наличие рефлюкса содержимого желудка в пищевод, определение эзофагита. Определение угла Гиса. Содержимого пищевода. Определение РН. Биопсия слизистой грыжи.
7. Рефлюкс-эзофагит. Степени. Осложнения: трещина слизистой и синдром Меллори-Вейсса, перфорация язвы, стеноз, болезнь Баретта.
8. Осложнение параэзофагеальной грыжи – ущемление грыжи. Диагностика.
Консервативное лечение скользящей грыжи направлено на снижение кислотности , снятие болевого синдрома. В случае его неэффективности – хирургическое лечение.
Хирургическое лечение должно быть обосновано характером выявляемой грыжи пищеводного отверстия. При скользящей грыже оно всегда должно носить антирефлюксный характер: операция Ниссена, Дора. Недостатки операции Г.П. Рычагова. Объём операции зависит от наступивших осложнений.
При параэзофагеальной грыже – дно желудка выводится в брюшную полость и параэзофагеальное отверстие ушивается.
Осложнения. Выполнение операций без учёта характера грыжи, наступивших осложнений, без учёта степени грыжи.
^
И.Н Гришин, А.В. Воробей, Н.Н. Чур « Грыжы пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» Мн. 2007, 200 с.
ТЕМА: Закрытая травма грудной клетки. Пневмоторакс.
Гемоторакс
Гришин И. Н., Воробей А. В.
^
Проблема закрытой травмы грудной клетки. Частота повреждений.
Анатомо-физиологические особенности грудной клетки.
Сущность повреждения грудной клетки и её органов.
Классификация повреждений при закрытой травме грудной клетки.
Диагностические симптомокомплексы при закрытой травме грудной клетки.
Неотложная диагностика неотложных состояний при закрытой травме грудной клетки.
Углубленная диагностика закрытой травмы грудной клетки.
Оказание неотложной помощи пострадавшим с закрытой травмой грудной клетки.
Осложнения закрытой травмы грудной клетки.
Последствия хирургического лечения закрытой травмы грудной клетки.
Частота закрытой травмы грудной клетки в мирное и военное время. Привести пример массового поражения при взрыве на радиозаводе в 1972 году в Минске.
Строение грудной клетки: костный каркас, диафрагма. Значение присасывающей роли грудной клетки в дыхательной функции, в деятельности сердечно-сосудистой системы.
Повреждения костного каркаса. Единичные и множественные переломы. Повреждения внутренних органов: крупных кровеносных сосудов, сердца, лёгких, диафрагмы.
Классификация закрытой травмы грудной клетки.
Основные симптомокомплексы: закрытый пневмоторакс, напряжённый пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность, парадоксальное дыхание. Разрывы мелких бронхов. Ушибы лёгких (виды).
Диагностика. Срочная диагностика базируется на простейших методах исследования: осмотр, анамнез, пальпация, перкуссия, аускультация. Пункция плевральной полости, пункция полости перикарда. Оцениваются причины расстройства дыхания, гемодинамических сдвигов. Неотложная помощь совмещается с первичным обследованием больных: пункция, дренирование плевральных полостей (дренаж по Бюлау). Оценка данных пункции плевральной полости: окрашенный кровью экссудат, несвернувшаяся кровь, свернувшийся гемоторакс.
Углубленные исследования. Они проводятся, если имеется на это время и условия. При резком ухудшении общего состояния специальные исследования проводятся в операционной (рентгенография). Все меры направляются на спасение жизни больных. Разрывы лёгких. Виды. Ушибы лёгких локальные, тотальные. Повреждения сердца: ушибы. Наружные и внутренние ушибы. Разрыв перикарда. Диагностика. Терапевтическая и хирургическая тактика при наружных разрывах и внутренних разрывах.
Показания к неотложной торакотомии. Свернувшийся гемоторакс. Остановка кровотечения временная и окончательная. Методы дренирования плевральной полости. Классический дренаж (ретроградный), добавочные дренажи (антеградный и передний).
Эмфизема плевры. Остаточный пневмоторакс. Спавшаяся часть лёгочной ткани – ателектаз. Бронхиальные свищи. Выздоровление. Летальность и её причины.
^
«Закрытая травма сердца» (Н. Н. Малиновский, Л. В. Шанин, И. Н. Гришин, М. Г. Спасская). – Ленинград, 1979 г.
ТЕМА: Нервно-мышечные заболевания пищевода
Гришин И. Н.
^
Обшие проблемы разбираемой темы. Кардиоспазм и ахалазия.
Анатомо-функциональные особенности функции пищевода и кардии.
Сущность различия кардиоспазма и ахалазии. Этиология и патогенез.
Классификация кардиоспазма и ахалазии.
Клинические особенности и диагностика кардиоспазма.
Клинические особенности и диагностика ахалазии.
Некровавые методы лечения: кардиодилятация – основа лечения. Методы.
Хирургические методы лечения кардиоспазма и ахалазии.
Частота встречаемости и современный подход к терминологии.
Особенности нарушения функции кардии при кардиоспазме и ахалазии. Роль гиперреактивности слизистой, нарушения адекватного открытия кардии при поступлении пищи в пищевод из глотки при кардиоспазме.
Аганглионарная зона в слизистой кардии как причина ахалазии.
Механизм замыкательной функции при кардиоспазме и при ахалазии. Их общее и их различия. Кардиоспазм как приобретённое заболевание нейрогуморального стрессового состояния. Ахалазия – врождённое заболевание в результате аганглионарных зон.
Классификация кардиоспазма и ахалазии по Б. В. Петровскому. Сущность этой классификации не отражает современного взгляда на кардиоспазм и ахалазию пищевода. Имеются четыре стадии. Наши классификации строятся на ??? принципе. Кардиоспазм и ахалазия рассматриваются отдельно. Каждое заболевание имеет 3 стадии. Они существенно отличаются друг от друга. Первая степень для кардиоспазма – это преходящее прерывание продвижения пищи из пищевода в желудок. Сам пищевод обычной ширины. Вторая степень. Кроме спазма кардии уже имеются признаки расширения просвета пищевода. Третья степень. Пищевод расширен. Общим характерным симптомом для кардиоспазма является сохранение перистальтики пищевода. Эта особенность лежит в симптомокомплексе кардиоспазма. Первая степень ахалазии пищевода характеризуется вялой перистальтикой и полностью отсутствием перистальтики. Пища проваливается в желудок. Имеются признаки некоторого расширения пищевода. Вторая степень. Она характеризуется значительным расширением просвета пищевода, но при полном отсутствии перистальтики. Пища поступает в желудок под влиянием «тяжести своего веса». Третья степень. Это расширенный и деформированный пищевод: бокаловидный, S-изогнутый. Клапан пищевода в области кардии – это изгиб его, который находится ниже кардии. Поэтому пища задерживается в области этого изгиба, провоцируя ещё большее расширение пищевода.
В связи с тем, что в развитии кардиоспазма и ахалазии лежат различные механизмы, клиническая картина имеет свои особенности. Основной из них для кардиоспазма являются схваткообразные боли за грудиной и регургитация содержимого пищевода в глотку. Очень редко развивается истощение. Основным методом диагностики является рентгеноскопия, эндоэзофагоскопия. При рентгеноскопии определяются все степени кардиоспазма.
При ахалазии болевой синдром отсутствует. Потеря веса почти отсутствует. При рентгеноскопии определяются все степени ???. Если при кардиоспазме основным является болевой синдром, то при ахалазии – все симптомы регургитации и возникающие при этом осложнения – хроническая пневмония. При третьей степени развиваются признаки интоксикации.
История кардиодилятации (Микулич, 1905 г.). Виды кардиодилятаторов: механические – Штарке, пневмодилятатор, управляемый совмещённый (И. Н. Гришин, Н. П. Батян) кардиодилятатор. Кардиодилятация – одномоментная, перманентная, многоразовая, неоднократная плановая. Эффективность кардиодилятации.
Операции кардиопластики: ???, Микулича, Геллера, В. И. Колесова, Б. В. Петровского, Дора. Эти операции чаще всего применяются при кардиоспазме. При ахалазии применяют операции Гейровского, ???, И. Н. Гришина. Результаты лечения.
^
И.Н Гришин, А.В. Воробей, Н.Н. Чур « Грыжы пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» Мн. 2007, 200 с.
И.Н Гришин, А.В. Воробей, Н.Н. Чур « Грыжы пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» Мн. 2007, 200 с.
ТЕМА:^
ГРИШИН И.Н.
Учебные вопросы:
1. Понятие об острой артериальной недостаточности
2. Степени ишемии
3. Хирургическая тактика при острой артериальной недостаточности
4.Тромбозы
5.Эмболии
6. Логическая диагностика
7. Хирургическое лечение
Понятие об степенях ишемии. Абсолютная ишемия. Субкомпенсированная степень. Относительная компенсация ишемии.
Хирургическая тактика при абсолютной ишемии. Фазы абсолютной ишемии. Роль временного фактора в оказании хирургической помощи. Субкомпенсированная ишемия. Диагностика. Относительная роль временного фактора в оказании хирургической помощи. Относительная компенсация ишемии. Диагностика. Отсутствие пульса на периферических артериях. Чувствительность, нарушение кровообращения. Контрактура мышц в различных степенях ишемии. Пятна необратимости изменений.
Экспресс диагностика и абсолютная необходимость экстренного оказания помощи при абсолютной ишемии. Относительные показания к экстренной помощи при субкомпенсированной и относительной компенсации ишемии. Роль спазмолитической внутривенной терапии в диагностике – как снятие спазма периферических артерий. Показания к ампутации. Военная доктрина при абсолютной ишемии.
Тромбозы. Причина – поражение стенки артерий: повреждение, атеросклеротические изменения. Замедление кровотока при водит к образовании. тромба дистальнее сужения. Указывается локализация и степень ишемии. Все делаются попытки удаления тромба катетерами Фогарти. В противном случае удаляются атеросклеротические бляшки.
Эмболии. Причина заболеваний сердца (стеноз митрального клапана, аневризма сердца, постинфарктный миокардиосклероз. Нарушение ритма сердца, как основная причина эмболии. Морфология эмбола. Тело, хвост. Это сгусток крови. При формировании диагноза обязательно указывается основной диагноз; заболевания сердца, локализация эмбола, степень ишемии.
Логический диагноз локализации эмбола – это знание всех крупных бифуркаций артерии. Прямая эмболэктомия. Выдаивание эмболов по Вредену. Катетер Фогарти. Принцип выдаивания эмбола катетером Фогарти. Сосудистый шов.
^
И.Н.Гришин, А.Н. Савченко. Клиническая ангиология и ангиохирургия. Мн.1980.198с.
ТЕМА: Острый холецистит
Гришин И. Н., Воробей. А. В.
^
Острый холецистит как заключительный этап в развитии холецистита.
Казуистические причины острого холецистита.
Морфологические формы острого холецистита.
Клинические формы острого холецистита.
Диагностика острого холецистита.
Хирургическая тактика лечения острого холецистита.
Методы хирургического лечения острого холецистита.
Исходы.
Образование конкрементов в желчном пузыре приводит к их перемещению в пузырный проток. Естественно, часто мелкие конкременты попадают в общий желчный проток и выводятся наружу. Иногда чрезвычайно редко такие мелкие камни являются причиноя для холангиолитиаза, хотя причина лежит в другом. Ущемление камня в пузырном протоке приводит к типичной печёночной колике, которая продолжается и после расслабления желчного пузыря.
Острый холецистит – эго состояние, когда камень, ущемившийся в желчном протоке не разблокированном состоянии. Перенапряжение пузыря приводит к расстройству кровообращения и морфологическим изменениям, пропотеванию желчи через щели в слизистой пузыря.
Казуистика – аллергизация, эмболия сосудов.
По морфологическом: 1) дисциркуляторный (перфорация, генгрена желчного пузыря). 2) флегмонозный холецистит. 3) катаральный.
По клиническому течению: 1) перитонеальная форма острого холецистита. 2) прогрессирующая форма. 3) регрессирующая форма.
Клинические симптомы соответствуют морфологическим изменениям. Общеклинические исследования: анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, УЗИ. Желчный пузырь напряжён, стенка его уплотнена. Признаки – характерны для воспалительного процесса в организме.
При первой форме острого холецистита – необходимо неотложное вмешательство в первые 2 часа с предоперационной подготовкой.
При второй форме – срочная операция в первые 48 часов.
При третьей клинической форме – отсроченная операция до стихания всех признаков острого холецистита.
Основные методы хирургического вмешательства – холецистэктомия под общим обезболиванием. Доступы: срединный или боковой в правом подреберье. Все принципы – сохраняются ( как в сосудистой хирургии).
Тяжесть общего состояния больных в некоторых случаях являются обоснованием к паллиативным вмешательствам. Основная задача справиться с острым воспалительным процессом. Чрезпечёночная капилляризация желчного пузыря, чрезкожная пункция желчного пузыря. Холецистостомия ( кожная) или же открытая. Все эти методики предусматривают в последующем повторные операции.
Исходы. В 98% выздоровление. Летальность - 2%.
^
И. Н. Гришин. «Холецистэктомия». Минск, 1989 г. – 198 стр.
ТЕМА: Открытая травма грудной клетки
Гришин И.Н., Воробей А.В.
^
Частота открытых повреждений груди в мирное и военное время.
Принципиальная разница открытых повреждений грудной клетки от закрытых.
Сущность открытых повреждений. Огнестрельные ранения.
Классификация открытых повреждений грудной клетки.
Диагностика открытых повреждений.
Неотложная диагностика совместно с неотложным оказанием хирургической помощи.
Углубленная диагностика. Рентгенография, УЗИ, компьютерная томография.
Консервативное и активное хирургическое лечение.
Осложнения. Симптомокомплексы. Ушибы внутренних органов при огнестрельных ранениях.
Военная доктрина хирургического лечения ранений грудной клетки.
Осложнения и исходы.
Открытые повреждения в структуре общехирургических отделений около 2% в мирное время. В военное время 7%.
Причиной открытых повреждений – колотые раны, огнестрельные ранения. Они могут быть слепыми и проникающими в плевральную полость.
Основным отличием от закрытых является то, что при пулевых ранениях всегда имеется компонент ушибов прилегающих органов и тканей. Так, если пулевая рана проходит в области сердца – происходит ушиб сердца.
Классификация открытых повреждений сводится к ранениям проникающим и не проникающим в плевральную полость. В зависимости от того, какие превалируют симптомокомплексы: пневмоторакс, гемоторакс, развивающиеся от повреждения внутренних органов грудной клетки.
Диагностика ранений грудной клетки всегда носит экстренный характер. Важное значение при этом имеют общеклинические исследования: АД, частота пульса и признаки кровотечения. Более детальные исследования иногда чреваты задержкой оказания экстренной помощи: анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация - позволяют продолжать объём оказания консервативных (пункция плевральной полости), восполнение кровопотери, нарастающий пневмоторакс. Если только позволяют условия и состояние больного проводят детальное всестороннее обследование. Особенно быстрого оказания помощи требуют ранения сердца и крупных сосудов грудной клетки. Ранения сердца. Диагностика. Особенности клинической картины ранения различных камер сердца( предсердий, желудочков). Ранения лёгких. Аорты. Полых вен. Ранения диафрагмы. Консервативное лечение обуславливает пункцию плевральной полости. К хирургическому лечению, торакотомии – показанием является свернувшийся гемоторакс. Ранения сердца – абсолютное показание к торакотомии. Вскрытие перикарда. Особенности временной остановки кровотечения: при ранениях предсердия, желудочков. Окончательная остановка – правила наложения сосудистых швов на сердце. Остановка кровотечения из раненой аорты и полых вен. Дренирование плевральной полости. Классический и добавочный дренажи по Бюлау. Сегментарная резекция лёгких. Ушивание бронхиальных свищей. Повреждение лимфатического протока. Лимфатический экссудативный плеврит. Хирургическое лечение.
Военная доктрина. Все ранения переводятся в открытые – иссечение повреждённых тканей и наружное дренирование. Осложнения. Эмпиема плевры. Окклюзия бронхов. Открытый пневмоторакс.
^
С. И. Шнитко, С. А. Жидков. «Диагностика и лечение открытых ранений груди». Санкт-Петербург, 1996 г.
ТЕМА: Повреждения желчевыводящих путей и их лечение
И. Н. Гришин, А. В. Воробей
Учебные вопросы:
Проблема повреждений желчевыводящих протоков.
Причины повреждения.
Морфологические изменения в протоках после повреждения.
Программа диагностики.
Классификация повреждений.
Первичная коррекция повреждений желчевыводящих протоков.
Вторичная коррекция повреждений желчевыводящих протоков.
Особенности коррекции протоков при различных повреждениях.
Повторные операции и прогноз.
Проблема повреждений желчевыводящих протоков.
Частота повреждения желчевыводящих протоков резко возросла при внедрении в практику малотравматичных операций: лапароскопической холецистэктомии, ассистент-операций. Средняя частота осложнений – 0,5%.
2. Причины повреждения.
Наиболее частой причиной повреждения желчевыводящих протоков является необдуманная остановка кровотечения в области протоков, незнание или самоуверенность оперирующего хирурга.
3. Морфологические изменения в протоках после повреждения.
Особенностью морфологических изменений при некорригированных повреждениях протоков являются пролиферативные процессы в местах пересечения, что затрудняет в последующем радикальную коррекцию.
4. Программа диагностики.
Самое главное – установить факт повреждения протоков при первичной операции и произвести первичную коррекцию. Это избавляет в последующем от необходимости повторных операций. При выявлении повреждения на операцию обязательно должен быть приглашён опытный хирург. Первичная коррекция является морально и юридически благоприятным моментом. Основной симптом повреждения протоков во время операции – появление желчи в ране.
Программа обследования при просмотре повреждения во время первичной операции следующая.
Признаки перитонита, ахоличный стул (пальцевое исследование), иктеричность, выделение желчи по дренажу. Анализ крови. Эндоскопическое исследование фатерова соска. РХПГ и при механической желтухе – чреспечёночная холангиография.
5. Классификация повреждений.
Выделяют внутриоперационную диагностику повреждений и отсроченную (при просмотре повреждения во время первичной операции). Различают 11 основных видов повреждений:
Лигирование общего желчного протока или общего печёночного протока.
Прошивание протоков.
Надсечение протоков без дефекта стенок.
Иссечение боковой стенки протока.
Пересечение протоков.
Иссечение участка протока.
Пересечение протоков у их слияния.
Пересечение правого и левого печёночных протоков.
Высокое иссечение протоков.
Иссечение слияния протоков.
Пересечение добавочных протоков.
Каждое из этих повреждений имеет свою клиническую картину:
- желчеистечение и перитонит,
- механическая желтуха без перитонита или
- механическая желтуха и перитонит.
6. Первичная коррекция повреждения более благоприятная. Возможно снятие лигатуры, удаление лигатуры при прошивании, первичный шов протока при надсечении. В остальных случаях предпочтительнее дуоденохолецистоанастомозирование или еюнопластика отключённой петлёй тонкой кишки.
7,8. Вторичная пластика повреждений протоков трудна, поскольку выполненяется на фоне развившихся осложнений: гнойных затёков, механической желтухи. Предпочтение во всех случаях отдаётся еюнопластике отключённой петлёй по Ру. Заготовка петли производится по методике кафедры (И. Н. Гришин) с резекцией кишки.
При любой пластике повреждённого протока предпочтение отдаётся его продольному рассечению для увеличения параметра площадки протока. Производится поперечный разрез кишки по Ру.
9. Повторные операции чаще всего производятся при неправильно сформированных анастомозах с петлёй кишки, отключённой по Брауну. Кроме того, производится коррекция стриктур ранее выполненных анастомозов.
^
1. И. Н. Гришин. Повреждения желчевыводящих путей. – Минск, 2002 г. 144 стр.
2. И. Н. Гришин. Холецистэктомия. – Минск, 1989 г. 190 стр.
ТЕМА: Портальная гипертензия
Гришин И.Н., Воробей А.В.
Учебные вопросы:
Портальная гипертензия – собирательное понятие
Классификация портальной гипертензии
Основные перитоки портальной системы в нижнюю полую вену – как основные пути коллатерального кровотока
Особенности портального кровотока
Диагностика портальной гипертензии
Консервативное и хирургическое лечение портальной гипертензии
Осложнения портальной гипертензии
Кровотечения из расширенных вен пищевода
Двойной кровоток венозной крови из кишечника. Анатофизиологические особенности портальной системы.
Надпеченочный блок. Болезнь Баду-Киари (истинный), синдром Бадд-Киари (ложный).
Внутрипеченочный блок. Опухоли печени. Флеботромбозы. Портальная гипертьензия на почве цирроза печени. Причины цирроза: ишемия паренхимы ткани печени на почве эндоартериоза (облитерация сосудов), гибель Куперовский клеток в результате интоксикации, ишемия тканей печени в результате styll-syndrona селезночной артерии (болезнь Банти) и др.
Подпеченочный блок. Блокада портальной вены (флеботромбоз, туберкулез брюшины, врожденные заболевания).
Блокада селезеночной вены (болезнь Караванова).
Основные перитоки портальной крови: портолюмбальные, аорто-эзофагеальные, спленоэзофагеальные, сплено-ренальные, порто-мезентериальные, геморроидальные, портоумбиликальные. Основной причиной кровотечений из расширенных вен пищевода – рефлюкс эзофагит при скользящей грыже пищеводного отверстия.
Диагностика. Общеклинические исследования. Развернутый анализ крови. Коагулограмма. Пункция грудины. Портореографические исследования, лапароскопия и биопсия печени. Спленопортография. Целиакография всех фаз кровотока. Выяснение направления на диагностику наличия цирроза или его исключения.
Консервативное лечение направлено на восстановление функции печени, профилактику кровотечения. Восстановление сброса крови в правое предсердие и профилактику сердечной недосаточности (дефицита поступления крови в предсердия). Формы цирроза: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная. Асцит. Энцефалопатия.
Основные цели хирургического лечения – профилактика кровотечения. Операция Марриона, операция Марриона-Гришина, мезентериковальный анастомоз по Богоразу, Богоразу-Гришину. Спленоренальные анастомозы. Спленэктомия – как радикальная операция при блоке селезеночной вены. Лигирование селезеночной артерии при болезни Бассини. Спленэктомия при болезни Бассини. Ликвидация артериовенозных свищей.
Асцит. Операция Рюнта, Кальба. Пункция брюшной полости.
Кровотечения из варикозных вен. Временная остановка зондом Блекмора. Эндоскопическая остановка. Операция П. Д.Пациоры. Хирургическая коррекция после остановки кровотечения. Разъединяющие операции. Операция Таннере и др. Блокада перетока крови в правое и левое предсердие и прогрессирование сердечной недостаточности. Спленэктомия – как уменьшающая гипертензию операция. Временный её эффект.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Гришин И.Н., Савенко А.Н. Ангиология и ангиохирургия. Мн. 1981.Т. II. – 199с.
Справочник врача общей практики /под ред. В.С.Казакова/. Статья И.Н.Гришина. Мн., 1995.- 562с.
Пациора М.Д. Хирургия портальной гипетензии. - 1974
|
