Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей
|
|
Скачать 1.49 Mb.
|
 ДИАГНОЗ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Формулировка, классификации Под редакцией академика РАМН И.Н. Денисова, профессора С.Г. Гороховой ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО  Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2008 Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей УДК 618.3-06:616.12(075.8) ББК 51.20 Д44 Рецензенты: Какорина Е.П. —доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Минздравсоцразвития РФ. ^ - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии РУДН, главный кардиохирург Департамента медицинского обеспечения ^ Быстров В.И. — главный кардиолог Департамента медицинского обеспечения ОАО «РЖД». Авторы: Проф., д.м.н. С.Г. Горохова, к.м.н. ЕА. Барабанова, к.м.н. Е.Г.Дьяконова. Д44 Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации: практическое руководство / Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. - 96 с. ISBN 978-5-9704-0648-9 В практическом руководстве изложены современные подходы к формулировке клинического диагноза при наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваниях, а также комплексная информация, необходимая практическим врачам для формулировки диагноза. Изложены требования к унифицированной структуре диагноза, обобщены отечественные и международные клинические классификации с учетом современного состояния вопроса и клинических рекомендаций, даны примеры формулировки диагнозов и рекомендаций по выбору кодов МКБ-10, которые используются при заполнении ряда учетных статистических документов в медицинской практике. Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. Предназначено для врачей разных специальностей, в том числе кардиологов, терапевтов, семейных врачей. УДК 618.3-06:616.12(075.8) ББК 51.20 Права на данное издание принадлежат автору. Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей. © С.Г. Горохова, 2005 ISBN 978-5-9704-0648-9 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008 СОДЕРЖАНИЕ Введение 4 1. Общие положения формулировки диагноза
^
(совм. с А.А. Коврижкиным) 40
з ВВЕДЕНИЕ Формирование диагноза (от diagnosis — распознавание) является одной из обязательных составляющих лечебного процесса. Практикующий врач делает это ежедневно. При определенном навыке и опыте процесс формулировки диагноза как таковой, то есть вне связи с распознаванием болезни и дифференциальной диагностикой, не представляет больших сложностей. Однако анализ медицинской документации (историй болезни, амбулаторных карт) свидетельствует о том, что выставляемый диагноз не всегда сформулирован правильно, полно, последовательно, в соответствии с современными классификациями. Требования по унификации диагнозов соблюдаются не всегда. Настоящая работа ставит целью дать врачу-кардиологу инструмент, используемый при формулировке диагноза сердечно-сосудистых заболеваний, и тем самым обеспечить методическое единство в этом разделе медицинской деятельности. Принимая во внимание Указ Президента Российской Федерации и приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (от 12.01.1998 г. № 3) о введении в практику здравоохранения Российской Федерации Десятого пересмотра Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ—10), изложение материала идет в порядке, соответствующем последовательности рубрификации в этом документе. Обращение к МКБ—10 продиктовано тем, что сегодня она повсеместно используется для статистических разработок информации о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения. И поскольку данные статистического учета играют все большую роль в планировании, оценке деятельности медицинских учреждений, то должно существовать терминологическое единообразие клинического диагноза и статистической классификации. Для каждого заболевания даны принципы и составляющие диагноза, приведены классификации по состоянию на 2004 г., примеры правильных и ошибочных формулировок диагнозов, коды МКБ-10. 4 ^ 1.1. ТРЕБОВАНИЯ К КЛИНИЧЕСКОМУ ДИАГНОЗУ В настоящее время сформулированы следующие требования к диагнозу:
Правильность диагноза определяется, прежде всего, точностью отражения сути заболевания. Так, если у больного причиной артериальной гипертензии является гиперальдостеронизм вследствие аденомы надпочечников, то диагноз гипертонической болезни будет не верным. Следует сформулировать диагноз так: Аденома коры надпочечников. Первичный гиперальдостеронизм. Вторичная артериальная гипертензия. В противном случае, при использовании термина гипертоническая болезнь, из диагноза ускользает симптоматический характер гипертензии и подчеркивается эссенциальный, то есть неопределенность генеза. Своевременным считают диагноз, который установлен в срок, необходимый для определения правильного выбора эффективного лечения. Диагноз, поставленный сразу же после осмотра пациента, может быть предварительным. ^ — это рабочая гипотеза. Она должна быть обязательно проверена и подтверждена результатами обследования (так называемый эвристический подход). При положительных диагностических тестах диагноз принимают, при отсутствии таковых — проводят скрупулезный анализ всех данных, обсуждение альтернативных версий, в ходе чего возможно формирование новой диагностической гипотезы. Таким образом, предварительный диагноз уточняют и сменяют его на клинический диагноз. Согласно принятым правилам, клинический диагноз должен быть выставлен не позднее чем через три дня от момента поступления больного в стационар. В ряде случаев, при диагностически сложной ситуации, допустимо, что в течение какого-то времени он является «рабочим». При 5  ^ невозможности постановки нозологического диагноза пользуются синдромологическим. Заключительный диагноз формулируют при получении всех необходимых и достаточных верифицирующих тестов. В нем должны быть четко сформулированы: название заболевания (нозология) с указанием его характера и тяжести течения, стадии, ведущий синдром, степень выраженности нарушения функции пораженного органа (или органов). Помимо названия основного заболевания указывают его осложнения, сопутствующие заболевания. Все заболевания характеризуют в соответствии с принятыми классификационными подходами, что является важным для достижения унифицированности, необходимой для правильного статистического учета. Логическая формулировка диагноза подразумевает изложение этих составляющих диагноза в указанной последовательности (п. 2). Полный заключительный нозологический диагноз включает максимальную и достаточную информацию, характеризующую заболевание пациента. По возможности, в диагнозе отражается информация об этиологии, патогенезе, а также морфологической сущности заболевания и его прогнозе. Заметим, что диагноз, сформулированный в соответствии с вышеизложенными требованиями, отражает квалификацию врача. СП. Боткин писал в своих клинических лекциях, что диагноз — это отношение врача к причинам заболевания, проявлениям болезни и дальнейшему ее течению. После прочтения диагноза должна быть четко ясна суть болезненного состояния. Аббревиатуры и сокращения Не рекомендуется использовать в диагнозе аббревиатуры. Например, не допустимо написание в диагнозе: АГ — артериальная гипертензия, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ВПС — врожденный порок сердца, БЛПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, МКШ — маммарокоронарное шунтирование, ПМК — пролапс митрального клапана и т.п. Исключение составляют лишь общепринятые аббревиатуры, такие как ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс, ЭКС — электрокардиостимулятор и некоторые другие. То же требование распространяется и на сокращения. Причем следует обратить внимание, что при сокращении некоторых слов 6 ^ иногда получаются одинаковые буквенные сочетания. Например, «ст.» образуется от слов «стадия» и «степень». В связи с этим иногда становится неясно о чем идет речь. Так, при написании диагноза таким образом: «Гипертоническая болезнь, III ст.», — невозможно разобрать, указана ли степень повышения артериального давления или стадия заболевания, что имеет принципиальное значение. Рекомендуется при написании диагноза использовать арабские цифры для обозначения степени патологического процесса, а римские — стадии заболевания. Однако какой-либо строгой регламентации в этом отношении нет. ^ Клинический диагноз, выставляемый больному, четко рубри-фицирован и включает следующие разделы, излагаемые в строгой последовательности:
Примеры формулировки диагноза Основное заболевание определяется как состояние, которое является причиной обращения пациента за медицинской помощью (амбулаторной или стационарной) и по поводу которого в течение данного эпизода медицинской помощи, главным образом, проводятся лечебные и диагностические процедуры. Оно может включать несколько нозологических единиц (синдромов), которые соотносятся между собой по-разному: 7 ^ комбинируются, сочетаются, конкурируют или относительно не зависят друг от друга. Примеры формулировки диагноза Основное заболевание (комбинированное): 1. Ревматический митральный порок сердца: митральный стеноз 3-й степени, митральная недостаточность 1-й степени. 2. Вторичный подострый инфекционный эндокардит митрального клапана (Str. viridans), I стадия, активность 2-й степени. Осложнения основного заболевания: Мерцательная аритмия, постоянная форма. Сердечная недостаточность ПА (ФК III). ^ 1. Гипертоническая болезнь 3-й степени, II стадия, риск IV. 2. Сахарный диабет 2 типа1, стадия субкомпенсации. Сопутствующее заболевание: Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Основное заболевание (конкурирующие нозологии): 1. ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (дата). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. 2. Язвенная болезнь желудка, стадия обострения. ^ Отек легких от . . . (дата). Желудочное кровотечение от . . . (дата). Постгеморрагическая анемия. Следует помнить, что заключительный диагноз в статистической карте выбывшего из стационара будет кодирован в соответствии с МКБ-10 и являться источником статистической и иной информации, в том числе и для финансирующих медицинское учреждение организаций. Нечеткость и другие погрешности в оформлении диагноза могут повлечь за собой в дальнейшем недоразумения, штрафные санкции со стороны страховых компаний и т.д. ^ В истории болезни пациента, госпитализированного с повторным инфарктом миокарда, врачами реанимационного и кардио- 1 — согласно международным правилам, сахарный диабет второго типа обозначают не римской, а арабской цифрой ^ логического отделений клинический диагноз был сформулирован по-разному. Сравним две формулировки диагноза.
Разница между этими, на первый взгляд, очень схожими диагнозами принципиальная. В первом случае заболеванию присваивают код I22, соответствующий повторному острому инфаркту миокарда. Однако во втором случае вследствие неточной записи врача ошибочно может быть использован код I21, предназначенный для острого инфаркта миокарда, возникшего в жизни больного впервые; лишь очень опытный статистик обратит внимание на указание в диагнозе на постинфарктный кардиосклероз и выберет верный код. 9 При проведении экспертизы рядом авторов предлагается использовать следующую шкалу оценки диагноза:  ^ 2.1. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Термин «острая ревматическая лихорадка» в настоящее время заменяет ранее принятое наименование болезни «ревматизм» (табл. 1—4). Код по МКБ-10: I00-I02 I00 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца I01.0 Острый ревматический перикардит I01.1 Острый ревматический эндокардит I01.2 Острый ревматический миокардит I01.8 Другие острые ревматические болезни сердца I01.9 Острая ревматическая болезнь сердца неуточненная I02 Ревматическая хорея I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца I02.9 Ревматическая хорея без вовлечения сердца. ^
Диагноз высоко вероятен при наличии данных, подтверждающих предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию, двух больших или одного большого и двух малых проявлений. 10 ^
^
^
^ Обратим внимание: термины «вялое, непрерывно-рецидивирующее», характеризующие течение острой ревматической лихорадки (ревматизма), из классификации исключены и не должны использоваться в диагнозе. Критерии ревмокардита
Необходимо отметить, что вальвулит (чаще — митрального и/или аортального клапана), который проявляется появлением или усугублением ранее имевшегося шума, определяемого при аускультации, а также клапанной регургитации, выявляемой при допплерэхокардиографии — ведущий признак ревмокардита. Миокардит или перикардит при отсутствии вальвулита с очень малой вероятностью могут иметь ревматическую этиологию. При формулировке диагноза при возможности следует указать:
Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Ревматическая лихорадка, активность 1-й степени, острое течение. Первичный ревмокардит, легкой степени тяжести с вальвулитом митрального клапана. ХСН О (ФК 0). Сопутствующее: Стрептококковый фарингит. Кодируется I01.1, так как в диагнозе указан ревматический вальвулит. 12 ^ Таблица 4. Характеристика степеней активности ревматической лихорадки (ревматизма) (по В.А. Насоновой, 1978 г.)
13 ^ Основное заболевание: Ревматическая лихорадка, активность 1, затяжное течение. Возвратный ревмокардит: вальвулит митрального клапана, миокардит, перикардит. Митрально-аортальный порок: митральный стеноз 2-й степени, митральная недостаточность 1-й степени, аортальная недостаточность 1-й степени. Осложнения: Атриовентрикулярная блокада 1-й степени. ХСН ПА (ФК III). Кодируется I01.8, так как в диагнозе указаны вальвулит, миокардит и перикардит, составляющие ревматический панкардит. При отсутствии указаний в диагнозе формы поражения сердца (эндокардит и пр.) в статистической карте выбывшего из стационара больного с ревматической лихорадкой может быть указан код — I01.9. Если у больного есть проявления и ревматической хореи, и поражения сердца любой формы (вальвулит, миокардит, перикардит), случай кодируют I02.0. В силу вышесказанного будет неправильным диагноз: Ревматизм, активная фаза, непрерывно-рецидивирующий ревмокардит, активность 1, ХСН I (ФК I). ^ Термин «хронические ревматические болезни сердца» в настоящее время заменяет ранее принятый «ревматизм, неактивная фаза». Код по МКБ-10: I05-I09 I05 Ревматические болезни митрального клапана I05.0 Митральный стеноз I05.2 Митральный стеноз с недостаточностью
I06 Ревматические болезни аортального клапана
14 Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы I07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана
I08 Поражения нескольких клапанов
I09 Другие ревматические болезни сердца. ^ в подрубрике I08 по отношению к поражению нескольких клапанов используется термин «сочетанное», а не часто употребляемый — «комбинированное». В соответствии с этим правильно: сочетанный митрально-аортальный порок. И неправильно: комбинированный митрально-аортальный порок. При формулировке диагноза ревматического порока сердца следует указать:
Если пациент был оперирован по поводу порока сердца, то в диагнозе указывают: вид операции и дату ее выполнения, при протезировании — вид протеза. При наличии одновременно и стеноза, и недостаточности клапанного отверстия первым указывают тот порок, проявления которого преобладают в клинической картине и более выражены при эхокардиографическом исследовании. В случаях, когда вы- 15 ^ Таблица 5. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям