Методические рекомендации Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образованию врачей.
|
|
Скачать 0.57 Mb.
|
|
Федеральное агентство здравоохранения и социального развития Волгоградский государственный медицинский университет А.В.Быков А.Ю.Орешкин СРОЧНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ СКРЫТОЙ ФОРМЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА Методические рекомендации Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образованию врачей. УМО-430 21.06.05 Волгоград 2006УДК 616.366-002.1-089.87(07) Рецензенты: Зав.каф. хирургических болезней Астраханской Государственной Медицинской Академии доктор мед. наук, профессор Зурнаджьянц В.И. Зав.каф. хирургических болезней педиатрического факультета Волгоградского Государственного Медицинского Университета доктор мед. наук, профессор ^ Авторы: зав. кафедрой, д.м.н., профессор А.В.Быков; ассистент, к.м.н А.Ю.Орешкин. Кафедра хирургических болезней и проктологии факультета усовершенствования врачей ВолГМУ. А.В.Быков, А.Ю.Орешкин Срочная холецистэктомия при скрытой форме деструктивного холецистита. Методические рекомендации Волгоград: Волгоградский государственный медицинский университет, 2006.- 70 с. Методические рекомендации посвящены вопросам выбора рациональной хирургической тактики при остром холецистите, в частности диагностике и хирургическому лечению атипичных форм деструктивного холецистита. Предназначено для врачей хирургов, специалистов ультразвуковой диагностики, интернов-хирургов и клинических ординаторов. ОГЛАВЛЕНИЕ
и хирургическая тактика …………………………………………………..…10
скрытой формы деструктивного холецистита ..……………………….…... 22
деструктивного холецистита ….……………………………….… 35
для малоинвазивной холецистэктомии .…………………….…………. 53
нового тактического алгоритма …………………………….………….. 59
1. Введение. Острый холецистит является одной из актуальных проблем современной медицины и серьезной социальной проблемой. Острый холецистит в настоящее время занимает ведущее место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Так по данным сводной статистики по г. Санкт-Петербургу за 1999 г. число больных с острым холециститом практически равно числу больных с острым аппендицитом, а число операций стоит на втором месте, хотя и вдвое меньше. Ряд же хирургов отмечает уверенное первенство за острым холециститом. По данным нашей клиники в 2003 году число холецистэктомий почти вдвое превысило число аппендэктомий. Следует иметь в виду, что для нашей страны проблема острого холецистита является особенно актуальной, поскольку в силу ряда причин, в большей степени социального характера, число операций по поводу острого холецистита превышает число плановых холецистэктомий. К настоящему времени решены многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения острого холецистита. За счет широкого внедрения современных видов ультразвуковой диагностики и малоинвазивных видов оперативного лечения (лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомии) достигнуто заметное снижение числа послеоперационных осложнений и летальности. Так по данным A.Modani et al. (1999) с 1991 по 1995 гг летальность снизилась от 2,4% до 1,8%. А.Е.Борисов и соавт. (2000) также отмечают снижение летальности с 5,5% до 3,3%. Одновременно многие авторы отмечают увеличение летальности после открытых холецистэктомий, что объясняется широким внедрением видеоэндоскопических операций и выполнением традиционных операций у наиболее тяжелой категории больных с запущенными, осложненными формами острого холецистита. В случаях своевременного обращения пациента, своевременной и точной диагностики, своевременной и технически безупречно выполненной холецистэктомии (как правило, МХЭ или ЛХЭ) при неосложненных формах острого холецистита осложнений и летальных исходов не отмечается. Одним из актуальных в настоящее время является вопрос о выборе рациональной хирургической тактики. На многочисленных хирургических форумах были выработаны, казалось бы, четкие рекомендации, но спор о выборе сроков операции продолжается и сегодня, лишь необходимость экстренной операции у больных с признаками распространенного перитонита не подвергается сомнению. Рассматривая многочисленные публикации, посвященные этому вопросу, можно видеть как сторонников сугубо консервативного лечения [В.В.Виноградов,1989; Н.Н.Гурин и соавт.,1993], так и приверженцев выполнения операции в ближайшие сутки и даже часы с момента поступления, когда количество срочно оперированных больных достигает 80 – 90% [Ю.С.Винник и соавт., 2000; С.Ю.Новиков и соавт., 1997; D'Ambrosio R. et all., 1995]. Связано это, прежде всего, с широким внедрением малоинвазивных холецистэктомий - лапароскопической (ЛХЭ) и минилапаротомной (МХЭ), поскольку возможность успешного выполнения подобных операций во многом зависит от степени воспалительных изменений, как в самом желчном пузыре, так и в окружающих тканях. Являясь безусловными сторонниками активной хирургической тактики в отношении деструктивного холецистита, мы возражаем против экстренных и срочных операций у больных с острым простым, не обтурационным, холециститом и в тех случаях, когда консервативная терапия достоверно ведет к купированию приступа. Важной проблемой, влияющей на выбор сроков, методики операции, а в итоге и исход являются атипичные формы деструктивного холецистита, в частности стихающий приступ острого холецистита. В многочисленных публикациях последних лет, посвященных применению малоинвазивных операций при остром холецистите, одним из существенных препятствий для их выполнения, а также наиболее частой причиной интраоперационных осложнений указывается так называемый «стихающий приступ» острого холецистита. Само же это явление практически не рассматривается по существу. При этом указывается на возможность серьезных технических трудностей, возникающих во время лапароскопической или минилапаротомной холецистэктомии, выполняемой как в ранние (3-5 сутки), так и в более поздние (7-14сутки и более) сроки после клинического стихания приступа. Как показывает собственный опыт и данные многих хирургов, при выполнении холецистэктомии в отсроченном порядке после консервативного купирования приступа ОХ, в так называемом «холодном» периоде, в 25 – 60%% наблюдений неожиданно обнаруживается деструктивно измененный желчный пузырь, нередко с плотным инфильтратом или перивезикальным абсцессом. Основанное на клинико-лабораторных данных впечатление об улучшении состояния пациента и купировании острого приступа благодаря проведению консервативной терапии в этих случаях оказывается ложным, поскольку воспаление и деструкция в пузырной стенке сохраняются или продолжают нарастать. Такой вариант течения болезни определен нами как скрытая форма деструктивного холецистита (СФДХ). Следует отметить, что подобная хронизация гнойно-деструктивного процесса может встречаться и у амбулаторных пациентов, перенесших, казалось бы, небольшой приступ, прошедший самостоятельно или на фоне самолечения, и обратившихся в поликлинику для «планового» обследования. Обнаружение у них во время плановой, как правило малоинвазивной операции, СФДХ всегда оказывается для хирурга неприятной неожиданностью. Запоздалое хирургическое вмешательство при СФДХ сопровождается у 60% больных значительными техническими трудностями из-за распространения инфекционно-воспалительного процесса, высоким уровнем летальности и развитием большого количества – до 25% - различных послеоперационных осложнений. Скрытая форма деструктивного холецистита при ее позднем распознавании является существенным препятствием для внедрения малоинвазивных операций – минилапаротомной и лапароскопической холецистэктомии. По нашим данным при запоздалых операциях уровень конверсии достигает 43%. Вероятность подобного развития ситуации вынуждает в настоящее время многих хирургов, особенно тех, кто широко используют лапароскопическую и минилапаротомную холецистэктомии, значительно активизировать свои действия и выполнять операции как можно раньше, в ближайшие часы с момента госпитализации. Вместе с тем, проведенное нами анкетирование 140 хирургов-курсантов ФУВ из разных регионов России показало, что в качестве критериев стихания приступа подавляющее большинство врачей опирается на клинико-лабораторные признаки. И при отсроченных операциях они часто сталкиваются с обтурационным деструктивным холециститом. Доказано, что клинико-лабораторные критерии, указывающие на купирование острого процесса в желчном пузыре, не коррелируют с действительной патоморфологической картиной. В то же время ульрасонография (УЗИ) оказывается методом, позволяющим в случае острого холецистита с высокой точностью определить истинный характер патологического процесса. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям