Обоснование хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза на этапах медицинской эвакуации
|
|
Скачать 285.99 Kb.
|
|
На правах рукописи КАЖАНОВ Игорь Владимирович ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ 14.01.17 – хирургия 05.26.02 – безопасность в чрезвычайных ситуациях Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. ^ доктор медицинских наук МАНУКОВСКИЙ Вадим Анатольевич доктор медицинских наук профессор ТЮРИН Михаил Васильевич Официальные оппоненты: ^ доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, профессор кафедры общей хирургии. ^ доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России, заведующий отделом эндоскопическим – врач-эндоскопист. ^ – Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения российской федерации. Защита состоится 20 мая 2013 года в 14-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Автореферат разослан « »____________2013 года. ^ доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович Общая характеристика работы актуальность исследования. Повреждения таза встречаются в 4,0 – 9,3% случаев всей травмы (Biffl W.L., 2001; Demetriades D., 2002). Частота повреждения таза при тяжелых сочетанных травмах достигает 10,0 – 41,9% (Дятлов М.М., 2003; Соколов В.А., 2006; Анкин Л.Н., 2007; Tscherne H., 2000; Biffl W.L., 2001; Smith W.R., 2006). Среди пострадавших с травмой таза преобладают лица трудоспособного возраста – до 80,0% (Day A.C., 2003). Летальность при травмах таза составляет от 5,6 до 15,0%, а при условии гемодинамической нестабильности пострадавшего – возрастает до 45,0 – 60,0%, что объясняется продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением (Гиршин С.Г., 2004; Анкин Л.Н., 2007; O’Neill P.A., 1996; Eastridge B.J., 2002; Starr A.J., 2002; Gansslen A., 2003; Cothren C.C., 2007; Thorson C.M., 2012). У пострадавших с нестабильными травмами таза наблюдается целый ряд характерных особенностей, подчеркивающих сложность диагностики этой патологии и необходимость использования специфических методов исследования. Однако возможность применения для диагностики спиральной компьютерной томографии (СКТ) в остром периоде травматической болезни при нестабильной травме таза на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) до сих пор недостаточно определена. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении данной категории пострадавших, клинические исходы часто остаются неудовлетворительными, что во многом связано с оказанием неадекватной догоспитальной, первой врачебной, квалифицированной (КХП) и специализированной хирургической помощи (СХП). Это обстоятельство может быть обусловлено недостаточными силами и средствами медицинской службы на передовых ЭМЭ. Таким образом, поиск путей совершенствования диагностики и оказания многоэтапной помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза имеет научный и практический интерес, что определяет его актуальность и своевременность. ^ улучшить результаты лечения пострадавших с нестабильными травмами таза путем выбора оптимальной тактики хирургической помощи в очагах массовых санитарных потерь (МСП). ^
^ В ходе исследования выполнена комплексная оценка организации оказания медицинской помощи при нестабильной травме таза на модели этапа оказания СХП пострадавшим, поступающим с поля боя или из очага МСП (при боевых конфликтах, чрезвычайных ситуациях (ЧС) техногенного или природного характера, террористических актах). Впервые обоснована возможность использования СКТ в диагностике нестабильных травм таза на ЭМЭ. Определены основные принципы диагностики и организации медицинской помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза на первом этапе (первичной неотложной операции в сокращенном объеме) тактики МХЛ в остром периоде травматической болезни. Оценена эффективность предложенной тактики МХЛ в сопоставлении с консервативными методами лечения. Усовершенствован алгоритм оказания хирургической помощи, который позволяет конкретизировать последовательность мероприятий по осуществлению остановки внутритазового кровотечения у пострадавших с нестабильными травмами таза. На основании полученных данных определены преимущества и недостатки реализуемой тактики МХЛ, предложены оптимальные пути ее совершенствования с учетом ближайших результатов лечения. ^ Полученные в ходе исследования результаты использованы для оптимизации тактики МХЛ пострадавшим с нестабильными травмами таза. Предложено устройство для выполнения адекватной транспортной иммобилизации повреждённого таза и других областей тела при возможности одновременного проведения противошоковых мероприятий в ходе эвакуации (патент на полезную модель № 116349 от 27.05.2012). Апробирован новый метод ВТТ, как эффективный способ достижения гемостаза у пострадавших и раненых с нестабильными травмами таза при наличии крайне тяжелого и терминального общего состояния и определены показания к его применению. Разработаны предложения по созданию штатной противошоковой хирургической укладки, содержащей тампоны с рентгенконтрастной меткой. Укладка предназначена для выполнения тугой ВТТ. Предложена шкала прогноза летальности у пострадавших и раненых при нестабильной травме таза, которая позволяет включить в лечебную тактику тугую ВТТ. ^
^ Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение структуры, особенностей диагностики и лечения пострадавших с нестабильной травмой таза; участвовал в разработке шкалы вероятности развития летального исхода при нестабильных травмах таза; сформулировал предложения по оптимизации диагностики и МХЛ пострадавших и раненых с нестабильными травмами таза, поступающих из очагов МСП; обосновал необходимость включения тазового пояса в комплект транспортно-иммобилизирующего модуля МЭТИУ, позволяющий производить иммобилизацию поврежденного таза и других областей тела в ходе эвакуации. Практическая реализация материалов диссертационного исследования проведена с участием автора в ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ, в филиале № 5 ФГКУ «1586 ВКГ» МО РФ, в госпитале г. Кронштадт ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ, в филиале № 6 ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ. Все материалы, приведенные в диссертационной работе, получены и обработаны (подбор и учет данных, статистическая обработка результатов) лично автором. ^ Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговой научной конференции Военно-научного общества курсантов и слушателей (факультетов подготовки врачей) ВМА (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт- Петербург, 2011), на первом съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012), на 2399-м заседании Хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2012), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии (ВПХ) и НИЛ военной хирургии ВМА. Материалы диссертационного исследования использованы при выполнении научно-исследовательской работы ВМА по теме «Оптимизация реаниматологической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, острый период травматической болезни у которых характеризовался крайне тяжелым и критическим состоянием» (№ VMA.03.05.06.1012/0264, шифр «Контроль-ВХ»), а также для совершенствования системы оказания медицинской помощи пострадавшим и раненым при сочетанной травме таза в ВМА, формированиях МЧС России и других многопрофильных лечебных учреждениях МО РФ (акты реализации: № 1109 от 09.10.2012; № 37/10 от 10.10.2012; № 1405 от 31.10.2012; № 182 от 01.11.2012). Кроме того, полученные данные приняты к использованию в учебном процессе кафедры ВПХ и других хирургических кафедр ВМА. Диссертационное исследование одобрено на заседании Комитета по вопросам этики ВМА (протокол № 130 от 20.11.2012). Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 12 печатных работах в виде научных статей и тезисов докладов, в том числе – четыре в журналах по перечню Высшей аттестационной комиссии Минобрнауки России, практические рекомендации включены в проект указаний по военно-полевой хирургии (Санкт-Петербург, 2013). По теме исследования внедрено одно рационализаторское предложение (удостоверение № 13092/4 от 16.10.2012). ^ Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 27 таблицами и 4 клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 309 источников, из них 91 отечественных и 218 иностранных авторов. ^ Терминология. В настоящее время под термином «нестабильная травма таза» принято считать травму таза, включающую морфологический компонент – нестабильные переломы костей таза и разрывы связочного аппарата с нарушением непрерывности одновременно в переднем и заднем отделах тазового кольца, сопровождающиеся повреждением мягкотканых, нервных и сосудистых анатомических структур и органов, а также клинический компонент, который выражается нарушением жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза вследствие развития основного жизнеугрожающего последствия повреждения – внутритазового кровотечения. В приведенном выше определении термина описание морфологического компонента травмы таза с выделением стабильных и нестабильных повреждений не отличается от общепринятой международной классификации по М. Тilе (1988), которая отражена в отечественной литературе (Шаповалов В.М., 2000; Дятлов М.М., 2003; Анкин Л.Н., 2007). ^ На базе клиники ВПХ ВМА проведен анализ структуры сочетанной травмы с нестабильными повреждениями таза у 148 пострадавших. Общая характеристика проведенных исследований приведена в таблице 1. Таблица 1 Общая характеристика проведенных исследований
Все пострадавшие получили травму в условиях Санкт-Петербургской городской агломерации. Статистический анализ показал, что массивы по полу, возрасту, общей тяжести травмы и состояния по показателям шкал ВПХ, а также по характеру повреждений, основным клиническим параметрам не различались, что позволило корректно сравнивать результаты исследования (при р>0,05). В работе были использованы методы исследования: клинический, рентгенологический, лабораторный, статистический. Данные клинико-инструментальных исследований подвергались статистической обработке при помощи пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 7.0. ^ Структура травм таза. Травмы таза характерны для автомобильных аварий, падений с высоты, а также массовых катастроф, возникших вследствие стихийных бедствий и техногенных аварий, которые сопровождаются внезапными разрушениями зданий. При этом наблюдается преобладание нестабильных травм таза, которые встречаются от 39,0 до 81,4%. ^ Главной особенностью догоспитального этапа в нашем случае явились относительно короткие сроки оказания первой врачебной помощи (25 11) мин и транспортировки (68 ± 9) мин в специализированное лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), что обусловливало поступление более тяжелого контингента пострадавших, лечение которых чаще характеризовалось неблагоприятными исходами. Иммобилизация поврежденного тазового кольца была показана 67 (45,2%) пострадавшим с нестабильной гемодинамикой. Однако данные элементы догоспитальной помощи выполнялись только в 4-х (2,7%) случаях. Наиболее распространенными методами иммобилизации для транспортировки пострадавших были наложение лестничных шин и придание пострадавшим положения «лягушки», а вышеуказанные средства использовались только в единичных случаях. Всем пострадавшим с нестабильными повреждениями таза при транспортировке в ЛПУ проводились противошоковые мероприятия. Основной задачей медицинской службы в очагах МСП является успешное сочетание лечебных мероприятий с эвакуационными, что позволяет приблизить качество и время оказания адекватной медицинской помощи раненым и пострадавшим к результатам мирного времени. Способом решения данной проблемы стало совершенствование средств транспортировки пострадавших за счет их дополнения устройствами, обеспечивающими иммобилизацию поврежденных областей тела. Таким образом, возникла необходимость в создании МЭТИУ. МЭТИУ было разработано ООО «Спецмедтехника» совместно со специалистами ВМА. В настоящее время МЭТИУ принято на снабжение в вооруженных силах Минобороны России (приказ Зам. МО-Нач. Вооружения № 62 ВС РФ от 19.06.2010). Данный способ транспортной иммобилизации позволяет своевременно эвакуировать пострадавших на ЭМЭ с одновременной надежной иммобилизацией поврежденных областей тела, в том числе и с нестабильным повреждением таза, за счет адекватной фиксации пострадавшего с помощью тазового пояса транспортно-иммобилизирующего модуля. При этом обеспечивается возможность мониторинга состояния жизненно важных функций, респираторная поддержка и инфузионная терапия. ^ Возможность выполнения СКТ определялось стабильностью жизненно важных функций, основных параметров гомеостаза и отсутствием инотропной поддержки. При анализе данных было выявлено, что чувствительность традиционной рентгенографии (ТР) при определении повреждений костно-связочных структур и механизма травмы таза равна 61,5%, тогда как чувствительность СКТ составляла 96,6%. В итоге по диагностической информативности чувствительность СКТ в 1,6 раза превышала данные ТР. В группе пострадавших с нестабильными повреждениями таза нативная СКТ позволила в 100% случаев визуализировать забрюшинную и внутритазовую гематомы. При этом в большинстве случаев гематома локализовалась в полости таза – 34 (57,6%), распространялась до уровня почек – 17 (28,8%), до уровня диафрагмы – 8 (13,6%) случаев. Для исключения продолжающегося внутритазового кровотечения 25 (42,4%) пострадавшим с нестабильными травмами таза и распространенными забрюшинными гематомами выполняли СКТ с внутривенным контрастным усилением. Экстравазация контрастного вещества наблюдалась в 3-х (5,1%) случаях. С целью верификации источника и окончательной остановки внутритазового кровотечения в последующем выполняли ангиографию с эмболизацией в одном (1,6%) случае, в остальных двух случаях надежного гемостаза удалось достичь после применения тугой тампонады таза. При подозрении на повреждение крупных артериальных сосудов у 3–х (5,1%) пострадавших была выполнена СКТ-ангиография. Данный метод позволил диагностировать повреждения ветвей внутренней подвздошной артерии и продолжающееся внутритазовое кровотечение в 2-х (3,3%) случаях. С целью остановки артериального кровотечения применяли ангиографию с эмболизацией в одном (1,6%) случае и восстановили поврежденную общую подвздошную артерию в одном (1,6%) случае. ^ Консервативное лечение использовалось у 65 (43,9%) пострадавших. Тактику МХЛ применяли в 83 (56,1%) наблюдениях массива проспективного анализа. Лечение в данном массиве пострадавших происходило в три этапа:
^ На кафедре ВПХ разработан алгоритм для оказания СХП пострадавшим с нестабильными травмами таза (рис. 1). 
Основная задача первого этапа тактики МХЛ заключалась в окончательной остановке кровотечения. При поступлении пострадавших сразу начинали интенсивную противошоковую терапию одновременно с неотложными диагностическими мероприятиями. Для достижения поставленной цели в первую очередь определяли наличие вероятных источников продолжающегося массивного кровотечения. Основными источниками кровотечения при нестабильных повреждениях таза предполагали венозные сплетения, особенно локализующиеся в области крестца и паравезикального пространства – от 80 до 90%; поврежденные артериальные сосуды – от 10 до 20%; губчатую субстанцию поврежденных костей, внутренние органы таза. Тяжесть травмы и состояния пострадавшего в ряде наблюдений зависели не только от вида нестабильного повреждения таза, но и от сочетанной травмы других областей тела, поэтому в таких ситуациях очередность хирургических вмешательств определяли по ведущему патогенетическому фактору. Согласно предложенному алгоритму стабилизация поврежденного тазового кольца и гемодинамики у пострадавших с нестабильной травмой таза производилась в течение первого («золотого») часа поступления в стационар, при этом неотложные и срочные мероприятия подразумевали выделение двух групп пострадавших с нестабильными повреждениями таза: с гемодинамической нестабильностью и со стабильной гемодинамикой. Первая группа включала 38 (45,7%) пострадавших с нестабильными показателями гемодинамики (основной критерий – величина САД<90 мм рт.ст.) и крайне тяжелого или терминального общего состояния. В этой группе пострадавших среднее значение тяжести повреждения по шкале ВПХ-П (МТ) составляло 20,5 ± 2,8 баллов, что соответствовало крайне тяжелому повреждению, а тяжесть повреждения таза – 6,3 ± 0,7 баллов. Количественное выражение тяжести состояния по шкале ВПХ-СП составляло 34,5 ± 3,1 балла (состояние крайне тяжелое). Летальные исходы были у 8 (21,1%) пострадавших. На первом этапе тактики МХЛ пострадавшим выполняли механическую стабилизацию поврежденного таза. С-образную раму Ганца (Synthes, Швейцария) использовали для неотложной стабилизации задних структур таза у 34 пострадавших, у которых имелись вертикальная и ротационная нестабильность, смещение в заднем полукольце таза более 1 см и обусловленная этим гемодинамическая нестабильность, а также у 2-х пострадавших с наружной ротационной нестабильностью поврежденного таза при разрыве лонного сочленения более 2,5 см. Внеочаговую фиксацию таза аппаратом внешней фиксации (АВФ) из комплекта для сочетанной травмы (Арите, Россия) применяли в 2-х наблюдениях при ротационно-нестабильном повреждении таза. Применение механической фиксации таза позволило у 27 (71,0%) пострадавших стабилизировать САД и выполнить у них полный объем лечебно-диагностических мероприятий. Фиксацию тазового кольца при наличии нестабильности с использованием С-образной рамы выполняли как обязательный элемент в комплексе мер по остановке продолжающегося внутреннего кровотечения и противошокового лечения. В первой группе у 9-ти (23,6%) пострадавших отмечалась неэффективность противошоковых мероприятий, и прогноз выживания был крайне неблагоприятным (средний индекс по шкале вероятности развития летального исхода – 17,1 ± 2,1 балла). Остановка продолжающегося внутритазового кровотечения после механической стабилизации таза не достигалась и сохранялась нестабильная гемодинамика. Дополнительных мер по стабилизации тазового кольца не предпринимали, но при этом использовали другие мероприятия, направленные на остановку продолжающегося внутритазового кровотечения в виде тазовой тампонады. ^ Выполнение прямого хирургического гемостаза возможно путём перевязки или восстановления поврежденного сосуда. В условиях нестабильной гемодинамики пострадавшего данные методы приводили к дополнительной кровопотере, при этом в условиях сложной анатомической ориентировки возникали риски ятрогенных повреждений органов малого таза, крупных магистральных сосудов и нервных стволов. Выполнение адекватной тугой тампонады ограниченных клетчаточно-фасциальных пространств таза, особенно зоны прохождения ветвей пресакрального венозного сплетения, создавало надежную компрессию поврежденных венозных сосудов. В ходе анализа собственных наблюдений при сравнении двух способов тампонирования таза выделены их преимущества и недостатки. При выполнении чрезбрюшинной тампонады отмечались следующие недостатки: высокий риск развития абдоминального компартмент–синдрома; дополнительная интраоперационная кровопотеря; необходимость удаления тампонов в сроки 24 – 48 часов и выполнения для этого повторной лапаротомии; наличие высокого риска развития повторного жизнеугрожающего неконтролируемого внутритазового кровотечения. В свою очередь, поскольку техника ВТТ проста и легко выполнима, то она обеспечивала минимальную интраоперационную кровопотерю, снижала риск развития абдоминального компартмент-синдрома и повторного жизнеугрожающего неконтролируемого внутритазового кровотечения, была возможность удаления тампонов в сроки более чем через 72 часа после операции. В качестве обязательных условий перехода на тампонаду забрюшинного пространства таза были определены:
Метод ВТТ может использоваться при поступлении пострадавших и раненых из очагов МСП с нестабильными травмами таза и неустойчивой гемодинамикой на этапах оказания КХП и СХП в условиях ЧС техногенного и природного характера, во время боевых конфликтов и террористических актов. Полученные в данной работе результаты диктовали необходимость создания штатной противошоковой укладки, содержащей тампоны с рентгенконтрастной меткой, для проведения тугой ВТТ. На основании этого было разработано рационализаторское предложение «Устройство для лечения травм таза» (удостоверение № 13092/4 от 25.10.2012). Данная укладка может с успехом применяться хирургическими бригадами для остановки продолжающегося массивного внутритазового кровотечения с применением ВТТ при оказании КХП и СХП на различных ЭМЭ. ^ Для оптимизации тактики МХЛ пострадавшим с нестабильной травмой таза методом статистического анализа проанализированы относительные факторы, влияющие на возникновение летальных исходов и разработана оригинальная шкала прогнозирования летального исхода при нестабильной травме таза, как критерия перехода к тактике МХЛ и выполнению ВТТ. В основу этой шкалы были положены относительные факторы, выявляемые в ходе обследования пострадавшего: состояние гемодинамики, величина кровопотери, уровень гемоглобина, уровень лактата или кислотно-основного состояния крови, а также характер повреждения таза и наличие сопутствующего повреждения тазовых органов и мягкотканного компонента (обширные мягкотканные повреждения, травматическая гемипельвиэктомия). По этой шкале расчет индекса вероятности летального исхода производили путем последовательного определения значения каждого из 12 признаков и их суммирования. При значении индекса 15 баллов и более вероятность летального исхода превышала 50% (p<0,05). В таких случаях в оперативном лечении пострадавших с нестабильной травмой таза целесообразно было применить активную хирургическую тактику в виде тугой ВТТ, направленной на остановку продолжающегося внутритазового кровотечения. Успешное использование ВТТ достигалось обеспечением предварительной механической стабилизации поврежденного тазового кольца АВФ и восстановлением первоначального объема. Во второй группе было 45 (54,3%) пострадавших со стабильной гемодинамикой, общее состояние которых расценивалось в 39 (86,7 %) наблюдениях как тяжелое, в 6 (13,3 %) – как средней степени тяжести, были нестабильные повреждения таза, поэтому использовали фиксацию с помощью передней рамки АВФ из комплекта для сочетанной травмы (Арите, Россия). Среднее значение тяжести повреждения по шкале ВПХ-П (МТ) в данной группе составляло 9,0 ± 0,6 балла, что соответствовало тяжелому повреждению, а тяжесть повреждения таза – 4,7 ± 0,6 балла. Количественное выражение тяжести состояния по шкале ВПХ-СП было, соответственно, 25,6 ± 0,9 балла (тяжелое состояние). Летальных исходов от угрожающих жизни последствий повреждений не было. ^ Согласно данным таблицы 2, применение тактики МХЛ за счет быстрой остановки внутритазового кровотечения, более точного восстановления нарушенных анатомо-физиологических взаимоотношений, ранней активизации пострадавших позволило снизить общую летальность до 27,7 % (в 1,6 раза). Таблица 2 Сравнительная оценка ближайших результатов лечения, n (%), M±m
Кроме того, наблюдалось уменьшение частоты развития осложнений до 42,1% (в 1,6 раза), общих гнойно-инфекционных осложнений до 37,3% (в 1,6 раза), висцеральных гнойно-инфекционных осложнений до 34,7% (в 1,3 раза), в том числе пневмоний – до 26,5% (в 1,2 раза), тромбозов глубоких вен – до 6,0% (в 2,1 раза), жировой эмболии – до 2,4% (в 2,6 раза), тазового компартмент-синдрома – до 1,2% (5,1 раза), неврологического дефицита – до 6,0% (в 2,8 раза). Частота сепсиса сократилась до 19,2% (в 1,4 раза). Почти в 2,4 раза снизилась частота развития местных гнойно-инфекционных осложнений, которая составляла 24,0%. Длительность пребывания в стационаре уменьшилась в 1,8 раза и составляла 39,1 ± 5,9 суток. ВЫВОДЫ
^
^
Многофункциональное эвакуационно-транспортировочное иммобилизирующее устройство / Бояринцев В.В., Гаврилин С.В., Головко К.П., Куринной Е.Д., Маркевич В.Ю., Миляев А.В., Пшегорлинский Ю.А., Суворов В.В., Тюрин М.В. ; заявитель и патентообладатель ООО «Спецмедтехника». – № 2011110312 ; заявл. 11.03.11 ; опубл. 27.05.12.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
 </90> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям