Петров алексей сергеевич морфофункциональное обоснование хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости
|
|
Скачать 264.1 Kb.
|
|
На правах рукописи ПЕТРОВ АЛЕКСЕЙ СЕРГЕЕВИЧ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 14.03.01 – анатомия человека 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации ^ доктор медицинских наук, профессор ГАЙВОРОНСКИЙ Иван Васильевич доктор медицинских наук, профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович Официальные оппоненты: ^ , доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научной и учебной работе ^ , доктор медицинских наук, профессор, Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», руководитель отдела сочетанной травмы ^ государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита диссертации состоится 11 февраля 2013 г. в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.02 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6) С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Автореферат разослан «___» _________ 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ЧИРСКИЙ Вадим Семенович ^ Актуальность проблемы. Выбор оптимальной хирургической тактики при лечении обтурационной толстокишечной непроходимости является сложной и актуальной проблемой современной хирургии. Наиболее часто развитие обтурационной толстокишечной непроходимости является осложнением рака левой половины толстой кишки, которое встречается у 30 –76,8% больных cit_bf(Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Онищенко С.В. и соавт., 2007; Deans G.T., Krukowski Z., Irwin S.T. et al., 1994)cit_af ref_bf( 2007 ref_num110 / Deans, 1994 #44)ref_af. По современным представлениям, одним из наиболее важных факторов, влияющих на процессы заживления анастомоза, является состояние гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) стенки толстой кишки cit_bf(Hallbook O., Johansson K., Sjodahl R. et al., 1996)cit_af ref_bf(Hallbook O, 1996 ref_num175)ref_af. Изменения в ГМЦР на высоте кишечной непроходимости создают неблагоприятные условия для формирования анастомоза cit_bf(Vignali A., Gianotti L., Braga M. et al., 2000)cit_af ref_bf(Vignali, 2000 ref_num1294)ref_af, что находит свое отражение в наиболее распространенной многоэтапной тактике лечения. С внедрением в практику методов консервативного устранения кишечной непроходимости стало возможным выполнять хирургическое вмешательство отсрочено, что позволило завершать операцию формированием первичного анастомоза. Возможность формирования первичного анастомоза во многом связана с применением технологий, обеспечивающих улучшение состояния ГМЦР стенки толстой кишки. В литературе имеются данные об изменениях ГМЦР в стенке толстой кишки при кишечной непроходимости, однако вопросы, касающиеся динамики восстановления его состояния после разрешения кишечной непроходимости, освещены в меньшей степени. Изучение подобных изменений возможно в эксперименте, однако для этого необходимо использование модели, позволяющей производить устранение непроходимости и продолжать исследование на том же объекте. Таким образом, выбор оптимальной хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости следует признать окончательно нерешенной проблемой современной хирургии. Одним из ключевых вопросов в данной проблеме является оценка изменений ГМЦР в стенке кишки, препятствующих оптимальной репарации, а также определение сроков восстановления гемомикроциркуляции после устранения непроходимости. В связи с этим, изучение в эксперименте состояния ГМЦР в стенке толстой кишки в разные сроки обтурационной толстокишечной непроходимости и после ее устранения, а также сравнительная оценка результатов хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости с использованием традиционных и современных подходов является актуальным и востребованным запросами клинической практики. ^ - изучить морфофункциональные изменения ГМЦР стенки толстой кишки при экспериментальной обтурационной толстокишечной непроходимости и после ее устранения и оценить результаты современных технологий лечения обтурационной толстокишечной непроходимости для обоснования оптимальной тактики хирургического лечения. ^
^ Разработана оригинальная экспериментальная модель обратимой толстокишечной непроходимости, воспроизводящая исключительно обтурационный компонент, позволяющая в последующем устранять препятствие пассажу кишечного содержимого и продолжать наблюдение на том же объекте. Установлено, что на фоне обтурационной толстокишечной непроходимости, начиная с 3-х суток эксперимента, в оболочках толстой кишки происходит паретическое расширение всех звеньев ГМЦР, которое достигает своего максимума к 6 суткам эксперимента. Изучена динамика восстановления состояния ГМЦР стенки толстой кишки после устранения экспериментальной обтурационной толстокишечной непроходимости и определены сроки восстановления интраорганной гемодинамики. Доказано, что использование эндоскопической реканализации обеспечивает устранение непроходимости и позволяет в последующем выполнять оперативное вмешательство в отсроченном порядке. Установлено, что современные технологии хирургического лечения по сравнению с традиционными позволяют снизить летальность и количество осложнений. Обоснована оптимальная хирургическая тактика лечения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, заключающаяся в восстановлении пассажа кишечного содержимого, гемомикроциркуляции в стенке кишки и проведении отсроченного оперативного вмешательства. ^ Разработанная модель позволяет воспроизводить обтурационную кишечную непроходимость в эксперименте и производить исследования как на фоне непроходимости, так и после ее устранения на одном и том же объекте. Экспериментальные данные, полученные при изучении ГМЦР стенки толстой кишки интактных животных, могут использоваться в качестве референтных значений при проведении дальнейших исследований. Полученные новые сведения о восстановлении микроциркуляции в стенке толстой кишки после устранения кишечной непроходимости в эксперименте свидетельствуют о необходимости внедрения инновационных технологий восстановления пассажа кишечного содержимого и проведения отсроченных хирургических вмешательств. Выявленная эффективность применения метода эндоскопической реканализации опухоли при лечении обтурационной толстокишечной непроходимости обусловливает необходимость его более широкого клинического внедрения. Хирургическая тактика при лечении больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью, учитывающая морфофункциональные изменения стенки толстой кишки, позволяет уменьшить летальность и частоту послеоперационных осложнений, а также в большинстве случаев завершить операцию формированием первичного анастомоза. ^
^ По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент на полезную модель. Основные положения работы доложены на II Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (Уфа, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007), I Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), , XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008), 6-м Студенческом научном семинаре по онкологии с участием Европейской школы онкологии (Москва, 2008), научной конференции «Современные проблемы морфологии» (Санкт-Петербург, 2008), научной конференции ученых-морфологов Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения профессора Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010), XV Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2012). Основные результаты работы приняты к использованию в научной работе и учебном процессе кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и кафедры морфологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. Результаты исследования используются в клинической работе 2-й кафедры (хирургии усовершенствования врачей) и кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии. ^ Автор принимал непосредственное участие в работе с экспериментальными животными и разработке экспериментальной модели, самостоятельно выполнял операции по установке и удалению устройства для моделирования обратимой кишечной непроходимости, участвовал в приготовлении гистологических препаратов, производил морфологическое исследование и морфометрические измерения, проводил ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью. Кроме того, автор самостоятельно проводил статистическую обработку собранных морфометрических данных. ^ Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 172 источника: 51 отечественный и 121 иностранный. Текст диссертации иллюстрирован 11 таблицами и 34 рисунками. ^ Материалы и методы исследования Исследование состоит из двух частей: анатомической (экспериментальной) и хирургической (клинической). I. Анатомическая часть исследования проведена на 85 самцах белых лабораторных крыс массой 210-260 г. На 12 животных проводилось изучение строения ГМЦР стенки толстой кишки интактной крысы. На 10 животных проведено пилотное исследование с целью определения максимального срока обратимой экспериментальной кишечной непроходимости. Основываясь на полученных данных, изменения на высоте экспериментальной непроходимости оценивались на 6-е сутки эксперимента у 11 крыс. Состояние ГМЦР после разрешения кишечной непроходимости оценивалось с 1 по 15 сутки каждые двое суток (по 5 крыс в каждой группе) после устранения кишечной непроходимости. Контрольную группу составили 12 животных, которым выполнялась лапаротомия и фиксация устройства без формирования непроходимости для исключения влияния непосредственно оперативного вмешательства на состояние ГМЦР. Для воспроизведения толстокишечной непроходимости в эксперименте использовалась оригинальная модель (патент на полезную модель № 74795). К свободному краю кишки двумя серозно-мышечными швами перпендикулярно оси кишки прикреплялось устройство, представлявшее собой цилиндр длиной 30 мм и диаметром основания 7 мм с каналами для лигатур. Швы накладывали таким образом, что лигатуры проходили через серозно-мышечный слой стенки кишки и каналы устройства. В результате этого кишка облегала устройство и возникала кишечная непроходимость. Важными особенностями данной модели является воспроизведение именно обтурационного характера непроходимости и возможность устранения обструкции без резекции участка кишки. Для исследования использовались фрагменты толстой кишки длиной 1 см – в участке непроходимости (участок № 1) и на 3 см проксимальнее места установки устройства (участок № 2). Последний участок был выбран как предполагаемая зона формирования анастомоза. Изучение сосудистого русла стенки толстой кишки проводилось с использованием интра- и поствитальных методик. Интраоперационно оценивалось состояние интраорганного русла при помощи интраоперационной микроскопии и эндоскопии, поствитально состояние ГМЦР оценивалось по гистологическим препаратам нативной кишки и после инъекции сосудов 10% колларголом. II. В клинической части исследования ретроспективно проанализированы результаты лечения 90 пациентов с опухолями левой половины толстой кишки, осложненными кишечной непроходимостью. 45 пациентов получали традиционное хирургическое пособие, в то время как лечение других 45 пациентов включало эндоскопическую реканализацию опухоли - выполнялась колоноскопия, при которой электронож заводился в устье опухолевого канала и проводилось послойное срезание опухолевой ткани с одновременным бужированием образующегося канала дистальным концом эндоскопа. При статистической обработке определение достоверности различий полученных данных проводилось с применением критерия Стьюдента для параметров, имевших нормальное распределение. Для сравнения долевых показателей использовали критерий хи-квадрат и точный тест Фишера Достоверными считались различия при значении p<0,05. Использовались программа Excel и программа R. ^ I. Анатомическая часть исследования Проведенные с помощью операционной микроскопии и эндоскопии интравитальные исследования сосудистого русла толстой кишки интактной крысы показали возможность визуализации сосудов брыжейки, в том числе краевой аркады, от которой отходят длинные и короткие артерии непосредственно к стенке кишки. По данным прижизненных исследований установлено, что длинные артерии охватывают кишку циркулярно, располагаются в подслизистой основе и имеют диаметр 143,2±12,7 мкм, диаметр сопровождающих их вен составил 192,4±13,1 мкм. Короткие артерии разветвляются в пределах брыжеечного края кишки, их ветви достигают до середины окружности органа. Диаметр ствола составляет 112,4±10,1 мкм, а вен-спутниц – 167,8±9,8 мкм. Ветви длинных и коротких артерий формируют подслизистое, мышечно-кишечное и субсерозное артериальные сплетения. Интравитально определяются только основные стволы артерий и их ветви I-II порядков (циркулярные артерии и вены, ветви артерий I-II порядков, образующие артериальные петли, и притоки вен III-IV порядков). С помощью транскапиллярной инъекции было установлено, что для ГМЦР слизистой оболочки толстой кишки крысы характерна густая капиллярная сеть в виде правильных многогранников или «пчелиных сот». Капилляры анастомозируют друг с другом, образуя сети, источником васкуляризации которых являются артериолы, начинающиеся от артерий подслизистого сплетения. В мышечной оболочке между продольным и циркулярным слоями мышц проходят артерии и вены, образующие мышечно-кишечное сосудистое сплетение, от которого прекапиллярные артериолы и посткапиллярные венулы проходят по отношению к волокнам косо или под прямым углом, между указанными микрососудами образуется капиллярная сеть, вытянутая вдоль мышечных волокон. Сосудистый рисунок капиллярной сети имеет вид упорядоченных четырехугольников, трапеций. Субсерозное сплетение образуют ветви коротких артерий и возвратные ветви из подслизистого и мышечно-кишечного сплетений. Сосуды данной оболочки представлены капиллярными петлями округлой формы. Учитывая особенности строения стенки толстой кишки крысы, было сделано заключение, что наиболее информативной для морфометрической оценки ГМЦР является ее слизистая и мышечная оболочки. Серозная оболочка очень тонкая, содержащиеся в ней сосуды располагаются редко, поэтому выявляются лишь фрагментарно. При сравнении состояния ГМЦР в слизистой и мышечной оболочках толстой кишки интактных животных и животных контрольной группы, в которой выполнялась установка устройства без формирования непроходимости и оценка состояния ГМЦР через 6 суток, отличий выявлено не было (табл. 1). Это позволяет связывать возникающие в эксперименте изменения ГМЦР именно с воспроизводимой непроходимостью. Таблица 1. Средние диаметры сосудов ГМЦР толстой кишки интактных и контрольных крыс
В ходе пилотного исследования при моделировании кишечной непроходимости отмечен первоначальный спазм сосудов ГМЦР, который уже на вторые сутки сменялся дилатацией всех микрососудов. Установлено, что до 6 суток данные изменения носят обратимый характер (рис. 1-а), а к 8-м суткам происходят необратимые изменения в стенке толстой кишки, не позволяющие удалить устройство и продолжить исследование в результате некроза участка кишки (рис. 1-б). На основании полученных данных было сделано заключение, что к 6-м суткам изменения прогрессивно нарастают, но в то же время, они являются обратимыми. В связи с этим, данный срок был выбран как оптимальный для изучения максимальных изменений ГМЦР в стенке толстой кишки на фоне кишечной непроходимости. а  б  в  Рис. 1. Внешний вид фрагмента толстой кишки в различных сериях эксперимента: а – 6-е сутки непроходимости, расширение просвета кишки; б - 8-е сутки непроходимости, необратимые изменения и некроз стенки кишки; в – 1-е сутки после устранения непроходимости, сохраняется расширение интраорганных сосудов. Фото с макропрепарата. На 6-е сутки экспериментальной непроходимости интравитально определялось сохранение кровотока в брыжеечных сосудах, в том числе в краевой артериальной и венозной аркадах, в то время как в артериях и венах, отходящих непосредственно к стенке кишки, определялось замедление кровотока, а в интраорганных сосудах и явления стаза. Просветы артерий и вен были расширены соответственно до 179,3±14,5 мкм и 257,2±16,7 мкм (p<0,05). Кровоснабжение участка кишки в зоне обтурации осуществлялось за счет единичных функционирующих интраорганных артерий. При сравнении микропрепаратов слизистой и мышечной оболочек толстой кишки интактной крысы и микропрепаратов участков №1 и №2 (участки, расположенные на разном удалении от зоны обтурации) на 6-е сутки эксперимента отчетливо определялось расширение всех сосудов ГМЦР в исследуемой группе. Особенно отмечалось значительное расширение капилляров слизистой оболочки, на фоне сохранения характерной для данной оболочки толстой кишки ангиоархитектоники (рис. 2). Выраженные изменения затрагивали и сосуды подслизистого сплетения. Отмечено расширение артериол и, в большей степени выраженное, расширение сопровождающих их венул. Отмечалось усиление кровотока по межвенозным анастомозам, что свидетельствовало о затрудненном оттоке крови. Также наблюдались изменения ангиоархитектоники венозных сосудов. Встречались извитые сосуды, преимущественно мелкие вены, некоторые из них были изменены в виде «четок». В этот же срок при толстокишечной непроходимости наблюдалось аналогичное паралитическое расширение всех микрососудов в мышечной оболочке в этот же срок при толстокишечной непроходимости. В наибольшей степени оно было выражено у посткапиллярных венул и капилляров, и в меньшей степени у прекапиллярных артериол (рис. 3). Следует отметить, что в участке № 2 (участок кишки, расположенный более проксимально от места обтурации) был обнаружен тот же характер изменений ГМЦР, однако выраженный в меньшей степени, чем в пределах участка №1. При статистической обработке были показаны достоверные отличия морфометрических показателей в участке №2, по сравнению с показателями в контроле и в участке №1 на 6-е сутки экспериментальной непроходимости (рис. 4, рис. 5).     Рис. 2. Сравнительная характеристика архитектоники капилляров слизистой оболочки толстой кишки: а - контроль, б - на 6-е сутки кишечной непроходимости. Транскапиллярная инъекция 10% раствором колларгола. Микровизор. Ув. ×200   Р   ис. 3. Сравнительная характеристика архитектоники сосудов ГМЦР мышечной оболочки толстой кишки: а - контроль, б - на 6-е сутки кишечной непроходимости. Транскапиллярная инъекция 10% раствором колларгола. Микровизор. Ув. ×100Отличие морфометрических характеристик участка №1 и участка №2 свидетельствует о том, что степень выраженности изменений зависит от близости исследуемого участка кишки к зоне обтурации, с одной стороны, и, с другой стороны, об изменении интраорганного кровотока даже в удаленных от зоны обтурации участках кишки. Полученные данные имеют особое значение при формировании межкишечных анастомозов, которые в клинических условиях формируются на определенном удалении от зоны обтурации.  Рис. 4. Сравнительная характеристика диаметров капилляров слизистой оболочки толстой кишки в контрольной группе и при кишечной непроходимости  Рис. 5. Сравнительная характеристика диаметров сосудов мышечной оболочки толстой кишки в контрольной группе и при кишечной непроходимости После устранения экспериментальной непроходимости при интравитальной эндо- и микроскопии было показано, что в первую очередь восстанавливаются исходные значения морфометрических характеристик у артерий, а затем уже у вен. К 3-м суткам после устранения непроходимости достоверных отличий диаметров этих интраорганных сосудов по сравнению с показателями в контрольной группе не определялось (табл. 2). Состояние ГМЦР после устранения непроходимости оценивали по микропрепаратам после транскапиллярной инъекции сосудов в слизистой и мышечной оболочках, в разные сроки только во фрагменте №2, который отражал изменения в зоне предполагаемого формирования анастомоза. Установлено, что наибольшие изменения отмечаются в первые 7 суток наблюдения. В разных звеньях ГМЦР динамика изменений неодинакова. В первые трое суток после устранения экспериментальной непроходимости диаметры всех звеньев ГМЦР статистически достоверно отличались от аналогичных показателей контроля. В первую очередь, происходит возвращение практически к исходным значениям диаметров прекапиллярных артериол и посткапиллярных венул (на 5 сутки после устранения непроходимости). В более поздние сроки – к 7 суткам происходит возвращение к исходным значениям диаметров капилляров слизистой и мышечной оболочек кишки (рис. 6). Таблица 2. Диаметры интраорганных артерий первого порядка и сопровождающих их вен стенки толстой кишки в контрольной группе, при экспериментальной кишечной непроходимости и после ее устранения
Примечание: * - p<0,05; ** - p>0,05 После устранения непроходимости динамика изменений диаметров сосудов для каждого звена ГМЦР в различных оболочках толстой кишки примерно сходна. Таким образом, после устранения экспериментальной толстокишечной непроходимости изменения ГМЦР во фрагменте №2, (участок предполагаемого формирования анастомоза), восстанавливаются только через 7 суток. Данный срок необходимо учитывать при проведении отсроченных оперативных вмешательств, завершаемых формированием толстокишечного анастомоза.      Рис. 6. Динамика восстановления морфометрических показателей микрососудов слизистой и мышечной оболочек после устранения толстокишечной непроходимости ^ При анализе результатов лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью обращала на себя внимание поздняя обращаемость за медицинской помощью – позже 72 часов от момента начала заболевания обратились 28,9% больных исследуемой группы и 30,8% больных группы контроля. Наиболее часто опухоли локализовались в сигмовидной ободочной кишке – в 29 случаях (64,4%) в исследуемой группе и в 30 случаях (66,7%) в группе контроля. В исследуемой группе у 11 больных (24,5%) удалось добиться полной реканализации опухоли и выполнить отсроченное вмешательство через 3-4 суток, у 19 больных (42,2%) реканализация опухоли носила частичный характер и оперативное вмешательство было выполнено через 12-24 часа, неэффективной реканализация была в 15 случаях (33,3%) – операция была выполнена в экстренном порядке. Таким образом, у 30 больных (66,7%) эндоскопическая реканализация опухоли позволила временно устранить кишечную непроходимость и выполнить отсроченные вмешательства после комплексной предоперационной подготовки. Сравнительный анализ результатов применения современных технологий лечения обтурационной толстокишечной непроходимости и традиционной лечебной тактики показал, что у 29 больных (64,4%) исследуемой группы операция завершалась формированием первичного анастомоза, в то время как в контрольной группе все операции были завершены формированием толстокишечной стомы (табл. 3). Таблица 3. Количественная характеристика различных оперативных вмешательств в исследуемой и контрольной группах
В 10 из 11 случаев, в которых удалось добиться полной эндоскопической реканализации, операция была завершена формированием первичного анастомоза, при частичной реканализации – у 14 из 19 больных, при неэффективной реканализации первичный анастомоз был сформирован лишь у 5 из 15 больных. В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 5 пациентов (11,1%) в исследуемой группе и у 12 пациентов (26,7%) в контрольной группе (p<0,05). Летальных исходов было 4 (8,9%) в исследуемой группе и 11 (24,4%) в группе контроля (p<0,05). Выполнение эндоскопической реканализации делает возможным в большинстве случаев выполнить оперативное лечение в отсроченном порядке, что позволяет снизить летальность и количество послеоперационных осложнений. При сопоставлении экспериментальных и клинических данных можно сделать вывод о том, что возникающие на высоте кишечной непроходимости изменения ГМЦР, подробно описанные в экспериментальной части исследования, являются одним из основных факторов, препятствующих формированию первичного межкишечного анастомоза в ходе экстренной операции, что подтверждается клиническими наблюдениями. Постепенный характер возвращения ГМЦР к исходному состоянию после устранения непроходимости в эксперименте находит свое отражение и в клинической части исследования. Ретроспективный анализ результатов лечения показал, что чаще формирование первичного анастомоза производилось при полной реканализации и выполнении вмешательства через 3-4 суток по сравнению с частичной и неэффективной реканализацией, сопровождающихся более ранними хирургическими операциями. Таким образом, оптимальной тактикой хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости является устранение непроходимости консервативным путем и выполнение отсроченного оперативного вмешательства. ВЫВОДЫ
^
^
Патент на полезную модель Гайворонский И.В. Устройство для моделирования обратимой кишечной непроходимости / И.В. Гайворонский, А.П. Михайлов, А.М. Данилов, Б.В. Сигуа, А.С. Петров // Патент на полезную модель №74795. – Бюлл. № от 20 от 20.07.2008. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям