1. 18 февраля 2012 года, 10 час. 40 мин. Ооо «Дельта-Строй». Электросварщик К., 28 лет. Стаж работы 10 лет 9 месяцев, в Ооо «Дельта-Строй» – 21 день. Профсоюзной организации нет
|
|
Скачать 273.73 Kb.
|
|
Смертельные случаи 2012 г.
Обстоятельства несчастного случая: В соответствии с договором подряда ООО «Дельта-Строй» производила ремонт подкрановых путей в главном корпусе участка переработки лома мартеновского цеха ОАО «ГМЗ». 05.01.2012 года директором ООО «Дельта-Строй» утвержден проект производства работ (ППР) на ремонт подкрановых путей главного корпуса участка переработки лома мартеновского цеха ОАО «ГМЗ» и согласован с главным инженером ОАО «ГМЗ» 10.01.2012г. 11.01.2012 года и.о. начальника мартеновского цеха ОАО «ГМЗ» выдал наряд-допуск на ремонт подкрановых путей ответственному производителю работ мастеру ООО «Дельта-Строй», допускающим лицом к выполнению работ назначил и.о. старшего мастера отделения разделки и подготовки шихты мартеновского цеха ОАО «ГМЗ». Для выполнения работ по ремонту подкрановых путей в главном корпусе участка переработки лома мартеновского цеха ОАО «ГМЗ» прибыли работники ООО «Дельта-Строй»: 11.01.2012г. – монтажник К., монтажник Н.; 17.01.2012г. – монтажник М.; 23.01.2012г. – электросварщик К., монтажник Г.; 25.01.2012г. – электросварщик Ш.; 26.01.2012г. – монтажник С., электросварщик Г; 27.01.2012г. – электросварщик К. 18.02.2012 года в 8 час. 00 мин. допускающий – и.о. старшего мастера – проверил меры безопасности, указанные в нарядах-допусках от 11.01.2012г. и от 24.01.2012г., а именно: остановку работы электромостовых кранов, отключение троллей, противопожарные мероприятия и произвел допуск бригады из трех человек к производству работ в главном корпусе участка переработки лома и бригады из четырех человек в шихтовом дворе мартеновского цеха под руководством ответственного производителя работ мастера Ш. 18.02.2012 года в 8 час. 00 мин. ответственный производитель работ мастер Ш. проверил мероприятия по обеспечению безопасного производства работ, предусмотренных нарядами-допусками от 11.01.2012 года и от 24.01.2012г., а именно: ограждение зоны ремонта, наличие и исправность предохранительных монтажных поясов у членов бригад, наличие свободных проходов к месту производства работ, наличие необходимых материалов и инструментов, наличие тупиков на подкрановых рельсах. 18.02.2012 года в 8 час. 10 мин. мастер Ш. в помещении, выделенном подрядной организации для хранения инструмента, материалов, оборудования, средств защиты, выдал задание на ремонт подкрановых путей по наряду-допуску от 11.01.2012г. бригаде работников – монтажнику М. (назначен старшим), электросварщику К. и пострадавшему К. и по наряду-допуску от 24.01.2012г. бригаде работников – монтажнику Г., электросварщику Ш., монтажнику С., электросварщику С. Мастер Ш, указал о необходимости крепления фалом предохранительного пояса к перильному ограждению при нахождении на подкрановых балках. В 8 час. 15 мин. мастер Ш. ушел в шихтовый двор. В 8 час. 15 мин. бригада работников в составе М., К и пострадавшего К. приступила к выполнению задания на отметке +12.00 метров, а именно: производили ослабление крепления упорных планок, рихтовку подкрановых рельсов, установку зазоров между рельсами, протяжку гаек, замену неисправных гаек и болтов. В процессе работы М., К. и пострадавший К. дважды приостанавливали работы и спускались вниз для отдыха. В 10 час. 30 мин. К. спустился вниз, набрать гаек и болтов в помещении, выделенном подрядной организации, в это время М. и пострадавший К. производили протяжку гаек упорных планок крепления подкранового пути. Пострадавший К. располагался перед М. на расстоянии 1,5 метров. В 10 час. 40 мин. М., выполняя протяжку гаек упорных планок, услышал, как пострадавший К. отстегнул страховочный фал от перил ограждения и следом крик. М. поднял голову и увидел, как пострадавший К. падает вниз. М. перелез через перильное ограждение на тормозной настил, расположенный вдоль подкрановой балки, отцепил предохранительный пояс и по лестничному маршу спустился вниз, подбежал к пострадавшему К. Пострадавший К. находился без сознания. М. по сотовому телефону сообщил мастеру Ш. о случившемся. В 10 час. 43 мин К. набрал гайки и болты и направился к месту производства работ. Выйдя из помещения К. увидел бегущего мастера Ш., Ш. сообщил К. о том, что пострадавший К. упал с подкрановой балки. К. бросил на пол болты и гайки и побежал вслед за мастером Ш. В 10 час. 45 мин. мастер Ш. и следом К. прибежали на место происшествия. Мастер Ш. сообщил по сотовому телефону и.о. старшего мастера отделения разделки и подготовки шихты Ш. о том, что произошел несчастный случай. В 10 час. 45 мин. и.о. старшего мастера отделения разделки и подготовки шихты Ш. по телефону вызвал фельдшера заводского здравпункта на место происшествия, а затем позвонил в скорую медицинскую помощь. В 10 час. 55 мин. на место происшествия пришла фельдшер здравпункта, осмотрела пострадавшего Ш. проверила пульс и перебинтовала голову. В 11 час. 05 мин. прибыл автомобиль скорой помощи, на котором пострадавший Ш. был доставлен в МУЗ ЦРБ г. Гурьевска. Также в ходе расследования установлено: 1. Пострадавший электросварщик К. был направлен на монтажные работы не соответствующие своей профессии. 2. Не проводились стажировка, обучение пострадавшего К. безопасным методам и приемам выполнения работ на высоте. 3. Пострадавший К. фактически допущен к работе с ведома работодателя (директора) ООО «Дельта-Строй» 27.01.2012 года. Трудовой договор с пострадавшим К. в ООО «Дельта-Строй» не оформлялся. 4. Пострадавший К. был допущен к работе без прохождения предварительного медицинского осмотра. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья. Сочетанная травма головы, груди, позвоночника, конечностей, сопровождавшаяся множественными переломами костей скелета и разрывами внутренних органов. Эти повреждения вызвали наступление травматического шока тяжелой степени, что и послужило непосредственной причиной смерти. ^ Да, обнаружен этиловый спирт в концентрации 1,8 промилле в крови и 2,8 промилле в моче. Выявленная концентрация этилового спирта в крови, применительно к живым лицам соответствует средней степени алкогольного опьянения. Причины несчастного случая 1. Нарушение работником трудового распорядка и дисциплины труда, выразившиеся в том, что пострадавший электросварщик К. находился на рабочем месте 18.02.2012 г. в состоянии алкогольного опьянения, (нарушение ст.ст. 189, 214 Трудового Кодекса РФ); 2. Неудовлетворительная организация производства работ по ремонту подкрановых путей, выразившаяся в том, что: 2.1. в организационно-технологической документации (Проект производства работ, наряд-допуск на ведение работ) не содержатся решения по охране труда при ведении работ на высоте (нарушение требований ст. 212 Трудового Кодекса РФ, п. 4.18 СНиП 12-03-2001 «Безопасность труда в строительстве. Общие требования», п. 1.26 «Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте» ПОТ РМ-012-2000 (утв. Постановлением Минтруда РФ от 4 октября 2000 г. №68), п. 5.8 Свод правил «Решения по охране труда и промышленной безопасности в проектах организации строительства и проектах производства работ» (утв. Постановлением Госстроя РФ от 17 сентября 2002 года №122. Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 декабря 2002 года рег. номер 4026); 2.2. работодателем не были созданы условия, необходимые для соблюдения работником дисциплины труда (нарушение ст.ст. 189 ч. 1,2, 212 Трудового Кодекса РФ). 3. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, выразившиеся в том, что: 3.1. к работе на высоте был допущен пострадавший электросварщик К., не имеющий профессиональных навыков, не прошедший обучение безопасным методам и приемам работ (нарушение ст. 212 Трудового Кодекса РФ, п. 9.1 ПОТ РМ-012-2000); 3.2. пострадавший электросварщик К. был допущен к выполнению работ без прохождения стажировки на рабочем месте (нарушение ст. 225 Трудового Кодекса РФ, ГОСТ 12.0.004-90 «ССБТ. Организация обучения безопасности труда. Общие положения»). Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: 1. Пострадавший электросварщик К. – нахождение на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения. (Нарушение ч. 2 ст. 21, ч. 1 ст. 189, абзац 1 ч. 1 ст. 214 Трудового Кодекса РФ). 2. Мастер ООО «Дельта-Строй» Ш. – не создал условия для выполнения работниками дисциплины труда и не контролировал соблюдения работниками трудовой дисциплины. (Нарушение ч. 1 ст. 189 Трудового Кодекса РФ, пункт 2.19 должностной инструкции мастера ООО «Дельта-Строй»). 3. Заместитель главного инженера ООО «Дельта-Строй» – допустил пострадавшего электросварщика К., не имеющего профессионального навыка, на производство монтажных работ. (Нарушение ст. 212 Трудового Кодекса РФ, п. 9.1 ПОТ РМ-012-2000, п. 2.9 должностной инструкции заместителя главного инженера ООО «Дельта-Строй»). 4. Главный инженер ООО «Дельта-Строй» – допустил к самостоятельной работе электросварщика К., не прошедшего стажировку, обучение безопасным методам и приемам выполнения работ. (Нарушение ст. 225 Трудового Кодекса РФ, ГОСТ 12.0.004-90 «ССБТ. Организация обучения безопасности труда. Общие положения», пункт 2.15 должностной инструкции главного инженера ООО «Дельта-Строй»). 5. Директор ООО «Дельта-Строй» – не предусмотрел в Проекте производства работ решения по охране труда при ведении работ на высоте. (Нарушение ст. 212 Трудового Кодекса РФ, п. 4.18 СНиП 12-03-2001 «Безопасность труда в строительстве. Общие требования», п. 5.8. «Свод правил «Решения по охране труда и промышленной безопасности в проектах организации строительства и проектах производства работ» (утв. Постановлением Госстроя РФ от 17 сентября 2002 года №122. Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 декабря 2002 года рег. номер 4026). 6. И.о. начальника мартеновского цеха ОАО «ГМЗ» – не указал в п. 4.6. наряда-допуска №205 от 11.01.2012 г. места крепления страховочного фала предохранительного пояса при выполнении работ на высоте. (Нарушение п. 1.26 «Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте» ПОТ РМ-012-2000 (утв. Постановлением Минтруда РФ от 4 октября 2000 г. №68), п. 2.3. Положения о применении нарядов-допусков при выполнении работ повышенной опасности в ОАО «ГМЗ»). Комиссия по расследованию несчастного случая факта грубой неосторожности в действиях пострадавшего не установила. Мероприятия по устранению причин несчастного случая. 1. Обстоятельства и причины данного несчастного случая поработать со всеми работниками ООО «Дельта-Строй». 2. Организовать обучение охране труда мастера Шевцова С.Г. 3. Провести внеплановый инструктаж по обстоятельствам и причинам несчастного случая с трудящимися занятыми на монтажных работах с записью в журнал инструктажа на рабочем месте. 4. Провести внеочередную проверку знаний требований охраны труда главного инженера ООО «Дельта-Строй» Соломеина А.Б., заместителя главного инженера ООО «Дельта-Строй» Конюшок Г.Е. и директора ООО «Дельта-Строй» Вотякова С.Ю. в комиссии учебного центра по охране труда. 5. Провести внеочередную проверку знаний требований охраны труда и.о. начальника мартеновского цеха ОАО «ГМЗ» Бондаренко С.И. в комиссии ОАО «ГМЗ». 6. Не допускать работников к исполнению ими трудовых обязанностей без прохождения обязательных медицинских осмотров.
Обстоятельства несчастного случая: 24.03.2012 года в 18-10, оператор ПУ-1 сообщила находившемуся в помещении ПУ-1 бригадиру бункеров О., что на аварийном приёмном устройстве №1 (далее по тексту АПУ-1) устанавливают хопры с коксом и, что ему необходимо проследовать на АПУ-1 для контроля разгрузки хопров с коксом в бункера. О. вышел из ПУ-1 и направился по установленному маршруту в сторону АПУ-1 вдоль ж/д пути№4. При следовании по маршруту движения, дойдя до входа на отметке «0» в помещение ПС-1, О. направился прямо. В это время на ж/д пути №4 ж/д состава не было. Проходя под галереей К5-К6, на О. с кровли галереи с высоты 23 м. упала ледяная наледь (ориентировочно весом 100 кг) и смертельно травмировала его. В 18-50 составитель поездов станции «Доменная» Б. при осаживании ж/д состава по ж/д пути №4 в районе ПС-1 под галереей К5-К6 увидел скопление ледяных глыб по пути следования состава и дал команду машинисту тепловоза сбавить скорость движения. Подъехав ближе, Б. увидел за грудой льда человека, лежащего лицом вниз, и дал команду машинисту тепловоза на остановку. После остановки состава, подойдя к пострадавшему, Б. перевернул и немного оттянул тело О. из опасной зоны. Проверив и не обнаружив пульса у пострадавшего, Б. сообщил о происшедшем по рации диспетчеру доменного цеха и попросил вызвать «скорую помощь». В пострадавшем был опознан бригадир бункеров О. По прибытии «скорой помощи», медицинским работником в 19-10 была констатирована смерть пострадавшего, наступившая вследствие открытой черепно-мозговой травмы. В ходе расследования установлено: 1. Проход по маршруту движения О. до входа на отметке «0» в помещение ПС-1 осуществлялся согласно схемы маршрутов движения, утверждённой начальником доменного цеха 01.02.2011 г. Согласно данной схеме, проход по 4 ж/д пути под галереями К5-К6, К1-К2 запрещён в виду отсутствия безопасного габарита, что отмечено на схеме и нанесёнными знаками «негабаритное место» на конструкциях здания. Со схемой безопасного маршрута движения О. ознакомлен; 2. Работы по очистке кровель зданий и сооружений от снега и наледей специализированной организацией в доменном цехе не проводились; 3. Недостаточный контроль за соблюдением требований охраны труда в доменном цехе в связи с возложением дополнительных функциональных обязанностей на руководящих работников цеха по оформлению и ведению документации из-за отсутствия в структуре цеха специалиста по охране труда. ^ 1. Недостаточный контроль за состоянием кровель зданий и сооружений на предмет наличия на них снега и наледей, чем нарушены абз. 1, 8 ч. 2 ст. 212 Трудового Кодекса Российской Федерации (далее по тексту ТК РФ), п. 2.3 РД-11-126-96, п. 2.1 Инструкции по технической эксплуатации и ремонту производственных зданий и сооружений предприятий системы Министерства Чёрной Металлургии СССР №284 от 29.03.1978г., п. 3 п/п 1.3, п. 3 п/п 2.1.2.1 ДИ 03/141/2008; 2. Несоздание достаточных условий для исполнениями работниками требований дисциплины труда, чем нарушены ч. 2 ст. 189 ТК РФ, п. 8.2.8.3 Положения о СУОТ и ПБ в ОАО «ЕВРАЗ ЗСМК» П-422-001-2012, п. 3.5 ДИ/02/141/2010; 3. Движение пострадавшего к месту выполняемой работы с отклонением от установленного безопасного маршрута движения, чем нарушено приложение №2 к инструкции ИОТ ЕВРАЗ ЗСМК-001-2011, схема маршрутов движения работников доменного цеха ОАО «ЕВРАЗ ЗСМК», утверждённая начальником доменного цеха 01.02.2011 г. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда 1. Заместитель начальника доменного цеха по шихтоподаче – не принял достаточных мер к повышению уровня безопасности, выразившееся в недостаточном контроле за состоянием кровель зданий и сооружений на предмет наличия на них снега и наледей, чем нарушены абз. 1, 8 ч. 2 ст. 212 ТК РФ, п. 2.3 РД-11-126-96; п. 2.1 Инструкции по технической эксплуатации и ремонту производственных зданий и сооружений предприятий системы Министерства Чёрной Металлургии СССР №284 от 29.03.1978г.; п. 3 п/п 1.3, п. 3 п/п 2.1.2.1 ДИ 03/141/2008; 2. Мастер участка шихтоподачи доменного цеха – не создал достаточных условий для исполнениями работниками требований дисциплины труда, чем нарушил ч. 2 ст. 189 ТК РФ, п. 8.2.8.3 Положения о СУОТ и ПБ в ОАО «ЕВРАЗ ЗСМК» П-422-001-2012, п. 3.5 ДИ/02/141/2010. 3. Пострадавший О. – бригадир бункеров участка шихтоподачи доменного цеха, – осуществлял движение к месту выполняемой работы с отклонением от установленного безопасного маршрута движения, чем нарушено приложение №2 к инструкции ИОТ ЕВРАЗ ЗСМК-001-2011, схема маршрутов движения работников доменного цеха ОАО «ЕВРАЗ ЗСМК», утверждённая начальником доменного цеха 01.02.2011 г. Мероприятия по устранению причин несчастного случая 1. Ознакомить работников структурных подразделений комбината и филиалов с обстоятельствами и причинами несчастного случая под роспись в личных карточках. 2. Актуализировать маршруты движения с учётом выявленных опасностей. Провести внеплановый инструктаж работникам по соблюдению маршрутов движения под роспись в личных карточках. 3. Разработать маршруты движения применительно к каждому участку подразделения, вывесить на рабочих местах. 4. Установить на всех опасных участках структурных подразделений знаки «Внимание. Опасность», «Проход запрещён». 5. Провести внеочередные осмотры зданий и сооружений на наличие наледей (на крышах, вокруг зданий), принять меры к устранению льда, опасные зоны оградить, установить запрещающие знаки. 6. Заключить договор со специализированной организацией для технического обслуживания труднодоступных кровель. 7. Ввести в структуру доменного цеха штатную должность – инженер по охране труда.
^ Главный корпус цеха изложниц передан ООО «РМЗ» на основании договора аренды, заключенного между ОАО «Евраз ЗСМК» и ООО «РМЗ». Для выполнения работ по ремонту кровли главного корпуса цеха изложниц был заключен договор подряда между ООО «Дельта-Строй» и ООО «РМЗ». Со стороны ООО «Дельта-Строй» был утвержден и согласован с ООО «РМЗ» проект организации работ по ремонту металлических щитов кровли главного корпуса. В соответствии с наряд-допуском на выполнение работ повышенной опасности, выданным ООО «Дельта-Строй», бригада в составе 5 человек приступила к выполнению работ по ремонту металлических щитов кровли главного корпуса цеха изложниц. 31.05.2012г. в 8 час. 30 мин. мастер Р. в помещении, где проводится раскомандировка работников ООО «Дельта-Строй», провел инструктаж по безопасному выполнению работ, на котором присутствовала ремонтная бригада. В 8 час. 45 мин. работники направились в главный корпус цеха изложниц. Зам. директора А. подписал наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности. Бригада приступила к работе. После обеда в 14 час. 00 мин. монтажники Б. и пострадавший С. закончили уборку строительного мусора. Отдохнув 15 минут, Б. взял кувалду и начал разбирать бетонную стяжку. В 14 час. 20 мин. пострадавший С. пошел за ломиком, который лежал на очищенной металлической поверхности кровли и наступил с бетонной стяжки на металлическое корродированное покрытие. Кровля не выдержала веса пострадавшего и проломилась. С. упал с крыши здания (отм. +24м.) на встроенное хозяйственное помещение (отм. +4м.), а затем на пол (отм. ±0м.). Увидев, что С. провалился, Б. криком оповестил других работников о произошедшем и вместе с ними спустился в цех, к месту, где лежал С. В 15 час. 30 мин. врач, приехавший на машине скорой помощи, констатировал смерть С. В момент несчастного случая С. был одет в рубашку х/б, брюки х/б, ботинки кожаные, рукавицы брезентовые. ^ Согласно заключению, смерть С. наступила от шока, развившегося вследствие сочетанной травмы. Указанная травма причинена единовременно при падении с высоты. При судебно-химическом исследовании этиловый спирт в крови и в моче не обнаружен. ^ 1. Не обеспечен контроль за условиями труда и безопасными методами и приемами выполнения работ по ремонту кровли главного корпуса цеха изложниц в соответствии с проектом организации работ, чем нарушены: – абз.1,3 ч. 2 ст. 22, ч. 2 ст. 211, абз. 8 ч. 2 ст. 212, абз. 1 ч. 1 ст. 214 Трудового кодекса Российской Федерации; – п.п. 4.4, 4.7, 5.8, 6.2.22 СНиП 12-03-2001 «Безопасность труда в строительстве часть 1. Общие требования»; – п. 6.4.11 ПОТ Р М-012-2000 «Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте»; – п. 10 раздела «Производство работ» «Проект организации работ ООО «РМЗ». Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: 1. Заместитель директора А. – не обеспечил контроль за безопасными методами и приемами выполнения работ по ремонту металлических щитов кровли главного корпуса цеха изложниц, чем нарушил: – ст. 22, ст. 211, ст. 212, Трудового кодекса Российской Федерации; – п.п. 4.4, 4.7, 5.8, 6.2.22 СНиП 12-03-2001 «Безопасность труда в строительстве часть 1. Общие требования»; – п. 6.4.11 ПОТ Р М-012-2000 «Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте»; – п. 10 Проект организации работ «ООО «РМЗ»; – п. 3.8, 3.9 Должностной инструкции для заместителя директора. 2. Мастер Р. – не организовал контроль за безопасными методами и приемами выполнения работ по ремонту металлических щитов кровли главного корпуса цеха изложниц, чем нарушил: – п. 22, ст. 211, ст. 212, Трудового кодекса Российской Федерации; – п. 4.4, 4.7, 5.8, 6.2.22 СНиП 12-03-2001 «Безопасность труда в строительстве часть 1 Общие требования»; – п. 6.4.11 ПОТ Р М-012-2000 «Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте»; – п. 10 Проект организации работ «ООО «РМЗ»; – п. 3.2, 3.5, 3.6 Должностной инструкции для мастера. 3. Начальник участка цеха изложниц ООО «РМЗ» И. – не осуществил контроль за безопасным ведением работ по ремонту металлических щитов кровли главного корпуса цеха изложниц, чем нарушил: – п. 211, 214, Трудового кодекса Российской Федерации; – п. 4.4, 4.7, 6.2.22 СНиП 12-03-2001 «Безопасность труда в строительстве часть 1. Общие требования»; – п. 6.4.11 ПОТ Р М-012-2000 «Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте»; – п. 6.6.8. Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасностью в ООО «РМЗ». Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки: 1. Для прохода рабочих, выполняющих работы на крыше с уклоном более 20°, а также на крыше с покрытием, не рассчитанным на нагрузки от веса работающих, необходимо устраивать трапы шириной не менее 0,3 м с поперечными планками для упора ног. Трапы на время работы должны быть закреплены. Срок: постоянно. 2. Провести обучение и внеочередную проверку знаний зам. директора А. и мастера Р. по охране труда. Срок: июнь 2012 г. 3. Провести внеочередной инструктаж с работниками ООО «Дельта-Строй». Срок: июнь 2012 г.
Обстоятельства несчастного случая 19.07.2012 г. перед сменой с 08-00 до 16-00 часов на раскомандировке старшим мастером сменным, занятым на горячих участках работ бригаде из 6 человек было выдано задание на демонтаж металлоконструкций из рабочего пространства мартеновской печи №2, находящейся на холодном ремонте. Задание было выдано на основании письменного указания начальника ремонта мартеновской печи №2 и внесено в книгу заданий на ремонт мартеновских печей: «порезать в габарит крепление свода, отгрузить….». Для выполнения данного задания необходимо было удалить переднюю пятовую балку печи из рабочего пространства печи. Пострадавшему и Т., обработчикам поверхностных пороков металла, было дано задание разрезать пятовую балку пополам. Пятовая балка была уже демонтирована и находилась в рабочем пространстве печи на весу (на уровне 1-го метра), опираясь краями на ближние углы печи. Для безопасного проведения работ по порезке балки старший мастер сменный, занятый на горячих участках работ, принял решение подпереть (поддержать снизу) балку хоботом завалочной машины, о чем сказал пострадавшему К. в присутствии Т. и сталевара мартеновской печи, и приступить к выполнению данного задания после того, как машинист завалочной машины закончит работы на электромостовом кране №18 (цеховой номер) и вернется на завалочную машину. К., не дождавшись машиниста завалочной машины, начал резать пятовую балку со стороны рабочей площадки, затем перешел в рабочее пространство печи и продолжил резать балку с другой стороны. Балка начала проседать. По неизвестным причинам К. начал пролезать под ней, в этот момент балка переломилась в месте реза и ударила его. Находившийся поблизости Т. начал кричать и звать на помощь. Пострадавшего К. вытащили из-под балки, перенесли на пульт управление мартеновской печи №2, уложили на стол, вызвали скорую помощь. Пострадавшего К. доставили в городскую больницу г. Гурьевска. После длительной операции, не приходя в сознание, пострадавший умер. ^ – в проекте организации работ (далее ПОР) на текущий ремонт мартеновских печей № 1 и № 2 не предусмотрены меры, обеспечивающие безопасность проведения работ, при демонтаже (включая способы её порезки) и извлечению пятовой балки из внутреннего пространства мартеновской печи № 2; – в технологической инструкции «Ремонт мартеновских печей» не прописан порядок и условия безопасного проведения работ по демонтажу, извлечению и монтажу пятовой балки; – перед началом работ по ремонту мартеновской печи № 2 со специалистами и рабочими, занятыми в ремонте, не проведено изучение ПОР под роспись в «Журнале проработке ПОРа»; – проведение ремонта мартеновской печи № 2 предусматривалось четырьмя бригадами в три смены, следовательно, в наряде-допуске № 22 от 19.07.2012г. должно было быть назначено четыре допускающих к работе по наряду-допуску. В действительности было назначено два допускающих, в результате в смене с 800 до 1600 19.07.2012г. допускающий к работе по наряду-допуску отсутствовал; – проведение огневых работ по резке пятовой балки, в результате выполнения которых произошел рассматриваемый несчастный случай со смертельным исходом, производилось без оформления и выдачи наряда-допуска на огневые работы установленной формы; – проведение ремонтных работ внутри мартеновской печи (работы на подине печи по порезке пятовой балки) проводились без проведения замера температуры воздуха, которая согласно требований правил не должна превышать 40оС; – обработчик поверхностных пороков металла К. выполнял работу, по порезке пятовой балки в результате которой произошел несчастный случай со смертельным исходом, не обусловленные трудовым договором и спецификой определенной Единым тарифно-квалификационным справочником работ и профессий рабочих (далее ЕТКС); – на ОАО «Гурьевский металлургический завод» отсутствует, своевременно не пересматривается и надлежащим образом не утверждается необходимая нормативно-техническая документация, определяющая порядок и условия безопасного выполнения ремонтных работ, а именно: а) отсутствует инструкция по безопасному ведению огневых работ на ОАО «Гурьевский металлургический завод», представленная инструкция по охране труда по пожарной безопасности с описанием требований безопасности при производстве огневых работ предназначена для работников копрового цеха; б) не пересмотрена своевременно, не реже одного раза в пять лет, инструкция по охране труда для работающих на ремонтах мартеновских печей; в) не надлежащим образом утверждена (согласно правил подлежит утверждению техническим руководителем (главным инженером) предприятия) технологическая инструкция «Ремонт мартеновских печей». Причины, вызвавшие несчастный случай 1. Неудовлетворительное осуществление производственного контроля за организацией и проведением ремонтных работ выразившееся: 1.1. В допуске работников к выполнению работ по ремонту мартеновской печи № 2: – в отсутствии в Проекте организации работ на текущий ремонт мартеновских печей № 1 и № 2 мер, обеспечивающих безопасность проведения работ, при демонтаже (включая способы её порезки) и извлечению пятовой балки из внутреннего пространства мартеновской печи № 2, – в не проведении, перед началом работ со всеми специалистами и рабочими, занятыми на ремонте мартеновской печи № 2, изучения ПОРа под роспись в «Журнале проработке ПОР»; – в отсутствии наряда-допуска на огневые работы установленной формы, для проведения работ по порезке пятовой балки (в результате выполнения данной работы произошел рассматриваемый несчастный случай со смертельным исходом); – в отсутствии проведения замеров температуры воздуха в рабочем пространстве печи (допуск ремонтного персонала к работам без подтверждения о снижении температуры ниже 40 оС). 1.2. В не принятии мер исключающим обрушение частей пятовой балки при проведении работ по её порезке. 1.3. В отсутствии контроля со стороны начальника ремонта мартеновской печи № 2 в части прекращения ремонтных работ в связи с отсутствием допускающего к работе по наряду-допуску. 1.4. В составлении наряда-допуска на выполнение работ повышенной опасности, в нарушение действующих норм и правил со стороны лица выдающего наряд-допуск, выразившееся в назначении двух допускающих при 3-сменном 4-бригадном режиме работ. 1.5. В использовании при проведении ремонтных работ технологической инструкции «Ремонт мартеновских печей» в которой отсутствует прописанный порядок и условия безопасного проведения работ по демонтажу, извлечению и монтажу пятовой балки. 2. Неудовлетворительная организация производственного контроля по подготовке к проведению ремонтов выразившаяся: 2.1. В не укомплектованности штата работников опасного производственного объекта, мартеновского цеха ОАО «ГМЗ», выразившаяся в неосуществлении на достаточном уровне контроля за безопасным выполнением ремонтных работ на мартеновской печи № 2.2. В отсутствии разработанной, своевременно пересмотренной и утвержденной (согласно требований) необходимой нормативно-технической документации, определяющей порядок и условия безопасного выполнения ремонтных работ, а именно: – отсутствует инструкция по безопасному ведению огневых работ на ОАО «Гурьевский металлургический завод; – своевременно не пересмотрена, не реже одного раза в пять лет, инструкция по охране труда для работающих на ремонтах мартеновских печей. 3. Допуск обработчика поверхностных пороков металла пострадавшего К. к выполнению работ по порезке пятовой балки не обусловленной трудовым договором и спецификой определенной ЕТКС без соответствующего обучения по данному виду работ. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: 1. Начальник мартеновского цеха, руководитель ремонта мартеновской печи №2. 2. Старший сменный мастер мартеновских печей, производитель работ по наряду-допуску. 3. Заместитель начальника мартеновского цеха, лицо выдающее наряд-допуск. 4. Генеральный директор.
Обстоятельства несчастного случая Работы на строительном объекте ведутся Генподрядчиком ЗАО Строительная компания «Южкузбасстрой» (далее – ЗАО СК «ЮКС»). Согласно договору, Субподрядчиком является ЗАО «Промдорстрой» (далее – ЗАО «ПДС»). На основании договора на оказание услуг автотранспортом, тяжелой техникой и грузоподъемными механизмами ОАО «Новокузнецкая автобаза» оказывает услуги ЗАО «ПДС». 29 августа 2012 г. прораб К. дал задание бетонщикам на бетонирование плиты перекрытия. При выдаче задания К. объяснил бетонщикам наливать в туфлю по 1 м3 до другого его распоряжения. В 8 часов 30 минут пришла машинист крана С., опоздав на работу. Согласно инструкции машинист провела проверку работоспособности узлов агрегатов, о чем сделала соответствующую запись в вахтенном журнале. Прораб К., проверив сделанную запись, расписался в вахтенном журнале, разрешив работу. К. дал задание пострадавшей на проведение грузоподъемных работ, уточнив, что в начале рабочего дня производится подача бетона на перекрытие, затем подача материалов на перекрытие. Бетонщики производили заливку бетона, когда уже приняли 4-5 автобетоносмесителей. В 12 часов 10 минут бетонщик К. наполнил бетоном туфлю и дал команду машинисту крана поднимать туфлю на перекрытие. Бетонщик отвернулся и начал отходить от места погрузки и подъема бункера. Затем он услышал непонятный треск, обернулся и увидел, как упала туфля на землю, а стрела падает вниз, после чего стрела ударила по башне крана. В результате этого кран начал крениться и произошло его опрокидывание в сторону, противоположную подъему туфли. Кран упал вдоль подкрановых путей. Бетонщик К. подбежал и отключил рубильник для того, чтобы обесточить кран. Работники ЗАО «ПДС» подбежали и начали открывать кабину. Прораб вызвал «скорую» и доложил о случившемся руководству. Машинист башенного крана С. во время падения находилась в кабине крана. В результате падения С. была смертельно травмирована. При судебно-химическом исследовании этиловый спирт в крови не обнаружен, наркотических веществ в крови не обнаружено. В ходе расследования установлено: 1. Согласно вахтенному журналу крана КБ-408, машинист С. работала на данном кране 01.08.2012г. и 29.08.2012г. 2. Имеющийся вахтенный журнал не соответствует установленной форме: нет графы росписи допуска к крану ответственного за содержание крана в исправном состоянии. 3. На кран КБ-408 имеется паспорт. 4. Заключение экспертизы промышленной безопасности по результатам технического диагностирования данного башенного крана выдано ОАО «Сибпроектстальконструкция» 24.04.2009 г. Срок действия экспертизы истек в октябре 2010 г. 5. Согласно акту проверки грузоподъемного крана от 07.07.2012 г. ответственным за содержание грузоподъемного крана в исправном состоянии и ответственным по надзору за безопасной эксплуатацией грузоподъемных кранов кран КБ-408, был осмотрен на состояние технической готовности. Заключение: технически исправен. 6. Пострадавшая имеет удостоверение на право работы машинистом башенного крана. Стажировка проведена в ОАО «Новокузнецкая автобаза» на данную модель башенного крана. Также имеется удостоверение на допуск к работе в электроустановках с напряжением до 1000 В в качестве эксплуатирующего персонала. 7. В ОАО «Новокузнецкая автобаза», являющимся владельцем крана КБ-408 и других кранов, расположенных на данном строительном объекте, выполняются требования ПБ-10-382.00, а именно: назначены ответственные за безопасную эксплуатацию и содержание грузоподъемных кранов в исправном состоянии, машинист крана после обучения и прохождения стажировки допущена к работе согласно приказа. 8. Бетонщик К. ознакомлен с проектом производства работ кранами на данном строительном объекте как бетонщик 04.05.2012г., удостоверение стропальщика имеется. 9. Допуск машинистов к работе на кране, оснащенными ОНК-160Б, производятся без изучения им документов ЛГФИ.408844.025-хх РЭ и ЛГФИ.408844.025 ПС. 10. На основании заключения экспертизы промышленной безопасности на кран башенный КБ-408.07.04 проведенного ООО «Кузбасский инженерный консультационно-диагностический центр «Надежность»: 10.1. При подъеме бункера туфли для приемки бетона произошло падение стрелы, спровоцировавшее потерю устойчивости крана и последующее его опрокидывание. 10.2. При внешнем осмотре металлоконструкции крана обнаружен обрыв каната расчала распорки в месте заделки каната в клиновой втулке. 10.3. Из 4 полуавтоматических рельсовых захватов, предназначенных для удержания крана от перемещения под действием ветровой нагрузки в нерабочем состоянии или от опрокидывания в случае возникновения непредвиденных перегрузок, на месте аварии обнаружено 2, один из которых имеет повреждение, не позволяющее выполнять свои функции. 10.4. Согласно информационной карте по данным регистратора параметров, полученной при считывании информации с ОНК-160Б-55, последнее изменение параметров крана (настройка) проводилась 09.04.2012г. 04.05.2012г. прибор фиксировал неисправность датчика вылета. 08.05.2012г. неисправность была устранена, в этот же день в 14.00 счетчик даты и времени был обнулен, прибор отключен. После вышеуказанной даты прибор не включался, регистрация параметров работы крана не производилась, ограничитель нагрузки крана не выполнял своих функций. 10.5. Согласно Акту о взвешивании бункера-туфли для приемки бетона от 01.09.2012г. и Акту о замере остатков пролитого бетона от 31.08.2012г., вес груза при подъеме, предшествующем аварии, составлял 3,35 т без учета веса съемных грузозахватных приспособлений при вылете 30 м. Согласно грузовой характеристике (Паспорт крана с.71), грузоподъемность на данном вылете 2,8т. 10.6. Согласно записи в паспорте крана (с.30-32) 06.10.2008г. произведена замена стрелового каната, стрелового расчала, каната расчала распорки. 10.7. Маркировочная группа установленного каната не соответствует требованиям эксплуатационной документации. 10.8. Согласно Информационной карте по данным регистратора параметров ОНК-160 № 8080838 на кран КБ-408-07.04 максимальная перегрузка крана произошла 25.04.2012г. и составила 255%. 11. Ответственным за безопасное производство работ грузоподъемными кранами на данном строительном объекте является прораб ЗАО «ПДС» К. 12. Отсутствует четкое разграничение обязанностей на строительном объекте между ЗАО «ПДС» и ОАО «Новокузнецкая автобаза». 13. Согласно договору субподряда, ответственность за поставку на строительную площадку материалов и строительных механизмов, необходимых для производства работ, лежит на ЗАО СК «ЮКС». Согласно данному договору, ответственность за выполнение мероприятий по технике безопасности, пожарной безопасности, охране окружающей среды лежит на ЗАО «ПДС». 14. В договоре на оказание услуг автотранспортом, тяжелой техникой и грузоподъемными механизмами между ЗАО «ПДС» и ОАО «Новокузнецкая автобаза» не предусмотрена установка и обслуживание башенных кранов на строительном объекте. 15. При совместной деятельности на строительном объекте ЗАО «ПДС» и ОАО «Новокузнецкая автобаза» Генподрядчик ЗАО СК «ЮКС» не осуществляет контроль за состоянием условий труда. 16. Генподрядчиком ЗАО СК «ЮКС» не осуществлялся допуск на производственную территорию и координация действий ЗАО «ПДС» и ОАО «Новокузнецкая автобаза». Причины, вызвавшие несчастный случай: 1. Не приняты меры по предотвращению аварийной ситуации, сохранению жизни и здоровья работника при эксплуатации грузоподъемного крана КБ-408 выразившиеся в: 1.1. недостаточном контроле за безопасной эксплуатацией опасного производственного объекта; 1.2. нарушении требований «Правил устройства и безопасной эксплуатации грузоподъемных кранов» ПБ 10-382-00, а именно: 1.2.1. из 4-х полуавтоматических рельсовых захватов, предназначенных для удержания крана от перемещения под действием ветровой нагрузки в нерабочем состоянии или от опрокидывания в случае возникновения непредвиденных перегрузок, на месте аварии обнаружено 2, один из которых имеет повреждение, не позволяющее выполнять свои функции; 1.2.2. неисправен ограничитель нагрузки крана ОНК-160Б; 1.2.3. маркировочная группа каната не соответствует требованиям эксплуатационной; 1.2.4. допуск к работе крана КБ-408-07.04 без проведения экспертизы промышленной безопасности (диагностирования), как отработавшего нормативный срок службы, с испытанием его на статические и динамические нагрузки, проводимого специализированными организациями в соответствии с нормативными документами; 2. неудовлетворительной организации производства работ с применением грузоподъемных кранов на строительном объекте, а именно: 2.1. ЗАО СК «ЮКС» не осуществлялся допуск на территорию строительного объекта, а также выполнение мероприятий по охране труда ОАО «Новокузнецкая автобаза» и координацию действий подрядных организаций на объекте 2.2. не осуществлялся контроль за состоянием условий труда на строительном объекте; 2.3. подъем груза – бункера с бетоном, масса которого превысила грузоподъемность крана для данного вылета на 30%; 2.4. не обеспечено четкое распределение обязанностей и ответственности среди исполнителей работ и организации взаимодействия между ними, ответственности каждого за исполнение своих обязанностей при выполнении работ по перемещению грузов кранами; 2.5. недостатки в обучении работника безопасным методам и приемам, выразившиеся в допуске машиниста к работе на кране, оснащенном ОНК-160Б, произведен без изучения им документов ЛГФИ.408844.025-хх РЭ и ЛГФИ.408844.025 ПС; 3. нарушение требований охраны труда, а именно работа на неисправном оборудовании грузоподъемного крана. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: 1. Генеральный директор ОАО «Новокузнецкая автобаза». 2. Генеральный директор ЗАО СК «ЮКС». 3. Директор ЗАО «ПДС». 4. Начальник участка автоколонны №4. 5. Заместитель генерального директора по эксплуатации. 6. Прораб ЗАО «ПДС». 7. Бетонщик-стропальщик ЗАО «ПДС». 8. Пострадавшая С. – машинист башенного крана ОАО «Новокузнецкая автобаза». |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям