Эндовидеохирургические вмешательства при острых заболеваниях и травмах живота
|
|
Скачать 0.59 Mb.
|
|
На правах рукописи ЛЕВИН ЛЕОНИД АЛЕКСАНДРОВИЧ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2009 Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич Официальные оппоненты: чл.-корр. РАМН доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семён Александрович доктор медицинских наук профессор Седов Валерий Михайлович доктор медицинских наук профессор Зубарев Пётр Николаевич ^ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени проф. И.И. Джанелидзе Защита диссертации состоится « » ........................2009 года в .........часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82). Автореферат разослан «.......» ...................................... 2009 г. Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов ^ Актуальность темы Снижение травматичности оперативных вмешательств стало одним из основных направлений развития хирургии на современном этапе (Прудков И.Д., 1989; Mouret Ph..;1994; Troidl H., 1994). В абдоминальной хирургии ведущую роль в этом процессе играет эндовидеохирургическая технология, которая всё чаще находит применение в ургентной практике. Среди заболеваний, требующих неотложного оперативного лечения, доминирует острый аппендицит (Борисов А.Е. и соавт., 2004; Guller U. et al. 2004). Однако точная диагностика его была и до настоящего времени остаётся нерешённой проблемой, несмотря на появление неинвазивных инстументальных методов исследования (ГринбергА.А. и соавт., 1998; Крестин Г.П., Чойке П.Л., 2000). Диагностические ошибки влекут запоздалую хирургическую помощь, а чаще – выполнение напрасных операций аппендэктомии, частота которых на протяжении последних десятилений держится в среднем на уровне 15-24% (Saviano M. et al., 1998; Kraemer M. et al., 2000). Внедрение в клиническую практику лапароскопии, а в последующем – видеолапароскопии повысило качество диагностики аппендицита (Cortesi N., 1979; Кочнев О.С., Ким И.А., 1988; Velanovich V. et al., 1998; ). В некоторых клиниках лапароскопия стала обязательным исследованием у всех больных с предполагаемым острым аппендицитом (Roviaro G.C. et al., 2006; Дронов А.Ф. и соавт., 2000), в других – только у женщин детородного возраста (Slim K., Chipponi J., 2006; Sauerland S., Neugebauer E., 2007), поскольку у них чаще происходят диагностические ошибки. Но обычно применение лапароскопии ограничивают клинически неясными случаями (Гринберг А.А. и соавт., 1998; Кригер А.Г. и соавт., 2000;.Григович И.Н., Дербенев В.В., 2000). Такой подход уменьшает число напрасных операций, но всё же не исключает их. В то же время происходят парадоксальные изменения - во многих клиниках, где был внедрён лапаро-скопический метод диагностики, число т.н. негативных аппендэктомий не только не уменьшилось, но даже возросло (Maxwell J.G. et al., 2001; Flum D.R. et al., 2001; Kurtz R.J., Heimann T.M., 2001; McGreevy J.M. et al., 2002 ). Этот феномен объясняют сомнением в возможности лапароскопическим способом надёжно исключить острый аппендицит и снижением порога перехода к хирургическому вмешательству при использовании лапароскопи-ческой техники. Так что диагностические подходы при использовании лапароскопической техники и хирургическая тактика в отношении визуально неизменённого червеобразного отростка неоднозначны. Противоречивым остаётся отношение и к самой лапароскопической операции при остром аппендиците: одни считают её операцией выбора (Grandjean J.P., Arefiev A., 1999; Nguyen D.B. et al., 1999; Polito D.S. et al., 2001; Ball C.G. et al., 2004), другие допускают такой способ лечения в определённых случаях (Kurtz R.J., Heimann T.M., 2001; Katkhouda N. Et al., 2005 ), третьи не находят в ней каких-либо преимуществ и отдают предпочтение открытой аппендэктомии (Helmy M.A., 2001; Peiser J.G, Greenberg D., 2002; Ignasio R.C. et al., 2004 ). Спорным является вопрос о внутрибрюшных абсцессах, которые, по мнению ряда авторов, чаще возникают после эндохирургических операций, чем после традиционных (Sauerland S., 2002; Glasgow R.E., 2003), что сдерживает широкое внедрение лапароскопической аппендэктомии. Несмотря на успехи фармакотерапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, снижения частоты перфораций гастродуоденаль-ных язв не произошло (Борисов А.Е. и соавт., 2004). При этом всё большую популярность завоёвывают малотравматичные лапароскопические способы закрытия прободных язв. Но такие операции не лишены осложнений и не всегда удаётся их выполнить (Lau H., 2004). Вопрос о том как избрать оптимальный способ операции в каждом конкретном случае, избежать конверсии и послеоперационных осложнений остаётся открытым. К лапароскопической диагностике при ущемлённых грыжах прибегают в основном в случаях их самопроизвольного вправления (Апсатаров Э.А., Корабельников А.И., 1982; Morris-Stiff G., Hassn A., 2008), изредка ущемлён- ная грыжа оказывается лапароскопической находкой при дифференциально-диагностическом исследовании (Boughey J.C. et al., 2003; Ghiassi S. et al., 2007). В более широком плане диагностические возможности метода не изучены. До настоящего времени грыжевое ущемление рассматривается как противопоказание к лапароскопической герниопластике (Рутенбург Г.М., 2002). Но в последние годы появились публикации, ставящие под сомнение это положение (Leibl B.J. et al., 2001; Landau O., Kyzer S., 2004; Mainik F. et al., 2005; Rebuffat C. et al., 2006; Яхья Жафар А.Х., 2007). Возросшее качество компьютерной диагностики травматических повреждений печени в последнее десятилетие резко изменило лечебную тактику и позволило вместо лапаротомной операции проводить неоперативное лечение у гемодинамически стабильных пациентов (Malhorta A. et al., 2000; Richardson J.et al., 2000; Velmahos G., 2001; Gourgiotis S. et al., 2007). Но при таком подходе у каждого пятого пострадавшего возникают желчный перитонит, инфицирование отграниченных скоплений крови и желчи и другие осложнения, требующие инвазивных вмешательств (Carillo E. et al., 1999; Griffen M. et al., 2000). Возможности видеолапароскопической диагностики, эндохирургического лечения при травмах печени и профилактики их осложнений освещаются крайне редко. Необходимость изучения данных вопросов послужила поводом к выполнению настоящей работы. Цель исследования Улучшение результатов диагностики и лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости путём использования эндовидеохирургической технологии. Задачи исследования
Научная новизна исследования Среди больных аппендицитом выделены группы повышенной диагностической сложности, где необходимость и преимущества лапароскопии наиболее ощутимы. Доказана надёжность лапароскопической диагностики острого аппендицита и исключения этого диагноза, безопасность отказа от удаленния червеобразного отростка, не имеющего явных признаков воспаления или с воспалительными изменениями вторичного генеза. Установлено, что ригидность аппендикса, являющаяся одним из важнейших симптомов острого аппендицита, лапароскопически часто обнаруживается и при хроническом аппендиците, а точная лапароскопическая диагностика аппендицита доступна широкому кругу хирургов. Показано, что при малейших проявлениях абдоминального неблагополучия после аппендэктомии релапароскопия в ранние сроки - до образования воспалительного инфильтрата или отграниченного внутрибрюшного абсцесса – облегчает полостную санацию и сокращает сроки стационарного лечения. Опровергнуто бытующее представление о большей частоте внутрибрюшных абсцессов после лапароскопического способа аппендэктомии, но установлена зависимость этой частоты от тяжести деструктивных изменений аппендикса и длительности операции. Обоснована необходимость последовательного применения двух инструментальных методов диагностики – фиброгастродуоденоскопии и лапароскопии – при подозрении на прикрытую перфорацию гастродуоденальной язвы. Предложена классификация противопоказаний для лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв. Разработана методика вправления ущемлённых грыж под лапароскопическим контролем (при давности ущемления не более 6 часов) для оценки жизнеспособности ущемлявшихся органов без гернио- или лапаротомии, что при отсутствии необратимых ишемических повреждений позволяет воздержаться от экстренной операции там, где она опасна и произвести герниопластику в плановом порядке с меньшим риском для больного. Показана допустимость в некоторых случаях лапароскопической протезирующей герниопластики как способа устранения ущемлённых паховых грыж. Разработана тактика отсроченной лапароскопии для более точной оценки состояния кишки, подвергшейся ущемлению, в случаях сомнения в её жизнеспособности. Предложена методика безгазовой лапароскопии у пострадавших с шокогенной травмой для исключения абдоминальных повреждений как основной причины шока, требующей незамедлительной лапаротомии, что оптимизирует план реанимационных мероприятий и очерёдность хирургических действий при сочетанных экстраабдоминальных повреждениях печени. Практическая ценность работы Определены чуствительность, специфичность и точность видеолапароскопии в диагностике острого аппендицита, перфоративных гастродуоденальных язв, ущемлённых грыж живота. Определены половые и возрастные группы больных, в которых лапароскопия чаще всего предотвращает ненужные аппендэктомии. Предложен способ снижения числа ошибок, допускаемых в диагностике острого аппендицита, травм живота. Систематизированы противопоказания, ограничивающие применение лапароскопического способа оперативного лечения, и в то же время представлена возможность расширения показаний к таким операциям. Обоснована и рекомендована ранняя релапароскопия при подозрении на формирующийся внутрибрюшинный абсцесс после лапароскопической аппендэктомии. Выявлены экономические причины возросшей длительности стационарного лечения среди лапароскопически оперированных больных, определена средняя продолжительность нетрудоспособности после лапароскопической аппендэктомии. Внесены изменения в лечебную тактику, которые стали возможными и безопасными при использовании эндовидеохирургической техники. Это касается отказа от удаления визуально неизменённого при лапароскопии или реактивно воспалённого червеобразного отростка (вторичный аппендицит); возможности вправления под лапароскопическим контролем ущемлённых грыж и выполнения герниопластики в плановом порядке вместо экстренной герниотомии; выполнения отсроченной на 8-12 часов лапароскопии для более точной оценки жизнеспособности ущемлявшейся кишки, проведения лапароскопии при сочетанной шокогенной травме живота для оптимизации программы реанимационных и хирургических действий. Практическим результатом усовершенствования хирургической тактики на базе эндовидеотехнологии стало улучшение качества диагностики, уменьшение частоты послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения и возвращения к труду. Положения, выносимые на защиту
Личный вклад автора в проведенное исследование Автором лично и с его участием выполнена значительная часть диагностических вмешательств и лапароскопических операций у пациентов, включённых в исследование. Автором усовершенствована диагностическая и лечебная тактика с учётом возможностей эндохирургической техники у больных рассматриваемых групп. Ему же принадлежит идея диссертационного исследования. Автором лично собран клинический материал, произведены его статистическая обработка и анализ полученных результатов. Апробация работы Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях хирургов «Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота» (Санкт-Петербург, 1997), «Неотложная хирургия: организация и передовые технологии» (Финляндия, 1997); международном учебном семинаре «Нерешённые проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии» (Финляндия, 1998); школе-семинаре «Актуальные проблемы современной хирургии» (Санкт-Петербург, 2000); на ежегодных научно-практических конференциях ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 1999, 2000, 2002; Пушкинские Горы, 2001); юбилейных научно-практических конференциях, посвященных 25-летию ГКБ №26 (Санкт-Петербург, 2000), 70-летию кафедры военно-полевой хирургии ВМА (Санкт-Петербург, 2001), 150-летию со дня рождения Д.О.Отта (Санкт-Петербург, 2005), 120-летию кафедры хирургии им. Н,Д,Монастырского СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2006); в программных докладах на IX всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), III, IV, V съездах российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2000, 2001, 2002); на выездных пленумах правления ассоциации эндоскопической хирургии (Анапа, 2002; Санкт-Петербург, 2004); VIII съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва 2005); на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); международной конференции «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, 2007); на заседании хирургического общества Кавказских Минеральных Вод (2008). Реализация результатов работы Тактические разработки на основе результатов исследования применяются на практике в хирургических отделениях ряда лечебных учреждений Санкт-Петербурга, Ленинградской области и других регионов России, используются при подготовке клинических ординаторов на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского и при обучении хирургов на циклах тематического усовершенствования в СПбМАПО. По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в т.ч. 10 статей в рецензируемых журналах ВАК, монография, 3 руководства для врачей. Структура и объём работы Диссертация состоит из введения, 6 глав, включающих обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации, заключения и списка литературы. Работа изложена на 316 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 24 рисунка и 18 выписок из медицинских карт. Указатель литературы включает 104 отечественных и 445 иностранных источников. Работа выполнена по плану НИР СПб МАПО в рамках темы 01.2.00 «Новые технологии в диагностике, лечении, профилактике и определении прогноза хирургических заболеваний». ^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу диссертационного исследования легли клинические наблюде-ния, накопленные в Санкт-Петербургской многопрофильной 1200-коечной Александровской больнице. Лечение большинства больных, ставших объектом настоящего исследования, проводилось в технологически специализированном отделении, ориентированном на круглосуточное оказание неотложной эндовидеохирургической помощи. Характеристика клинического материала представлена по разделам исследования. Острый аппендицит Для изучения диагностических возможностей видеолапароскопии ретроспективно проанализированы результаты всех лапароскопических исследований по поводу предполагавшегося аппендицита, выполненных в больнице за четырёхлетний период с января 2000 г. до 2004 г. у 2165 больных. Среди них было 792 мужчины в возрасте от 15 до 82 лет (средний возраст 31,6±14,1 года) и 1373 женщины от 15 до 92 лет (средний возраст 32,9±14,8 года). Лапароскопические заключения о состоянии червеобразного отростка были сопоставлены с результатами гистологических исследований. Диагностические возможности видеолапароскопии выразили общеприня-тыми показателями чувствительности, специфичности и точности. Лечебная эффективность лапароскопической аппендэктомии оценивалась в группе больных - 941 (52,8%) мужчина и 842 (47,2%) женщины, оперированных в тот же четырёхлетний период (Таб.1). Лапароскопические аппендэктомии выполнялись 17 хирургами, 9 из них ранее этим способом лечения не владели. Таблица 1 Операции по поводу острого аппендицита в Александровской больнице в 2000-2003 гг.
Группы больных, оперированных лапароскопическим и традиционным способом, оказались несопоставимы по возрасту и тяжести заболевания. Поэтому показатели частоты послеоперационных осложнений вычислялись в совокупности для обеих групп в период 2000-2003 гг. Совокупные показатели сравнивались с аналогичными показателями в сопоставимой контрольной группе больных, в которую вошли все 869 человек, оперированных по поводу аппендицита в той же больнице в 1994 -1995 гг. (до внедрения технологии лапароскопического оперирования). Сведения о самочувствии больных после выписки из стационара, о продолжительности амбулаторного лечения были получены путём телефонного опроса 24 мужчин и 26 женщин в возрасте от 20 до 52 лет. Пациенты отвечали по пунктам специально составленного опросного листа. Перфорации гастродуоденальных язв Возможности лапароскопии при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки анализировались в группе из 319 больных, у которых при наличии перфоративной язвы или подозрении на такое осложнение с диагностической и лечебной целью применялась видеолапароскопия в период 1997-2003 гг. Наличие прободной язвы в дальнейшем интраоперационно было подтверждёно у 267 из них. Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) до операции выполнили 124 (46,4%) из 267 больных, у которых хирургическое вмешательство начали с лапароскопии. У 18 (6,7%) пациентов ФГДС произвели во время операции. Для оценки лечебных возможностей эндовидеотехнологии при перфорации гастродуоденальных язв ретроспективно проанализированы результаты лечения 655 человек с таким осложнением язвенной болезни в период 1997-2003 гг. - 533 (81,4%) мужчин и 122 (18,6%) женщин в возрасте от 17 до 89 лет. Средний возраст мужчин 39±14 лет, женщин – 50,5±18 лет. У 152 (23,2%) пациентов перфорировавшая язва располагалась в желудке и у 503 (76,8%) – в двенадцатиперстной кишке. Ушивание прободной язвы выполнено 526 (80,3%) больным, в т.ч. лапароскопическим способом 191 (29,2%) или в 36,3% среди всех операций ушивания язв. Лапароскопические операции производились 14 хирургами, личный вклад каждого из которых составил от 2 до 32 операций. Прежде никто из них лапароскопического ушивания язв не выполнял. В контрольную группу больных с тем же заболеванием вошли 390 человек, лечившиеся в том же стационаре в 1992-1996 гг. (до внедрения там эндовидеохирургического метода лечения). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и другим характеристикам. Ущемлённые грыжи живота В связи с редким применением лапароскопии при ущемлённых грыжах материал Александровской больницы (59 наблюдений) был обобщён с клиническими наблюдениями из других лечебных учреждений, чтобы полнее представить многообразие клинических ситуаций, в которых раскрываются диагностические возможности метода. В сформированную таким образом группу больных с ущемлёнными грыжами различной локализации или подозрением на такую патологию, у которых в 1995-2003 гг. с диагностической целью была применена видеолапароскопия, вошли 88 человек: 52 мужчины в возрасте от 21 года до 82 лет (средний возраст 63,0±13,8 лет) и 36 женщин от 29 до 84 лет (средний возраст 59,9 ± 14,4 года). Для изучения лечебных возможностей эндохирургической технологии при ущемлённых грыжах производился отбор среди пациентов Александров-ской больницы. Такие проявления ущемлённых грыж как сильное вздутие живота, тяжёлая интоксикация, перитонит, флегмона грыжевого мешка апри-орно отнесли к противопоказаниям для эндохирургических вмешательств. Целенаправленно с лечебной целью видеолапароскопическое вмешательство было предпринято у 48 больных с несомненным диагнозом ущемлённой грыжи. Среди них было 39 мужчин в возрасте от 41 года до 83 лет (средний возраст 62,5 ± 11,0 лет) и 9 женщин от 60 до 88 лет (средний возраст 71,2 ± 9,3 года). К моменту операции длительность ущемления у них составляла от 3 часов до двух суток. В 41 случае ущемлённой была паховая, в 7 – бедренная грыжа. Травмы печени Среди 196 человек, оперированных по поводу различных травм печени в период с 1997 по 2006 год лапароскопия с диагностической и лечебной целью использовалась у 74 (37,8%) пациентов – 55 (74,3%) мужчин в возрасте от 17 до 70 лет (средний возраст 37,8±13,0 лет) и 19 (25,7%) женщин от 24 до 63 лет (средний возраст 43,8±12,4 лет). В 60 (81%) наблюдениях травма живота была закрытой, а в 14 (19%) случаях имели место ножевые ранения печени (в т.ч. в 3 – торакоабдоминальные). В 47 (78,3%) случаях закрытая травма печени была сочетанной. Большинство закрытых травм – 33 (55%) - было получено при дорожно-транспортных происшествиях. До двух часов с момента травмы в стационар доставлено 54 (73%) пострадавших, 27 (36,5%) человек поступили в состоянии алкогольного опьянения. Шок при поступлении констатирован у 24 (32,4%) человек: I степени – у 13, II степени – у 11 пациентов. В 16 наблюдениях лапароскопии предшествовало УЗИ брюшной полости, в 13 – лапароцентез с «шарящим» катетером и перитонеальным лаважем. * * * При лапароскопической диагностике и эндовидеохирургических операциях использовались комплекты аппаратуры фирм «Эфа», «Азимут», (Россия), «Storz», (Германия), лапароскопические инструменты отечественного («Аксиома», «Эндомедиум») и зарубежного («Storz», «Autosuture», «Ethicon») производства. В большинстве случаев применялся инструментарий многоразового использования. Для статистической обработки и анализа клинического материала была создана компьютерная база данных на основе программы Microsoft Office Excel 2003. Сравнение исследуемых групп по качественному бинарному признаку производилось с помощью таблиц 2х2 и критерия χ 2 (хи-квадрат). Уровнем статистической значимости различий принят p<0,05. ^ Видеолапароскопия в диагностике и лечении больных острым аппендицитом Среди 2165 больных с предполагавшимся диагнозом острого аппендицита он был подтверждён лапароскопически у 1214 (56,1%) больных. В подавляющем большинстве наблюдений диагноз базировался на видимых воспалительных изменениях самого червеобразного отростка. Реже, когда аппендикс был недоступен осмотру, диагноз аппендицита обосновывался наличием косвенных признаков его – воспалительного инфильтрата или других проявлений локального воспаления в окружности червеобразного отростка. У 936 (43,2%) больных лапароскопия отвергла диагноз острого аппендицита. При этом у большинства из них – у 572 (61,1%) выявлены другие заболевания, «симулировавшие» аппендицит. В 15 (0,7%) наблюдениях, где каких-либо проявлений острого воспаления в брюшной полости не обнаружили, а червеобразный отросток оказался недоступен осмотру, исключить острый аппендицит не представлялось возможным. К лапароскопии по поводу предполагаемого острого аппендицита чаще прибегали у женщин. Предположение оказалось ошибочным более чем у половины из них, в то время как у мужчин оно было подтверждено в ¾ наблюдений. Частота расхождения клинического и лапароскопического диагнозов была более высокой (превышала 60%) у женщин в возрасте до 20 лет и старше 70 лет (Табл.2). Схожее распределение по возрастным группам частоты расхождения диагнозов отмечено и среди мужчин: предположение об остром аппендиците оказалось ошибочным примерно у каждого четвёртого больного младше 20 лет, у каждого третьего старше 50 лет и у каждого второго старше 60 лет (Табл.3). Таблица 2 Итоги лапароскопии у женщин с предположительным диагнозом острого аппендицита в разных возрастных группах
Таблица 3 Итоги лапароскопии у мужчин с предположительным диагнозом острого аппендицита в разных возрастных группах
Выявленные при лапароскопии заболевания, протекавшие под маской острого аппендицита, в 284 (49,6%) из 572 случаев требовали экстренного оперативного лечения, которое большинству пациентов – 252 (88,7%) - было проведено эндовидеохирургическим способом, остальным – традиционными методами. Под маской аппендицита у женщин чаще всего скрывались гинекологические заболевания, у мужчин - мезентериальный лимфаденит, составившие соответственно 57,0% и 46,4% среди лапароскопических находок, отличных от острого аппендицита. У 364 (16,8%) больных видимой органической патологии в брюшной полости не обнаружили. Ни у одного из этих пациентов к релапароскопии не прибегали, и оперативного лечения никому из них не потребовалось. Ни одно из 936 лапароскопических заключений об отсутствии острого аппендицита в дальнейшем не было опровергнуто. Сопоставление лапароскопических заключений у 1086 человек и результатов гистологических исследований удалённых червеобразных отростков показало, что диагнозы совпали в 925 (85,2%) случаях. Расхож-дение лапароскопического и гистологического заключений в основном было связано со сложностью разграничения флегмонозного и гангренозного процессов. Только у 4 больных гистологически верифицирован вторичный аппендицит. В 72 наблюдениях обнаружена морфологическая картина хронического аппендицита. В таких случаях макроскопическими изменениями, создававшими иллюзию острого воспаления, были, главным образом, ригидность и уплотнение червеобразного отростка. Эти наблюдения свидетельствуют, что ригидность отростка, рассматриваемая как один из кардинальных признаков острого аппендицита, нередко возникает и при хроническом аппендиците. Наличие симптома ригидности в любом случае является основанием для аппендэктомии. Гистологические проявления катарального аппендицита обнаружены лишь в 4 (0,3%) наблюдениях. Морфологические находки в совокупности с анамнестическими и клиническими данными позволили говорить об инфекционном кишечном заболевании у этих пациентов. Чувствительность видеолапароскопии в отношении острого аппендицита составила 98,7%, специфичность - 91,1% и точность - 95,8%. Методика оказалась высокоинформативной в равной степени в руках опытных и начинающих хирургов. Осложнений при лапароскопии по поводу предпола-гаемого острого аппендицита не возникло ни в одном из наблюдений. Среди всех оперированных по поводу острого аппендицита видеолапароскопическая техника использовалась с диагностической и лечебной целью у 1261 (70,7%) больного, в т.ч. у 39 пациентов, у которых аппендицит явился лапароскопической находкой. На основании результатов лапароскопии в 225 (17,8%) случаях избраны открытые способы операции, а 1036 (82,2%) больным выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Частота выполнения лапароскопических аппендэктомий среди пациентов моложе 30 лет была наиболее высока – 67,6%, среди больных в возрасте от 30 до 50 лет – 58,4%, у 50-летних и старше – 28,2%. Средний возраст мужчин и женщин, оперированных эндохирургическим способом, составил соответственно 29,4±9,3 и 29,9±10,2 лет, открытым путём после лапароскопии - 37,2±12,7 и 43,1±15,2 года, а без лапароскопии - 34,0±3,1 и 44,7±16,7 года. В указанных группах больных различия касались и соотношения гистологически установленных форм аппендицита (Таб. 4). Таблица 4 Соотношение морфологических форм аппендицита у оперированных лапароскопическим и открытым способом
В исследуемом массиве в целом доля операций по поводу катарального аппендицита уменьшилась до 4,5% против 19,8% в группе сравнения (p<0,001), а по поводу вторичного аппендицита – до 0,7% против 2,2% (p<0,001). В то же время лапароскопическая диагностика способствовала увеличению количества аппендэктомий при хроническом аппендиците с 3,0 до 4,8% (p<0,05). При гангренозном аппендиците эндохирургические вмешательства были ограничены - из 155 больных 67 (43,2 %) выполнены открытые операции. Переход к открытой аппендэктомии в 1/3 наблюдений был обусловлен противопоказаниями или непреодолимыми препятствиями для лапароско-пической операции: некрозом или перфорацией у основания аппендикса, воспалительной инфильтрацией стенки слепой кишки, невозможностью лапароскопического обнаружения аппендикса и прочими. В большинстве же случаев выбор традиционного способа лечения после лапароскопии объяснялся предсказуемыми техническими сложностями лапароскопической аппендэктомии (Табл.5). Таблица 5 ^
Среди хирургов с опытом свыше 100 лапароскопических аппендэктомий частота перехода к открытой операции на основании результатов лапароскопии варьировала от 3,1% до 19,1%, а в среднем составила 13,3% (143 на 1076 операций). У врачей с небольшим навыком лапароскопических аппендэктомий традиционный способ лечения был избран в совокупности в 65 (38,7%) случаях из 168 вмешательств, начатых с лапароскопии. По мере совершенствования индивидуальной оперативной техники хирурги расширяли показания к лапароскопическому способу операции и применяли его в анатомически сложных ситуациях, у больных с перфоративным аппендицитом, периаппендикулярными инфильтратами и абсцессами, диффузным перитонитом. Лапароскопической информацией обосновывалось решение в пользу того или иного открытого оперативного доступа для аппендэктомии. В наших наблюдениях не было случаев, чтобы после лапароскопии открытую аппендэктомию начали с разреза в подвздошной области, а завершили из срединного лапаротомного доступа, как нередко бывает в традиционной хирургии. Следовательно, использование эндохирургической техники снижает травматичность вмешательства не только за счёт пункционного оперативного доступа, но и за счёт безошибочного выбора оптимального способа лапаротомии, если она необходима. К конверсии доступа прибегли у шести (0,6%) больных из-за кровотечения из a. appendicularis (4), фрагментации червеобразного отростка в процессе его мобилизации (2). После лапароскопической аппендэктомии осложнения отмечены у 50 (4,8%) больных: кровотечение из культи брыжеечки червеобразного отростка – 1 (0,1%); острая спаечная кишечная непроходимость – 1 (0,1%); раневое воспаление в пределах брюшной стенки – 31 (3,0%); внутрибрюшинные абсцессы – 17 (1,6%). Частота абсцессов брюшной полости среди лапароскопически оперированных больных с гангренозным и перфоративным аппендицитом составила 6,8%, с флегмонозным аппендицитом – 1,2%, при хроническом аппендиците – 1,4%. При этом после операций, длившихся не более 90 минут, внутрибрюшинные абсцессы возникли в 1,1% случаев, а после более продолжительных – в 10,7% (p<0,001). Летальных исходов после лапароскопической аппендэктомии не было. Среди всех больных аппендицитом, включая оперированных открытым способом, частота послеоперационных раневых гнойных осложнений составила 5,4% (против 7,9% в группе сравнения; p<0,05), абсцессов брюшной полости – 1,7% (против 1,5%; p>0,3), ранней спаечной кишечной непроходимости – 0,3% (против 0,6%; p>0,1), а послеоперационная летальность - 0,3% (против 0,5%; p=0,3). Рассматривая динамику названных показателей следует учесть, что доля деструктивных форм аппендицита среди пролеченных в 2000-2003 гг. оказалась почти на 15% больше, в том числе гангренозного аппендицита в 1,7 раза выше, чем в группе больных, оперированных в долапароскопический период. Применение лапароскопической технологии аппендэктомии не повлияло на частоту других тяжёлых осложнений послеоперационного периода (тромбоэмболии легочной артерии, ишемического инсульта, острой сердечной недостаточности, пневмонии, эвентрации, кишечных свищей и прочих). Они наблюдались в единичных случаях лишь у больных пожилого и старческого возраста с тяжёлой сопутствующей патологией или разлитым гнойным перитонитом, исключавшими возможность эндохирургической операции. Таким образом, с внедрением в клиническую практику эндохирургических вмешательств уменьшилась частота раневых гнойных осложнений, чего нельзя сказать о других послеоперационных осложнениях и летальности – статистически значимого снижения их частоты не произошло. Использование видеолапароскопии не уменьшило средней продолжительности предоперационного периода у больных аппендицитом. Более того, операции в первые 6 часов с момента госпитализации выполнялись реже, чем в прежние годы (68,2% против 80,6%; p<0,001), т.к. у пациентов с неубедительной клинической картиной аппендицита перед лапароскопией проводились дополнительные исследования, в частности УЗИ, ФГДС, которые в предшествующие годы были недоступны в вечернее и ночное время. Доля экстренных аппендэктомий в сроки до 12 часов с момента госпитализации больных не изменилась и составила 93,0% (против 92,5%). Средняя продолжительность стационарного лечения после лапароскопической аппендэктомии, не превышавшая 4,8 койко-дня в 1996-1999 гг., в 2000-2003 гг. возросла до 5-6,6 койко-дня. Это было обусловлено исключительно экономическими причинами - оплата стационарного лечения из расчёта усреднённой стоимости койко-дня не окупала издержек лечебного учреждения при выписке больных на 2-4 сутки после лапароскопической аппендэктомии (что вполне позволял их соматический статус). Убытков старались избежать, продлевая стационарное лечение. При телефонном опросе 50 работающих человек в возрасте от 20 до 52 лет с гладким течением после лапароскопической аппендэктомии большинство пациентов – 42 человека – считали, что нормальная физическая активность у них восстановилась к 10-14 дню после операции. Тем не менее, многим из них больничный лист без должных оснований и учёта особенностей оперативной технологии продлевался до трёх недель и более. ^ Среди больных с предположительным диагнозом перфоративной язвы (291) он безошибочно был исключён у 52 человек. При этом у 38 (73,1%) из них выявлены другие заболевания или повреждения, в 29 случаях требовавшие экстренного оперативного лечения. Оно осуществлено лапароскопическим способом у 23 (79,3%) человек. Лапароскопия подтвердила диагноз язвенной перфорации у 233 больных – в 221 наблюдении обнаружением места перфорации, в 12 – по косвенным признакам. У 6 больных констатирован разлитой фибринозно-гнойный перитонит и поиском прободной язвы не занимались. Диагностические затруднения возникли у 16 больных с прикрытыми перфорациями дуоденальных язв. У 9 из них место перфорации было обнаружено после разделения рыхлых сращений, а у 7 больных визуализировать прободное отверстие не позволил воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве. Эти случаи прикрытых перфораций потребовали сопоставления лапароскопических находок с результатами ФГДС. При наличии инфильтрата ни лапароскопия, ни ФГДС по отдельности не разрешили сомнений в отношении язвенной перфорации, но в совокупности привели к правильному заключению. К лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы чаще всего прибегали среди пациентов в возрасте до 20 лет. В каждой последующей возрастной категории больных такой способ операции применялся всё реже (Табл. 6). Таблица 6 Частота применения лапароскопического способа ушивания перфоративных гастродуоденальных язв у больных разных возрастных групп
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям