Современное хирургическое лечение множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза. 14. 01. 15 травматология и ортопедия
|
|
Скачать 0.95 Mb.
|
На правах рукописиЛИТВИНА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНАСовременное хирургическое лечение множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза. 14.01.15 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наук Москва – 2010Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Соколов Владимир Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Лазарев Анатолий Федорович доктор медицинских наук, профессор Бровкин Сергей Васильевич Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава. Защита состоится «.........» ................................. 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва ул. Трубецкая д.8, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект д. 49. Автореферат разослан «..........» ............................ 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович ^ Актуальность темы исследования Постоянная урбанизация, рост транспорта, техногенные и экологические катастрофы ведут к непрекращающемуся росту травматизма, что из-за высоких уровней летальности и инвалидизации превращает его лечение в одну из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем. Из 2 млн человек, погибающих ежегодно в мире от травм, у 70% причиной смерти является тяжелая множественная и сочетанная травма [Гринев М.В. (1997), Соколов В.А. (2006)]. Летальность в этой группе пострадавших варьирует от 35 до 85% [Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. (1997), Брюсов П.Г., Розанов В.Е. (1997), Гуманенко Е.К. (1997) и др.]. Она превышает таковую при изолированных переломах в 6,8 – 14 раз [Охотский В.П. (1997), Гуманенко Е.К. (1992)]. Если рассчитывать ущерб от травм по “годам непрожитой жизни”, то он превышает таковой от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых [Соколов В.А. (1997)]. Хотя больные с множественными и сочетанными переломами составляют только 8 - 14% всех стационарных больных, они дают более 60% всех летальных исходов от травм. В России за год погибает от них более 35 тыс. человек [Фаддеев Д.И. (1997)]. Сочетанные и множественные переломы составляют 60-70% всех травм [Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. (1983)]. Множественные переломы при политравмах наблюдаются в 71,6%, а сочетанные – в 28,4% случаев [Фаддеев Д.И. (1997)]. 2/3 больных- это мужчины в наиболее трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет), что делает их лечение не только чисто медицинской, но и социальной проблемой. Доказательством могут служить данные Брюсова П.Г. и Розанова В.Е. (1997), по которым число инвалидов после множественных и сочетанных переломов достигает 33%, что в 3.1 раз выше, чем при изолированных переломах. До сих пор остается неопределенным понятие «травматическая болезнь» (ТБ), широко принятое в последнее десятилетие в нашей стране. В связи с тем, что в 73,2% случаев летальность связана с осложнениями, развивающимися уже в постшоковый период, т.е. в период развернутой ТБ, необходимо иметь четкую концепцию ТБ, тем более что наши ведущие специалисты по разному представляют себе эту концепцию. По мнению Чесноковой И.Г. (2000), ТБ “это синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий ее исход и прогноз для жизни и трудоспособности”. К настоящему времени выработаны стандартные критерии оценки тяжести состояния, травмы и повреждений, они сведены в разнообразные оценочные шкалы (ШКГ, TS, RTS, ISS, AIS и др.). Однако все они, являясь, в основном, сортировочными, «работают» только на раннем этапе ТБ и мало полезны на последующих ее этапах, т.к не позволяют учесть характер развития синдрома взаимного отягощения и возможных осложнений. Диагностика всех переломов у больных с множественной и сочетанной травмой объективно затруднена из-за тяжести состояния пострадавшего, нарушения сознания, что нередко приводит к различным диагностическим ошибкам: наиболее часто просматриваются переломы костей таза, ребер, шейного отдела позвоночника. При первичном обследовании больных не регистрируются от 5 до 20% повреждений, во многих случаях происходит недооценка тяжести обнаруженных повреждений. При лечении больных с множественной и сочетанной травмой в остром периоде ТБ порой допускаются серьезные тактические ошибки, такие как: расширение показаний к остеосинтезу при отсутствии достаточной компенсации общего состояния, отказ от хирургического вмешательства в показанных случаях и т.п. Часто не учитывается травматичность вмешательства на переломах при множественной и сочетанной травме и продолжают использоваться методы открытой репозиции и остеосинтеза, удлиняющие время вмешательства и сопровождающиеся значительной кровопотерей, что может привести к срыву с трудом достигнутой компенсации общего состояния. Нередко лечение переломов неоправданно разделяется на несколько хирургических этапов, что наносит дополнительную психологическую травму больному, удлиняет сроки нахождения в стационаре, отодвигает начало восстановительного периода в лечении и т.д. Подходы к диагностике и лечению посттравматической жировой эмболии в большинстве травматологических стационаров мало изменились за последние годы. Переломы бедра, являющиеся одним из основных пусковых механизмов развития ЖЭ, продолжают лечиться методом скелетного вытяжения, которое не в состоянии обеспечить достаточной стабилизации перелома, что способствует генерализации процесса и утяжелению общего состояния. Открытые переломы костей конечностей в составе множественной и сочетанной травмы составляют 40% и более от числа всех переломов. Концепция их лечения до сих пор окончательно не разработана. По данным Wood [1032] число инфекционных осложнений при использовании АНФ достигает 71%. Многие специалисты при открытых переломах продолжают применять первичный накостный остеосинтез, а также глухой первичный шов раны, что часто приводит к тяжелым инфекционным осложнениям на ранних этапах ТБ. При лечении тяжелых переломов костей таза в составе сочетанной и множественной травмы редко используется первичная стабилизация таза, являющаяся важнейшим компонентом противошоковых и реанимационных мероприятий. Часто окончательная репозиция и стабильная фиксация переломов таза и вертлужной впадины неоправданно затягивается, что резко затрудняет репозицию, увеличивает травматичность вмешательства и объем операционной кровопотери. Кроме того, проведение операций на вертлужной впадине без предварительной компьютерной томографии нередко ведет к выявлению ранее недиагностированных повреждений, что заставляет менять план уже в ходе операции, что в свою очередь может привести к ухудшению ее результатов. При предоперационном планировании лечения внутрисуставных переломов большинство травматологов ограничивается стандартным рентгенологическим исследованием, которое нередко не в состоянии определить степень смещения фрагментов, выявить компрессионные переломы и свободные внутрисуставные тела. После остеосинтеза их, в большинстве случаев используется дополнительная внешняя иммобилизация, которая сводит на нет результаты даже анатомической репозиции перелома. В травматологической практике продолжает существовать пренебрежение к необходимости точной репозиции и фиксации так называемых «малых переломов» (лодыжка, стопа, кисть и др.) в составе множественной костной травмы , их лечение часто ограничивается гипсовой иммобилизацией, что приводит к тугоподвижности суставов, неправильным сращениям и инвалидизации. С развитием травматологии и появлением новых технологий остеосинтеза стали использоваться многочисленные новые термины: минимально-инвазивный, малоинвазивный, биологический, биологичный, блокирующий остеосинтез, остеосинтез с блокированием и т.д. Мы ---придерживаемся терминов «биологичный (т.е. логичный с позиций биологии) остеосинтез» он же «малоинвазивный остеосинтез» и «остеосинтез с блокированием». Большинство травматологических стационаров до сих пор используют старые, традиционные способы открытого остеосинтеза переломов, которые обусловливают утяжеление состояния больных с “политравмой”, ведут к росту числа инфекционных осложнений, увеличивают операционную кровопотерю и удлиняют время оперативного вмешательства, что нередко исключает возможность одноэтапного восстановления нескольких поврежденных сегментов. Все перечисленное подтверждает безусловную актуальность выбранной темы исследования. ^ : Разработка современной эффективной системы оперативного лечения переломов, обеспечивающей снижение летальности, числа осложнений травматической болезни, инвалидности и максимально полное и раннее восстановление функции поврежденного опорно-двигательного аппарата у больных с множественной и сочетанной травмой. ^
^ В данной работе на основании анализа большого клинического материала показаны возможности и несомненные преимущества современных методов остеосинтеза переломов конечностей и костей таза. С позиций практического травматолога проведено разделение ТБ на периоды, облегчающие выбор оптимального времени и объема оперативных вмешательств при множественной и сочетанной травме. Принцип – минимальный травматизм плюс достаточная стабильность. Сформулированы показания к различным методам остеосинтеза при множественной и сочетанной травме в зависимости от тяжести состояния и повреждения, характера и локализации переломов. Показаны преимущества одноэтапных операций. Доказана необходимость максимально раннего остеосинтеза диафизарных переломов бедра для предотвращения таких осложнений как ОРДСВ, ЖЭ. Сформулированы принципы стабилизации переломов на высоте развития ЖЭ. Уточнены детали хирургической техники малоинвазивного остеосинтеза переломов конечностей при множественной костной и сочетанной травме. На основании клинического анализа результатов исследования сформулированы принципы оперативного лечения открытых переломов костей конечностей в этой группе пострадавших. Точная предоперационная диагностика переломов костей таза и вертлужной впадины возможна только с применением КТ. Определено время выполнения и предложены методы оперативной фиксации переломов тазового кольца и вертлужной впадины при множественной и сочетанной травме. Доказана необходимость и определены преимущества малоинвазивных методов стабилизации переломов костей таза у больных с множественной и сочетанной травмой. Детально обсуждены вопросы поэтапного остеосинтеза переломов конечностей с точки зрения необходимости максимально ранней замены наружной фиксации на внутренний остеосинтез. Определены показания, противопоказания и время выполнения такой замены. Обоснована необходимость хирургического лечения «малых» переломов у больных с множественной и сочетанной травмой, т.к. отказ от их стабильной и своевременной фиксации может привести к ухудшению результатов лечения, а иногда, к инвалидизации. ^ Работа выполнена практическим травматологом и имеет прямую практическую направленность. В повседневную травматологическую практику при множественной и сочетанной травме внедрены такие методы современного биологичного остеосинтеза как интрамедуллярный с блокированием без рассверливания костномозгового канала, накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью и др. Разработаны принципы лечения открытых переломов костей конечностей и показана необходимость этапного закрытия раневых поверхностей над сломанной костью при переломах 2В - 3С типов. Разработаны пластические способы закрытия ран местными тканями. Доказана целесообразность первичных резекций поврежденной большеберцовой кости при обширных загрязнениях и переломах многооскольчатого характера с ранним выполнением костного транспорта для замещения дефектов. Разработана последовательность операций и методика фиксации при разнообразных сочетаниях переломов конечностей. Уточнены показания, выбор времени и методов фиксации при переломах костей таза, в том числе сочетанных с травмой органов малого таза и брюшной полости. Доказана необходимость максимально ранней фиксации тазового кольца аппаратами наружной фиксации у больных на фоне травматического шока и кровопотери. Показана необходимость обязательного хирургического лечения «малых» переломов, требующих анатомической репозиции, стабильной фиксации и раннего начала реабилитационной программы у больных с сочетанной и множественной травмой. Сделан вывод о том, что обязательным методом диагностики и предоперационного планирования всех внутри- и околосуставных переломов, а так же переломов костей таза и вертлужной впадины является КТ. ^
^ Разработанные методы современного хирургического лечения множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза внедрены в практику травматологических отделений ГКБ 1 и ГКБ 64 г. Москвы. Представленные материалы включены в курс ФПК для врачей травматологов-ортопедов, преподавателей профильных кафедр по травматологии и ортопедии многих вузов страны, используются в программе обучения студентов, интернов, ординаторов и практических врачей. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:
Публикации. По материалам диссертации опубликована 31 научная работа, из них 11 в рецензируемых журналах. ^ Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 1056 источников, из них 395 отечественных и 661 зарубежных. Текст диссертации изложен на 464 страницах машинописи, иллюстрирован 130 рисунками и 56 таблицами. ^ 1. Методы исследования В соответствии с целью и задачами работы использовались следующие методы исследования: 1. Клинический (включая многокомпонентный динамический контроль различных функциональных и лабораторных показателей на разных этапах ТБ). Производился сбор анамнеза, выяснялся механизм и сроки получения травмы. Оценивалось общее состояние больного, параметры состояния основных систем с дальнейшим подсчётом баллов по шкале тяжести травмы TS (Trauma score) с учетом возрастного коэффициента. Выявлялись все имеющиеся повреждения и определялась лечебная тактика с учетом данных тяжести травмы, возрастных особенностей и сопутствующей соматической патологии. Проводился мониторинг состояния пациента в процессе лечения, на всех этапах травматической болезни. Так же оценивалось состояние пациента после проведения всех хирургических вмешательств и при выписке из стационара. Исследование наших больных и медицинской документации для ретроспективного анализа проводилось на основе специально разработанной нами схемы. Ниже приведены ее основные параметры.
-субъективная: хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно; -объективная: хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно. 2. ^ исследования включали: рентгенологический, методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Рентгенография проводилась всем больным при поступлении в обязательном порядке, а так же, в качестве элементов предоперационного планирования, при выполнении операций в поздние сроки ТБ; обязательного послеоперационного контроля, оценке ближайших, промежуточных и отдаленных результатов лечения. Все операции малоинвазивного остеосинтеза выполнялись под рентгеноскопическим контролем при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Обязательным методом диагностики при внутрисуставных переломах и переломах таза и вертлужной впадины являлось выполнение компьютерной томографии, при которой возможно выявить не видные при стандартных рентгенограммах повреждения. Нередко, дополнительную информацию дает 3-D реконструкция компьютерных томограмм. При обследовании больных с переломами позвоночника, особенно осложненных неврологическими расстройствами, а так же при повреждениях связочно-капсульных аппаратов крупных суставов выполнялась магнитно-резонансная томография, позволяющая выявить серьезные мягко-тканные травмы. 3. Статистический. Статистическая обработка клинического материала проводилась методами статистической обработки экспериментальных и клинических данных, приведёнными в следующих изданиях: "Руководство к практическим занятием по социальной гигиене и организации здравоохранения." под редакцией Ю.П. Лисицина, Н.Я. Копыт 1984г. стр. 87-88., Р.Р. Стрелков "Экспресс метод статистической обработки экспериментальных клинических данных" М.1986г., А.И. Кобзарь «Прикладная математическая статистика. Для инженеров и научных работников» М.2006г. Для медико-биологических исследований является достаточным уровень вероятности Р=0,05. Стандартная ошибка доли вычислялась по формуле  .где Q – вычисленный процент (величина, для которой рассчитывалось стандартное отклонение), N -число наблюдений (вариант). Стандартная ошибка разности долей (н-р, при различных методиках лечения) вычислялась по формуле  .В некоторых случаях сравнение эмпирических и теоретических возможных распределений частот показателей (теоретически возможным считалось равномерное распределение, как если бы на частоту не оказывали влияния исследуемые факторы) проводилось с помощью критерия χ2 Пирсона и G-критерия Вулфа. При сравнении средних арифметических использовался Р-тест Фишера-Стьюдента. Высчитывался доверительный интервал (Р=0,95) гарантированной доли хороших и удовлетворительных исходов (%). Так как неудовлетворительные исходы были редки, доверительный интервал (вероятность негативных исходов «в худшем случае») вычислялся для распределения по Пуассону (закон редких случаев). ^ За период с 2000 по 2006 годы в нашей клинике были оперированы на переломах 864 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями. В анализ включены только больные, у которых, хотя бы один из сочетанных или множественных переломов конечностей был оперирован. Оперированные больные с сочетанными и множественными переломами были нами разделены на 7 групп: в 1 группу – включены пострадавшие с черепно-мозговой травмой и множественными переломами конечностей (ЧМТ + к) – 213 больных (24.6%); 2 группа – пострадавшие с травмой грудной клетки и множественными переломами конечностей (Гр.кл. + к) – 31 больной (3.9%); 3 группа – больные, у которых переломы конечностей сочетались с травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Ж + к) – 14 больных (1.6%); 4 группа – переломы костей конечностей в сочетании с переломами позвоночника (П + к) – 16 больных (1.8%); 5 группа – пострадавшие с сочетанными переломами костей конечностей, таза и вертлужной впадины (Таз +к) – 104 больных (12.0%); 6 группа – больные с множественными переломами костей конечностей (Мн.к.) – 254 больных (29.4%); 7 группа – пострадавшие с повреждением двух и более анатомических областей в сочетании с переломами костей конечностей (Тяж.соч) – 232 больных (26.8%). Объективная оценка тяжести травмы при множественных и сочетанных повреждениях опорно-двигательной системы имеет большое значение как для организации лечебного процесса, так и для прогнозирования и сравнительного изучения отдаленных результатов, исходов и осложнений. При определении тяжести травмы нами использовалась шкала TS (таблица 1). Мы приводим ее в связи с тем, что в настоящее время в оценке тяжести травмы используется большое количество разнообразных оценочных шкал и практическому врачу трудно выбрать достаточно информативную и в то же время наименее трудоемкую. Таблица 1. Шкала тяжести травмы TS
|
|||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям