Гребнев артем Русланович особенности течения травматической болезни при тяжелой сочетанной травме с повреждением конечностей при применении тактики многоэтапного хирургического лечения
|
|
Скачать 418.73 Kb.
|
|
На правах рукописи ГРЕБНЕВ Артем Русланович ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ТАКТИКИ МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор ШАПОВАЛОВ Владимир Михайлович доктор медицинских наук профессор ^ Ведущая организация: ГУ СПб «НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе» Защита состоится «05» декабря 2011 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6) С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Автореферат разослан « » ноября 2011 года. Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович ^ Актуальность проблемы. Проблема лечения механических повреждений конечностей как компонента сочетанной травмы представляет значительный интерес для гражданских специалистов и военных хирургов. Не снижается количество травм, получаемых населением на производстве, в быту, в результате дорожно-транспортных происшествий, террористических актов, стихийных бедствий. Изменяется структура боевой хирургической патологии с увеличением количества неогнестрельных травм. При этом частота повреждений конечностей по-прежнему составляет от 50 до 80 процентов. Все это определяет направление научных исследований в области хирургии повреждений мирного и военного времени (Шаповалов В.М., 2010; Самохвалов И.М., 2011; Probst C., 2009). Взгляды на тактику хирургического лечения повреждений конечностей при сочетанной травме в последние десятилетия менялись неоднократно. До 1950-х годов преобладало консервативное лечение повреждений конечностей с использованием иммобилизирующих повязок и скелетного вытяжения, что приводило к неудовлетворительным результатам, позднему восстановлению функции, большому числу гипостатических осложнений. Эра ранней хирургической стабилизации всех переломов, вне зависимости от тяжести травмы, началась с 70-х годов прошлого века (тактика «early total care»). Исследователями было показано, что ранний остеосинтез приводит к уменьшению количества осложнений, сокращению длительности лечения в отделении реанимации и стационаре в целом, созданию оптимальных условий для восстановления функции и консолидации переломов. Расширение показаний к ранней одномоментной фиксации шло параллельно с разработкой металлоконструкций и методик малоинвазивного функционально-стабильного остеосинтеза (Roberts C., 2006). Однако, начиная с 90-х годов, применение тактики одномоментной окончательной фиксации всех переломов при поступлении в стационар в группе пациентов с наиболее тяжелыми повреждениями вновь стало предметом дискуссий (Pape Н., 2002; Bosse М.,2006). Исходя из современных данных о патофизиологии политравмы, агрессивное хирургическое лечение приводит к гиперактивации иммунной системы и развитию ранней полиорганной недостаточности: теория «первичного» и «вторичного» ударов – от травмы и раннего травматичного остеосинтеза, соответственно (Keel M., 2005; Lenz А., 2007). С целью минимизировать вероятность неблагоприятного исхода хирургическое лечение повреждений конечностей стало разделяться на этапы. При поступлении тяжелопострадавшего для иммобилизации переломов длинных костей конечностей используются аппараты внешней фиксации в упрощенной комплектации (Гуманенко Е.К. с соавт., 2008), а после стабилизации состояния осуществляется окончательный внутренний остеосинтез («damage control orthopаedics» или тактика «многоэтапного хирургического лечения» при переломах). Тем не менее, рядом авторов не исключается использование при политравмах в течение первых 2-5 суток скелетного вытяжения и иммобилизирующих повязок (Bosse М., 2008; Scannell B., 2010; Schmidt A., 2010). Они сообщают, что у 80% пострадавших за это время могут быть достигнута стабилизация состояния и выполнен окончательный внутренний остеосинтез без предварительной операции по наложению аппарата внешней фиксации. В других публикациях первичный интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала также рассматривается как этап тактики «damage control orthopaedics» (Higgins T., 2007). Таким образом, вопрос о дифференцированном применении тактики многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей остается нерешенным. Пребывание пострадавших в ходе МХЛ в отделении интенсивной терапии неизбежно повышает риск инфицирования раны открытого перелома и спице-стержневых ран полирезистентными микроорганизмами. Высоким в этих условиях представляется риск колонизации и медуллярного канала (Bhadra A., 2009). Важной особенностью третьего этапа оперативного лечения повреждений конечностей у пострадавших с политравмой является необходимость имплантации металлоконструкций. Наличие массивных инородных тел является дополнительным фактором риска, в несколько раз повышающим вероятность развития инфекционных осложнений. Указанные данные определяют необходимость применения новых способов профилактики инфекционных осложнений. В многочисленных публикациях показана эффективность применения смеси костного цемента и антибактериальных препаратов в лечении остеомиелита, инфицированных ложных суставов, дефектов костей, при ревизионном эндопротезировании (Ефименко Н.А. с соавт, 2009; Thonse R., 2008; Jaeblon T., 2010;). Однако эффективность применения имплантов с цементно-антибактериальным покрытием в ходе МХЛ у пострадавших с повреждением конечностей при политравме изучена недостаточно. Все вышеперечисленное и определяет актуальность настоящего исследования. ^ На основании данных клинико-патофизиологического исследования изучить течение травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей при применении тактики многоэтапного хирургического лечения. ^
^ На основании функционального динамического мониторинга основных систем жизнеобеспечения по шкале ВПХ-СС в сопоставлении с объективной оценкой тяжести травмы выделено 3 варианта течения травматической болезни (ТБ). Определены балльные градации тяжести повреждения и состояния, характерные для каждого из вариантов течения. Предложена хирургическая тактика лечения переломов длинных костей при тяжелой сочетанной травме в зависимости от варианта течения ТБ. Проведен сравнительный анализ результатов лечения повреждений конечностей с применением тактики МХЛ и при одноэтапном остеосинтезе переломов длинных костей. Доказаны преимущества многоэтапной тактики, позволяющей сократить количество осложнений, длительность пребывания в ОРИТ и летальность у пострадавших с тяжелой травмой. При исследовании динамики концентрации ряда про- и противовоспалительных маркеров установлено, что системный воспалительный ответ (СВО) значимо более выражен у пострадавших с повреждением конечностей, чем без травмы опорно-двигательного аппарата. Так же выявлено значимое усиление СВО после выполнения операций внутреннего остеосинтеза переломов. Проанализирован опыт использования аппаратов внешней фиксации, как первого этапа тактики МХЛ. Оценен риск развития местных инфекционных осложнений (ИО), а также показана эффективность их профилактики путем использования интрамедуллярных стержней с цементно-антибактериальным покрытием. Определены показания к применению металлоконструкций с цементно-антибактериальным покрытием. ^ . Результаты исследования позволят, используя объективные критерии, осуществлять выбор оптимальной хирургической тактики лечения повреждений конечностей у пострадавших с тяжелой травмой. Ограничение использования многоэтапного лечения при I варианте течения ТБ позволит избежать дополнительных операций внешней фиксации, сократит общее время лечения, уменьшит экономические затраты. Выделение II и III вариантов ТБ, предполагающих использование тактики МХЛ, поможет выбрать оптимальные сроки операций по окончательной фиксации переломов длинных костей конечностей. Выявленные различия в выраженности воспалительного ответа у пострадавших с травмой конечностей подводят патофизиологические основы для реализации тактики МХЛ, а также делают необходимым дальнейшее изучение маркеров воспаления с определением их диагностической ценности. Применение цементно-антибактериального покрытия при внутреннем остеосинтезе в ходе МХЛ позволит значительно уменьшить риск развития местных инфекционных осложнений и сократит длительность стационарного лечения. ^ . Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение эффективности тактики МХЛ пострадавших. Осуществлял подбор и ретроспективный анализ историй болезни пациентов, вошедших в клинический массив данных. Непосредственно участвовал в лечении больных, составивших группу клинических исследований. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. ^ Результаты исследования применяются в клинической практике кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при лечении пострадавших с ТСТ. Кроме того, полученные данные используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии. По результатам работы внедрено 2 рационализаторских предложения. ^ Результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции «Современные подходы в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010), VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Санкт-Петербург, 2010 г.), заседании хирургического общества им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010 г.); II Международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт-Петербург, 2011 г.); заседаниях общества травматологов и ортопедов Санкт-Петербурга (2010, 2011 гг.), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Публикации. Основной материал исследования опубликован в 7-ми научных работах, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований. ^ Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 9 рисунков. Список использованной литературы включает 130 источников (52 отечественных и 78 иностранных). ^
^ Материал и методы В процессе исследования и практической работы использовались представления о ТБ как о клинико-патогенетической концепции – методологии лечения тяжелых травм от момента травмы до окончательного исхода, и ее периодизация, разработанные на кафедре ВПХ. Первый (острый) – период острого нарушения жизненно важных функций, продолжительностью до 12 часов; второй – период относительной стабилизации жизненно важных функций: 12-48 часов; третий – период максимальной вероятности развития инфекционных осложнений: 3-10 сутки и четвертый – период полной стабилизации жизненно важных функций: начинается после излечения инфекционных осложнений и стабилизации состояния пострадавших до уровня компенсации (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987). Для характеристики тяжести травмы использована система объективной оценки, разработанная кафедрой ВПХ. Проведена оценка по двум параметрам: тяжести повреждений - по шкале ВПХ-П(МТ) и тяжести состояния при поступлении – шкала ВПХ-СП (Гуманенко Е.К. и соавт., 1997), а также в процессе проведения интенсивной терапии - шкала ВПХ-СС (Суворов В.В., 2005). Для реализации цели и задач исследования были сформированы 4 массива данных: - массив №1 предназначался для исследования изменений основных систем гомеостаза (кровообращение, дыхание, метаболизм, гемостаз) и результирующего объективного функционального мониторинга динамики состояния пострадавших с ТСТ в ходе МХЛ. В него вошли 205 пострадавших с ТСТ и повреждением конечностей, лечившихся в клинике военно-полевой хирургии в период с 2007-2009 гг. Состояние функционирования основных жизненно важных систем организма в процессе лечения в ОРИТ регистрировалось с помощью поликритериальной шкалы ВПХ-СС. Шкала ВПХ-СС включает в себя 25 показателей, позволяющих оценить степень компенсации основных систем жизнеобеспечения пострадавшего с учетом неотложных мероприятий интенсивной терапии. Оценка тяжести состояния проводилась дважды в день (каждые 12 часов). Из двух значений выбирались более тяжелые, максимальные по баллам, за сутки наблюдения. Проведена, также, оценка дополнительных показателей, характеризующих периодизацию ТБ, но не вошедших в шкалу ВПХ-СС: водородный показатель (рН) крови, температура тела, величина гемотрансфузий. Проанализированы особенности развившихся осложнений и структура летальности; - массив №2 был создан для анализа результатов применения тактики МХЛ повреждений конечностей (массив №1) в сравнении с одноэтапным остеосинтезом переломов (массив №2). В сравнительный анализ были включены 75 пострадавших с ТСТ и повреждением конечностей, проходивших лечение в клинике в период с 1991 по 1995 год. Обязательным критерием включения в данный массив являлось наличие перелома бедренной кости; - массив №3 предназначался для исследования выраженности ССВО, развивающегося после травмы и при выполнении оперативных вмешательств в ходе МХЛ. В 1, 3, 5-7, 10-15 сутки после травмы исследовали уровень в крови показателей клеточного иммунитета, цитокинов, С-РБ, эндотелина. Исследование С-РБ проводилось и после выполнения окончательного остеосинтеза. Анализ полученной крови проводился на проточном цитометре ”Cytomics FC500” с использованием прямых моноклональных антител и изотипических контролей фирмы “Beckman Coulter” (США), а также методом иммуноферментного анализа Elx 800, BIO–TEK INSTRUMENTS (США) с наборами реагентов Bender MedSystems (Германия); - массив №4 был использован для анализа эффективности применения интрамедуллярных стержней с цементно-антибактериальным покрытием для профилактики местных инфекционных осложнений в ходе МХЛ пострадавших с ТСТ и переломами длинных костей. Истории болезни 194 пациентов были разделены на две группы в зависимости от способа профилактики инфекционных осложнений: в контрольную группу – 126 человек, вошли пострадавшие, которым применялась тактика МХЛ повреждений конечностей с профилактикой инфекционных осложнений парентеральным введением антибактериальных препаратов по стандартным схемам; в исследуемую группу вошли 68 пациентов, в ходе лечения которых (помимо парентерального введения антибиотиков) для профилактики инфекционных осложнений применялись интрамедуллярные стержни с антибактериальным покрытием. Пострадавшим контрольной группы выполнено 140 операций, исследуемой – 76. Характеристика проведенных исследований приведена в таблице 1. Статистический анализ данных, полученных в ходе исследований, проводился с помощью прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft. Использовались следующие методы: оценка значимости различий в независимых выборках по t-критерию Стьюдента, проверка гипотез различия частот альтернативных признаков по четырехпольной таблице (критерий Хи-квадрат), логистический регрессионный анализ. Таблица 1. Характеристика проведенных исследований
^ 1. Изучение изменения показателей систем гомеостаза и объективный функциональный мониторинг динамики состояния пострадавших. В ходе анализа динамики тяжести состояния исследуемого массива пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами и повреждением длинных костей было выявлено наличие трех вариантов изменения индекса ВПХ-СС, что отражено на рис. 1. Тяжесть травмы, структура развившихся осложнений и летальность при трех вариантах течения ТБ приведены в таблице 1.  Рис.1. Динамика тяжести состояния (интегративного индекса оценки основных систем гомеостаза шкалы ВПХ-СС) при тяжелой сочетанной травме с повреждением конечностей При варианте I течения ТБ (50 пострадавших), после выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств отмечалось быстрое уменьшение индекса тяжести состояния, рассчитанного по методике ВПХ-СС. Уже через 12 часов после поступления в стационар значения последнего не превышали 49 баллов (состояние средней тяжести), составляя в среднем 45,8+0,3 баллов. В эти же сроки балльные показатели тяжести состояния отдельных жизнеобеспечивающих систем свидетельствовали о субкомпенсации в системах газообмена, гемодинамики, системе крови, центральной нервной системе, желудочно-кишечном тракте, печени и почках. Следует отметить, что у части пострадавших анализируемой подгруппы (19 пациентов, 38,0%) индекс ВПХ-СС был ниже 49 баллов уже через 6 часов после госпитализации. Начиная с третьих суток, отмечалось некоторое ухудшение состояния (увеличение интегративного индекса, в среднем, до 48,3+0,4 баллов), однако показатели состояния вышеперечисленных систем свидетельствовали о сохранении субкомпенсации, а суммарный индекс ВПХ-СС не превышал 49 баллов. В описываемой подгруппе пациентов в третьем периоде ТБ развивались только относительно нежизнеугрожающие осложнения – пневмония (4 пациента, 8,0%), эндобронхит (18 пострадавших, 36,0 %), сепсис (6 пострадавших, 12,0%), дисбактериоз, не являющийся псевдомембранозным колитом (2 пострадавших, 4,0 %), синдром острого повреждения легких (7 пациентов, 14,0 %). В среднем к 5 суткам индекс ВПХ-СС у этих пациентов не превышал 46 баллов, а основные жизнеобеспечивающие системы находились в состоянии компенсации. Летальных исходов в описываемой подгруппе пострадавших не было. Тяжесть повреждения у них варьировала от 2,1 до 3,5 баллов шкалы ВПХ-П (в среднем 3,0+0,2 балла той же шкалы), тяжесть состояния при поступлении в клинику изменялась в пределах от 16,0 до 23,0 баллов шкалы ВПХ-СП (в среднем 19,3+1,4 балла данной шкалы). Дополнительные параметры (pH, температура тела, объем гемотрансфузий) не превышали критических значений (Табл. 2). Таким образом, у 24,4% пострадавших с ТСТ и повреждением конечностей, имевших тяжесть повреждения не более 3,5 баллов шкалы ВПХ-П и тяжесть состояния при поступлении не более 24 баллов шкалы ВПХ-СП, имело место течение ТБ с быстрой стабилизацией жизненно важных функций в манифестированном втором периоде и развитием нежизнеугрожающих осложнений. Особенностью третьего периода ТБ при этом явилось сохранение достигнутого во втором периоде состояния субкомпенсации основных жизнеобеспечивающих систем. У 54 пострадавших течение ТБ (вариант II на рис. 1) отличалось от вышеописанного варианта I. Второй период ТБ также отчетливо манифестировался у них на вторые сутки после травмы, что выражалось в минимальном значении индекса ВПХ-СС – 47,5+0,3 баллов. Однако при варианте II ТБ даже в периоде относительной стабилизации жизненно важных функций не отмечалось достижения основными жизнеобеспечивающими системами состояния субкомпенсации. Чаще всего в различных сочетаниях оставались декомпенсированными системы газообмена, гемодинамики и системы крови (47 пациентов, 87,0%). Значительно реже (7 пострадавших, 13,0%) в эти же сроки сохранялась декомпенсация функции печени, желудочно-кишечного тракта или имел место выраженный эндотоксикоз. Третий период ТБ у пациентов данной подгруппы характеризовался не только стойким и длительным увеличением тяжести состояния на протяжении 7 сут, но и развитием жизнеугрожающих осложнений (Табл. 2). Так, тяжелый сепсис имел место у 10 пострадавших (18,5 %), септический шок – у 2 пациентов (3,7 %), ОРДС – у 5 пострадавших (9,3 %), генерализованный фибринолиз – у 3 пострадавших (5,5%), синдром жировой эмболии отмечался у одного пациента (1,8%), тромбоэмболия легочной артерии – у двух пострадавших (3,7%). У 5 пострадавших описываемой подгруппы на 4 - 5 сутки после травмы был зафиксирован летальный исход. Причиной летального исхода чаще всего (3 пострадавших) был тяжелый сепсис в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, реже летальный исход наступал по другим причинам - вследствие ТЭЛА (1 пострадавший) и ОРДС (1 пострадавший). Тяжесть повреждения у пациентов варьировала от 3,6 до 14,2 баллов шкалы ВПХ-П (в среднем 10,3+0,3 балла), тяжесть состояния при поступлении – от 24,0 до 31,0 балла шкалы ВПХ-СП (в среднем 27,6+0,4 балла). Дополнительные параметры были мало информативны. Так, значение pH менее 7,3 отмечено только у 1 пострадавшего из группы, гипотермия менее 35 градусов не регистрировалась. Таким образом, у 26,3% пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами и повреждением конечностей, имевших тяжесть повреждения не более 14,5 баллов шкалы ВПХ-П и тяжесть состояния при поступлении не более 31,0 балла шкалы ВПХ-СП, имело место течение ТБ с отсутствием субкомпенсации в основных жизнеобеспечивающих системах даже в периоде относительного благополучия и развитием жизнеугрожающих Таблица 2 Характеристика вариантов течения травматической болезни
* - р< 0,05; ** - p > 0,05; осложнений (несмотря на общую положительную динамику индекса ВПХ-СС на вторые сутки после получения травмы). У 101 пострадавшего (вариант III на рис. 1) течение ТБ было наиболее тяжелым. Тяжесть полученных повреждений у пострадавших данной подгруппы варьировала от 15,0 до 45,5 баллов шкалы ВПХ-П(МТ) (в среднем - 18,5+1,6 балла данной шкалы), минимальная тяжесть состояния при поступлении была 32,0 балла шкалы ВПХ-СП, максимальная – 75,0 баллов (в среднем – 43,4+2,9 балла). Основной особенностью первого периода ТБ в данной подгруппе пострадавших была высокая летальность. В этом периоде ТБ летальный исход имел место у 14 пациентов (13,9%), причем у 11 пострадавших неблагоприятный исход был зафиксирован уже в течение 8 часов после поступления. Ведущими причинами летального исхода были острая массивная кровопотеря крайне тяжелой степени (более 60% ОЦК) – 9 пострадавших и тяжелая черепно-мозговая травма – 5 пострадавших. Второй период ТБ в этой подгруппе имел следующие особенности: во-первых, он был крайне неотчетливо выражен, что подтверждалось незначительным улучшением тяжести состояния (через 12 часов индекс ВПХ-СС был 72,6+4,3 балла, через 24 часа – 67,7+5,1 балла, Р>0,05), основные жизнеобеспечивающие системы декомпенсированы; во-вторых, длительность данного периода была меньше, чем у пострадавших других подгрупп (варианты I и II на рис.1), а уже через 48 часов состояние еще более ухудшалось (индекс ВПХ-СС возрастал в среднем до 78,1+4,9 балла. К моменту временного статистически недостоверного улучшения тяжести состояния удавалось компенсировать только метаболический ацидоз; коагулопатия, выраженная в той ли иной степени, сохранялась у всех пострадавших данной подгруппы; гипотермия отмечалась более чем у половины пациентов (67 пострадавших, 66,3% от численности подгруппы). В формальные для данной подгруппы сроки относительной стабилизации жизненно важных функций у 5 пострадавших (5,0% от численности подгруппы) наступил летальный исход из-за сочетания таких причин, как последствия острой массивной кровопотери и тяжелой черепно-мозговой травмы. Третий период в данной подгруппе характеризовался развитием жизнеугрожающих осложнений, более частых, чем у пострадавших варианта II течения ТБ. Несколько чаще (21 пострадавший, 20,8 % от численности подгруппы) имел место тяжелый сепсис. Продолжительность третьего периода также была большей, что подтверждается наступлением летального исхода у 3 пациентов позже 15 суток непрерывного лечения в отделении интенсивной терапии. В целом, в данной подгруппе в третьем периоде ТБ летальный исход наступил у 8 пострадавших, в том числе от тяжелого сепсиса (5 пациентов), ОРДС (2 пациента), ТЭЛА (1 пострадавший). Таким образом, у 49,3% пострадавших с ТСТ и повреждением конечностей с тяжестью повреждения от 15,0 до 45,5 баллов шкалы ВПХ-П и тяжестью состояния при поступлении от 32,0 до 75,0 баллов шкалы ВПХ-СП, имело место течение травматической болезни с клиническим отсутствием второго периода, ранним развитием жизнеугрожающих осложнений и высокой летальностью. Исходя из полученных данных о различных вариантах течения травматической болезни, были выработаны предложения по дифференцированному применению тактики МХЛ («damage control оrthopaedics») у пострадавших с ТСТ и повреждением конечностей У пострадавших с I вариантом течения ТБ применение тактики МХЛ при повреждении конечностей не показано, может быть выполнена временная иммобилизация скелетным вытяжением или гипсовой повязкой. Быстрая стабилизация состояния позволяет выполнить остеосинтез металлоконструкциями, выбранными в соответствии с типом и характером перелома. Реализация тактики МХЛ возможна по медико-тактическим показаниям (подготовка к длительной транспортировке, необходимость выполнения срочных оперативных пособий по восстановлению кровоснабжения и т.д.). Особенностью хирургического лечения переломов длинных костей при II варианте течения ТБ, ввиду отсутствия субкомпенсации в основных жизнеобеспечивающих системах даже в периоде относительного благополучия, является целесообразность использования тактики МХЛ с наложением аппаратов внешней фиксации в упрощенной комплектации. Повторные оперативные вмешательства у таких пациентов целесообразно осуществлять после устойчивого достижения уровня компенсации, в среднем через 7,4±1,8 сут. При III варианте течения ТБ период относительного благополучия с практической точки зрения отсутствует: острый период отличается более высокой летальностью, по сравнению с пострадавшими других подгрупп, а затем - без отчетливой клиники улучшения состояния – он непосредственно переходит в период осложнений, более продолжительный, чем у пострадавших с меньшей тяжестью сочетанной травмы. У пострадавших этой подгруппы фиксация переломов возможна только в рамках тактики МХЛ. Окончательный остеосинтез целесообразно проводить после купирования жизнеугрожающих осложнений. Средние рекомендованные сроки выполнения повторных операций у таких пациентов – не ранее 19,8±0,3 суток. ^ Сравнительный анализ проводился в двух группах пациентов с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей. Переломы бедренной кости у 75 пострадавших с ТСТ (тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П(МТ) - 5,6±1,5) ретроспективного массива фиксировались с использованием ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза без блокирования (стержнями типа ЦИТО, А.Н. Беркутова). Как самостоятельный способ оперативного лечения он был применен в 43 (57,3%) случаях, а в сочетании с другими способами при множественных переломах длинных костей другой локализации - в 24 (32%) наблюдениях. Значительно реже использовался накостный остеосинтез - у 5 пострадавших (6,7%), внеочаговый остеосинтез применен у 3 пациентов (4%). Длительность лечения в ОРИТ достигала 11,6±1,8 суток. Средний срок выполнения остеосинтеза составил 8,1+0,5 суток. Более половины пострадавших (55,5%) были оперированы в первые трое суток, 33,3% - в период с 4 х по 10 е сутки, в 12,2% случаев остеосинтез был выполнен позднее 10 х суток. До момента выполнения остеосинтеза иммобилизация переломов осуществлялась скелетным вытяжением. Лечение переломов бедренной кости у 92 пострадавших основного массива сравнения (тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П(МТ) - 6,0±1,4) проводилось в соответствии с тактикой МХЛ. Сокращенная операция фиксации (лечебно-транспортная иммобилизация) перелома бедренной кости во всех случаях выполнялась непосредственно при поступлении в клинику с использованием стержневых или спице-стержневых аппаратов. В большинстве случаев - 73 (79,3%) она производилась монолатеральной стержневой системой аппарата КСТ. При переломах проксимального отдела бедренной кости накладывался аппарат КСТ в комплектации «таз-бедро» - 14 пострадавших (15,2%). Спице-стержневые аппараты использовались при переломах дистального отдела бедренной кости, диагностированного у 5 пострадавших (5,4%). Средний срок выполнения повторной операции (окончательного остеосинтеза перелома) составил 9,1+1,5 сут. В качестве окончательного остеосинтеза в большинстве случаев (86,3%) применялся интрамедуллярный остеосинтез с блокированием; у остальных 13,7% пациентов по показаниям использовались пластины, канюлированные винты, динамические бедренные и мыщелковые винты (DHS, DCS). Достоверных различий между группами по тяжести повреждений, тяжести состояния, величине кровопотери, возрасту, тяжести ведущего повреждения не было, как и по проводимой консервативной терапии. Однако, как видно из данных, представленных в табл. 3, общая частота осложнений в группах значительно различались. Частота развития осложнений в ретроспективном массиве одноэтапного остеосинтеза составила 74,7%. Инфекционно-воспалительные осложнения занимали ведущее место в структуре осложнений и в подавляющем большинстве случаев были представлены легочными осложнениями. Наиболее типичным этот вид осложнений был для пострадавших с повреждениями груди и головного мозга. У двоих пострадавших отмечалось развитие жировой эмболии, в шести наблюдениях – венозных тромбозов сосудов нижних конечностей. Средний срок развития осложнений приходился на 4,9 + 1,1 суток (минимальный - 4,8 + 1,2 суток для пневмоний, максимальный - 9,7 + 2,1 суток для гнойно-инфекционных осложнений). Анализ динамики возникновения осложнений показал, что в 1 е сутки развивалось 14,8% осложнений, на 2-3 и - 25,9%, на 4 10 е - 48,1%, а на 11 е сутки и позже - 11,1% осложнений. Такая динамика возникновения осложнений у пострадавших с переломами длинных костей была обусловлена, прежде всего, за счет пневмоний, которые на 1 е сутки развивались в 12,4%, на 2-3 и сутки - в 31,3%, на 4-10 е - в 43,8%, в более поздние сроки - в 12,4% случаев. Летальность в описываемой группе составила 8,0% (6 человек). При анализе результатов лечения пациентов в массиве пострадавших с применением тактики МХЛ общее количество осложнений составило только 42,4% (местные осложнения, связанные с использованием аппаратов внешней фиксации, и мероприятия по их устранению в данный анализ не включались и представлены в разделе 4). В структуре осложнений сохраняется преобладание инфекционных осложнений, однако, отмечено их достоверное снижение: пневмоний – в 2,2 раза, сепсиса – в 5,4 раза, венозных тромбозов – в 1,8 раза. Почти вдвое уменьшилась также длительность лечения пострадавших в ОРИТ - до 6,2±2,3 сут. За время лечения умерло 3 пострадавших, что составило 3,3% от численности группы. Таким образом, применение тактики МХЛ повреждений конечностей у пострадавших с ТСТ позволяет значимо сократить частоту осложнений ТБ, продолжительность лечения в ОРИТ и общую летальность за время лечения в стационаре. Таблица 3. Характеристика ведущих осложнений в сравниваемых группах пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами и повреждением конечностей
* - р < 0,05; ^ Обследуемые пострадавшие с ТСТ (n=38) были разделены на 2 группы – с травмой конечностей, сопровождающейся переломами длинных костей (19 человек) и без травмы конечностей (19 человек). Группы пострадавших по тяжести травмы значимо не различались. В динамике было произведено изучение таких показателей ССВО, как функциональная активность клеточного иммунитета, содержание цитокинов, С-реактивного белка, эндотелина сосудистого эндотелия. Установлено, что у всех пострадавших в динамике ТБ наблюдалось пролонгированное угнетение иммунореактивности. Так, число моноцитов с рецепторами эндотоксина (CD14+%) и моноцитов, презентирующих антиген главного комплекса гистосовместимости класса II (CD14+ HLA-II+%) резко снижалось (на 23 и 65-50%, соответственно), что могло быть следствием усиления уже с 1-х суток продукции ИЛ-10, ограничивающего активность моноцит-макрофага. Тенденция к увеличению числа CD19+ и CD19+HLADR+%, особенно при травме конечностей, свидетельствовала о выраженной антигенной перегрузке (табл. 4). Таблица 4 Динамика показателей функциональной активности клеточного иммунитета у пострадавших с ТСТ с повреждением и без повреждения конечностей (M±m)
Примечание: числитель - данные при повреждении конечностей, знаменатель – данные у пострадавших без травмы конечностей Содержание в сыворотке крови как провоспалительных (ИЛ6, ИЛ8), так и противовоспалительных (ИЛ10) цитокинов резко повышалось (табл. 5). В 1-е сутки между ними определялась сильная прямая корреляционная связь (r=0,79, p<0,05), с 3-х суток – появлялась разбалансировка их соотношения, вероятно, детерминирующая развитие ССВО, ПОН, снижение резистентности организма к инфекции. Одновременно с повышением уровня ИЛ-6, наиболее выраженным в 1-е сутки при травме конечностей (r=0,55-0,64; p<0,05), повышался уровень индуцированного им С-РБ, исследование концентрации которого проводилась в ходе МХЛ. Таблица 5 Динамика цитокинов, пг/мл (M±m) в крови у пострадавших с ТСТ с повреждением и без повреждения конечностей
* - различие с нормальными значениями достоверно (p<0,05); ** - различие с данными 1-х суток достоверно (p<0,05). Концентрация С-РБ при МХЛ пострадавших с ТСТ и повреждением длинных костей конечностей исследовалась до выполнения операции, на 1, 3 и 7 сутки послеоперационного периода на каждом этапе хирургического лечения (рис.2). После выполнения временной фиксации переломов при поступлении (1 этап) происходит повышение концентрации С-РБ, достигающей максимума в выборке (150,0±43,5 мг/мл) на 3-7 сутки, что отражает воспалительную реакцию на полученную травму. Окончательная фиксация переломов также сопровождалась повышением концентрации С-РБ в среднем до 154,3±74,5 мг/мл, что отражает выраженный ССВО и сопоставимо с уровнем концентрации на 3-7 сутки после получения травмы. Снижение концентрации С-РБ отмечено только на 3-7 сутки после окончательной фиксации переломов.  Рис. 2 Динамика С-РБ (мг/мл; М±m) в ходе МХЛ Концентрация в крови эндотелина сосудистого эндотелия, которому отводят большую роль в реализации ССВО и органной дисфункции, резко повышалась в обеих группах. Однако, в 1-е сутки у пострадавших с повреждением конечностей концентрация эндотелина была в 1,5 раза выше, чем у пациентов без травмы конечностей, с сохранением данной тенденции в последующие сроки. Только на 15 сутки отмечается выравнивание показателя в обеих группах пострадавших (табл. 6). Таблица 6 Динамика эндотелина (M±m) в крови у пострадавших с ТСТ с повреждением и без повреждения конечностей
Примечание: * - различие с данными 1-х суток достоверно (p<0,05); ** - различие с нормальными значениями достоверно (p<0,05); *** - различие между группами достоверно (p<0,05); Таким образом, у пострадавших с повреждением конечностей, возникающие в 1-е сутки после травмы нарушения функционального состояния клеточного иммунитета, цитокинового звена и сосудистого эндотелия различаются с аналогичными изменениями у пострадавших без травмы конечностей не направленностью, а их выраженностью. Антигенная нагрузка поврежденных мягких тканей и костных структур вызывает более значительное снижение уровня CD14+HLA-II+%, увеличение CD19+HLADR+%, ИЛ-6, эндотелина, С-РБ, чем в группе пострадавших с ТСТ без переломов длинных костей конечностей. Следовательно, изменения этих показателей могут служить дополнительным основанием для принятия тактических решений при МХЛ травм. Кроме того, выраженность ССВО при остеосинтезе переломов длинных костей у пострадавших с ТСТ показывает важность выбора оптимальных сроков окончательного остеосинтеза, который не должен становиться «вторым ударом» по жизненным функциям тяжелопострадавших.
Всем пострадавшим при поступлении в клинику после выполнения операций по поводу жизнеугрожающих последствий травм проводили стабилизацию переломов костей конечностей аппаратами внешней фиксации как первый этап тактики МХЛ. С этой целью использовались аппараты КСТ, Илизарова в упрощенной комплектации или их комбинации. На втором этапе лечения проводилась интенсивная терапия до стабилизации состояния. У большинства пострадавших с ТСТ длительность второго этапа превышала 10 суток, при этом инфекционные осложнения в области стояния чрескостных элементов наблюдались в 61,8% случаев. В этих условиях в контрольной группе (140 пострадавших) перед интрамедуллярным остеосинтезом аппарат внешней фиксации демонтировался, выполнялась иммобилизация гипсовыми лонгетами или скелетным вытяжением до купирования воспалительного процесса и заживления спице-стержневых ран. Это сопровождалось удлинением второго этапа лечения, усилением болевого синдрома, потерей в той или иной степени репозиции перелома, ограничением мероприятий раннего реабилитационного периода, увеличением риска венозных тромбоэмболических осложнений. Использование стержней с цементно-антибактериальным покрытием позволило осуществлять остеосинтез невзирая на развившиеся инфекционные осложнения сразу после демонтажа аппарата (исследуемая группа – 68 пострадавших). Показаниями для применения стержней с антибактериальным покрытием считали: открытые переломы (II-III-a степени по Густило-Андерсену); стояние аппарата внешней фиксации более 10 суток; наличие инфекционных осложнений в области проведения чрескостных элементов вне зависимости от длительности стояния аппарата; перенесенные генерализованные инфекционные осложнения в анамнезе; сочетание перечисленных факторов. Распределение пациентов обеих групп по описанным показаниям к лечению и факторам риска осложнений представлено в табл. 7. Таблица 7 Факторы риска развития инфекционных осложнений в ходе МХЛ в группах пострадавших с ТСТ и повреждением длинных костей в зависимости от применения интрамедуллярных стержней с антибактериальным покрытием
На этапе планирования производили бактериологическое исследование отделяемого спице-стержневых ран и ран при открытых переломах. S.aureus высевался в 50,3% случаев, при этом метицилинрезистентные колонии получены в 10,8%, Pseudomonas aeruginosa в 9,4%, Acinetobacter в 4,6%, два и более микроорганизма высеяны в 22,7%. В зависимости от чувствительности микроорганизмов покрытие выполнялось с добавлением ванкомицина, тиенама, гентамицина, амикацина. Количество препарата составляло 2-6 грамм на дозу цемента. Следует отметить, что при бактериологическом исследовании отделяемого из медуллярного канала, получаемого при его рассверливании, S.aureus высевался в 25% случаев, из них метицилинрезистентные колонии получены в 10%. Инфекционные осложнения после обычного интрамедуллярного остеосинтеза развились в 34 случаях (24,3%), в исследуемой группе с применением стержней с антибактериальным покрытием - в 4 случаях (5,3%): у 3 пациентов развились поверхностные инфекционные осложнения, и только у 1 - остеомиелит большеберцовой кости после открытого перелома III-a степени (табл. 8). Все поверхностные инфекционные осложнения были купированы без удаления металлоконструкций. 10 пострадавшим (9 из первой группы и 1 из второй), в связи с развитием свищевой формы остеомиелита, потребовалась повторная операция, заключавшаяся в удалении стержня, санационном рассверливании костно-мозгового канала с последующим реостеосинтезом стержнем с антибактериальным покрытием по результатам посевов либо в наложении КДА Илизарова. Таблица 8 Сравнительная характеристика заживления ран после проведения интрамедуллярного остеосинтеза у пострадавших с ТСТ с применением и без применения стержней с антибактериальным покрытием
* - (р<0,05) После этого удалось достигнуть купирования воспалительного процесса и заживления ран (табл. 9). Таблица 9 Сравнительная характеристика показателей лечения в группах пострадавших с ТСТ с применением и без применения стержней с антибактериальным покрытием
* - р < 0,05 Таким образом, использование металлоконструкций с цементно-антибактериальным покрытием в ходе МХЛ пострадавших с ТСТ и повреждением длинных костей конечностей позволяет снизить риск развития местных ИО в 4,5 раза. Помимо этого, в ходе лечения нет необходимости демонтажа аппарата и лечения инфекционных осложнений области стояния чрескостных элементов, заживления ран открытых переломов перед выполнением внутреннего остеосинтеза. ВЫВОДЫ
^
^
^ ИО – инфекционные осложнения ИОХВ – инфекции области хирургического вмешательства КДА – компрессионно-дистракционный аппарат МХЛ – многоэтапное хирургическое лечение ОРДС – острый респираторный дистресс-сидром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПОН - полиорганная недостаточность СОПЛ – синдром острого повреждения легких С-РБ – С – реактивный белок ССВО - синдром системного воспалительного ответа ТБ – травматическая болезнь ТСТ – тяжелая сочетанная травма ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии  |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям