Лекция сложная, трудно поддаётся восприятию, мозаичная, много схем. Вопросы рассматриваются применительно к заболеваниям желудка и кишечника, в частности язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и связанным с ней антральным гастритом.
|
|
Скачать 113.07 Kb.
|
|
Содержание
Гастроцидин (фаматидин, квамател)Итальянский учёный Порр Четвертная терапия Японский метод в 1996 году Ещё вариант Ещё вариант Функции кишечника Протозойная инвазия - лямблиоз |
Лекция 7АНТИБИОТИКИ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИЕсть определённое своеобразие.
Лекция сложная, трудно поддаётся восприятию, мозаичная, много схем. Вопросы рассматриваются применительно к заболеваниям желудка и кишечника, в частности язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и связанным с ней антральным гастритом. За последние 20 лет произошли коренные изменения в понимании характера язвенной болезни. Язвенную болезь стали рассматривать как инфекционное заболевание. В 1983 году австралийскими учёными был открыт микроб гелиобактер пилорус Н.Р. , он гнездится в особо ограниченном и труднодоступном пространстве между слоем слизи и слизистой антрального отдела желудка. Он очень хорошо защищён, потому, что богат ферментом уреазой, которая разлагает моче-вину до аммиака и который окутывае облаком микроб, защищая его от внешних влияний находясь в своеобразной микросреде. Задача терапии создать новую микросреду щелочного характера, в которой он будет восп-риимчив к воздействию лекарственных средств. Патогенез язвеной болезни - играют роль 2 фактора: 1. Кислотно-пептический фактор желудка 2. Микроорганизм гелиобактер пилорус Эти факторы строго взаимосвязаны, благодаря кислотному сбросу эпителий луковицы 12-перстной кишки перерождается в зпителий антраль-ного отдела и микроб тропный к дааному виду эпителия поселяется и про-исходит повреждение метаплазированного эпителия и происходит образова-ние язвы. С другой стороны микроб действует на G-клетки и в результате их стимуляции происходит повышенная выработка гастрина, который стиму-лирует секрецию соляной кислоты и таким образом пулучается замкнутый порочный круг. Нет установленной точки зрения на причину активизации кислот-но-пептического фактора, но зато умеем лечить дистальный отдел лукови-цы 12-перстной кишки. Доказано, что у здоровых людей в определённом проценте случаев имеется инвазия Н.Р. но он не агрессивен. При язвенной болезни Н.Р. агрессивен обладает пептидагрессивным и другими фактпрами, которые действуют на слизистую желудка, передача инфекции орально-фекальный путь и наибольшее распространение инфекции в странах с низким культурным уровнем где инвазия достигает 60% зара-жения, т.е. это болезнь грязных рук в плане Н.Р. В Европе и США создано сообщество с подключением фармацевтических фирм для изучения Н.Р. и борьбы с ним. Это сложный микроорганизм со своеобразным механизмом приспособления и хорошим механизмом размноже-ния и на него можно воздействовать только избирательной антибиотикоте-рапией и в особых условиях. Язвенная болезнь 12-перстной кишки вызывается Н.Р. в 90-100%, а язвенная болезнь желудка только в 60-80%. 20% - причина терапия несте-роидными противовоспалительными препаратами - аспирином и другими, они уменьшают выработку слизи и оголяют слизистую подвергая её кислот-но-пептической агрессии и эффективность антибиотикотерапии при язве желудка ниже чем при язве 12-перстной кишки. В 1994 году были разработаны условия при которых обычное подавле-ние микроба недостаточно, его надо уничтожить и введён термин эрриди-кация микроорганизма для эффективного рубцевания и предупреждения ре-цидивов и подавление микроорганизма выше 90% даёт хороший результат. Как проводится проверка - после проведения эррадикационной тера-пии проверяется активность микроорганизма биохимическими, или биопсией или гистологическими через 4-6 недель после прекращения антимикобной терапии, микроб не должен определяться ни пкрвым ни вторым тестом, это условие эррадикации. В большинстве терапия невозможна по дороговизне препаратов, пре-параты есть но для большинства населения вещь недоступная, но не ле-чить так это врачебное преступление. Традиционная терапия Н2-гистами-новыми блокаторами, это заранее обрекать больного на рецидивы, крово-течения и перфорации, это обманывать себя и больного и это курсовое лечение паллиатив, но суть истребить одно из патогенетических звеньев и здесь совместно с антисекреторной проводится антибактериальная тера-пия, конечно вексель дать нельзя, есть большая вероятность, что он бу-дет здоровым человеком. В США нет плановых операций по поводу язвенной болезни и это счи-тается преступлением, необходимо консервативное лечение. Основная посылка - в 1994 году был общеевропейский национальный конгресс здоровья на котором выработана концепция лечения язвенной бо-лезни. 1. Каждый новый случай язвенной болезни или обострение хроничес-кой язвенной болезни подлежит категорически антигелиобактерной тера-пии. Подходы к конкретной антигелиобактерной терапии наиболее активно разрабатывались в странах Центральной Европы в частности в Нидерландах, они активно продвигали проблему тройной терапии, существует двойная и четверная терапия. Что входит в тройную терапию? 1. Препарат колоидного висмута ДЕНОЛ - он создаёт на поверхности язвы защитную плёнку, но главное он проникает под слой слизи и под ним бьёт гелиобактер - это противомикробное действие, он работает при лю-бой РН. Аналоги ТРИПИМОЛ и ВЕНТРИСОЛ. Назначают 120 мг и даётся по одной таблетке 4 раза в день за 30-40 минут доеды и на ночь или по 2 таблетки 2 раза в день за 30-40 минут до завтрака и 2 таблетки за 30-40 минут до ужина. Для длительно-го назначения не годится вызывают энцефалопатию, потемнение языка и тёмный стул, длительным считается месяц и более 2 и 3. 2. Антибиотик, здесь выбор очень невелик
3. Трихопол, или метранидазол или тинидазол по 0,5 или 0,25 4-6 раз в сутки после еды, но во всём мире существует резистентность мик-роба к трихополу и чем ниже уровень цивилизации страны тем выше резис-тентность, резистентность достигает 20-40%, определить резистентность заранее невозможно и поэтому при наличии резистентности эффективность снижается на 20%, в высокоразвитых странах процент эффективного изле-чения высокий. При 2-х недельной терапии эрадикация достигае 80% и выше, но мно-гие препараты не переносятся больными, часты аллергические реакции. В противовес этой терапии началось движение с подключением анти-секреторных средств. Единственная группа удовлетворяющая требования такой терапии яв- ляются препараты блокаторы протонной помпы
Проведение лечения Н2-блокаторами связано с трудностями - длительность действия 10-12 часов и нужно увеличивать дозу в 2 раза, что-бы увеличить длительность до 18 часов.
К омепрозолу подключают амоксициклин в тех же дозах либо клорит- ромицин 0,25 или 0,5 2 раза в день после еды, эти антибиотики дают меньше побочных эффкетов и хорошо переносятся, но нужно убедить боль-ного активно лечиться так как при тройной терапии очень много табле-ток, но преимущество в том, что курс лечения однонедельный. Первые опыты такой терапии показывают, что если не добиться эрра-дикации на 50-60%, то рецидивы заболевания повторяются, т.е., если есть гелиобактер есть рецидив. Омепрозол фирмы «Астра» ЛОСЕК самый дорогой современный препарат все остальные генерики препараты фирм скупивших лицензии ЗАРИЦИД в 2 раза дешевле. Примерные цены различных методик: тройная терапия - 720 долларов Омипрозол + амоксициклин 1028 долларов омипрозол + кларитромицин 720 долларов Н2-блокаторы в поддерживающих дозах в течение 2-х лет - 2000 дол. Н2-блокаторы в поддерживающих дозах постоянно 12000 долларов Селективная ваготомия - 18000 долларов Чистая антибиотикотерапия - 1500-2000 долларов Варианты двойной терапии -омепрозол + 1 или 2 антибиотика (кла- ритромицин или амоксициклин американцы показали её более низкую эффек-тивность так как часть микробов под действием омипрозола превращается в кокковую форму и они показали что антисекреторные препараты не всег-да повышают эффективность. Грени - после заживления язвы провёл такой группе больных лечение тройным методом - эррадикация была 91-93% случаев, через год рецидивы были отмечены в 4-5% случаев, а в другой группе при лечении Н2-блока-торами в 70-80-90% выявлен гелиобактер и рецидивы без тройного метода терапии в 40% случаев. Здесь нужно отметить, что Грени уговорил 245 больных с зажившими язвами на такую терапию. Но пока что мало работ по оценке отдалённых результатов. Австрийские учёные имеют 7-летний результат наблюдения и рецидивы отмечены у 2,2% больных к седьмому году наблюдения, это у 31 из 32 наблюдавшихся не обнаружено гелиобактера - результаты потрясающие. ^ 1 группа 91 человек - омипрозол 80 мг + амоксициклин + метранидазол 2 группа 92 человека - омепразол 80 мг + плацебо Анализ через год: в 1-й группе 6% язв во 2-й 86% Эррадикация в 1-й группе - 80% во 2-й 1%& Он же Порр провёл исследования с 183 больными давал омипрозол 4 недели по 20 мг + амоксициклин 3 г ежедневно + метранидазол 1 г в те- чение 2-х недель и 2-я группа омепрозол 80 мг + плацебо Эндоскопия через год: 1-я группа рецидив 6% 2-я группа -80% Эррадикация 1-я группа 90% 2-я группа 1%. Цифры говорят сами за себя доказывая эффективность комбинирован- ной терапии. В последние годы применяется схема Бардоли и её модификации её суть: омепразол 20 мг + кларитромицин 25 мг 2 раза в день или амокси- циклин + метранидазол 500 мг 2 раза в день - 95% эррадикации при не- дельном курсе лечения Но могут быть худшие результаты - это связано с наличием резис-тентности микроба к метронидазолу. ^ Висмут (денол) + тетрациклин + метранидазол + омепразол При проведении однонедельной терапии эррадикация более 90% к пятой неделе. Шведская схема: однонедельная терапия ланцепрозол 30 мг 2 р вдень + кларитромицин 2 т 2 раза в день + метранидазол 400 мг 2 раза в день или тетрациклин 300 мг 2 раза вдень, через 4 недели эррадикация 92% побочные эффекты у 3%, а без метранидазола эррадикация только в 82% Последние 2 года эррадикация 95% достигается однонедельной чет- вертной терапией или двухнедельной двойной терапией Четвертная терапия: 20 мг омепразола до завтрака и 40 перед обе- дом 40 мг + 120 мг коллоидного висмута 3 дня омепрозол, а на 4-10 день антибиотики тетрациклин 4 раза в день во время или перед едой по 0,5 и 500 мг метранидазола 3 раза в день - это 10 дневная терапия её суть: сначала изолированная терапия омепрозолом он ликвидирует резистентность к метронидазолу. Отмечается второе рождение сукральфата (вентера) ^ амоксициклин 2 г + сукральфат 4 г по 1 гр 4 раза в день за 30 ми- нут до еды + либо кларитрамицин 25 мг 3 раза в день или аугментин 0,365 2 раза в день эррадикация почти в 100% однонедельный цикл Суммирование этих вариантов терапии Тройная терапия :
Лечение от недели до 10 дней Второй вариант:
Но оканчивать лечение во всех схемах сменой омепразола Н2 блока-торами 2-го и 3-го поколения гастросидин, квамател в обычных дозах без антибиотиков, если омепрозол заменять Н2 блокаторами то начинать с обычной дозы а затем переходить на поддерживающие дозы. Если язвенная болезнь желудка в зависимости от локализации язвы при выраженном ацидизме нужно назначать антациды и лучше гелевые или сосательные (геллусилат), ренни(карбонат Са и Mg) сосательные 1-2 таблетки 4 раза в день. Маалокс после еды через 30 - 40 минут а если до еды он смешивается с пищей и теряет свою активность ДИСБАКТЕРИОЗЫПроблема трудная и сложная во многом непонятная нередко с болевым синдромом, синдромом раздражённой кишки, тяжести в большинстве это женщины, больные с депрессией, подавленым настроением, настроеными на свой живот, в общем мучительная категория больных. Кишечная микрофлора здорового человека имеет огромное значение и по биохимической активности не уступает печени и мало чем отличается и в кишечнике осуществляется нормальный гомеостаз. ^ 1. Защитная функция - установлено равновесие между условно пато-генной и сапрофитной микрофлорой. Антибиотики в больших дозах нарушают эторавновесие подавляя не только патогенную но и сапрофитную микрофло-ру(симбиозную) и создают условия для дизбактериоза. 2. Ферментативная функция - расщепляют крахмал и растительную клетчатку. 3. Синтетическая функция - синтезируют 70% витаминов группы В, К и никотиновую кислоту, ряд аминокислот и значительное количество хо-листерина. 4. Иммунологическая функция - участие в синтезе иммуноглобулинов М и G. Обеспечивает локальную задачу ограничения от микробной инвазии путём целого каскада иммунологических реакций. При дисбактериозе резко увеличивается количество микробов в тон-ком кишечнике и нарушается равновесие между анаэробной и аэробной ин-фекцией, анаэробной инфекции очень много и она практически не изучена, изучается только вершина айсберга - аэробная микровлора. Подавляется бифидофлора и лактофлора, увеличивается рост ишерихий, протея и клеб-сиелы у здоровых людей этих микробов очень мало. Предупреждение дисбактериоза - избегать ятрогении, дисбактериоз вызывается антибиотиками широкого спектра действия и здесь нужно огра-ничивать показания дляч назначения антибиотиков. Клиника1. Синдром нарушенного пищеварение - нарушается всасывание свя-занное с деконьюгацией жёлчных кислот и это производит отрицательное воздействие на кишечник, страдает всасывание в тонком кишечнике и в результате диарея, обильный стул, болезненное вздутие, метеоризм, пос-ле каждого приёма пищи больного разносит. Возникают боли либо спасти-ческие либо дистензионные т, растяжение петель тонкого и толстого кишечника. ЛечениеЛечение трудное и разделяется на прицельное по конкретной цели и неприцельное рассеянное и то и другое находит применение 1. Стафилококковый дисбактериоз т. е. подавление микрофлоры за счёт резкого увеличения стафилококка. Антибиотики макролиды - эритро-мицин 0,1 4 раза в день или олеандомицин 0,25 4 раза в день, при ре-зистентности к ним - рифампицин 0,15 3 раза в день в течение недели рекомендуется 3-4 дня лечения и 3-4 дня светлые промежутки и чередо-вать в течение месяца. Второй вариант большие циклы бисептол, гросептол, септрим по 2 таблетки 2 раза в день от 5 до 2 недель. Иногда хорошие результаты да-ёт фтазин 0, 4 раза в день 5-7 дней и всё лечение сочетать с витамина-ми группы В. Протейный дисбактериоз - торпидное течение практически резистент-ны ко всем антибиотикам. 8-оксифеналиновые препараты и производные нитрофурана, фурадонин и фуразолидон, они вызывают тошноту и давать надо вместе с едой но не до еды. Синегнойная палочка - полимиксин-М 5 млн. ед 4-6 раз в сутки 8-10 дней, можно комбинировать с сульфаниламидными препаратами по 0,5 4 ра-за в сутки. ^ Трихопол 0,25 (0,5) 2-3 раза в день 5-7 днней 3-4 повторных курса иногда сочетают с нистатином он действует на дрожевые варианты прото-зойной инфекции - нистатин 1 млн. 5-6 раз 5-7 днй, а также леворин 5-7 дней повторные курсы обязательны. Бактерийные препараты колибактерин, бифидумбактерин, лактобакте- рин - действуют они средне иногда просто слабо они не дают последующе- го эффекта и после прекращения приёма всё возвращается на круги своя т. е. выброшенные деньги Сильный препарат при расстройствах интертрикс очень хорошо перено-сится побочных явлений почти нет (редко сыпь) по 1табл 4 раза в день 3-4 недели. Энтерол - тоже хороший препарат. Невинная вещь, это леофилизированные дрожжи - сахаромицета Буларти, вид непатогенных дрожжей, леофилизированных они оказывают положительное действие на перистальтику и при тяжёлой диарее оказывают быстрое положительное действие в течение 1-2 суток. Формы выпуска - капсулы и порошковая взвесь. Назначают 1-2 капсулы в день или порошок взвеси смешивают с водой и выпивают 2 раза в день. 10 пакетиков стоят 40-50 тысяч рублей, курс 2-4 недели. Механизм действия изучен.
Это хороший препарат и нет побочных эффектов. Препарат рассеянного действия - энтероседив, шведский препарат, содержит сорбенты, антибактериальную субстанцию препарат неплохой 1 таблетка 3-4 раз в день 2-3 недели. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям