Медицинская сортировка пораженных в чрезвычайных ситуациях
|
|
Скачать 155.18 Kb.
|
|
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА ПОРАЖЕННЫХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ. В чрезвычайной ситуации всегда имеет место несоответствие, между потребностью в медицинской помощи и возможностью её оказания. Следует иметь в виду, что 25-30% среди поражённых нуждаются в неотложных лечебных мероприятиях, которые наиболее эффективны именно в первые часы после травмы. Возникает жестокая необходимость выбора, отдавая приоритет в первую очередь тем тяжело пораженным, кто имеет шансы выжить. Одним из административных приёмов действия в этих условиях обстановки Н.И. Пирогов предложил метод медицинской сортировки. К сожалению, в трагических условиях экстремальной ситуации врачи, как правило, теряются и об этом спасительном для многих поражённых методе забывают. Так, это было при смерче в Ивановской области (1984), при взрыве на железнодорожной ст. Арзамас (1988) и при землетрясении в Армении (1988) и др. Опыт работы медицинского персонала в районах катастроф подтверждает важность фактора времени при оказании медицинской помощи поражённым. Оказывая медицинскую помочь первому попавшему на глаза поражённому или подряд всем поражённым, медицинский персонал наносит непоправимый ущерб, способствует необоснованной гибели поражённых, которых можно было бы спасти. В этом случае природа сама выполняет жестокую работу врача по сортировке. Основная задача медицинского персонала в экстремальной ситуации в выявлении среди поражённых "...тех, у кого своевременная медицинская помощь способна преодолеть недуг, а также тех, кого уже нельзя спасти в силу получения повреждений, несовместимых с жизнью, и смерть у которых в ближайшие дни неизбежна" (Е.И. Смирнов). Медицинская сортировка - метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретной обстановки. Цель сортировки, её основное назначение, служебная функция, состоит в том, чтобы обеспечить поражённым своевременное оказание медицинской помощи и рациональную эвакуацию. Это приобретает особую важность в ситуациях, когда количество нуждающихся в медицинской помощи (или эвакуации) превышает возможности местного (объектового, территориального) здравоохранения. Медицинская помощь считается своевременной лишь тогда, когда она спасает жизнь поражённому и предупреждает развитие опасных осложнений. Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Она проводится, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) катастрофы и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении поражённых в территориальные, региональные и другие лечебные учреждения для получения ими полного объёма медицинской помощи и лечения до окончательного исхода. Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объём и вид медицинской помощи. В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания первой медицинской помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, бригад службы медицины катастроф) сортировка продолжается и углубляется. Опыт работы в войнах и районах катастроф мирного времени показал, что конкретная группировка поражённых в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объёма оказываемой медицинской помощи. Объем же медицинской помощи, в свою очередь, определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но и главным образом условиями обстановки. ^ В зависимости от решаемых задач, принято целесообразным выделение двух методов медицинской сортировки: - внутрипунктовой; - эвакуационно-транспортной. Внутрипунктовая сортировка пострадавших на этапах медицинской эвакуации проводится с целью распределения их по группам в зависимости от степени опасности для окружающих, характера и тяжести поражения - для установления необходимости оказания медицинской помощи и её очередности, а также определения функционального подразделения (лечебного учреждения) этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана. Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью: - распределения поражённых на однородные группы по очередности эвакуации, по виду транспорта ( автомобильный, авиационный, железнодорожный); - определения расположения поражённых на средствах эвакуации (лежа, сидя; на первом, втором, третьем ярусе); - определения пункта следования - эвакуационного предназначения. Учитываются: состояние, степень тяжести поражённого; локализация, характер, тяжесть травмы. Решение этих вопросов осуществляется на основе диагноза, прогноза состояния и исхода. Без них правильная сортировка немыслима. Выделение других видов сортировки, например, прогностической или по признаку времени её проведения ("первичная, вторичная, окончательная") или квалификации медицинского состава, проводящего сортировку ("доврачебная, врачебная" и др.), неправомерно. Это не отвечает целям и задачам сортировки. Медицинский состав любой степени подготовки и квалификации обязан оказывать медицинскую помощь в первую очередь тем, кому оно более нужна, если возникла необходимость выбора (например, при поступлении нескольких тяжело поражённых одновременно). В сложной ситуации массовой катастрофы, в отличие от обычных условий здравоохранения, особенно горьким с моральной и этической точки зрения моментом в действиях врача является жестокая необходимость выбора. ^ В основе сортировки, по-прежнему, сохраняют свою действенность три основные сортировочные признака: а) опасность для окружающих; б) лечебный признак; в) эвакуационный признак. ^ определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции. В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы: 1. Нуждающихся в специальной санитарной обработке (частичной или полной). 2. Подлежащих временной изоляции. 3. Не нуждающихся в специальной (санитарной обработке). Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) её оказания. По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют поражённых: - нуждающихся в неотложной медицинской помощи; - не нуждающихся в неотложной медицинской помощи (помощь может быть отсрочена); - поражённых в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью. ^ - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение поражённого на транспорте. Исходя из этого, поражённых распределяют по группам: - подлежащих эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учётом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта; - подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода; - подлежащих возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения. Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной по жизненным показаниям медицинской помощи. Проведение медицинской сортировки наиболее эффективно при создании сортировочных бригад, в состав которых выделяют достаточно опытных врачей соответствующей специальности, способных быстро оценить состояние пострадавшего, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемкие методы исследования, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации. Для этого при возможности, учитывая волнообразность поступления поражённых, временно привлекается медицинский персонал из других отделений (в период их развёртывания и т. п.) и даже из других больниц (бригады экстренной медицинской помощи и др.). ^ : - для носилочных при оказании первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, 2 регистратора и звено носильщиков; - для ходячих поражённых сортировочная бригада создается в составе врача, медицинской сестры и регистратора. Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетентности (санитарная дружинница, медицинская сестра, фельдшер, врач) вначале должен осуществить выборочную сортировку, выявить поражённых, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора поражённых выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.). Приоритет остается за нуждаюшимися в неотложной медицинской помощи. ^ сортировки медицинский персонал переходит к "конвеерному" (последовательному) осмотру поражённых. При таком "конвеерном" методе сортировки одна сортировочная бригада может за 1 час работы рассортировать до 30-40 носилочных поражённых травматологического профиля или поражённых АХОВ (с оказанием неотложной помощи). ^ пострадавшего и его опросе определяются: - локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник; - характер травмы: механическая травма - локальная,множественная, сочетанная (тяжесть травмы), наличие кровотечения, переломов костей, длительного сдавливания тканей; ожоговая травма - поражение продуктами горения, АХОВ, радиационное поражение и др.; - ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни поражённого; - степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, формы нарушения сознания - спутанное сознание, сопор или кома; реакция зрачков на свет; пульс; особенности дыхания; наличие кровотечения, судорог; уровень АД (по показаниям), изменение цвета лица и кожи; - возможности самостоятельного передвижения и др.; - характер необходимой медицинской помощи, время и место её оказания (бригада машины скорой медицинской помощи, врачебно-сестринские бригады, медицинские отряды, подразделения лечебно-профилактического учреждения) или порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза). В результате полученных сведений устанавливается диагноз и прогноз поражения, степень угрозы для жизни поражённого в момент сортировки, срочность, очередность оказания и вид медицинской помощи в данный момент и на последующем этапе Эвакуации, необходимость установления для поражённого особых условий размещения (изоляция от окружающих и др.) и порядок дальнейшей эвакуации. ^ В процессе медицинской сортировки при оказании первой медицинской помощи выделяются следующие группы поражённых: Во-первых, нуждающиеся в данном виде помощи в первую очередь - наличие горящей одежды, наружного или внутреннего артериального кровотечения (при повреждении органов груди, живота, таза), шока, острой сердечной и дыхательной недостаточности, асфиксии, судорог, коллапса, потери сознания, обширных ожогов более 20% поверхности тела, ожогов лица и дыхательных путей; травматической ампутации конечностей, открытого перелома бедра; выпавших петель кишечника, открытого пневмоторакса, резкого изменения цвета лица и кожи, сильной одышки и т. п. Во-вторых, помощь которым может быть оказана во вторую очередь (отсрочена на ближайшее время): при дальнейшем воздействии поражающего фактора, утяжеляющего поражение - тлеющая одежда, наличие АХОВ на открытых частях тела, окиси углерода в окружающей атмосфере, нахождение частей тела под конструкцией разрушенного здания; поражённые с абдоминальными и торакальными повреждениями, с открытыми и закрытыми переломами костей, обширными повреждениями мягких тканей, ожогами менее 20% поверхности тела, травмами черепа. Задержка в оказании им помощи может отяжелить состояние, но не создает непосредственную угрозу жизни. В-третьих, - все остальные поражённые. В-четвёртых, нуждающиеся в выносе или вывозе в ближайшее лечебное учреждение; в первую и во вторую очередь эвакуируют поражённых, которым была оказана медицинская помощь в первую очередь, или отсрочена, всех остальных - во вторую очередь. Определяется положение поражённого транспорте (сидя или лежа). В-пятых, легко поражённые (ходячие) следуют из бедствия самостоятельно или с посторонней помощью (родственников и др.). Врачебные бригады скорой медицинской помощи и бригады службы медицины катастроф (врачебно-сестринские бригады) выявляют в местах (в очаге или вне очага) сосредоточения поражённых , нуждающихся в кардиопульмональной реанимации, устранении асфиксии, в контроле правильности наложенных ранее жгутов, во внутривенном введении по жизненным показаниям кровезаменяющих жидкостей, во введении сердечных, обезболивающих и других лекарственных средств подкожно, купирование первичной реакции на облучение, в даче антидотов и т. п. в порядке спасения жизни и подготовки к эвакуации в ближайшие лечебные учреждения с учетом профиля поражения ( с хирургической травмой - в хирургические, травматологические, с терапевтической - в терапевтические, гинекологические - в родильные, дети - в детские лечебные учреждения и т. п.). Медицинские отряды, прибывшие для работы в очаге, на границе очага, проводят сортировку поражённых и оказание им первой врачебной помощи, подготовку к эвакуации. При прочих равных условиях предпочтение в очередности оказания первой медицинской, доврачебной (фельдшерской) и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе отдается детям и беременным женщинам. ^ На госпитальном этапе поражённым обеспечивается оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Среди доставленных поражённых выделяют следующие сортировочные группы: ^ - поражённые с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии, с чётко выраженными признаками нарушения основных жизненных функций организма - глубокое нарушение сознания, стойкое снижение САД ниже критического уровня, острая дыхательная недостаточность (ОДН) и др. Прогноз неблагоприятный. Пораженные этой группы нуждаются в симптоматическом лечении, в облегчении страданий. Эвакуации в другие больницы не подлежат. ^ - поражённые с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций. К этой группе относятся: - тяжело пораженные с быстро нарастающими опасными для жизни осложнениями травмы; - поражённые АХОВ с угрозой потери функции одной или нескольких основных жизнеобеспечивающих систем. Для устранения нарушений необходимо срочное проведение лечебно-профилактических мероприятий. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания им соответствующего объёма медицинской помощи. Пораженные этой сортировочной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям (в том числе в проведении срочных оперативных вмешательств). Временно нетранспортабельны. Эвакуация в другие больницы возможна только после стабилизации гемодинамических показателей, дыхания. Пораженные этой сортировочной группы направляются в зависимости от характера травмы и состояния поражённого в противошоковую, реанимационную, в перевязочную, операционную и др. для получения неотложной медицинской помощи. ^ - поражённые с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности относительно благоприятный. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена на несколько часов (однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений). ^ - поражённые средней и легкой степени. Поражения с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без них. Прогноз жизни благоприятный. Развитие опасных осложнений маловероятно. Нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении по месту жительства (расселения) населения. Общее состояние поражённых четвёртой сортировочной группы удовлетворительное. Гемодинамических и серьёзных дыхательных расстройств нет. Прогноз восстановления трудоспособности благоприятный при относительно коротком сроке госпитального или амбулаторно-поликлинического лечения или потребуется медицинское наблюдение в течение 1- 2 суток. В настоящее время внимание уделяется поиску методик ускорения постановки диагноза и прогноза для группировки пострадавших с целью дифференцированного подхода по срочности оказания помощи и порядку эвакуации. В основу одной из них положено математическое моделирование с использованием математических формул, алгоритмов, балльной системы многофакторной оценки степени тяжести травмы, симптомов её проявления. Другое направление в ускорении сортировки пораженных - использование дифференциально-диагностических таблиц оценки возможного прогноза у пораженного по числу выявленных наиболее информативных признаков о степени тяжести состояния при ожоговой травме, при травме живота и груди (таблица №1), при острой лучевой болезни (таблица №2), при гнойно-септических осложнениях. Однако эти методы в условиях массового поступления пораженных не находят применения. Опыт работы медицинского персонала в условиях катастроф показывает, что врачебный состав при сортировке пораженных, по-прежнему, руководствуется клинико-диагностическими симптомами, выявленными при внешнем осмотре пораженных и использованием простейших методов обследования. Для работы в зоне бедствия рекомендованы диагностические алгоритмы, алгоритмы первичного осмотра пострадавшего (В.Г. Теряев, А.И. Потапов); воздушные пути (ревизия и механическая очистка полости рта); функция дыхания (поверхностное, затрудненное, частота дыхания, участие в дыхании грудных и брюшных мышц); состояние (целостность) кровеносных сосудов; сердечно-сосудистая система (определение пульса на периферических артериях, но не подсчитывается; так наличие пульса на локтевой артерии радиалис предполагает, что АД равна 80 мм. рт. ст., отсутствие – меньше 80 мм. рт. ст. Наличие пульса на мм. рт. ст на локтевой артерии соответствует 60 – 80 мм. рт. ст., отсутствие – менее 60 мм. рт. ст.); состояние органов чувств (открывание глаз самостоятельно или по словесной команде,или на болевое раздражение); речевая реакция (разговаривает, разговаривает с трудом); сознание спутанное; ориентировка в пространстве; двигательные реакции (по команде, осмысленно, определяет локализацию боли и т.п. Это так называемый первичный осмотр пострадавшего по методике АВВС. ^ Этод метод можно использовать для оценки прогноза в очаге поражения и в медицинском отряде при массовом поступлении пораженных. В этом случае определение показателей АД не производится, что имеет большое значение при проведении медицинской сортировки, особенно в условиях зимнего времени. Тяжесть шока не учитывается, так как при шоке III ст. отмечается нарушение сознания. Подразумевается, что наружное кровотечение из крупных сосудов остановлено подручными средствами. Особое внимание при выборе очередности медицинской помощи обращается на пострадавших, у которых прогностический индекс составляет 10 – 20 баллов (2 – 3 сортировочные группы, - таблица №1). ^ Оценка исходных механических травм
Учитываются три видимых (визуальных) признака:
Каждый из признаков (симптомов) оценен определенным числом баллов.
головы – 2 балла груди (позвоночника) – 3 балла живота – 4 балла перелом бедренной кости стопы – 5 балла перелом костой голени – 3 балла перелом плечевой кости 3 балла перелом костей предплечия (кисти) – 3 балла - состояние сознания: отсутствие – 5 баллов - возраст старше: 50 лет – 2 балла 60 лет – 5 баллов 70 лет – 7 баллов 80 лет – 10 баллов 2. Расчет прогноза: При суммировании баллов получается прогностический индекс (коэффициент), по которому пораженные распределяются на 3 группы (таблица №1). Прогностический индекс свыше 20 баллов с большей вероятностью указывает на безнадежное сос тояние пораженного, особенно в условиях массового поступления. Если у пораженного, кроме механической, имеется также термическая травма, то на каждые 10% поверхности тела, пораженной ожогом (определяется по способу “девяток” Уоллеса) добавляется по 3 балла к прогностическому индексу, полученному при оценке механической травмы. Таблица №2 Табличный метод определения степени тяжести острой лучевой болезни в скрытом периоде (основные показатели)
В условиях массового поступления пораженных для облегчения и ускорения подсчета баллов целесообразно использовать простой микрокалькулятор с автономным питанием, на заднюю крышку рекомендуется наклеить шкалу с оценками повреждений в баллах – например,”голова – 2”,”бедро – 5” и т.д. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям