Дифференцированное хирургическое лечение закрытых переломов головки и шейки бедра в зависимости от степени нарушения кровообращения в этой зоне 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 22 травматология и ортопедия
|
|
Скачать 268.07 Kb.
|
|
На правах рукописи РЫЛЬКОВ МИХАИЛ ИГОРЕВИЧ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЭТОЙ ЗОНЕ 14.00.27 – хирургия 14.00.22 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук  Воронеж-2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится « » июня 2009 г., в часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Автореферат разослан « » мая 2009 г.  Учёный секретарь диссертационного совета ^ Общая характеристика работы Актуальность проблемы Одной из основных проблем, стоящих перед травматологами-ортопедами, являются переломы шейки бедренной кости, частота которых составляет ≈ 70 % от всех переломов (В.А. Неверов, С.М. Закари, 1997). Современным оптимальным методам оперативного лечения данной группы больных посвящено много публикаций и монографий. Несмотря на большое количество предложенных методов оперативного лечения, большой удельный вес составляют несросшиеся переломы, ложные суставы и аваскулярный некроз головки бедренной кости. Методы предоперационного обследования больных с переломами шейки бедренной кости ограничиваются рентгенографией в двух проекциях, и только в единичных случаях - рентген-компьютерной томографией (РКТ). Но для оптимизации предоперационного обследования, выбора способа хирургического вмешательства и повышения его эффективности имеет смысл использовать и другие информативные приемы диагностики: магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, контрастная ангиография, радиометрия, радиография, сцинтиграфия и др. (Ю.Г. Шапошников, А.М. Герасимов, Н.А. Шестерня, 1997). Как установлено, при переломах шейки бедренной кости, особенно субкапитальных и трансцервикальных, происходит резкое нарушение кровоснабжения головки бедренной кости, что ухудшает способность перелома к консолидации. Репаративная способность в зоне перелома напрямую зависит от времени прошедшего с момента травмы. По мнению зарубежных авторов, переломы шейки бедренной кости подлежат оперативному лечению в максимально короткие сроки - до 48 часов (J.J. Callaghan, 1993). Во многих зарубежных клиниках эти операции считаются ургентными. В отечественной травматологии минимальными сроками для остеосинтеза переломов данной локализации являются 3-5 сутки. Но при оперативном лечении в более длительные сроки процент несращений и аваскулярного некроза резко повышается (И.А. Мурзабеков, 2005). Вот почему в последние годы назрела проблема оптимального и эффективного с точки зрения послеоперационного результата предоперационного планирования и предоперационной подготовки каждого больного с переломами шейки бедренной кости. ^ Улучшить результаты оперативного лечения пациентов с переломами шейки и головки бедра путем оптимизации их предоперационного обследования для выработки протокола дифференцированного хирургического лечения этой патологии. ^
^ Впервые предложено использовать определение степени нарушения кровоснабжения шейки и головки бедренной кости при переломах в этой зоне с помощью УЗДГ в зависимости от времени с момента травмы. Разработана методика ультразвуковой допплерографии сосудов, окружающих тазобедренный сустав. Разработан протокол предоперационной подготовки пациентов с переломами шейки и головки бедра с применением УЗДГ зоны перелома. Оптимизированы показания к остеосинтезу переломов шейки и головки бедра, а также к эндопротезированию тазобедренного сустава при данной патологии. На основании анализа результатов оперативного лечения пациентов с переломами шейки и головки бедра с предоперационной УЗДГ разработаны рекомендации для практических врачей. ^
^
^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой, общей хирургии, госпитальной хирургии, детской хирургии, хирургии № 2 ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (май 2009 г.); на заседании Воронежского областного научно-практического общества травматологов-ортопедов в 2009 г. Основные результаты работы доложены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей», г. Москва, 2008г. Публикации Основные положения и выводы представлены в 11 печатных работах по теме диссертации, из них 2 – в журналах ВАК РФ «Системный анализ и управление в биомедицинских системах» и «Культура физическая и здоровье», по теме работы получены 2 рационализаторских предложения. ^ Работа изложена на 157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 193 источников, из которых 135 отечественных и 58 зарубежных. Демонстрационный материал оформлен в виде 17 таблиц, представлен 34 рисунками. ^ Группы пациентов и методы исследования В основу настоящего исследования положен анализ данных ультразвуковой допплерографии сосудов, кровоснабжающих шейку и головку бедра. Эталонную группу здоровых пациентов составили 40 человек в возрасте от 19 до 89 лет. Средний возраст пациентов составил 55,5 лет. Кроме этого, поведен анализ хирургического лечения 106 больных с переломами шейки и головки бедренной кости, находившихся на лечении в отделениях травматологии и ортопедии ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» за период с 2005 по 2008 год. Основную группу составили 70 пациентов с переломами шейки и головки бедренной кости, леченные оперативным путем, у которых в предоперационном периоде проводилась УЗДГ сосудов проксимального отдела бедра. Данная группа состояла из пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 92 года, средний возраст – 60,1 года. По нозологии пациенты основной группы распределились следующим образом: субкапитальные переломы шейки бедренной кости - 37 чел.(52,9 %); трансцервикальные переломы - 22 чел.(31,4 %); базальные переломы шейки бедра - 4 чел. (5,7 %); ложные суставы шейки бедра - 7 чел. (10,0 %). По срокам проведения хирургического лечения больные основной группы распределились следующим образом. Операция была проведена в первые 5 суток у 6 пациентов, в срок 5-7 суток – у 12, в срок 8-10 суток – у 17, свыше 10 суток - у 35 пациентов. Контрольную группу составили 36 пациентов с переломами шейки и головки бедра, у которых хирургическое проводилось без оценки перифрактурного кровотока. Данная группа состояла из пациентов обоего пола в возрасте от 32 до 78 лет, средний возраст составил 61,5 лет. По нозологии пациенты контрольной группы распределились следующим образом: субкапитальные переломы шейки бедренной кости - 9 чел.(25,0 %); трансцервикальные переломы - 12 чел.(33,3 %); базальные переломы шейки бедра - 10 чел. (27,8 %); ложные суставы шейки бедра -5 чел. (13,9 %). По срокам проведения хирургического лечения больные контрольной группы распределились следующим образом. Операция была проведена в первые 5 суток у 4 человек, в срок 5-7 суток – у 16, в срок 8-10 суток – у 10, свыше 10 суток - у 6 человек. ^ В данной работе мы определяли степень васкуляризации шейки и головки бедренной кости при помощи аппарата ультразвуковой допплерографии (ультразвукового сканера) с применением конвексного и линейного датчиков с частотами 5 и 7 МГц. По предлагаемой нами методике вначале оценивается диаметр исследуемой артерии и линейная скорость кровотока. Объемная (Vоб) и линейная (V) скорость течения жидкости связаны соотношением: Vоб=V*π*R². Используя данную формулу, определяем объемную скорость кровотока в исследуемом артериальном сегменте. Вначале обследования датчик прибора устанавливали в проекции общей бедренной артерии, что соответствовало стандартному положению датчика (на 1,0-2,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей). Затем датчик ультразвукового излучателя перемещали в проекцию отхождения медиальной и латеральной огибающих бедро артерий от глубокой бедренной артерии (на 3,5-4,5 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1 см. кнаружи). Основным ультразвуковым признаком данной зоны являлось наличие турбулентного потока крови в виде «ультразвуковых завихрений». По степени выраженности указанных турбулентных потоков крови можно было косвенно судить об интенсивности кровообращения в дистальных отделах артерии. При смещении датчика ультразвукового излучателя на 4,0-4,5 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1,5-2,0 см. кнаружи лоцировалась нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии. Для наиболее четкой её визуализации применялось исследование чередующимися конвексным и линейным датчиками, располагающимися последовательно под углом 60 и 90 градусов относительно оси конечности. После определения гемодинамических показателей в нисходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии, приступали к ультразвуковой эхолокации горизонтальной ветви латеральной огибающей бедро артерии (на 4,0-5,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 3,0-3,5 см. кнаружи). Наиболее оптимально определять линейную скорость кровотока при расположении датчика ультразвукового излучателя под углом 60 и 90 градусов по отношению к оси исследуемой конечности. В 7,5 % исследований удалось лоцировать верхние и нижние ветви горизонтальной ветви латеральной огибающей бедро артерии, участвующие в васкуляризации капсулы тазобедренного сустава и опосредованно - шейки и головки тазобедренного сустава. Пульсация в указанных выше ветвях определялась в срок до 7 суток с момента перелома и только в фазу систолы. Причем какие-либо метрические данные получить не удавалось независимо от давности перелома. После лоцирования горизонтальной ветви латеральной огибающей бедро артерии, датчик ультразвукового сканера перемещали несколько латеральнее и проксимальнее места лоцирования проксимального отдела горизонтальной ветви латеральной огибающей бедро артерии - на 3,5-4,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 4,0-4,5 см. кнаружи. При таком положении производили ультразвуковую локацию восходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии, идущую несколько в косом направлении. У пациентов с переломами сроком более 7 суток лоцирование было не осуществимо. Гемодинамические показатели восходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии более точно возможно определить при ультразвуковой локации при расположении датчика под углом 60 и 90 градусов относительно оси исследуемой конечности. После ультразвуковой локации латеральной огибающей бедро артерии переходили к исследованию медиальной огибающей бедро артерии. Для этого датчик ультразвукового излучателя перемещали на 4,0-4,5 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1,5-2,5 см. кнутри. При эхолокации данного артериального сегмента применяли конвексный ультразвуковой датчик, который располагали под углом 60 и 90 градусов относительно оси исследуемой конечности. В данной точке производилась ультразвуковая локация проксимального отдела медиальной огибающей бедро артерии – нисходящей ветви. После оценки пульсации датчик ультразвукового излучателя располагали под углом 90 и 135 градусов относительно оси исследуемой конечности и в таком положении определяли диаметр и линейную скорость кровотока в нисходящей ветви медиальной огибающей бедро артерии. Затем датчик ультразвукового излучателя перемещали в проекцию горизонтальной ветви медиальной огибающей бедро артерии на 3,0-4,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1,0-3,0 см. кнаружи, и располагали под углом 60, 90 и 135 градусов относительно оси исследуемой конечности и ориентировали его несколько каудально. После этого, датчик ультразвукового излучателя перемещали на 3,0-4,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1,5-3,5 см. кнутри и осуществляли ультразвуковую визуализацию восходящей ветви медиальной огибающей бедро артерии. Ориентировочные точки расположение датчика при ультразвуковом исследовании перифрактурного кровотока при переломах шейки бедра представлены в таблице 1. Таблица 1 Расположение датчика при ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов, кровоснабжающих шейку и головку бедренной кости
В группе пациентов с переломами шейки бедра отмечена отрицательная тенденция состояния диаметра, линейной и объемной скорости кровотока в артериях, кровоснабжающих шейку бедра от времени, прошедшего с момента перелома. Что можно объяснить афферентным травматическим сосудистым спазмом и отеком сосудистой стенки, а также и прямым повреждающим (механическим) фактором. Но ведущее практическое значение для оценки перифрактурного кровообращения принадлежит объемной скорости кровотока. При анализе данных объемной скорости перифрактурного кровотока была выявлена тенденция к снижению данных показателей в зависимости от времени, прошедшего с момента перелома (табл. 2) Таблица 2 Объемная скорость кровотока в артериях, кровоснабжающих шейку бедра, при переломах различной давности (мл/мин) n=70
Таким образом, с помощью УЗДГ сосудов, кровоснабжающих шейку и головку бедра было установлено, что при переломах данной локализации практически всегда происходит нарушение кровообращение в зоне шейки и головки бедренной кости. Указанные проявления, несомненно, влияют на степень васкуляризации проксимального отдела бедра, а значит и на регенерацию костной ткани и консолидацию перелома. Для оптимизации схемы расчета динамики общего кровообращения в перифрактурных тканях у пациентов с переломами шейки бедра, мы решили использовать интегральные показатели кровотока в бассейне медиальной и латеральной огибающих бедро артерий. С этой целью использовали интегральные значения объемной скорости кровотока в бассейне артерий, кровоснабжающих шейку и головку бедра, представляющие собой суммарное значение объемной скорости кровотока. Так, в группе здоровых пациентов интегральная объемная скорость кровотока в бассейне латеральной огибающей бедро артерии составляет 92,1±5,4 мл/мин, а в бассейне медиальной огибающей бедро артерии – 73,8±6,3мл/мин. Но в группе пациентов с переломами шейки бедра не всегда удается определить необходимые нам значения объемных скоростей по всем ветвям артерий в этой зоне. Это связано с тем, что ветви меньшего диаметра компрометируются на ранних сроках давности перелома, чем ветви большего диаметра. Чтобы обойтись без тех показателей кровотока, которые в отдельных случаях невозможно получить, мы прибегали к математической обработке имеющихся показателей. Используя метод наименьших квадратов, возможно, применив поправочный коэффициент, определить объемную скорость кровотока по горизонтальной и восходящей ветвям латеральной и медиальной огибающих бедро артерий в случаях, когда данный показатель первоначально определить было невозможно. ^ Vобгоризонт.= k2* Vобнисх. [2] Vобвосх.= k3* Vобнисх. [3] Поправочный коэффициент, определяемый по указанному методу, для восходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии k1=0,15; для горизонтальной ветви медиальной огибающей бедро артерии k2=0,67 и для восходящей ветви медиальной огибающей бедро артерии k3=0,16. На основании выше изложенного, представляется возможным определить интегральные значения объемной скорости кровотока в бассейне латеральной и медиальной огибающих бедро артерий (табл. 3). Таблица 3 Интегральные значения объемной скорости кровотока в бассейне артерий кровоснабжающих шейку бедра при переломах различной давности (mean±sd) n=70
Интегральные гемодинамические показатели у пациентов с переломами шейки бедра сроком 8-10 суток и более 10 суток достоверно не отличались. При тщательном анализе интегральных показателей объемного кровотока у пациентов опытной группы при общей тенденции к изменению данных величин, была обнаружена разница в интенсивности динамики изменения показателей. При этом появилась возможность выделить подгруппы пациентов со схожими изменениями вышеуказанных показателей. Было выявлено, что минимальные изменения интегральных гемодинамических показателей при переломах шейки бедра сроком более 8 суток, составили до ≈ 60-65 % от нормы. Также выявлена группа пациентов с максимальными отклонениями интегральных гемодинамических показателей от нормы при переломах рассматриваемой локализации сроком более 10 суток, которые составили более ≈ 80 % от нормы. Кроме этого, выделена группа пациентов с динамикой кровотока близкой к средней, что составило ≈ 66-80 % от нормы. Подобный анализ позволил нам распределить пациентов по гемодинамическим типам. К первому типу мы отнесли пациентов, у которых имеется минимальное отклонение интегральных гемодинамических показателей от нормы при переломах шейки бедра сроком более 8 суток. Соответственно, к третьему гемодинамическому типу были отнесены пациенты с максимальными отклонениями. На основании проведенных исследований мы предлагаем выделять три гемодинамических типа кровообращения в зоне перелома шейки и головки бедренной кости: Первый тип - компенсированный. Для данного типа при переломах сроком 8-10 суток регистрируется снижение интегральных гемодинамических показателей на ≈ 60-65 % от нормы. Второй гемодинамический тип кровотока - субкомпенсированный. Для данного типа характерно уменьшение интегральных гемодинамических показателей на ≈ 66-80 % от нормы. При третьем гемодинамическом типе – декомпенсированном, выявлена тенденция к снижению интегральных гемодинамических показателей перифрактурного кровотока более чем на 80 % от нормы при переломах шейки бедра в срок 8-10 суток. Таким образом, нам удалось разработать методику ультразвуковой допплерографии сосудов, окружающих тазобедренный сустав и исследовать с помощью УЗДГ основные параметры кровоснабжения шейки и головки бедра у здоровых лиц и при переломах в этой зоне. Разработанная методика позволяет на ранних сроках перелома шейки бедра определить состояние локальной гемодинамики и оценить ее в динамике. ^ В настоящее время нет единой концепции, определяющей тактику хирургического лечения закрытых переломов шейки и головки бедренной кости. Так, в отделении травматологии ГУЗ «ВОКБ № 1» принята тактика остеосинтеза переломов данной локализации независимо от срока давности перелома и возраста пациента. Показания к остеосинтезу определяются, как правило, чисто эмпирически на основании опыта и интуиции лечащего врача, а также рентгенологической картины. В отделении ортопедии при рассматриваемой патологии проводится эндопротезирование тазобедренного сустава. При определении тактики хирургического лечения переломов шейки бедренной кости на основании состояния перифрактурного кровотока у пациентов основной группы отмечено достоверное улучшение результатов лечения по сравнению с пациентами контрольно группы. Так, достигнуто снижение длительности стационарного и амбулаторного лечения пациентов основной группы, по сравнению с контрольной (табл. 4). ^
Также проведена оценка функциональных результаты лечения пациентов основной и контрольной групп по общепринятой шкале Харриса (рис. 1 и 2), демонстрирующая лучшие результаты в основной группе.  Рис. 1. Результаты лечения пациентов основной группы по шкале Харриса (n=70)  Рис. 2 Результаты лечения пациентов контрольной группы по шкале Харриса (n=40) Кроме этого, проведен анализ осложнений хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедра в опытной и контрольной групп, демонстрирующий преимущество хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедра с учетом данных перифрактурного кровотока (табл. 5). ^
Таким образом, при лечении переломов шейки и головки бедренной кости к выбору тактики хирургического лечения необходимо подходить дифференцированно. Выбор методики оперативного лечения следует осуществлять только с учетом оценки состояния кровообращения шейки и головки бедренной кости по разработанной нами методике допплерографии. Выводы
^
^
Сдано в набор 19.05.2009г. Подписано в печать 19.05.2009г. Формат 60×84/22. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям