Павлов чавдар Савов фиброз печени при хронических вирусных гепатитах в и с
|
|
Скачать 0.61 Mb.
|
|
На правах рукописи ПАВЛОВ Чавдар Савов ФИБРОЗ ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ В И С 14.00.05 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор ИВАШКИН Владимир Трофимович доктор медицинских наук, профессор ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор УСПЕНСКИЙ Вячеслав Максимилианович доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор МИШНЕВ Олег Дмитриевич Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет. Защита диссертации состоится « » сентября 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Автореферат разослан « 22 » сентября 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г. ^ ИГА индекс гистологической активности ИММП ингибиторы металлопротеиназ ИПСА индекс пульсационный селезеночной артерии ММП матриксные металлопротеиназы ОЖСС общая железосвязывающая способность сыворотки (крови) ОТП ортотопические трансплантации печени ПБП пункционная биопсия печени ПВТ противовирусная терапия УВО устойчивый вирусологический ответ УЗДГ ультразвуковая допплерография ФП фиброз печени ХВГ хронический вирусный гепатит ХГВ хронический гепатит B ХГС хронический гепатит C ХЗП хронические заболевания печени ЦП цирроз печени ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия ^ Актуальность темы Изучение патогенеза, совершенствование диагностики и повышение эффективности терапии хронических заболеваний печени (ХЗП) представляют собой наиболее актуальные проблемы современной гепатологии. По данным ряда авторов, летальность в течение 5 лет и после постановки диагноза цирроза печени (ЦП) составляет 45-86% [Блюм Х.Е., 2005; Виноградова Е.В., 2005; Хазанов А.И., 2006; Маевская М.В. и др., 2004]. Основной путь прогрессирования ХЗП – развитие последовательных стадий фиброза печени (ФП) с формированием в конечном итоге цирроза и рака печени, что во многом предопределяет плохой жизненный прогноз и короткие сроки выживаемости этой категории больных [Игнатова Т.М., 2002; Лобзин Ю.В. и др., 2003; Маевская М.В. и др., 2006; Bataller R. et al., 2005]. Сегодня не существует единой теории патогенеза хронических вирусных гепатитов (ХВГ). Необоснованно противопоставляются такие процессы, как хроническое воспаление, включающее в себя обязательным компонентом воспалительную репарацию, и процесс репарации ткани печени в ответ на повреждение. Часть исследователей связывает прогрессирование ХВГ с развитием иммунного воспаления, другие авторы считают формирование ЦП результатом нарушения репарации стромы и гепатоцитов в участках повреждения портальных трактов и паренхимы печени [Farber J. et al., 1975; Коненков В.И. и др., 2000; Мезенцева Г.А., 2005; Непомнящих Г.И. и др., 2002; Akiri G. et al., 2003; Bataller R. et al., 2003]. В настоящее время в нашей стране единственным доступным методом определения степени и распространенности ФП остается пункционная биопсия печени (ПБП). Данная методика инвазивна, проводится в госпитальных условиях и имеет ряд противопоказаний [Лобзин Ю.В. и др., 2003; Никитин И.Г. и др., 2001; Непомнящих Г.И. и др., 2002; Ющук Н.Д. и др., 2002; Blanc J. et al., 2005; Colletta С. et al., 2005]. В последние годы за рубежом начали широко применяться методы неинвазивной диагностики ФП. К преимуществам современных методов неинвазивной диагностики перед ПБП относятся: простота, отсутствие противопоказаний, высокая диагностическая точность на различных стадиях ФП, возможность оценивать динамику фиброза, удобство применения скрининг-метода для пациентов из групп риска и использование в амбулаторных условиях. Принципиально важна возможность неинвазивной диагностики своевременного определения ранних стадий ФП, что позволяет в короткие сроки назначить терапию и предотвратить дальнейшее прогрессирование фиброза [Глушенков Д.В. и др., 2008; Castera L. et al., 2005; Carpechot C. et al., 2006; Cherry K., 2006; Kelleher T. et al., 2005; Ziol M. et al., 2005]. Все вышесказанное диктует необходимость разработки и внедрения в клиническую практику новых неинвазивных методов диагностики ФП, безопасность которых значительно расширит круг пациентов и позволит использовать их в амбулаторных условиях. Лечение больных ФП и ЦП остается одной из ключевых проблем клинической гепатологии. Рост инвалидизации и высокая смертность больных ХЗП в результате развития осложнений, крайне недостаточное количество проводимых в нашей стране ортотопических трансплантаций печени (ОТП), отсутствие альтернативных трансплантаций печени консервативных методов лечения пациентов с терминальной стадией заболевания диктует необходимость новых подходов к терапии [Arthur M., 2002; Ebihara Y. et al., 2006; Fallowfield J. et al., 2006; Friedman S., 2004]. В мире сегодня активно ведутся поиски альтернативных методов лечения больных ХЗП в двух направлениях: создание генно-инженерных препаратов, активно влияющих на структурные изменения печени при ЦП, и использование стволовых клеток крови и клеток-предшественников клеток печени, позволяющих восстановить поврежденные при цирротической трансформации функции печени [Behlke M., 2006; Brittan M. et al., 2002; Bucala R. et al., 1994; Direkze N. et al., 2003; Ebihara Y. et al., 2006; Iredale J., 2007]. Все вышесказанное определяет актуальность изучения патогенеза, совершенствования методов диагностики ФП, разработки и внедрения в клиническую практику генно-инженерных препаратов, эффективно влияющих как на процессы регенерации и восстановления функций печени, так и способных вызвать обратное развитие ФП путем активации (на клеточном уровне) процессов его деградации. ^ изучение патогенеза фиброза при хроническом вирусном гепатите с определением механизмов регуляции фиброгенеза в ткани печени; совершенствование диагностики фиброза с разработкой метода количественной оценки коллагена в ткани печени; определение диагностических возможностей неинвазивных методов исследований (эластометрии, сывороточных тестов и допплеровского исследования сосудов печени), а также создание и оценка эффективности генно-инженерных конструкций с антифиброзным действием на экспериментальной модели цирроза печени. ^
^
^ Определены уровни медиаторов фиброгенеза в ткани печени: тромбоцитарного ростового фактора (PDGF), инсулиноподобного фактора роста (IGF1), пролиферирующего антигена клеточного ядра (PCNA), CD68 (мембранного рецептора макрофагов), CD34 (показателя неоангиогенеза), AK (актомиозина – показателя активности клеток Ито), коллагена 4-го типа (С4), матриксных металлопротеиназ (MMП-2, -7, -9), ингибиторов металлопротеиназ (ИMMП-1, -4), что может быть использовано в клинической практике в целях оценки морфологических, лабораторных и клинических показателей активности и стадии ХВГ. Выявлены благоприятные прогностические факторы вирусологического ответа на ПВТ у больных хроническим гепатитом C (ХГС) и хроническим гепатитом B (ХГВ). Установлено, что выраженный ФП (F3-F4) снижает эффективность и уменьшает частоту достижения устойчивого вирусологического ответа комбинированной противовирусной терапии (Пег-ИФН-α-2а/рибавирин) больных ХГС; степень ФП у больных ХГВ не влияет на эффективность ПВТ ламивудином. Показано, что сывороточные показатели обмена железа, эластометрия, фибротест, допплерографические показатели кровотока в сосудах печени могут быть использованы в комплексной неинвазивной диагностике стадии ФП у больных ХВГ. Установлена эффективность применения методов неинвазивной диагностики ФП (эластометрия печени, актитеста), что позволяет использовать их в качестве скрининг-метода ФП в широкой клинической практике. Разработаны методические подходы для повышения диагностической точности выполнения эластометрии и оценки результатов фибротеста у больных ХВГ. Предложен генно-терапевтический метод лечения ФП с использованием генов фактора роста гепатоцитов (HGF), урокиназы (UPA), матриксной металлопротеиназы-1 (ММП-1) и матриксной металлопротеиназы-8 (ММП-8). ^ Выраженные некровоспалительные изменения в ткани печени у больных ХГС сопровождаются более тяжелой степенью фиброза. Выраженость морфологических данных не зависит от генотипа HCV и уровня виремии. Для больных ХГС характерны высокие показатели ангиогенеза и экспрессии ММП-2, высокая пролиферативная активность клеток Ито. Проведение ПВТ приводит к положительной динамике морфологических данных, снижению показателей ангиогенеза, снижению пролиферативной активности клеток Ито, повышению активации механизмов антиметаллопротеиназной защиты. Благоприятными прогностическими факторами УВО являются высокая активность АЛТ, высокий исходный показатель ИГА, низкая степень фиброза печени. Для больных ХГВ характерно повышение значений показателей ангиогенеза и экспрессии ММП-2, высокая пролиферативная активность клеток Ито. Проведение ПВТ ламивудином больных ХГВ приводит к положительной динамике морфологических данных, сопровождается снижением пролиферактивной активности клеток Ито, снижением уровня экспрессии ММП-7 и -9, уменьшением значений ангиогенеза и активацией механизмов антиметаллопротеиназной защиты. Регресс морфологических данных при проведении ПВТ не зависит от степени фиброза печени и наличия HBeAg до лечения. Морфологическое исследование печени с количественной оценкой ФП позволяет оценить количество фиброзной ткани в рамках одной стадии фиброза по METAVIR. Для оценки ФП у больных хроническими гепатитами B и C могут быть использованы неинвазивные методы: диагностическая точность эластометрии сопоставима с данными морфологического исследования для выявления стадий фиброза F3-F4; диагностическая точность метода фибротеста сопоставима с данными морфологического исследования для выявления стадий фиброза F2-F4; диагностически значимыми УЗДГ-показателями выраженности ФП являются пульсационный индекс селезеночной артерии (ИПСА) и средняя скорость кровотока воротной вены (ССВВ); дополнительным критерием тяжести ФП является повышение показателей обмена железа. Генетические конструкции на основе оптимизированных генов в эксперименте значительно увеличивают экспрессию потенциально терапевтических генов урокиназы, фактора роста гепатоцитов, ММП-1 и -8 и могут быть использованы в разработке генно-инженерной терапии фиброза печени. ^ Результаты исследования используются в лечебно-диагностической деятельности и учебно-педагогическом процессе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова (директор – академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.) и в клиниках Кардиокомплекса Минздрава России (директор – академик РАМН и РАН, профессор Чазов Е.И.). ^ Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Одиннадцатой, Двенадцатой, Тринадцатой Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2005, 2006, 2007); Восьмой, Десятой, Одиннадцатой, Двенадцатой и Тринадцатой Всероссийских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2003, 2005, 2006, 2007, 2008); 8-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006); 6-й конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, 2007); 7-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007); конференции Главного медицинского управления УД Президента РФ «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины» (Москва, 2007); Тринадцатой Всероссийской образовательной интернет-сессии «Проблемы интерниста» (Москва, 2008); 12-й Фальк-неделе печени (Фрайбург, 2003); 9-м Болгарском национальном конгрессе гастроэнтерологии с курсом последипломного обучения (София, 2006); международном конгрессе «International liver congress-Asian Pacific Association for the study of the liver» (Гонгконг, 2008); 16-й Объединенной Европейской Гастронеделе «UEGW 2008» (Вена, 2008). Публикации По теме диссертации опубликованы 74 печатные работы, из них 17 – в рекомендованных ВАК изданиях. Получен патент «Способ оценки степени фиброза печени при хроническом вирусном гепатите» от 20 апреля 2009 г. №2352950. ^ Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 248 источников (89 отечественных и 159 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 58 таблицами, 113 рисунками и 10 клиническими примерами. ^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ За период с 2000 по 2006 г. в кабинете биопсии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова выполнено 1450 биопсий печени. За указанный период число пациентов с вирусным поражением печени составило 995 чел.: ХВГ (903 пациента) и ЦП (92 пациента) в возрасте от 15 до 78 лет (средний возраст 42,9±1,7 года). Данные о распределении больных по полу и возрасту представлены в табл. 1. Таблица 1 ^
Диагноз ХВГ и ЦП устанавливали на основании результатов комплексного клинико-лабораторного обследования больных и результатов биопсии печени. Для уточнения этиологии ХВГ и ЦП использовались данные анамнеза (указание на перенесенный острый вирусный гепатит, перенесенные гемотрансфузии, оперативные вмешательства, аборты), осмотра, результаты исследования крови на маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBcAb IgM, HBcAb IgG, HBV DNA, HCVAb, HCV RNA). В клинической картине у всех больных ХВГ наблюдался астенический синдром различной степени выраженности. В соответствии с критериями ВОЗ [Miller A. et al., 1981] в зависимости от выраженности астенического синдрома больные ХВГ распределились следующим образом: у 181 (20%) больных астенический синдром был оценен в 0 баллов, у 543 (61%) – в 1 балл, а у 179 (19%) больных – в 2 балла. Из объективных симптомов у больных ХВГ следует отметить следующие: стойкий субфебрилитет – у 10 (1%) больных, лихорадка интермиттирующего характера, резистентная к антибиотикотерапии, – у 63 (7%). У 27 (3%) больных наблюдали зудящие высыпания на коже по типу крапивницы. Умеренную периферическую лимфоаденопатию (максимальные размеры лимфоузлов 2 см) выявили у 144 (16%) больных, у 18 (3%) из них были увеличены внутрибрюшные лимфатические узлы (в воротах печени, селезенки), размеры периферических и висцеральных лимфатических узлов достигали 2,5 см. Печень и селезенка были увеличены у 379 (42%) и 352 (39%) больных соответственно. Из всей выборки пациентов выделено 149 больных, получивших противовирусную терапию: из 46 больных ХГВ терапию ламивудином получили 26, интерфероном – 20; из 103 больных ХГС терапию Пег-ИФН-α-2а – 47, интерфероном короткого действия + рибавирином – 56. Всем больным, при отсутствии вирусологического ответа, проведены повторные ПБП (до и после лечения) и проанализированы динамика и влияние показателей морфологической активности гепатита и степени ФП на эффективность ПВТ. Исследование больных проводилось по единому плану, который включал:
Морфологическая оценка фиброза:
В целях неинвазивной диагностики фиброза изучались:
- железо и общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) крови – колориметрическим методом с применением стандартных наборов фирмы «Lachema»; - ферритин-сыворотки – иммунорадиометрическим методом с применением стандартных наборов ИРМО-ферритин для людей; - трансферрин сыворотки крови – методом радиальной иммунодиффузии в агаре с применением моноспецифических антисывороток.
Результаты неинвазивных методов исследования ФП сравнивались с данными морфологического исследования. Пункционная биопсия печени проведена всем 149 (100%) больным ХВГ до начала курса ПВТ. Как следует из представленных в табл. 2 и 3 данных, абсолютное большинство (121 чел. – 81%) обследованных больных имели активность А1 и А2 (по METAVIR) воспалительного процесса в печени. У 28 (19%) больных имел место ХГ с активностью А3. У 121 (81%) больного в биоптате печени были выражены фиброзные изменения, Таблица 2 ^ (P. Bedossa, T. Poynard, 1996)
Таблица 3 ^ (P. Bedossa, T. Poynard, 1996)
в т. ч. у 43 (28%) чел. был выявлен портальный фиброз с несколькими фиброзными септами или множество фиброзных септ без цирроза. Анализ степени фиброза по системам Knodell и METAVIR отличий в морфологической трактовке стадий фиброза не выявил. Сравнительная оценка стадий фиброза по двум системам представлена в табл. 4. Таблица 4 ^ и Knodell (В.В. Серов, 1996)
У основной массы больных ХГС (65 чел. – 63%) гистологическая активность гепатита оценена как А1/А2, у 35 (34%) чел. – как А3 по METAVIR. Больные ХГВ были представлены в трех группах ИГА (табл. 5). Биопсия печени произведена 21 больному ХГС с нормальным уровнем сывороточных трансаминаз. Морфологический анализ биоптатов показал, что у всех больных имел место гепатит с активностью А1/А2, у 15 (71%) чел. – фиброз F1, у 4 (19%) – F2, а у 2 (10%) чел. степень фиброза оценена как F3. Таким образом, несмотря на отсутствие показателей биохимической активности, у этих больных имелись признаки гистологической активности хронического гепатита С. Лечение Пег-ИФН-α-2а + рибавирином получили 47 пациентов. Средний возраст больных составил 35,6±10,9 лет. В группу вошли Таблица 5 ^ и этиологии ХГ
34  мужчины (средний возраст 35,6±1,8 года) и 13 женщин (35,7±3,8 года). Распределение больных с учетом генотипа вируса: 34 пациента с 1-м генотипом и 13 – с 3-м генотипом соответственно. Средний уровень АЛТ (до начала лечения) составил 121,3±83,4 Ед/л, АСТ – 102,8±61,3 Ед/л. У 44 (94%) больных ХГС отмечено наличие биохимической активности гепатита: АЛТ – 127,3±12,8 Ед/л, АСТ – 107,7±9,3 Ед/л соответственно. У 3 (6%) пациентов нормальные значения: АЛТ – 37,6±1,8 Ед/л и АСТ – 33,7±1,2 Ед/л. Морфологическая оценка биоптатов ткани печени проведена по системе Knodell. С учетом показателя ИГА пациенты распределились следующим образом: у 27 (58%) больных ИГА гепатита составил 9-12 баллов, у остальных 20 (42%) пациентов – 4-8 баллов (рис. 1).Рис. 1. Распределение больных ХГС (n=47) в зависимости от ИГА гепатита Вирусная нагрузка определена у всех 47 больных: у 34 (72%) количество вируса составило более 2 млн. копий/мл (высокая вирусная нагрузка), у 13 (28%) – менее 2 млн. копий/мл (низкая вирусная нагрузка). Распределение больных в зависимости от количества вируса, ИГА и степени ФП представлено на рис. 2.  Рис. 2. Распределение больных в зависимости от вирусной нагрузки и показателей ИГА Как видно из данных рис. 3, у основной массы больных (24 чел. – 51%) с высокой вирусной нагрузкой фиброз был оценен в 1 балл, а у 20 (43%) пациентов данной группы ИГА составил 9-12 баллов. В n=13 озраст больных ХВГ, получавших ламивудин, варьировался от 17 до 63 лет (средний возраст 34,2+2,4 года). Группу составили 24 (92%) мужчины и 2 (8%) женщины. Распределение больных в зависимости от степени повышения активности АЛТ показало (см. рис. 3), что у 13 (50%) пациентов она была минимальной. Из них у 10 (38%) чел. концентрация АЛТ находилась в пределах нормальных значений. У 7 (27%) больных отмечалось повышение активности АЛТ в 2 раза и более в сравнении с нормальными показателями. У 6 (23%) чел. АЛТ в 5 раз и более превышала верхний лимит нормы. 
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям