Учебно-методическая разработка для клинических ординаторов
|
|
Скачать 149.7 Kb.
|
|
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию Ташкентский Педиатрический Медицинский ИнститутАбдоминальный болевой синдром. Учебно-методическая разработка для клинических ординаторовпо детской гинекологии Ташкент 2004Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию ^ «УТВЕРЖДАЮ» НАЧАЛЬНИК ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ КАДРОВ И УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ Профессор АКИЛОВ Ф.А. «_____»________________2004 г. Абдоминальный болевой синдром. ^ по детской гинекологии Ташкент 2004Составители:
Рецензенты:
^ Протокол №_____ от «_____» __________ 200__ г. АННОТАЦИЯТермин «абдоминальный болевой синдром» используется для обозначения комплекса признаков, ведущим из которых является боль или ощущение дискомфорта в животе. Болевой симптом нередко является признаком серьезных заболеваний, требующих экстренного оперативного вмешательства, в то же время этот признак разнообразных состояний, не требующих оперативного лечения. В методической разработке описываются причины возникновения болевого синдрома, а также методы лечения его при различных состояниях. Знание предпосылок и причин возникновения «болевого синдрома» в значительной степени уменьшит процент необоснованных оперативных вмешательств, которым подвергаются девушки примерно в 8-12% случаев. Данная методическая разработка может быть использована не только клиническими ординаторами, но и акушер-гинекологами, педиатрами, детскими хирургами. ^
^ абдоминального болевого синдрома включает в себя возрастное увеличение яичников, обусловленное бурным созреванием фолликулов. Кроме того, в подростковом возрасте наблюдаются топографические перемещения брюшины, покрывающей растущую матку, натяжение связок, увеличение протяженности и объема сосудистого русла органов малого таза. Овуляция, которая становится все более регулярной, сопровождается появлением дополнительных источников болевых импульсов. Свойство автоматизма сокращений присуще и отдельной клетке миометрия и органу в целом, что и реализуется в виде непроизвольных сокращений матки. Наконец, в пубертатный период сказывается низкая насыщенность организма эстрогенами, недостаточность лютеиновой фазы, нерегулярность овуляции. Эти обстоятельства реализуются в виде дизритмичных сокращений матки и избыточного сокращения ее перешейка. Гипертонус перешейка матки особенно заметен накануне и во время месячных (у женщины, находящейся в чадородном возрасте, дилятация перешейка происходит за 3-4 дня до прихода месячных). Ко второй группе факторов можно отнести возрастную незрелость нервной системы и рецепторного аппарата. Незрелость может быть как врожденной (незавершенный гистогенез, гипоплазия), так и приобретенной (задержка процессов возрастной дифференцировки органов женской половой системы). Для девушек, обратившихся с жалобами на абдоминальные боли, характерен отягощенный перинатальный анамнез: рождение в асфиксии, недоношенность, гипотрофия, а также высокий инфекционной индекс, наличие инфекционно-аллергических процессов, эндокринная или обменная патология. ^ также должен расцениваться как предрасполагающий к восприятию болевых ощущений. Действительно, среди девушек, жалующихся на боли в животе, высок процент тех, которые переживают конфликт с родителями, одноклассниками. Известно, что у лиц, находящихся в конфликтной ситуаций и имеющих к тому же астеническую конституцию или испытывающих гипоксию (например, у девушки, находящейся в интоксикации, гипоксемии, увлекающейся курением, склонной к токсикомании), констатируется сниженный порог болевой чувствительности, когда даже физиологические нервные импульсы могут быть восприняты как болевые. ^ Патологическое состояние, именуемое альгодисменореей, характеризуется прежде всего резкими приступами боли в связи с приходом месячных (собственно альгоменорея), а также появлением почти всегда других симптомов: общей слабости, тошноты, диареи, головной боли, потери сознания и др. В структуре гинекологической заболеваемости девочек и девушек это заболевание занимает одно из ведущих мест — 5—10%. Принято различать первичную (эссенциальную, идиопатическую, функциональную) альгодисменорею и вторичную. Если первичная возникает при отсутствии органических изменений в половых органах, то вторичная связана именно с анатомическими изменениями половых органов. К органической патологии, обусловливающей альгодисменорею, относятся; - нарушения топографии половых органов; - препятствия к оттоку из матки менструальной крови; - наличие воспалительных процессов, эндометриоз; - аномалии развития половых органов; - опухоли половых органов; - половой инфантилизм и др. ^ альгодисменореи складываются из болей внизу живота, нарушения менструального кровоотделе-ния и разнообразных симптомов экстрагенитального происхождения. Ведущий, а иногда и единственный симптом — боль в нижних отделах живота. Она возникает в строго ограниченный промежуток времени, появляется не ранее чем за 2 дня до ожидаемых месячных и исчезает в первые 2 дня после прихода менструации. Характерна приступообразность болей (с периодом в 2—3 мин) и их довольно высокая интенсивность. Боль локализуется в гипогастрии с иррадиацией в крестцово-ягодичную область, реже в область наружных половых органов, паха и бедер. Иногда уже на первичном осмотре удается обнаружить причину болезненных месячных: опухоль яичника, аномалию развития половых органов, половой инфантилизм, фиксированное нарушение топографии половых органов и др. Чаще диагноз вторичной альгодисменореи ставится лишь после тщательного обследования с помощью ультразвукового, рентгенологического, лапароскопического и других объективных методов. Если приступ боли появился впервые, т.е. предыдущие менструации проходили безболезненно, то гинеколог обязан проявить настороженность с точки зрения возможной хирургической патологии, включая онкологическую. В подобных ситуациях имеется настоятельная необходимость консультации и наблюдения хирурга. Психогенный характер альгодисменореи становится очевидным, если удается проследить непосредственную связь между стрессом, психотравмой, испугом, экзаменами, переменой места жительства и т.п. и тем обстоятельством, что месячные стали болезненными. Отличительной особенностью болевых ощущений является их невысокая итенсивность, а также самоизлечение при перемене обстановки, во время каникул. ^ При всех формах альгодисменореи больная нуждается в наблюдении и адекватном лечении. При вторичной альгодисменорее лечение должно соответствовать характеру основного заболевания. Так, при кистоме яичника, синдроме Штейна— Левенталя, некоторых разновидностях врожденных аномалий половых органов, прогрессирующих формах эндометриоза предпринимается хирургическое вмешательство. В то же время при инфантилизме, перисальпингите, оофорите, поликистозе яичников и др. вопрос о хирургическом лечении почти никогда, не встает. Ограничиваются нормализацией гормонального статуса, мерами по улучшению местного кровотока, активизацией метаболических и иммунологических процессов, противовоспалительной и рассасывающей терапии. При первичной альгодисменорее назначают спазмолитические и анальгетические средства: но-шпу, баралгин, спазмалгон, доналгин, но-шпу, гевадал, анальгин, в крайнем случае, трамадол. Почти всегда добавляют седативные препараты (валериана, пустырник, шишки хмеля, душица, пион) и сосудорасширяющие средства. Иногда оказывают положительный эффект эстроген-гестагенные препараты, которые особенно показаны девушкам, живущим половой жизнью). В некоторых случаях можно прибегнуть к помощи комплексного препарата, практически не имеющего противопоказаний — капли ременс, которые в дни альгоменореи можно применять в форсированном режиме, т. е. по 5—7 капель каждый час до улучшения, однако не более 8 раз, после чего принимать 3 раза в день в течение 1—3 мес. ^ Девушек часто беспокоят боли в животе, связанные с нерегулярным или недостаточным опорожнением кишечника. Различают более десяти ведущих этиологических факторов приводящих к запорам. ^ (носят также название привычных) вызваны расстройством суточных ритмов функционирования ЦНС и кишечника. Суточная периодика нарушается во время длительных поездок, после бессонных ночей (дежурства), в результате позднего вставания и утренней спешки. Особенно актуальны такие причины, как антисанитарное состояние туалетов и другие помехи: громкий разговор, шум в уборной, присутствие в непосредственной близости посторонних лиц и др. Привычное пренебрежение утренним позывом на низ заканчивается ослаблением, угасанием этого рефлекса, застоем в малом тазу, ощущением дискомфорта, копростазом, интоксикацией, склонностью к опущению органов малого таза, болями в животе. ^ связаны с некоторыми неврологическими заболеваниями, органическими процессами в ЦНС. Однако чаще врач имеет дело с «дискинетическими запорами» или так называемым синдромом раздраженной толстой кишки. Дискинезия кишечника, столь характерная для лиц, находящихся в периоде полового созревания, состоит из сочетания гипермоторики по типу кишечных колик (спастические — все эти признаки будут свидетельствовать о преобладании гиперкинеза. В то же время ноющие боли, выраженный метеоризм, обильный стул говорят о гипокинезии. Оба состояния могут быть одновременно.) ^ бывают при вторичных дискинезиях кишечника, вызванных язвенной болезнью с желудочной гипер-секреций, хроническим холециститом, хроническим сальпингоофоритом.. Типодинамические запоры обусловлены нерациональным питанием, при котором преобладают рафинированные продукты, обедненные клетчаткой. Лечение начинают с беседы психотерапевтической направленности, в ходе которой больной разъясняют причины ее запора, запрещают применение очистительных клизм и слабительных средств, употребление крепкого чая и кофе. Далее рекомендуют наладить четырехкратный прием пищи, богатой растительными волокнами (клетчаткой). Развитию запора может способствовать регулярное или частое применение очистительных клизм или слабительных, в результате чего рецепторы прямой кишки утрачивают способность воспринимать физиологические импульсы от кишечного содержимого и реагируют лишь на сильные раздражители. Больных девушек следует направить к гастроэнтерологу для исключения органических заболеваний пищеварительной системы, в первую очередь, дуоденальной язвы или воспаления желчевыводящих путей, а также аномалий развития толстой кишки (долихосигма). ^ Состояние, при котором отмечается одновременное воспалительное поражение аппендикса и придатков матки, названо аппендикулярно-генитальным синдромом. Это состояние может сохраняться и после аппендэктомии, обусловливая развитие хронического варианта сальпингоофорита, сохраняя опасность обострения. В чадородном возрасте аппендикулярно-генитальный синдром сказывается нарушением менструальной и репродуктивной функций у каждой 3-4-й женщин. У каждой третьей девочки одновременно с острым аппендицитом констатируют воспаление придатков матки, чаще всего катарального сальпингита, реже периоофорита и гнойного сальпингита, еще реже оофорита. Таким образом, в 33% случаев аппендицита имеются предпосылки для формирования аппендикулярно-генитального синдрома. Вовлечение в воспалительный процесс придатков матки опасно не только с точки зрения непосредственных осложнений, заключающихся в прогрессировании аднексита, возможного нагноения или генерализации, но и с отдаленной перспективой нарушения репродуктологической функции. Эта проблема чрезвычайно актуальна, так как речь идет о самом частом хирургическом заболевании, весьма нередком гинекологическом заболевании и о крайне уязвимом ответственном контингенте несовершеннолетних, которым в скором будущем предстоит осуществить чадородную функцию. Кроме того девушек, перенесших аппендикулярно-генитальн'йй синдром, чаще встречается апоплексия яичника (это связано с изменением соединительнотканного компонента гонад). В этой же группе чаще наблюдается эктопическая (первичная правосторонняя трубная) беременность. На большом контингенте женщин, перенесших ПГ детстве аппендицит, было показано, что у каждой четвертой регистрируется первичное бесплодие, также часты самопроизвольные выкидыши, у каждой третьей нарушения менструального цикла. Начиная с раннего послеоперационного периода, наблюдаются такие клинические проявления аппендикулярно-генитального синдрома, как спаечный процесс в малом тазу, болевой синдром (включая альгодисменорею), расстройство менструального цикла, субфебрилитет, признаки интоксикации. Бимануальное исследование малоинформативно: болезненность правых придатков регистрируется почти у всех, у каждой четвертой пациентки обнаружен инфильтрат в области правых придатков матки. Таким образом, в результате аппендицита могут возникнуть три основных осложнения: перитонит, аппендикулярный инфильтрат и аппендикулярно-генитальный синдром. Если первые два осложнения обусловлены затянувшимся предоперационным периодом и развитием деструктивных форм, то третье чаще связано с катаральным аппендицитом и периаппендицитом. ^ С целью снижения частоты осложнений аппендицита, включая такое неблагоприятное для репродуктивной функции осложнение, как ап-пендикулярно-генитальный синдром, рядом авторов рекомендуется поэтапное ведение данных больных. ^ . Цель его — как можно раньше подтвердить или отвергнуть диагноз аппендицита, не допустить перехода в более тяжелые стадии. Сложность заключается в неспецифичности и недостаточной информативности классических симптомов аппендицита именно у девушек. Предоперационная подготовка состоит из антибактериальной терапии, дезинтоксикации, иммуномодуляции, назначения адаптогенов и витаминов (особенно витамины Е и В6). ^ . Техника аппендэктомии хорошо отработана, однако допускаются погрешности, вызванные недостаточной ориентированностью хирургов в топографии, размерах, внешнем виде женских половых органов в норме и патологии. Цель данного этапа — обеспечить щадящее отношение операторов к маточным трубам и яичникам. Во время операции осмотр придатков (или хотя бы пальпация их) абсолютно необходимы. ^ . Цель — свести к минимуму спаечный процесс и локализовать воспаление. Помимо антибактериальной терапии, десенсибилизации, дезинтоксикации используется иммунокоррекция по В.М. Стругацкому (УФО на воротниковую зону со 2-х суток), а также раннее применение других видов физиотерапии по В.М. Стругацкому с противовоспалительной и рассасывающей целью. Показано раннее вставание, лечебная физкультура . ^ . Цель — купирование уже возникшего аппендикулярно-генитального синдрома. Девушку должны взять на диспансерное наблюдение как хирург, так и подростковый гинеколог. В зависимости от ведущего симптома (боль, спаечный процесс, нарушение менструаций) преобладает та или иная симптоматическая и патогенетическая терапия. Применяют лечебные ректальные свечи, микроклизмы, повторные курсы физиотерапии, циклическую витаминотерапию, фитотерапию, рефлексотерапшо. Vэтап — заключительный, на котором предполагается проведение санаторно-курортного лечения. ^ Среди девушек, поступающих в стационар с болями в животе, в 3—25% случаев выявляют межменструальный болевой синдром. Боли возникают в период с 10 по 18-й день цикла, держатся от нескольких часов до 2—3 дней и сопровождаются психовегетативными расстройствами. Больные с межменструальными (или срединными) болями поступают в стационар с диагнозами «аппендицит», «разрыв яичника», «нарушенная внематочная беременность», «обострение сальпингоофорита», «острый живот», подвергаются неоправданным оперативным вмешательствам. Лапароскопия позволяет обнаружить почти во всех случаях органические изменения половых органов, такие как воспаление придатков, эндометриоз, гиперплазия эндометрия, миома матки, киста яичника, поликистозные изменения яичников, киста желтого тела, следы недавно произошедшей овуляции, расширение вен малого таза и др. НП Билак Л.М. Ильина рекомендуют выделять три патогеных варианта межменструального болевого синдрома- характеризуется тупыми, распирающими, колющими «сопровождающимися субфебрилитетом, «приливами».горными болями кардиалгией, тревогой, возбудимостью, наруше-ием сна что укладывается в признаки избыточной симпатотонии. Лечении складывается из лечения основного заболевания эндометриоза, сальпингоофорита и назначения спазмолити-ов д сенсибилизирующих средств, антипростагландиновых Особого упоминания заслуживает так называемый предменструалъный синдром, который проявляется не столько болью в животе, сколько психоэмоциональными нарушениями. Каждая третья взрослая женщина испытывает те или иные клинические знаки во вторую фазу менструального цикла. Первые проявления предменструального синдрома появляются в пубертатном возрасте (в поздней фазе, когда овуляция становится регулярной), а затем нарастают, достигая максимума в возрастном промежутке между 20 и 40 годами. При предменструальном синдроме регистрируется повышение уровня пролактина, увеличение содержания простагландинов, уменьшение уровня эндогенных опиоидных пептидов, изменения биогенных аминов, расстройство хронобиологических Клиника предменструального синдрома складывается из ких симптомов, как раздражительность, агрессивность, снижение памяти, апатия, повышенная сонливость, а также появления ощущения тоски, отчаянья, страха, неуверенности в себе. Понятно, что резко снижается качество жизни. Лечение предменструального синдрома должно начинаться как можно раньше. Препаратами выбора являются серотонинер-гические антидепрессанты: золофт (50 мг), ипрозак (20 мг) по четверти таблетки один раз или утром, или вечером. Через неделю доза может быть увеличена, доходя иногда до 4 таблеток в сутки. Доза подбирается на основании клинического лечебного эффекта. Режим приема циклический, т.е. в первую фазу цикла доза невысокая, а к моменту максимальных симптомов она повышается. Заметное снижение симптомов наблюдается уже через 2—4 мес, однако курс лечения длится 4—6 мес, иногда 12 мес. В отдельных случаях показано применение даназола (по 200 мг в сутки, курс 6—7 месяцев). _Прогестерон с лечебной целью теперь редко применяется. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям