Хирургическое лечение около и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей 14. 00. 22 травматология и ортопедия
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
|
Результаты собственных исследований и их обсуждение. Анализ результатов лечения |
Таким образом, в механизме повреждений при переломах проксимального конца бедренной кости, переломах области коленного сустава и переломах и переломо- вывихах костей стопы значительно преобладал прямой механизм травмы. Так, при переломах проксимального конца бедренной кости из 242 переломов прямой механизм травмы отмечен в 204 случаях (84,3%); при переломах области коленного сустава из 212 переломов – в 186 случаях (87,7%); при переломах и переломо-вывихах костей стопы из 455 повреждений данный механизм отмечен в 318 случаях (69,9%). Исключение составляют переломы дистального суставного конца костей голени, при которых в подавляющем большинстве случаев имел место непрямой механизм травмы, такой механизм отмечен в 94,7% случаях всех переломов. Прямой механизм травмы при переломах дистального суставного конца костей голени имел место в 52 случаях повреждений (5,3%).Данные проведенного исследования определения механизма повреждения имеют непосредственное отношение к клинике – выбору метода лечения, а также способов репозиции и фиксации. На основании архивного материала, клинико - рентгенологического обследования пациентов с различными около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей выявлены наиболее характерные виды повреждений в зависимости от механизма травмы.^ Механизм повреждения и концепция формирования смещений при переломах дистального суставного конца костей голени. Известно, что величина и направление смещения отломков костей при переломах обусловлены как величиной и направлением смещающих сил в момент травмы, так и направлением и силой тяги мышц в зоне повреждения. Рядом исследований установлено, что перелом возникает либо при приложении чрезмерной запредельной силы, превышающей величину прочности кости, либо в направлении, неадекватном физиологическому состоянию опорно-двигательного аппарата. Образование внутрисуставного перелома, как правило, связано с приложением чрезмерной нагрузки на суставные поверхности костей, а также в необычном для данного сустава направлении и происходящей в результате этого дисконгруэнтности. Исходя из механизма повреждения, необходимо выделить две основные категории переломов дистального суставного конца костей голени: пронационно-эверсионные и супинационно-инверсионные повреждения. Разнообразие типов переломов в категориях определяется следующим: 1) какой элемент движений превалирует в момент травмы – чрезмерная разрушительная пронация «корня стопы» или эверсия в надтаранном суставе при пронационно-эверсионных переломах или чрезмерная супинация стопы или инверсия в надтаранном суставе при супинационно-инверсионных переломах; 2) какое положение занимает стопа при травме – положение тыльной или подошвенной гиперфлексии; 3) а при пронационно-энверсионных переломах какой из элементов движения превалирует в момент травмы – разрушительная пронация в подтаранном суставе или чрезмерная эверсия при фиксированной стопе. При этом, говоря о пронационно-эверсионных переломах, особое внимание необходимо уделить чрезмерному вращению кнаружи в голеностопном суставе, так как это определяет образование винтообразного перелома малоберцовой кости на уровне нижней или границы нижней и средней ее трети, наружного вывиха или подвывиха стопы и полного разрыва связок межберцового синдесмоза. Пронационно-эверсионные переломы характеризуются формированием характерных смещений отломков малоберцовой кости (наружной лодыжки) и внутренней лодыжки при переломах последней. Формирование смещений лодыжек при травме связано с действием сил тяги мышц голени, имеющих точки прикрепления на костях стопы, сухожилия которых проходят позади лодыжек и «перекидываются» через них как через блоки. В момент травмы при переломе происходит нарушение напряженного состояния дистальных отделов костей голени с «раскручивание кнутри» лодыжечной вилки. По этой причине поврежденная наружная лодыжка часто оказывается несколько кзади, а внутренняя – несколько кпереди от плоскости перелома. Кроме того, в силу резкого напряжения и сокращения мышц происходит дополнительное смещение отломков лодыжек: внутренней лодыжки кпереди, медиально, как правило, с углом, открытым кпереди. Перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости характеризуется формированием смещений по длине, в ряде случаев по ширине, со смещением и запрокидыванием дистального отломка малоберцовой кости кзади и тупого угла между отломками последней, открытого кпереди. Точная репозиция перелома с устранением всех видов смещений, а также стабильная фиксация голеностопного сустава и стопы в функциональном положении с позиции биомеханики, способствуют восстановлению формы и структуры стопы и является ранней профилактикой развития комбинированного посттравматического плоскостопия. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, аппаратами внешней фиксации оказывается наиболее оправданным и адекватным с позиции биомеханики перелома. При этом путем создания умеренной дистракции по резьбовым стержням между опорами, установленными на костях голени и стопы происходит малотравматичное преодоление сопротивления сократившихся мышц с восстановлением оси малоберцовой кости и, в большинстве случаев, обеспечением репозиции ее отломков. Супинационно-инверсионные переломы характеризуются формированием крупного по величине отломка медиального или передне-медиального края дистального эпиметафиза большеберцовой кости, а также подсиндесмозного перелома наружней лодыжки. Механизм перелома связан с падением при подвороте стопы в сторону супинации в состоянии тыльной флексии ее в надтаранном суставе. При этом, давлением блока таранной кости в момент движения туловища и конечностей при фиксированной стопе, происходит перелом дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Вклинения блока тараной кости в область межберцового синдесмоза не происходит. Поэтому супинационно-инверсионные переломы не сопровождаются разрывами дистального межберцового синдесмоза. Закрытая ручная репозиция, а также открытая репозиция с применением погружного остеосинтеза затруднены. Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову является методом выбора при лечении данной категории переломов. Применение биомеханически адекватных компоновок аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации позволяет осуществить в большинстве случаев закрытую точную репозицию перелома с устранением всех видов смещений и восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей, что является профилактикой возможного развития тяжелых посттравматических осложнений. Биомеханическое обоснование смещения отломков при переломах дистального суставного конца костей голени. Нами созданы математические модели пронационного и супинационного переломов дистального суставного конца костей голени. При создании модели для определения уровня и величины переломов лодыжек при травме необходимо представить дистальный отдел нижней конечности, как биомеханическую систему, состоящую из трех элементов А, В, С, где А- большеберцовая кость, В- малоберцовая кость и С- таранная и пяточная кости. С позиции механики, если рассматривать только элементы, которые образуют надтаранный сустав, данная биомеханическая система представляет трехсоставную конструкцию. При пронационном механизме травмы в момент падения стопа оказывается фиксированной в положении крайней пронации. Величина силы (Fпр), действующей на наружную лодыжку в момент пронационного перелома определяется в соответствии с теоремой об изменении количества движения в проекции на ось Х и рассчитывается по формуле: MV1 - MV0 = - Fпр t, (1) где M - масса человека, V0 и V1 – начальная и конечная скорости, t – время остановки. Так, при движении человека и резкой остановке в момент падения с подворачиванием стопы кнаружи при следующих условных параметрах: масса человека 70 кг., скорость движения 50 м/ч (1,39 м/с), время остановки при падении 0,25 с из формулы (1), при V1 =0 получим следующее значение величины пронационной силы: Fпр=MV0/t = 70кг*1,39м/с /0,25с=389,2Н=36,7 кгс. Система пронационных сил, приложенная к элементу С, является неуравновешенной и вызывает движение элемента С по отношению к А и В. При этом элемент С поворачивается вокруг центра вращения , оказывая силовое воздействие на конец элемента В. Если при этом максимальные напряжения в них превысят предел прочности кости, то происходит перелом. Математическое моделирование супинационного перелома практически не отличается от такового при пронационном переломе. Расчет величины и направления действия сил при супинационном переломе аналогичен пронационному перелому, но направление сил противоположное. Механизм повреждения и концепция смещения отломков при переломах таранной кости. Таранная кость в силу своего анатомического положения и функции занимает особое место среди остальных костей скелета. Располагаясь в лодыжечной вилке между костями голени и костями стопы она принимает на себя всю тяжесть тела в статике и при ходьбе, также принимает участие в формировании формы стопы. При этом на таранную кость приходятся весьма значительные статико-динамические нагрузки. Охваченные с боков лодыжечной вилкой блок и тело таранной кости испытывают двойную нагрузку. Во-первых: скручивание кнаружи вокруг вертикальной оси вслед за наружным скручиванием костей голени на величину торсии последних. Во-вторых, наружное отклонение по горизонтальной оси соответственно наружному отклонению голени. Головка и шейка таранной кости, связанные со средним и передним отделами стопы испытывают напряжение скручивания в направлении пронации вокруг сагиттальной оси. Такое скручивание обусловлено действием мышц голени, имеющих точки прикрепления на костях стопы. Таким образом, таранная кость, являясь ключевой костью стопы, принимает непосредственное участие в формировании формы, структуры (напряженного состояния) стопы и поддержании ее сводов. Отсюда, любое анатомическое повреждение таранной кости, что имеет место при ее переломах, ведет к нарушению напряженного состояния стопы, ее деторсии, раскручиванию спирали стопы вокруг, в первую очередь, сагиттальной оси. Последнее обстоятельство определяет наиболее характерный вид смещения при переломах таранной кости, а именно ротационное. При этом чрескостный остеосинтез по Илизарову в настоящее время является методом выбора при переломах таранной кости как обеспечивающий точную репозицию и стабильную фиксацию на период срастания. Механизм повреждения и концепция смещения отломков при переломах пяточной кости. В нормально функционирующей стопе наряду с пронацией и аддукцией ее переднего отдела имеет место супинация пяточного отдела стопы. Это определяется наружным отклонением голени, а также скручиванием кнаружи ее дистального отдела в процессе торсионного развития. Наружное скручивание и отклонение блока таранной кости одновременно аддуцирует и супинирует пяточный отдел стопы. (И.А.Полиевктов, 1949). При переломах пяточной кости, также как при переломах таранной и переломах дистального суставного конца костей голени мы вправе ожидать снижение напряженного состояния стопы, ее деторсию, что должно проявляться в пронации пятки. При этом, при всех типах переломов пяточной кости со смещением отломков наряду с уменьшением величины таранно-пяточного угла (Белера) имеется смещение заднего отломка кнаружи. В этих условиях наиболее щадящим и биомеханически адекватным методом лечения переломов пяточной кости является чрескостный остеосинтез по Илизарову. Операция чрескостного остеосинтеза позволяет произвести точную репозицию перелома с устранением всех видов смещения, восстановить конгруэнтность поврежденных суставных поверхностей и анатомию пяточной кости с одновременным восстановлением формы стопы. Данное положение является условием восстановления функции стопы и опорно-двигательного аппарата. Механизм развития комбинированного посттравматического плоскостопия при тяжелых переломах костей нижних конечностей. Развитие комбинированного посттравматического плоскостопия всегда связано с нарушением напряженного состояния стопы, ее деторсией. Указанные статико-динамических нарушений могут проявляться как следствие:
Раскручивание, деторсия стопы приводит к пронации пяточного супинации и абдукции переднего отдела стопы, что клинически проявляется в снижении ее сводов. Наиболее надежным методом предупреждения развития комбинированного посттравматического плоскостопия при переломах костей нижних конечностей являются достижение точной, по возможности, не насильственной репозиции перелома с восстановлением нормальных суставных взаимоотношений в максимально ранние сроки после травмы, профилактика развития возможных вторичных смещений, а также надежная фиксация сегмента конечности в функциональном положении на период срастания костной и мягких тканей. Проведение комплексного реабилитационного лечения способствует на ранних сроках после консолидации перелома восстановлению нормальной амплитуды движений в поврежденном и смежных суставах конечности, тонуса мышц, а также восстановлению кровообращения, что является профилактикой развития тяжелых посттравматических контрактур, деформирующего артроза суставов, комбинированного посттравматического плоскостопия, нередко приводящих к стойкой утрате трудоспособности и инвалидности пациентов. Лечение переломов проксимального конца бедренной кости. Оперативное лечение было применено в 147 случаях переломов, из них чрескостный остеосинтез спице-стержневыми и стержневыми аппаратами внешней фиксации применен при лечении 51 перелома проксимального конца бедренной кости: 22 чрезвертельных переломов и 29 подвертельных переломов и переломов на уровне верхней трети диафиза бедра с переходом на вертельную область. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации является методом выбора при переломах проксимального конца бедренной кости. Мы применяем разработанные нами биомеханически обоснованные компоновки стержневых и спицестержневых аппаратов внешней фиксации на основе метода Г.А.Илизарова при различных видах переломов. Компоновки включают применение винтов Шанца или комбинацию спиц и винтов, которые закрепляются в опорах аппаратов. Разработанные нами компоновки аппаратов внешней фиксации обладают универсальными репозиционными качествами при высокой стабильности фиксации, комфортны для пациентов. Стабильность фиксации дает возможность ранней нагрузки конечности, при этом не исключаются движения в смежных суставах, что является профилактикой контрактур. Изучены результаты оперативного лечения у 126 из 147 пациентов с переломами проксимального конца бедренной кости, находившихся на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» в 1978 - 2007г.г. 21 пациент по причине давности травмы, смены места жительства, смерти на контрольное обследование не прибыли. Пациентов с чрезвертельными переломами 88, пациентов с подвертельными переломами 38. Сроки наблюдений составили: у пациентов, которым были применены традиционные способы погружной фиксации (спицы, компрессирующие винты, «Г» - образные пластины) от 2-х до 10-и лет, у пациентов, которым были применены фиксаторы ДБВ от 1 года до 4-х лет. Сроки наблюдений при применении метода ЧКОС составили от 2-х до 8-и лет после операции. Контрольную группу составили 84 пациента (74 пациента с чрезвертельными и 10 пациентов с подвертельными переломами), которым проводилась открытая или закрытая репозиция переломов, остеосинтез погружными конструкциями. При чрезвертельных переломах наибольшему числу пациентов контрольной группы (37 из 74) был применен остеосинтез фиксатором ДБВ. Данный фиксатор широко и с большим успехом применялся нами с 2003 года и практически вытеснил применение других металлоконструкций. При подвертельных переломах в равной степени применялись как «Г»-образная пластина, так и фиксаторы ДБВ. Однако, как показывает опыт лечение пациентов с подвертельными переломами, наиболее предпочтительными здесь является метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, разработанными нами компоновками. Собственную группу составили 42 пациента (14 пациентов с чрезвертельными и 28 – с подвертельными переломами), лечившиеся методом чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, разработанными нами компоновками. Пациенты контрольной и собственной групп по полу, возрасту, срокам обращения в стационар не отличались. ^ пациентов контрольной группы, которым был применен остеосинтез погружными фиксаторами, показал следующее: при чрезвертельных переломах применение традиционных методов оперативного лечения погружными фиксаторами (остеосинтез пучком спиц, компрессирующими винтами, а также «Г»-образными пластинами) позволил получить отличные исходы в 3, хорошие в 14, удовлетворительные в 12 и неудовлетворительный исход в 1 из 74 случаев повреждений. При этом, при применении остеосинтеза пучком спиц отличные исходы получены в 2, хорошие – в 8, удовлетворительные в 10 и неудовлетворительный в 1 из 21 случая применения данного метода. При остеосинтезе компрессирующими винтами из 8 случаев отличные исходы отмечены в 1, хорошие – в 5, удовлетворительные в 2 случаях. Причинами удовлетворительных и неудовлетворительных исходов лечения явилось развитие стойких контрактур коленного и тазобедренного суставов по причине длительной иммобилизации и ограничения функции конечности, вызванной недостаточной стабильностью остеосинтеза. В одном случае имел место перелом фиксатора. При применении «Г» - образной пластины отличные исходы не отмечены. Получено 4 хороших и 4 удовлетворительных результата. Как отмечалось выше, при лечении чрезвертельных переломов с 2003г. получил широкое применение остеосинтез фиксатором ДБВ. Из 37 случаев применения данной конструкции, отличные и хорошие исходы отмеченыв 13 и 19 случаях соответственно. Неудовлетворительные исходы не получены. При подвертельных переломах в качестве погружных конструкций применялись «Г» - образные пластины в 5 и фиксаторы ДБВ также в 5 случаях остеосинтеза. При применении «Г» - образной пластины отличные исходы отмечены в 1, хорошие – в 3, неудовлетворительный исход в 1 случае. Из 5 случаев применения фиксатора ДБВ при подвертельных переломах отличные и хорошие исходы отмечены в 4 случаях. При этом особенности данного типа фиксатора позволяют осуществить стабильный остеосинтез перелома с возможностью функционального ведения пациентов, что особенно важно у пациентов в старших возрастных группах. Анализ исходов лечения пациентов собственной группы показал преобладающее преимущество хороших и отличных исходов лечения как при чрезвертельных, так и подвертельных переломах. Такие исходы были получены в 35 из 42 случаев применения метода чрескостного остеосинтеза. При этом необходимо отметить, что ЧКОС аппаратами внешней фиксации предполагает закрытую точную репозицию с устранением всех видов смещений без дополнительного нарушения кровообращения поврежденного участка сегмента конечности, а также коррекцию смещения отломков и восполнение компрессии по плоскости перелома в процессе лечения. При подвертельных переломах бедренной кости с учетом уровня перелома, величины и характера смещения отломков метод чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации разработанными нами компоновками имеет явные преимущества перед открытой репозицией и остеосинтезом погружными фиксаторами по причине малой травматичности метода. Заключение. Таким образом, применение традиционных погружных конструкций при различных типах чрезвертельных и подвертельных переломах не может считаться оправданным по причине отсутствия, в ряде случаев, надежной стабильной фиксации перелома и необходимости применения длительной иммобилизации конечности и связанным с ними развитием тяжелых статико- динамических нарушений. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в большинстве случаев обеспечивает закрытый остеосинтез и стабильную фиксацию на период срастания. Разработанная нами методика оперативного лечения с применением биомеханически обоснованных компоновок аппаратов внешней фиксации обеспечивала раннюю нагрузку конечности (со 2-3 дня после операции) с возможностью начала ранних активных движений в смежных суставах, а также не исключала движения в тазобедренном суставе. Полученные в большинстве случаев отличные и хорошие исходы лечения подтверждают отмеченные выше положения. Лечение переломов области коленного сустава. Оперативный метод был применен при лечении 152 пациентов со 154 переломами области коленного сустава. У 31 пациента с 31 переломом дистального конца бедренной и у 121 пациента со 123 переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, спице-стержневыми и стержневыми аппаратами внешней фиксации применен при лечении 125 переломов области коленного сустава: 26 переломов дистального конца бедренной и 99 переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости. Метод чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову позволяет достижение точной репозиции с устранением всех видов смещений с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей, а также стабильную фиксацию перелома на период срастания костной и мягких тканей сустава. Кроме того, стабильная фиксация обеспечивает возможность движения в смежных суставах конечности и не исключает начало ранних движений в коленном суставе. В процессе совершенствования методики лечения пациентов с переломами области коленного сустава нами разработаны и успешно применяются оригинальные компоновки спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации при различных типах переломов дистального суставного конца бедренной и проксимального суставного конца большеберцовой кости, обеспечивающие достижение точной репозиции и стабильной фиксации на период срастания. Разработанные компоновки аппаратов включают применение спиц и винтов Шанца, которые закрепляются в опорах аппаратов. Перемещениями по спицам и винтам в опорах аппарата достигается репозиция каждого из смещенных фрагментов с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей. При тяжелых полифрагментарных переломах проксимального эпиметафиза большеберцовой кости с целью начала ранних активных движений в коленном суставе нами применялось устройство для лечения повреждений коленного сустава (Патент РФ на полезную модель № 41604). Устройство представляет двойную шарнирную систему, выполненную в виде шатунов с резьбовыми стержнями, соединенных между собой поводком с помощью осей, при этом на поводке установлены шайбы подпружиненные пружиной, взаимодействующие с торцами шатунов. Устройство применялось следующим образом: через 1-1,5 месяца фиксации сустава на опорах, установленных на мыщелках бедра и большеберцовой кости, закреплялись выносные планки, на которых соответственно оси коленного сустава устанавливалось данное устройство, что обеспечивало возможность начала ранних активных движений в суставе. Проведен анализ исходов лечения пациентов со 135 переломами области коленного сустава, из них переломов дистального конца бедренной кости – 23, переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости – 112. сроки наблюдения составили от 1 года до 12 лет. При этом из всех пациентов со 154 переломами области коленного сустава 19 пациентов на контрольное обследование не прибыли. Из всех пациентов со 135 переломами области коленного сустава контрольную группу составили пациенты с 53 переломами, из них: пациенты с 4 переломами дистального конца бедренной кости, которым был применен остеосинтез погружными конструкциями (в двух случаях), устройствами внешней фиксации (в двух случаях) и пациенты с 49 переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости, которым были применены следующие виды оперативного лечения: остеосинтез погружными конструкциями (в 7 случаях), остеосинтез устройствами внешней фиксации (в 11 случаях), чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, ранее разработанными компоновками аппарата (в 31 случаях). Собственную группу составили пациенты с 83 переломами области коленного сустава (пациенты с 19 переломами дистального конца бедренной и 63 переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости), которым был применен чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации, разработанными нами биомеханически обоснованными компоновками аппарата. Пациенты контрольной и собственной групп исследования по полу, возрасту, срокам обращения в стационар не отличались. Анализ исходов лечения пациентов контрольной группы с переломами области коленного сустава показал следующее: При применении устройств внешней фиксации (аппарат Хабировой, спицы с упорными площадками, закрепленные во внешней опоре по Юсупову) получены 2 отличных, 4 хороших, 6 удовлетворительных и 1 неудовлетворительный исходы лечения. При этом, как правило, данные устройства применялись при переломах мыщелков бедренной и большеберцовой костей без смещения или с незначительным смещением отломков. При переломах со смещением, а также при оскольчатых импрессионно-компрессионных переломах данные устройства не применялись. При применении чрескостного остеосинтеза разработанными ранее известными компоновками аппарата Илизарова получены 2 отличных, 7 хороших и 17 удовлетворительных и 5 неудовлетворительных исходов лечения. При этом, отличные и хорошие исходы лечения имели место при изолированных переломах мыщелков большеберцовой кости без смещения или с незначительным смещением отломков, а также при компрессионных переломах с незначительной зоной компрессии. Применение указанных компоновок при тяжелых смещенных переломах мыщелков большеберцовой кости от раскалывания или вдавления в основном привело к удовлетворительным и плохим исходам лечения по причине неверно избранной тактики оперативного лечения, а также отсутствия репозиционных возможностей компоновки аппарата. Отсюда значительное число удовлетворительных 17 из 31 (54,8%) и неудовлетворительных 5 из 31 (16,1%) исходов лечения по причине развития тяжелых деформирующих артрозов коленного сустава. Полученные в основном отличные (50,5%) и хорошие (36,6%) исходы лечения у пациентов собственной группы свидетельствуют о больших репозиционных возможностях разработанных нами биомеханически обоснованных компоновок аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации, которые позволяют производить ненасильственную точную репозицию перелома с устранением всех видов смещения, а также о правильно выбранной методике оперативного лечения. Во всех случаях нами применялась методика щадящей закрытой репозиции при переломах мыщелков от раскола или вдавления с незначительной зоной компрессии и открытой репозиции из малых по величине оперативных доступов при тяжелых оскольчатых и импрессионно-компрессионных переломах. Анализ удовлетворительных и неудовлетворительных результатов лечения показал, что последние были обусловлены, в основном, тяжестью самого повреждения со значительными разрушениями суставной поверхности плато большеберцовой кости и развитием тяжелого деформирующего артроза в 4 случаях, а также, замедленной консолидацией перелома и образованием варусной деформации в области коленного сустава в 3 случаях, вызвавших необходимость проведения повторных оперативных вмешательств, направленных на устранение деформаций. Результаты повторных восстановительных операций оценены как хорошие во всех случаях. Кроме того, в собственную группу вошли пациенты с тремя неправильно сросшимися импрессионно-компрессионными переломами мыщелков большеберцовой кости, которым ранее был применен иммобилизационный метод лечения в гипсовой повязке. У всех пациентов после применения иммобилизационного метода лечения развились тяжелые статико-динамические нарушения, что проявилось развитием посттравматического плоскостопия на стороне повреждения по причине длительного отсутствия полноценной нагрузки конечности, а также имело место развитие деформирующего артроза коленного сустава. Всем пациентам было осуществлено оперативное лечение – корригирующие остеотомии мыщелков большеберцовой кости, ЧКОС аппаратами внешней фиксации: во всех случаях отмечены хорошие исходы лечения с восстановлением статико-динамической функции нижней конечности. Заключение. Таки образом, применение погружных конструкций не может быть оправдано при всех видах переломов области коленного сустава. Такие конструкции могут быть применены при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков. Ограничением к их применению являются тяжелые смещенные оскольчатые и импрессионно – компрессионные переломы мыщелков по причине недостаточной стабильности фиксации и образования вторичных смещений, что ведет к развитию тяжелого деформирующего артроза и контрактур коленного сустава. Устройства внешней фиксации также имеют ограниченные показания к применению по причине недостаточной стабильности остеосинтеза и отсутствия репозиционных возможностей. Применение аппарата Илизарова значительно улучшило исходы лечения при всех видах переломов области коленного сустава. Однако, разработанные ранее известные компоновки аппарата Илизарова не всегда и не во всех случаях обеспечивали точную репозицию с устранением всех видов смещений. Разработанные нами биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, устройство для лечения повреждений коленного сустава обеспечивали достижение ненасильственной точной репозиции перелома с устранением всех видов смещений и восстановлением конгруэнтности в коленном суставе. Кроме того, во всех случаях имела место стабильная фиксация отломков на период срастания. Разработанная нами методика ЧКОС и компоновки аппарата Илизарова не исключали начало ранних движений в коленном суставе, что обеспечивало возможность функционального ведения пациентов. Полученные в большинстве случаев отличные и хорошие исходы лечения пациентов собственной группы исследования подтверждают данное положение. Лечение сложных переломов дистального суставного конца костей голени Раннее хирургическое лечение тяжелых сложных переломов дистального суставного конца костей голени в настоящее время является методом выбора при всех типах переломов. Нами разработана рабочая клиническая классификация сложных переломов дистального суставного конца костей голени. Согласно классификации все переломы мы разделили на две основные категории: пронационно-эверсионные и супинационно-инверсионные; внутри каждой категории выделяются отдельные типы повреждений. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации применен при лечении 715 пациентов с различными типами сложных переломов дистального суставного конца костей голени. Анализ осложнений и неблагоприятных исходов выявил ряд недостатков известных ранее компоновок аппарата и определил пути к разработке новых, биомеханически адекватных компоновок аппарата Илизарова, спице-стержневых аппаратов внешней фиксации. Разработанные нами оригинальные, биомеханические обоснованные компоновки аппаратов позволили, в большинстве случаев, произвести точную репозицию с малотравматичным устранением всех видов смещений, а также обеспечить стабильную фиксацию стопы в функциональном положении на период срастания. Разработанные нами компоновки аппаратов внешней фиксации состояли из кольцевой и полукольцевой опор комплекта Илизарова, соединенных между собой посредством резьбовых стержней и полукольцевой опоры подвижного репозиционного узла, которая устанавливалась на кольцевой опоре с возможностью перемещений в трех плоскостях. Репозиция перелома с устранением всех видов смещений достигалась путем перемещений по спицам и винтам Шанца, закрепленным в опорах аппарата. При оскольчатых переломах дистального суставного конца костей голени, учитывая тяжесть повреждения и необходимость длительной фиксации голеностопного сустава мы применяем разработанное нами устройство для лечении переломов области голеностопного сустава (Патент РФ №2012280), которое позволяет начать ранние активные движения в надтаранном суставе. Устройство применяется следующим образом: через 6-7 недель после операции между дистальной опорой голени и полукольцевой опорой на стопе производится замена резьбовых стержней на подвижный шарнирный узел, который обеспечивает ранние активные движения в голеностопном суставе. Проведен анализ исходов лечения 691 пациента из 781 находившихся на лечении в клинике центра со сложным переломом дистального суставного конца костей голени. Сроки наблюдения составили от 1 года до 20 лет. 90 пациентов по причине давности повреждения, смены места жительства, смерти на контрольное обследование не прибыли. Результаты оценивались на основании изучения архивных материалов, данных клинического, биомеханического исследований, а также методов лучевой диагностики (рентгенография, компьютерная томография). Из всех пациентов со сложными переломами дистального суставного конца костей голени контрольную группу составили 219 человек, которым был применен остеосинтез погружными конструкциями (в 23 случаях), устройствами внешней фиксации (в 27 случаях), ЧКОС аппаратом Илизарова ранее разработанными компоновками (в169 случаях переломов). Собственную группу составили 472 пациента, которым был применен ЧКОС аппаратом Илизарова, разработанными нами компоновками. Обсуждение результатов. Анализ результатов лечения пациентов контрольной группы, которым был применен остеосинтез погружными фиксаторами, выявил преобладание отличных и хороших исходов лечения при применении остеосинтеза наружной лодыжки пластиной. Отличные и хорошие исходы лечения были обусловлены обеспечением точной репозиции и стабильной фиксации на период срастания. Применение спиц для остеосинтеза внутренней лодыжки имело ограниченное применение. При переломах заднего и переднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости, а также при многооскольчатых переломах погружные конструкции не применялись. Кроме того, по причине необходимости применения обширных оперативных доступов, а также успехов, достигнутых при применении разработанных нами компоновок аппарата Илизарова, погружные конструкции не нашли широкого применения при лечении переломов дистального суставного конца костей голени. Анализ результатов лечения пациентов устройствами внешней фиксации выявил относительно ограниченные показания к их применению. Данные устройства применялись при переломах лодыжек с незначительными смещениями отломков и разрывами дистального межберцового синдесмоза с целью устранения избыточного межберцового диастаза при условии предварительно достигнутой репозиции отломков лодыжек. При неустраненных смещениях наружной лодыжки или малоберцовой кости применение устройств внешней фиксации успеха не имело. Кроме того, указанные устройства, по причине отсутствия репозиционных возможностей, не применялись при переломах заднего края большеберцовой кости, а также при всех типах супинационно-инверсионных переломов дистального конца костей голени. Применение чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова позволило значительно улучшить исходы лечения при всех типах сложных переломов дистального суставного конца костей голени. Однако высокий процент удовлетворительных 41,4% и неудовлетворительных 16,0% исходов лечения свидетельствуют об ограниченных репозиционных возможностях известных ранее компоновок аппарата. При этом указанные компоновки аппарата и методики чрескостного остеосинтеза, оказались недостаточно эффективными при тяжелых смещенных переломах наружной лодыжки или малоберцовой кости на протяжении диафиза, осложненных разрывами межберцового синдесмоза, переломах наружного и переднемедиального края большеберцовой кости. В этой группе переломов зафиксированы неблагоприятные исходы лечения, осложнившиеся развитием тяжелых статико – динамических нарушений нижних конечностей. Полученные в подавляющем большинстве случаев отличные и хорошие исходы лечения пациентов в собственной группе исследования, свидетельствуют о больших репозиционных возможностях разработанных нами компоновок аппарата Илизарова при всех типах сложных переломов дистального суставного конца костей голени, позволяющих производить точную щадящую репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечить стабильную фиксацию на период срастания. Так, в собственной группе исследования отличные исходы получены в 68,8%, хорошие – в 32,2% случаев. Кроме того, в собственную группу вошли пациенты с застарелыми и неправильно сросшимися переломами дистального суставного конца костей голени. При застарелых переломах лодыжек и разрывах дистального межберцового синдесмоза применялась разработанная нами методика дозированного устранения избыточного межберцового диастаза аппаратом Илизарова или аппаратами внешней фиксации. При этом в 14 из 17 случаев получены отличные и хорошие исходы лечения. При неправильно сросшихся переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости осуществлялась корригирующая остеотомия, ЧКОС аппаратами внешней фиксации. При этом в 8 из 21 случая реконструктивно-восстановительных операций последняя проводилась вследствие дефектов лечения в контрольной группе пациентов и в 13 случаях это были пациенты, поступившие из других больниц города и республики. Отличные и хорошие исходы лечения отмечены в 19 из 21 случаях неправильно сросшихся переломов. Неудовлетворительные исходы не отмечены. Заключение. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям