Клинические и фармакоэкономические аспекты антисекреторной терапии
|
|
Скачать 137.53 Kb.
|
 КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНТИСЕКРЕТОРНОЙ ТЕРАПИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ Анфиногенова А.И. врач гастроэнтеролог поликлиники ГБ № 1 г. Омск Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - безусловный лидер среди кислотозависимых заболеваний [12, 13]. Симптомы ГЭРБ при тщательном опросе населения выявляются более чем у трети взрослых, а эндоскопические признаки – у 10% лиц, прошедших это исследование [11, 13, 16, 23]. На конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в Генвале [5] были выделены основные формы ГЭРБ: неэрозивная (НЭРБ, эндоскопически негативная) и эрозивная (эндоскопически позитивная, собственно ГЭРБ), а также пищевод Барретта. Выявление эндоскопически-позитивной (эрозивной) формы заболевания требует от клинициста раннего выявления и профилактики осложнений заболевания (кровотечения, образования язв и стриктур) [3], с назначением пациенту адекватной терапии, обеспечивающей быструю эпителизацию дефектов слизистой оболочки [4]. Вне зависимости от формы заболевания целями лечения больных ГЭРБ являются: максимально быстрое купирование клинических симптомов, заживление эрозий и язв, предотвращение рецидивов и осложнений и повышение качества жизни пациента [16]. Достичь этих целей сегодня возможно назначением ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые признаны наиболее эффективными препаратами в лечении ГЭРБ и должны назначаться при всех ее стадиях [1, 5, 7, 9, 11, 16]. Сегодня фармацевтический рынок предлагает несколько препаратов этой группы (омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол), одинаковых по механизму своего действия (блокада протонного насоса), но, тем не менее, различных в быстроте, глубине действия и продолжительности кислотной супрессии, что обусловлено разной молекулярной структурой и особенностями фармакокинетики и фармакодинамики [4, 6, 8, 12, 14, 22]. По этой причине сравнение фармакологической и клинической эффективности ИПП является корректным на основе исследования эффекта эквивалентных доз, т.е. в формате сравнения миллиграмм на миллиграмм [14]. С позиций медицины, основанной на доказательствах, наиболее эффективным и безопасным ИПП в терапии ГЭРБ является рабепразол (Париет) [20, 22], что позволяет сегодня говорить о препарате как о «золотом стандарте» лечения. Однако практика показывает, что врачи нередко заменяют Париет препаратами-копиями омепразола, что существенно снижает эффективность терапии. ^ Оценить эффективность антисекреторной терапии препаратами Париет и Омез больных эрозивной формой ГЭРБ в открытом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании. ^ В соответствии с поставленной целью, исследование было выполнено в дизайне открытого когортного проспективного рандомизированного. При оценке эндоскопистом состояния слизистой оболочки пищевода был применен метод «ослепления». По протоколу исследования проводился опрос, осмотр на 1,2,3,4,7,14 день и далее каждые 2 недели; проведение ЭФГДС первичное - до начала терапии, контрольное – через 2 недели от начала терапии, при сохранении эрозивных дефектов слизистой оболочки пищевода – каждые 2 недели до их эпителизации. Прием препаратов начинался со в т о р о г о дня наблюдения. Пациенты основной группы принимали Париет 20 мг 1 р. в сут., а больные контрольной группы - Омез 20 мг 1 р. в сут. до эпителизации эрозий с последующим переходом на поддерживающую терапию. На фоне основной терапии допускался прием антацидов «по требованию». Исследовательскую когорту составили 500 больных. Критерии включения в исследование: пациенты, страдающие эрозивной формой ГЭРБ, в возрасте от 20 до 50 лет включительно; информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: осложненное течение заболевания, беременность, лактация, прием лекарственных препаратов, помимо назначенных врачом-исследователем, которые могут влиять на течение заболевания; пациенты, которые не хотят или не могут строго придерживаться требований протокола. Применение метода рандомизации позволило обеспечить равномерность распределения больных по группам сравнения. Среди факторов риска ГЭРБ курение было отмечено у 120 из включенных в исследование, избыток массы тела (ИМТ >25) и ожирение (ИМТ >30) - у 90; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – у 9. Наличие таких факторов риска как беременность, прием лекарственных препаратов (антагонисты кальция, холинолитики, β-адреноблока-торы, др.) являлись критериями исключения из исследования. На момент включения в исследование, все пациенты испытывали изжогу, причем 62 из них и в ночное время. Помимо изжоги, 53 пациентов предъявляли жалобы на регургитацию, 12 – на осиплость голоса и 17 – на чувство кома в горле. Следует отметить, что предшествующая терапия 38 пациентам проводилась только Н2-гистаминоблокаторами; у 24 больных в анамнезе было отмечено наличие эрозивного эзофагита, при этом ни одному из них не проводилась поддерживающая антисекреторная терапия. Для всесторонней оценки эффективности терапии мы оценивали наступление не только биологически-значимых исходов (эпителизация эрозий слизистой оболочки пищевода), но и клинически-значимых (купирование клинических симптомов). Оценка выраженности симптомов производилась согласно 3-х балльной шкале: симптом ярко выражен, нарушает ежедневный распорядок дня пациента — 3, симптом средней степени выраженности, иногда нарушает ежедневный распорядок дня пациента — 2, симптом слабой степени выраженности, не нарушает ежедневный распорядок дня пациента — 1, симптом отсутствует — 0. ^ Нами была отмечена быстрая и стойкая редукция симптомов эзофагита под влиянием антисекреторной терапией Париетом. Анализ выраженности симптома изжоги продемонстрировал статистически достоверную разницу показателя среди больных групп сравнения уже в первый день терапии, что соответствовало второму дню наблюдения (рис. 1). Скорость накопления ИПП в канальцах париетальных клеток определяется показателем константы ионизации или диссоциации (рКа), составляющим для пантопразола 3,8;м для лансопразола – 3,9; для омепразола и эзомепразола – 4,0 и максимальное значение – 5,0 – для рабепразола [цит. по 22]. В связи с этим рабепразол быстро аккумулируется в существенно большей популяции клеток-мишеней и, связывая протонную помпу, обеспечивая более быструю и более выраженную кислотную супрессию, чем все остальные представители класса ИПП. Появившийся сравнительно недавно эзомепразол (левовращающийся энантомер омепразола с программируемой скоростью метаболизма вне зависимости от генетических особенностей пациента) по профилю безопасности и лекарственных взаимодействий, обусловленных химической структурой, не отличается от омепразола [18, 22]. Многочисленные исследования по сравнительной оценке скорости наступления и выраженности антисекреторного эффекта после приема Париета по сранению с омепразолом, пантопразолом, омепразолом МАПС и эзомепразолом показали, что Париет действует достоверно быстрее остальных препаратов, а средний уровень рН в течение первых суток на фоне приема Париета достоверно выше аналогичного показателя после приема других препаратов [6, 12, 20, 24]. Именно эти свойства рабепразола позволяют широко применять в практике рабепразоловый тест для диагностики ГЭРБ, чувствительность и специфичность которого сопоставима с данными суточной рН-метрии [16].  Рис. 1. Динамика выраженности изжоги (в баллах) под влиянием антисекреторной терапии (прием препарата со второго дня наблюдения). * - р<0,05 (статистически достоверное различие показателей групп сравнения). Анализ собственных данных также выявил достоверно более быстрое наступление клинической ремиссии заболевания у больных основной группы лечения. Различие в клинической эффективности терапии объясняется меньшей биологической доступностью омепразола с достижением максимальной антисекреторной активности не ранее 4-го дня [23]. На фоне основного лечения ИПП допускался прием антацидов в режиме «по требованию». Динамика необходимости приема препаратов коррелировала с динамикой наличия и выраженности симптома изжоги. Так, уже после первого дня терапии пациенты основной группы не испытывали необходимости в приеме антацидов, тогда как больные контрольной группы отметили уменьшение потребности в дополнительной терапии лишь с 5 дня наблюдения (рис. 2).  Рис. 2. Динамика приема антацидов на фоне терапии ИПП (по оси ординат – среднее количество таблеток в сутки; прием препаратов – со второго дня наблюдения). * - р<0,05 (статистически достоверное различие показателей групп сравнения). Оценка степени тяжести эзофагита проводилась на основании Лос-Анджелесской классификации 1994 года. Сводные данные по наступлению эндоскопической ремиссии представлены в таблице 1. Для эпителизации эрозий необходимо выполнение правила Белла (эрозии пищевода заживают в 90% случаев, если удается поддержать уровень внутрипищеводного рН выше 4 в течение суток не менее 16-22 ч) [1]. Назначение рабепразола позволяет не только в короткие сроки добиться глубокой кислотной супрессии с достижением оптимального уровня рН уже в первый день терапии, но и поддерживать этот уровень при максимальной безопасности терапии [2, 4, 20]. Сопоставимые показатели к 4-му дню терапии возможны лишь при 2-х кратном назначении оригинального омепразола и ни в одном из случаев назначения препаратов-копий омепразола [19]. Стойкий и прогнозируемый эффект рабепразола связан с его преимущественно неферментным путем метаболизма с образованием тиоэфиров, в то время как меньшая часть препарата метаболизируется посредством системы цитохрома Р450, что обеспечивает отсутствие лекарственного взаимодействия с препаратами других фармакологических групп [8]. Таблица № 1 Динамика эндоскопических изменений слизистой оболочки под влиянием антисекреторной терапии
Полученные нами данные свидетельствуют не только о более высокой клинической эффективности купирования симптомов ГЭРБ терапией Париетом, но и демонстрируют более быструю эпителизацию дефектов слизистой оболочки в сравнении с терапией Омезом. В целом, эпителизация эрозий уже через 2 недели терапии была достигнута у 225 из 250 больных основной группы (таблица 2). Таблица № 2 Результаты ЭФГДС через 2 недели терапии
Согласно требованиям к представлению результатов исследований, посвященных лечению, утвержденных редакторами журналов Evidence-Based Medicine и ACP Club [21], нами были рассчитаны показатели ПОП (повышение относительной пользы), ПАП (повышение абсолютной пользы) эпителизации эрозивных дефектов слизистой оболочки пищевода, а также ЧБНЛ (NNT) – число больных, которых необходимо лечить. ^ ПАП= (ЧИЛ-ЧИК) = 0,9 – 0,4 = 0,5 ЧБНЛ = 1/ПАП = 2 Таким образом, чтобы добиться сходных результатов, полученных при лечении Париетом (эпителизации эрозий у определенного числа больных ГЭРБ), необходимо пролечить в 2 раза больше больных Омезом. Сопоставимые результаты были получены и в других исследованиях, в том числе и мультицентровых и плацебо-контролируемых [2, 4, 12, 20, 23]. Заслуживает внимания отечественный опыт [17, 25]: в многоцентровом открытом исследовании оценивалась эффективность Париета в дозе 20 мг в день однократно при лечении 60 больных эрозивно-язвенной ГЭРБ в течение 8 недель. Группа включала 28,3% больных с исходно высокими степенями эзофагита (III-IV ст. по Savary-Miller) и выраженной клиничексой симптоматикой. К исходу 8 недели дефекты слизистой были эпителизированы у 84% больных [17]. Развитие клинической эпидемиологии привело к формированию новой стратегии принятия клинических решений – решений, основанных на доказательствах. В условиях ограниченного бюджета отечественного здравоохранения стратегия медикаментозной терапии базируется на соотношении “затраты-эффективность”, т.е. в первую очередь должны быть рекомендованы к применению препараты с наиболее благоприятным соотношением затрат на лечение и результатов [15]. Нередко мотивация врачей к назначению препаратов с низкой стоимостью оборачивается резким снижением эффективности терапии, возможным развитием осложнений заболевания, что не только снижает качество жизни пациентов, но и сопровождается неоправданными экономическими потерями. Проанализируем собственные данные через призму фармакоэкономического анализа «затраты - эффективность» (таблица 3). Таблица № 3 Вид затрат, 2 недели терапии
*средняя стоимость препарата рассчитывалась исходя из стоимости препарата в аптеках города, http://www.infomsk.ru ** - по данным Госкомстата России, http://www.gks.ru Соотношение затраты – эффективность нами рассчитывались по формуле: CEA = DC + IC / Ef , где:
основная группа (1000+400)+(1000+2205) С  ЕА = = 5117 руб.0,9 контрольная группа (176,6+400)+(1000+2205) С ЕА = = 9454 руб.0,4 Следовательно, применение более дорогостоящего, но и более эффективного препарата в итоге оказывается экономически более выгодным и позволяет сократить стоимость терапии на 85% . Заключение. Таким образом, антисекреторная терапия Париетом является более эффективной по сравнению с препаратом-копией омепразола как по полноте и скорости купирования симптомов заболевания, так и по скорости эпителизации дефектов слизистой оболочки пищевода, а также является более экономичной с позиций фармакоэкономического анализа «затраты-эффективность». Применение препаратов, наиболее оптимальных с позиций клинико-экономического анализа, позволит нам повысить эффективность и качество лечения, избежать не только значимых нежелательных лекарственных реакций, но и неоправданных общественных затрат, как это уже делается во многих странах. Литература
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям