Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме 14. 00. 28 н ейрохирургия
|
|
Скачать 0.97 Mb.
|
|
Объявление о защите докторской диссертации, для размещения на официальном сайте Высшей аттестационной комиссии ГРИНЬ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ «Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и мозга при сочетанной травме» Медицинские науки 14.00.28 - (нейрохирургия) Диссертационный совет Д.850.010.01 НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского 129090, г.Москва. Б.Сухаревская пл., д.3 Тел. 621-52-82 sklifos@inbox.ru Предполагаемая дата защиты 10 апреля 2008 г. На правах рукописи ^ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ 14.00.28 - нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Склифосовского. ^ Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Викторович Крылов Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Ермолов ^ доктор медицинских наук, профессор Иван Николаевич Шевелев доктор медицинских наук, профессор Юрий Семенович Щиголев доктор медицинских наук Григорий Юльевич Евзиков ^ Военно-Медицинская Академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург Защита состоится “_ _” 2008 г. в “ ” час. на заседании Диссертационного Совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл. д. 3). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Автореферат разослан “___” ______________ 2008 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев ^
^ Актуальность темы В последние годы все больший удельный вес в структуре травматизма занимают сочетанные повреждения, достигая 50-70% при дорожно-транспортных происшествиях, стихийных бедствиях, обвалах шахт и т.д. Большое число инвалидов, огромные затраты на лечение больных с сочетанной травмой свидетельствуют о социальной значимости данной проблемы. В структуре травматизма сочетанная травма составляет 8-43% (Кеворков Г., 2006; Соколов В.А., 2006). На долю повреждений позвоночника приходится 2-5% в структуре сочетанной травмы и до 5-20% от всех травм скелета (Симонова И.А. и соавт., 1999; Лебедев В.В. и соавт., 2000; Гайдар Б.В., 2004). По данным М.А. Леонтьева (2003) за последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз и в России ее ежегодно получают более 8000 человек. В структуре повреждений позвоночника и спинного мозга сочетанная ПСМТ встречается у 13-63% больных (Кариев М.Х. и соавт., 1997; Дулаев А.К. и соавт, 2003; Vaccaro A.R. et al., 1999). Основными причинами сочетанных ПСМТ являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП) (22-70%) и кататравма (18-61%) (Дулаев А.К. и соавт, 2000; Лобода В.А. и соавт., 2004; Щедренок В. и соавт., 2006; Holmes J.F. et al., 2005). Наиболее информативными методами исследования при травме позвоночника и спинного мозга являются КТ и сочетание рентгенографии, КТ и МРТ (Morris C.G. et al., 2003). Но в настоящее время, даже в таких мегаполисах, как Санкт-Петербург, у 68% больных диагностика повреждений позвоночника основывается только на данных рентгенографии, а расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов достигают 47% (Симонова И.А. и соавт., 2001, 2003). Сохраняется большое количество ошибок диагностики, связанных как с особенностями сочетанной травмы, так и с отсутствием единых алгоритмов лечения и различными возможностями методов. Для пациентов, находящихся в отделениях реанимации, невыявляемость повреждений позвоночника при рентгенологическом исследовании составляет 4-63% (Рамих Э.А., 2004; Barba C.A. et al., 2001; Benli I.T. et al., 2006). Существует проблема диагностики множественных и многоуровневых повреждений позвоночника (Peterson B. et al., 2005). Особенностью осложненных повреждений позвоночника при сочетанных травмах является синдром взаимного отягощения – с одной стороны и синдром стертости клинической картины - с другой (Мусалатов Х.А. и др., 1995; Лебедев Н.В., 2000; Бадалов В. и соавт., 2006). Тяжелое состояние при поступлении: наличие внутриполостного кровотечения, тяжелая ЧМТ не позволяют заподозрить травму позвоночника, даже при осложненном характере повреждения (Бачурский В.Л. и соавт., 2001; Berne J.D. et al., 1999). Отсутствие настороженности на травму позвоночника на догоспитальном этапе у 7-65% врачей бригад «скорой медицинской помощи» приводит к неоказанию адекватной помощи у 9–94% больных (Симонова И.А. и соавт., 2003; Слинько Е.И. и соавт., 2005; Щедренок В. и соавт., 2006; Sar C., 2003). Целью операции у больных с сочетанной ПСМТ является декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, восстановление целостности ТМО и проходимости субдурального пространства, воссоздание оси позвоночника и восстановление его опороспособности – создание надежного спондилодеза и жесткой фиксации сломанного сегмента (Дулаев А.К. и соавт., 2003, 2004; Сагдеев Р.Р. и соавт., 2003; Чирков А.А. и соавт., 2005). С учетом сочетанности травмы существует много противопоказаний к хирургическому лечению ПСМТ (Лебедев В.В. и соавт., 2000; Слинько Е.И., 2005). При сочетанных повреждениях актуальными остаются вопросы сроков хирургических вмешательств, объема операций и их этапности (Дулаев А.К. и соавт., 2004; Усиков В.Д. и соавт., 2005; Sar C., 2003). Из-за сочетанных повреждений и по тяжести состояния оперируют только 23-89% больных с ПСМТ (Бублик Л.А. и соавт., 2001; Кузнецов А. и соавт., 2006; Курамшин А. соавт., 2006). При повреждениях внутренних органов мнение всех авторов едино – надо в первую очередь останавливать кровотечение, бороться с шоком, удалять внутричерепные гематомы, ушивать разрывы внутренних органов, дренировать плевральную полость и т.д. (Дулаев А.К. и соавт., 2003; Соколов В.А., 2006; Morris C.G. et al., 2004). Наиболее характерными и частыми осложнениями течения травматической болезни спинного мозга являются урологические (до 77%), пролежни (47-90%), пневмония (до 57%), ТЭЛА, сепсис (Кариев М.Х. и соавт.. 1997; Басков А.В., 2001; Симонова И.А. и соавт., 2003; Слинько Е.И. и соавт., 2005). Риск возникновения этих осложнений коррелирует с уровнем и типом повреждения спинного мозга и значительно увеличивается при сочетании ПСМТ с ЧМТ (Махкамов К.Э. и соавт., 2004; Pentelenyi Th. et al., 2002). Хирургические осложнения возникают у 11-19% больных. Это неточное введение винтов, миграция или перелом фиксатора, смещения трансплантата, ошибка уровнем фиксации, неустраненная или ятрогенная компрессия дурального мешка, повреждения пищевода, нервных структур, нагноения и др. (Дзукаев Д. и соавт., 2006; Verlaan J.J. et al., 2004; Benli I.T. et al., 2006). Большое количество различных осложнений у спинальных больных, высокая стоимость их лечения делают актуальной проблему их профилактики и своевременного лечения. Исходы лечения пациентов с сочетанной ПСМТ зависят от тяжести травмы, степени повреждения спинного мозга, сроков оказания специализированной помощи (Kloen P. et al., 1999). Нейрохирургические вмешательства улучшают неврологический статус у 22-87% больных (Ветрилэ С.Т. и соавт., 2005; Гатин В.Р. и соавт., 2005; Млявых С.Г. и соавт., 2005). Инвалидизация у больных с ПСМТ составляет от 20 до 100% и зависит от уровня, типа повреждения спинного мозга и сочетанности травмы (Колесов С.В., 2005; Соколов В.А., 2006; Vaccaro A.R. et al., 1999; Schwerdtfeger K. et al., 2004). Наибольшая летальность наблюдается в группе больных с ПСМТ в сочетании с ЧМТ и осложненной травмой грудной клетки и при полном повреждении спинного мозга достигает 50-80% (Бублик Л.А. и соавт., 2001; Лобода В.А. и соавт., 2004; Сипитый В.И. и соавт., 2005; Кеворков Г., 2006). При сочетанной ПСМТ летальность в 4 раза выше, чем при изолированной (Потемкин И.М. и соавт., 1999). Причинами летальных исходов у больных с сочетанной ПСМТ являются шок – у 47-80%, восходящий отек спинного мозга – у 2-21%, отек и дислокация головного мозга – у 16-18%, пневмонии – у 14-29%, сепсис и гнойная интоксикация – у 20-50% (Кариев М.Х. и соавт., 1997; Соколов В.А., 2006; Щедренок В. и соавт., 2006). Появление современной диагностической аппаратуры, достижения анестезиологии, трансфузиологии и реаниматологии, новые технологии в хирургии позвоночника (микрохирургические, малоинвазивные методики, современные системы, стабилизирурющие позвоночник) позволяют изучать проблему сочетанной травмы позвоночника и спинного мозга с новых позиций и на современном уровне. До сих пор нет единого мнения о сроках и вариантах хирургического лечения ПСМТ, объеме операции. Существуют разногласия насчет сроков и очередности проведения операций на костях скелета и на позвоночнике при сочетанной ПСМТ. Догоспитальному и госпитальному этапам лечения пострадавших, изучению клинико-инструментальных аспектов диагностики сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга, разработке принципов хирургического лечения данной категории больных посвящена наша работа. ^ Разработать алгоритм диагностики и определить тактику лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме. ^
Научная новизна
^
^
^ Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и Клинических больниц № 33, 36 г. Москвы и Мытищинской ГКБ. ^ Результаты работы доложены на VI международном симпозиуме «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология) (С.-Петербург,19-21 мая 2001), на II Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Одесса, 2001), на городском семинаре «Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника» (Москва, 2001), на заседаниях Московского общества нейрохирургов (№ 57 от 26.04.01; № 61 от 29.11.01, № 72 от 27.02.03, № 76 от 25.09.03, №96 от 16.02.2006), на первой учредительной научно-практической конференции Межрегиональной общественной организации «Спинной мозг» (Москва, 17-18 сентября, 2002), на первой научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2002), на Первой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2002), на III и IV Съездах нейрохирургов России (г.Санкт-Петербург, 2002, г. Москва, 2006), на II Российско-Американской научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии, нейроанестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2003), на Всероссийском научно-практическом симпозиуме с международным участием «Бескровная хирургия» (Сочи, 2003), на 12 Европейском Съезде нейрохирургов (Лиссабон, 2003), на III Съезде нейрохирургов Украины (г. Алушта, 2003), на второй научно-практической конференции «Общества Спинной Мозг» (Москва, 2003), на городской научно-практической конференции «Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника» (Москва, 2003), на второй Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2003), на Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2004), на VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004), на заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов (№ 548 от 25.02.2003), на симпозиуме с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника» (Москва, 2004), на третьей Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), на второй научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на 4-й ежегодной всероссийской научно-практической конференции «Общество спинной мозг» (Москва, 2005), на четвертой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2005), на городской научно-практической конференции «Диагностика и тактика лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме» (Москва, 2005), на заседании Французского и Российского обществ нейрохирургов (Каен, Франция, 2006), на Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006), на втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006), на III Российско-Американской научно-практической конференции «Проблемы лечения больных с сочетанной травмой» (Москва, 2006), на VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине» (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006), на XXX научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященная 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007), на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007), на заседании проблемно-плановой комиссии №5 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» (2007). Публикации По материалам диссертации опубликовано 117 работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов и лекции в книге. ^ Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 7 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы. В списке литературы содержится 321 источник, в том числе 147 иностранный. В диссертации имеется 63 рисунка и 37 таблиц. ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ На основании отчетов заведующих отделениями нейрохирургии скоропомощных больниц г. Москвы нами установлено, что последние 9 лет количество больных с ПСМТ в г. Москве возросло в 3,5 раза (с 289 в 1997г до 1014 – в 2005г), а пациентов с сочетанной ПСМТ – в 3,8 раза (с 146 в 1999г до 557 – в 2005г). В работе проведён анализ комплексного обследования и хирургического лечения 245 пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме (основная группа). В контрольную группу включены 178 пациентов с изолированной ПСМТ. В структуре оперированных больных пациенты с сочетанной ПСМТ составили 59%. В основной группе мужчин было 168 (69%), женщин - 77 (31%). Средний возраст больных 31,213,5 года (от 15 до 71). В контрольной группе – мужчин 132 (74%), женщин – 46 (26%). Средний возраст в контрольной группе составил 32,812,6 года (от 15 до 76 лет). Достоверных различий по возрасту (t= -0,57, p= 0,57) и полу (t= 1,19, p= 0,24) нет. Наибольшее количество больных пришлось на лиц трудоспособного возраста (20 - 50 лет) - 189 человек, что составило 77%. Больные поступали в сроки от 1часа до 150 суток. В течение первых 24 часов поступили 80 (33%) больных, в течение 25-72 часов - 70 (29%), в течение 4-14 суток – 57 (23%), после 14 суток – 38 (15%) пациентов. Таким образом, в течение первых трех суток были госпитализированы 150 пациентов (61%). Среди причин травмы у пациентов основной группы превалировали кататравма – 124 (51%) человека и ДТП – 91 (37%) пострадавший. Травму на производстве получили 34 пациента (14%). Техногенные катастрофы были причиной травмы у 6 больных. В алкогольном опьянении поступили 85 человек (35%). У пациентов контрольной группы среди причин травмы превалировали ДТП – 38%, кататравма – 31% и ныряние на мелководье – 19%. Всех больных после дорожно-транспортных аварий, падений с высоты, поездной травмы госпитализировали в отделение реанимации. Любого пациента, поступающего с травмой, лечили как пострадавшего с повреждением шейного отдела позвоночника до тех пор, пока не доказывали обратное. С 2005г исключали повреждение всех отделов позвоночника. В отделение реанимации поступили 183 (75%) пациента с сочетанной травмой и только 62 (35%) с изолированной. Одновременно с лечебно-реанимационными мероприятиями проводили диагностику повреждений. Оценивали уровень сознания, измеряли АД и пульс, частоту дыхания. При неадекватности дыхания производили интубацию трахеи и начинали ИВЛ. Пациенту проводили мониторирование следующих параметров: АД, пульса, уровня сатурации крови (sO2), напряжения углекислого газа в крови (pCO2), pH крови. Определяли уровень гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов, общего белка, мочевины, билирубина, креатинина. Производили УЗИ брюшной и плевральной полостей. В сомнительных случаях производили лапароскопию. При поступлении все больные в обязательном порядке были подвергнуты комплексному обследованию: общему и неврологическому осмотру, рентгенографии черепа, таза, грудной клетки, ребер, поврежденных конечностей, шейного отдела позвоночника в двух проекциях, а последние 2 года всех отделов позвоночника, ЭХО-ЭС. Миелография выполнена 22 больным. При обнаружении перелома позвоночника производили КТ исследование этого и смежного с ним уровней. При невозможности визуализировать какой-либо отдел позвоночника рентгенологически производили КТ исследование этого уровня. Больных осматривали нейрохирург, травматолог и хирург, а в реанимационном отделении - реаниматолог. Пациентов, поступавших в приемное отделение, обследовали нейрохирург, травматолог, хирург, и в зависимости от превалировавшей патологии госпитализировали в профильное отделение. При подозрении на внутричерепную гематому по данным неврологического осмотра и\или по данным ЭХО-ЭС, при наличии перелома черепа или угнетении сознания пациентам в экстренном порядке (круглосуточно) проводили КТ головного мозга. В остальных случаях КТ головного мозга проводили в процессе наблюдения и лечения. В отделении нейрохирургии больных осматривал невролог. Всем пациентам в динамике проводили оценку неврологического статуса, а также выполняли рентгенологический и КТ контроль оперированного уровня позвоночника. Перед выпиской оценивали исход лечения. Определяли социальный статус и состояние больного в динамике путем вызова больных или беседы по телефону в сроки от 12 мес. до 7 лет после выписки из стационара. </60> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям