Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией биологического факультета для студентов ннгу, обучающихся по направлению подготовки 020400 «Биология», 022000 «Экология и природопользование» Нижний Новгород
|
|
Скачать 0.83 Mb.
|
|
3. Раны Ранами называются механические нарушения целостности покрова -кожи, слизистых оболочек. Раны могут быть поверхностными, в этом случае повреждена лишь кожа или слизистая (ссадина) и глубокими. Выделяют также полостные ранения, проникающие в брюшную, грудную полость, череп. По виду орудия и по характеру повреждения тканей различают рваные, резаные, рубленные, колотые, ушибленные, укушенные и огнестрельные раны. Каждый вид имеет свои специфические особенности. Края резаной раны расходятся, рана зияет, сильно кровоточит, Рубленые раны часто сопровождаются повреждением костей. Колотые раны могут быть очень глубокими, сопровождаться повреждением внутренних органов. Часто проникающие раны имеют сложную форму, что способствует развитию инфекции. Ушибленные раны сопровождаются внутренним кровотечением, довольно сложны в диагностике. Укушенные раны всегда инфицированы слюной животного, часто со смертельно опасными для человека вирусами (например, бешенство). Огнестрельные раны имеют небольшое входное отверстие, но глубоко поражают внутренние органы, вызывая массивное кровотечение. При всех ранениях, особенно огнестрельных, в рану может попасть земля, обрывки одежды, взывающие тяжелое инфицирование ран и приводя к тяжелому сепсису, столбняку. Все раны, кроме ран, наносимых стерильным инструментом во время операции, следует считать инфицированными. Симптомы Всякая рана сопровождается болью, зияет и кровоточит. Интенсивность болевого синдрома различна в зависимости от чувствительности поврежденных тканей и характера ранения. Значительная острая боль возникает в момент ранения, но потом постепенно стихает. Усиление боли и появление чувства распирания в ране говорит о развитии инфекции. ^ Основные задачи при оказании помощи при ранении: остановить кровотечение, уменьшить боль и не допустить инфицирование раны. Первым делом до наложения повязок необходимо остановить кровотечение нужно. Кровоточащий сосуд прижать пальцем к костному выступу по принятой методике, далее по показаниям: наложение жгута или давящей повязки. Ни в коем случае нельзя пытаться прижать сосуд пальцами через рану! Касаться раны руками, нестерильными инструментами недопустимо! Прежде, чем приступить к наложению асептической или стерильной повязки нужно подготовить:
^
При оказании первой помощи используются различные виды повязок. Однако, есть некоторые общие правила:
3.1.2. Виды повязок В зависимости от цели процедуры применяются повязки стерильные, асептические, давящие, закрепляющие, фиксирующие, утепляющие, окклюзионые и др. Используются стандартные бинты шириной 5 см (кисть, пальцы), 10 см (плечо, предплечье, голова, голень), 10-20 см (туловище, бедро). Существуют противоожоговые повязки, повязки-косынки, контурные повязки, эластичные сетчато-трубчатые бинты, пластырь. При отсутствии стандартных средств можно использовать подручные: разрезанные или разорванные на полосы хлопчатобумажной чистой ткани (простыни, полотенца, скатерти, салфетки) прогладить горячим утюгом. Помимо перевязочных средств необходима вата для изготовления ватно-марлевых салфеток, тампонов, валиков, подушечек, а также для утепления раны. Фиксирующие повязки нужны при необходимости иммобилизации. К ним относятся повязка Дезо (при пееломе ключицы). Для фиксации используют косыночные повязки ^ Для наложения повязок на голову и шею используют бинт шириной – 10см. Круговая (циркулярная) повязка на голову. Применяется при небольших повреждениях в лобной, височной и затылочной областях. Круговые туры проходят через лобные бугры, над ушными раковинами и через затылочный бугор, что позволяет надежно удерживать повязку на голове. Конец бинта фиксируется узлом в области лба. ^ у. Повязка удобна при повреждениях задней поверхности шеи и затылочной области (рис.1). Сначала накладывают закрепляющие круговые туры на голове. Затем ход бинта ведут косо вниз позади левого уха на заднюю поверхность шеи, по правой боковой поверхности шеи, переходят на шею спереди, ее боковую поверхность слева и косо поднимают ход бинта по задней поверхности шеи над правым ухом на лоб. Ходы бинта повторяют необходимое количество раз до полного закрытия перевязочного материала покрывающего рану. Повязку заканчивают круговыми турами вокруг головы.  Рис.1. Крестообразная (восьмиобразная) повязка на голову Шапочка Гиппократа. Повязка позволяет достаточно надежно удерживать перевязочный материал на волосистой части головы. Накладывают повязку с помощью двух бинтов (рис.2). Первым бинтом выполняют два – три круговых укрепляющих тура вокруг головы.  Рис.2. Этапы наложения повязки «Шапочка Гиппократа» Начало второго бинта фиксируют одним из круговых туров первого бинта, затем ход второго бинта через свод черепа проводят до пересечения с круговым ходом первого бинта в области лба. После перекреста, тур второго бинта через свод черепа возвращают на затылок, прикрывая слева предыдущий тур на половину ширины бинта. Выполняют перекрест бинтов в затылочной области и следующий тур бинта проводят через свод черепа справа от центрального тура. Количество возвращающихся ходов бинта справа и слева должно быть одинаковым. Заканчивают наложение повязки двумя – тремя круговыми турами. ^ Простая, удобная повязка, прочно фиксирует перевязочный материал на волосистой части головы (рис.3). Отрезок бинта (завязку) длиной около 0,8 м помещают на темя и концы его опускают вниз кпереди от ушей. Раненый или помощник удерживает концы завязки натянутыми. Выполняют два закрепляющих круговых тура бинта вокруг головы. Третий тур бинта проводят над завязкой, обводят его вокруг завязки и косо ведут через область лба к завязке на противоположной стороне. Вновь оборачивают тур бинта вокруг завязки и ведут его через затылочную область на противоположную сторону. При этом каждый ход бинта перекрывает предыдущий на две трети или на половину. Подобными ходами бинта закрывают всю волосистую часть головы. Заканчивают наложение повязки круговыми турами на голове или фиксируют конец бинта узлом к одной из завязок. Концы завязки связывают узлом под нижней челюстью.  Рис.3. Повязка «чепец» Повязка «уздечка». Применяется для удержания перевязочного материала на ранах в теменной области и ранениях нижней челюсти (рис.4). Первые закрепляющие круговые ходы идут вокруг головы. Далее по затылку ход бинта ведут косо на правую сторону шеи, под нижнюю челюсть и делают несколько вертикальных круговых ходов, которыми закрывают темя или подчелюстную область в зависимости от локализации повреждения. Затем бинт с левой стороны шеи ведут косо по затылку в правую височную область и двумя-тремя горизонтальными циркулярными ходами вокруг головы закрепляют вертикальные туры бинта. В случае повреждения в области подбородка, повязку дополняют горизонтальными круговыми ходами с захватом подбородка (рис. 5).  Рис. 4. Повязка уздечка  Рис.5. Повязка «уздечка» с захватом подбородка После выполнения основных туров повязки «уздечка», проводят ход бинта вокруг головы и ведут его косо по затылку, правой боковой поверхности шеи и делают несколько горизонтальных круговых ходов вокруг подбородка. Затем переходят на вертикальные круговые ходы, которые проходят через подчелюстную и теменную области. Далее ход бинта через левую поверхность шеи и затылок возвращают на голову и делают круговые туры вокруг головы, после чего все туры бинта повторяют в описанной последовательности. При наложении повязки «уздечка» раненый должен держать рот приоткрытым, либо под подбородок во время бинтования подкладывается палец, чтобы повязка не мешала открывать рот и не сдавливала шею. ^ (рис.6). Вначале накладывают горизонтальные закрепляющие туры вокруг головы. Затем в области затылка бинт ведут вниз под ухо и проводят косо вверх по щеке на пострадавший глаз. Третий ход (закрепляющий) делают вокруг головы. Четвертый и последующие ходы чередуют таким образом, чтобы один ход бинта шел под ухо на пораженный глаз, а следующий являлся закрепляющим. Бинтование заканчивают круговыми ходами на голове. Повязка на правый глаз бинтуется слева направо, на левый глаз - справа налево.  
Рис.6.Повязки на глаза: 1 – монокулярная повязка на правый глаз; 2 – бинокулярная повязка на оба глаза Повязка на оба глаза - бинокулярная (рис.6). Начинается круговыми закрепляющими турами вокруг головы, затем так же, как и при наложении повязки на правый глаз. После чего ход бинта ведут сверху вниз на левый глаз. Затем бинт направляют под левое ухо и по затылочной области под правое ухо, по правой щеке на правый глаз. Туры бинта смещаются книзу и к центру. С правого глаза ход бинта возвращается над левым ухом на затылочную область, проходит над правым ухом на лоб и снова переходит на левый глаз. Повязку заканчивают круговыми горизонтальными турами бинта через лоб и затылок. ^ . Основание косынки располагают в области затылка, верхушку спускают на лицо. Концы косынки связывают на лбу. Верхушку заворачивают над связанными концами кверху и укрепляют английской булавкой (рис.7).  Рис.7 Косыночная повязка на голову ^ Пращевидные повязки головы позволяют удерживать перевязочный материал в области носа (рис.8 а), верхней и нижней губы, подбородка (рис. 8 б), а также на ранах затылочной, теменной и лобной областей (рис. 9). Неразрезанной частью пращи закрывают асептический материал в области раны, а концы ее перекрещивают и связывают сзади (верхние - в области шеи, нижние - на затылке либо на темени).  Рис.8.Пращевидная повязка: а – носа; б – подбородка  Рис. 9.Пращевидные повязки на голову: а – на затылочную область; б – на теменную область Для удержания перевязочного материала на затылке пращу делают из широкой полосы марли или материи. Концы такой повязки пересекаются в височных областях. Их связывают на лбу и под нижней челюстью. Таким же образом накладывают пращевидную повязку на теменную область и лоб. Концы повязки при этом завязывают на затылке и под нижней челюстью. ^ Накладывается круговым бинтованием. Для предупреждения ее соскальзывания вниз, круговые туры на шее комбинируют с турами крестообразной повязки на голове (рис.10).  Рис.10. Циркулярная повязка на шею, укрепленная крестообразными ходами на голове Повязки на грудную клетку. Конусовидная форма грудной клетки и изменение ее объема во время дыхания часто приводят к сползанию повязок. Бинтование грудной клетки следует выполнять широкими бинтами и применять дополнительные приемы укрепления повязок. Для наложения повязок на грудь используют марлевые бинты шириной 10 см, 14 см и 16 см. ^ . Применяется при ранениях грудной клетки, переломах ребер, лечении гнойных ран (рис.11). Перед наложением повязки марлевый бинт длиной около метра укладывают серединой на левое надплечье. Одна часть бинта свободно свисает на грудь, другая – на спину. Затем другим бинтом накладывают закрепляющие круговые туры в нижних отделах грудной клетки и спиральными ходами (3-10) снизу вверх бинтуют грудь до подмышечных впадин, где закрепляют повязку двумя-тремя круговыми турами. Каждый тур бинта перекрывает предыдущий на 1/2 или 2/3 его ширины. Концы бинта, свободно свисающий на грудь, укладывают на правое надплечье и связывают со вторым концом, свисающим на спине. Создается как бы портупея, которая поддерживает спиральные ходы бинта.  Рис.11 Спиральная повязка груди Окклюзионная повязка. Накладывается с применением перевязочного пакета индивидуального (ППИ) при проникающих ранениях грудной клетки. Повязка препятствует засасыванию воздуха в плевральную полость при дыхании (пневмоторакс). Наружную оболочку пакета разрывают по имеющемуся надрезу и снимают ее, не нарушая стерильности внутренней поверхности. Извлекают булавку из внутренней пергаментной оболочки и вынимают бинт с ватно-марлевыми подушечками. Поверхность кожи в области раны рекомендуется обработать борным вазелином, что обеспечивает более надежную герметизацию плевральной полости. Не нарушая стерильности внутренней поверхности подушечек, разворачивают повязку и укрывают проникающую в плевральную полость рану той стороной подушечек, которая не прошита цветными нитками. Разворачивают прорезиненную наружную оболочку пакета и внутренней поверхностью закрывают ватно-марлевые подушечки. Края оболочки должны соприкасаться с кожей смазанной борным вазелином. Повязку фиксируют спиралевидными турами бинта, при этом края прорезиненной оболочки плотно прижимают к коже. При отсутствии пакета перевязочного индивидуального, повязку накладывают с применением малой или большой стерильных повязок. Ватно-марлевые подушечки укладывают на рану и накрывают их бумажной оболочкой повязки, после чего перевязочный материал в области раны фиксируется спиралевидными турами бинта. ^ При наложении повязки на область живота или таза на месте ранения или несчастного случая, для бинтования используются марлевые бинты шириной 10 см, 14 см и 16 см. ^ В верхней части живота укрепляющие круговые туры накладывают в нижних отделах грудной клетки и бинтуют живот спиральными ходами сверху вниз, закрывая область повреждения. В нижней части живота фиксирующие туры накладывают в области таза над лонным сочленением и ведут спиральные туры снизу вверх (рис.12). Спиральная повязка, как правило, плохо удерживается без дополнительной фиксации. Повязку наложенную на всю область живота или ее нижние отделы, укрепляют на бедрах с помощью колосовидной повязки.  Рис.12Спиральная повязка на область живота, укрепленная на бедре турами колосовидной повязки ^ . Накладывается при повреждениях в области тазобедренного сустава и прилегающих к нему областей. Бинтование осуществляется широким бинтом. Линия перекрещивания туров бинта соответствует той части повязки, которая наиболее надежно фиксирует перевязочный материал, укрывающий рану. По расположению линии перекрещивания туров бинта, различают следующие виды колосовидных повязок: передняя, боковая, задняя, двусторонняя. Различают также восходящую и нисходящую колосовидную повязку. При повреждении слева, оказывающий помощь держит головку бинта в правой руке и выполняет бинтование слева направо, при повреждении справа – головка бинта в левой руке и бинтование выполняется справа налево (рис.13). .   Рис.13 Передняя колосовидная повязка области тазобедренного сустава: а – нисходящая; б – восходящая ^ Возвращающаяся повязка на палец. Применяют при повреждениях и заболеваниях пальца, когда необходимо закрыть конец пальца (рис.14). Ширина бинта – 5 см. Бинтование начинают по ладонной поверхности от основания пальца, огибают конец пальца и по тыльной стороне ведут ход бинта до основания пальца. После перегиба бинт ведут ползучим ходом до конца пальца и спиральными турами бинтуют по направлению к его основанию, где закрепляют.  Рис.14 Возвращающаяся повязка на палец Спиральная повязка на палец (рис.15). Большинство повязок на кисть начинается с круговых закрепляющих ходов бинта в нижней трети предплечья непосредственно над запястьем. Бинт ведут косо по тылу кисти к концу пальца и, оставляя кончик пальца открытым, спиральными ходами бинтуют палец до основания. Затем снова через тыл кисти возвращают бинт на предплечье. Бинтование заканчивают круговыми турами в нижней трети предплечья.  Рис.15. Спиральная повязка на палец Спиральная повязка на все пальцы («перчатка») (рис.16). Накладывается на каждый палец точно также как и на один палец. Бинтование на правой руке начинают с большого пальца, на левой руке — с мизинца.  Рис.16 Спиральная повязка на все пальцы кисти («перчатка») Колосовидная повязка на большой палец (рис.17). Применяют для закрытия области пястно-фалангового сустава и возвышения большого пальца кисти.  Рис.17 Колосовидная повязка на большой палец кисти После закрепления ходов над запястьем, бинт ведут по тылу кисти к кончику пальца, обвивают вокруг него и по тыльной поверхности снова ведут на предплечье. Такими ходами доходят до основания пальца и конец бинта закрепляют на запястье. Для закрытия всего большого пальца повязку дополняют возвращающимися турами. ^ (рис.18). Закрывает тыльную и ладонную поверхности кисти, кроме пальцев, фиксирует лучезапястный сустав, ограничивая объем движений. Ширина бинта – 10 см. Бинтование начинают с закрепляющих круговых туров на предплечье. Затем бинт ведут по тылу кисти на ладонь, вокруг кисти к основанию второго пальца. Отсюда по тылу кисти бинт косо возвращают на предплечье. Для более надежного удержания перевязочного материала на кисти, крестообразные ходы дополняют круговыми ходами бинта на кисти. Завершают наложение повязки круговыми турами над запястьем.  Рис.18.Крестообразная (восьмиобразная) повязка на кисть Спиральная повязка на предплечье (рис.19). Для наложения повязки используют бинт шириной 10 см. Бинтование начинают с круговых укрепляющих туров в нижней трети предплечья и нескольких восходящих спиральных туров. Поскольку предплечье имеет конусовидную форму, плотное прилегание бинта к поверхности тела обеспечивается бинтованием в виде спиральных туров с перегибами до уровня верхней трети предплечья. Для выполнения перегиба нижний край бинта придерживают первым пальцем левой руки, а правой рукой делают перегиб по направлению к себе на 180 градусов. Верхний край бинта становится нижним, нижний – верхним. При следующем туре перегиб бинта повторяют. Повязку фиксируют циркулярными турами бинта в верхней трети предплечья.  Рис.19 Спиральная восходящая повязка с перегибами на предплечье (техника выполнения перегибов бинта) Черепашья повязка на область локтевого сустава. При повреждении непосредственно в области локтевого сустава накладывают сходящуюся черепашью повязку. Если повреждение располагается выше или ниже сустава, применяют расходящуюся черепашью повязку. Ширина бинта – 10 см. ^ (рис.20). Бинтование начинают с круговых закрепляющих туров непосредственно по линии сустава, затем бинт поочередно проводят выше и ниже локтевого сгиба, прикрывая на две трети предыдущие туры. Все ходы перекрещиваются по сгибательной поверхности локтевого сустава. Таким образом закрывают всю область сустава. Повязку заканчивают круговыми ходами на плече или предплечье.  Рис.20. Расходящаяся черепашья повязка на локтевой сустав Косыночная повязка на область локтевого сустава (рис.21). Косынку подводят под заднюю поверхность локтевого сустава так, чтобы основание косынки находилось под предплечьем, а верхушка – под нижней третью плеча. Концы косынки проводят на переднюю поверхность локтевого сустава, где их перекрещивают, обводят вокруг нижней трети плеча и связывают. Верхушку прикрепляют к перекрещенным концам косынки на задней поверхности плеча.  Рис. 21. Косыночная повязка на область локтевого сустава Спиральная повязка на плечо (рис.22). Область плеча закрывают обычной спиральной повязкой или спиральной повязкой с перегибами. Используют бинт шириной 10 – 14 см. В верхних отделах плеча, чтобы предотвратить сползание повязки, бинтование можно закончить турами колосовидной повязки.  Рис.22 .Спиральная повязка на плечо Косыночная повязка на плечо (рис.23). Косынку укладывают на наружную боковую поверхность плеча. Верхушка косынки направлена к шее. Концы косынки обводят вокруг плеча, перекрещивают, выводят на наружную поверхность плеча и связывают. Чтобы повязка не соскальзывала, верхушку косынки фиксируют с помощью петли из шнура, бинта или второй косынки, проведенных через противоположную подмышечную впадину.  Рис.23 Косыночная повязка на плечо Повязки на область плечевого сустава. Применяют для удержания перевязочного материала на ранах в области плечевого сустава и прилегающих к нему областей (рис.24). Перекрест туров бинта выполняют непосредственно над перевязочным материалом укрывающим рану. Ширина бинта - 10-14 см. На левый плечевой сустав повязку бинтуют слева направо, на правый – справа налево, то есть бинтование колосовидной повязки осуществляется в направлении стороны повреждения. Различают восходящую и нисходящую колосовидные повязки на область плечевого сустава.   Рис.24. Колосовидная повязка на область плечевого сустава: а, б – восходящая; в, г – нисходящая Косыночная повязка на область плечевого сустава (рис.25). Медицинскую косынку складывают галстуком и середину ее подводят в подмышечную ямку, концы повязки перекрещивают над плечевым суставом, проводят по передней и задней поверхностям грудной клетки и связывают в подмышечной области здоровой стороны.  Рис.25 Косыночная повязка на область плечевого сустава Косыночная повязка для подвешивания верхней конечности (рис. 26). Применяется для поддержания поврежденной верхней конечности после наложения мягкой повязки или повязки транспортной иммобилизации. Поврежденная рука сгибается в локтевом суставе под прямым углом. Под предплечье подводят развернутую косынку так, чтобы основание косынки проходило вдоль оси тела, середина ее находилась несколько выше предплечья, а верхушка – за локтевым суставом и над ним. Верхний конец косынки проводят на здоровое надплечье. Нижний конец заводят на надплечье поврежденной стороны, закрывая предплечье спереди нижней меньшей частью косынки. Концы косынки связывают узлом над надплечьем. Верхушку косынки обводят вокруг локтевого сустава и фиксируют булавкой к передней части повязки.  Рис.26. Косыночная повязка для подвешивания верхней конечности Повязка Дезо (рис.27). Применяется для временного обездвиживания поврежденной руки при переломах ключицы способом прибинтовывания к туловищу. Ширина бинта – 10-14 см. Бинтование всегда осуществляется по направлению к поврежденной руке. Если повязка накладывается на левую руку - бинтуют в направлении слева направо (головка бинта в правой руке), на правую руку - справа налево (головка бинта в левой руке).  Рис.27. Повязка Дезо В подмышечную ямку поврежденной стороны, перед началом бинтования, вкладывают валик из компрессной серой негигроскопичной ваты завернутой в кусок широкого бинта или марли. Валик вкладывается для устранения смещения отломков ключицы по длине. Поврежденную руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, прижимают к туловищу и плечо прибинтовывают к груди круговыми турами (1), которые накладывают ниже уровня валика, расположенного в подмышечной области на стороне повреждения. Далее из подмышечной области здоровой стороны бинт ведут косо вверх по передней поверхности грудной клетки на надплечье поврежденной стороны (2), где тур бинта должен проходить через центральный отломок ключицы ближе к боковой поверхности шеи. Затем ход бинта ведут вниз вдоль задней поверхности плеча под среднюю треть предплечья. Охватив предплечье, ход бинта продолжают по груди в подмышечную область здоровой стороны (3) и по спине косо вверх к надплечью поврежденной стороны, где тур бинта снова проводят через центральный отломок ключицы ближе к боковой поверхности шеи, после чего ход бинта ведут вниз по передней поверхности плеча под локоть (4). Из-под локтя бинт ведут в косом направлении через спину в подмышечную область неповрежденной стороны. Описанные ходы бинта повторяют несколько раз, формируя повязку обеспечивающую надежное обездвиживание верхней конечности. Повязку закрепляют круговыми ходами через плечо и грудь. ^ Возвращающаяся повязка на пальцы стопы. Применяют при заболеваниях и повреждениях пальцев стопы. Ширина бинта 3-5 см. Повязка обычно применяется для удержания перевязочного материала на ранах 1 пальца стопы и редко для закрытия других пальцев, которые бинтуют обычно вместе со всей стопой. Повязку начинают от подошвенной поверхности основания пальца, закрывают кончик пальца и ведут бинт по его тыльной поверхности до основания. Делают перегиб и ползучим ходом выводят бинт к кончику пальца. Затем спиральными турами бинтуют его до основания, где повязку фиксируют. ^ (рис.28). Ширина бинта 3-5 см. Отдельно бинтуют обычно только один большой палец. Бинтование рекомендуется начинать укрепляющими круговыми турами в нижней трети голени над лодыжками. Затем через тыльную поверхность стопы ведут бинт к ногтевой фаланге 1 пальца. Отсюда спиральными турами закрывают весь палец до основания и снова через тыл стопы возвращают бинт на голень, где повязку заканчивают фиксирующими круговыми турами.  Рис.28 Спиральная повязка на большой палец стопы Крестообразная (восьмиобразная) повязка на стопу (рис.29). Позволяет надежно фиксировать голеностопный сустав при повреждении связок и некоторых заболеваниях сустава. Ширина бинта – 10 см. Стопу устанавливают в положении под прямым углом по отношению к голени. Бинтование начинают с круговых фиксирующих туров в нижней трети голени над лодыжками. Затем ведут ход бинта косо по тыльной поверхности голеностопного сустава к боковой поверхности стопы (к наружной на левой стопе и к внутренней на правой стопе). Выполняют круговой ход вокруг стопы. Далее с противоположной боковой поверхности стопы по ее тылу косо вверх пересекают предыдущий ход бинта и возвращаются на голень. Вновь выполняют круговой ход над лодыжками и повторяют восьмиобразные ходы бинта 5-6 раз для создания надежной фиксации голеностопного сустава. Повязку заканчивают круговыми турами на голени над лодыжками.  Рис.29 Крестообразная (восьмиобразная) повязка на стопу . Спиральная повязка с перегибами на голень (рис.30). Позволяет удерживать перевязочный материал на ранах и других повреждениях голени, которая имеет конусовидную форму. Ширина бинта – 10 см. Бинтование начинают закрепляющими круговыми турами в нижней трети голени над лодыжками. Затем делают несколько круговых спиральных туров и на конусовидном участке голени переходят на бинтование спиральными турами с перегибами аналогично спиральной повязке на предплечье. Повязку заканчивают круговыми турами в верхней трети голени ниже коленного сустава.  Рис.30 Спиральная повязка на голень (общий вид) Косыночная повязка на голень (рис.31). Основание косынки винтообразно обводят вокруг голени. Нижний конец косынки ведут над областью лодыжки и направляют несколько вверх, где фиксируют булавкой. Другим концом косынки сверху круговым ходом укрывают верхнюю часть голени и конец также фиксируют булавкой.  Рис.31 Косыночная повязка на голень ^ . Позволяет надежно удерживать перевязочный материал в области коленного сустава и непосредственно прилегающих к нему областей, при этом движения в суставе ограничиваются незначительно (рис. 32). При повреждении непосредственно в области коленного сустава накладывают сходящуюся черепашью повязку, при повреждении рядом с коленным суставом – расходящуюся. Повязка накладывается в положении незначительного сгибания в суставе. Ширина бинта – 10 см.  Рис.32. Черепашья повязка на коленный сустав: а, б – сходящаяся; в – расходящаяся
При нарушении целостности стенки сосудов возникают кровотечения. В зависимости от того, какой сосуд поврежден и кровоточит, различают артериальное, венозное, капиллярное и смешанные кровотечения. При наружном кровотечении кровь поступает во внешнюю среду, при внутреннем – во внутренние полости организма. В начальном периоде догоспитального этапа можно использовать методы временного прекращения кровотечения: - остановка путем пальцевого сдавления или костного прижатия сосуда; - пережатие сосудов фиксацией сегментов конечностей. Часто возможна остановка умеренно или небольшого кровотечения путем накладывания давящей повязки. При массивном кровотечении из крупных артерий приходится накладывать жгут.
При травматическом кровотечении могут наблюдаться признаки острой массивной кровопотери. Синдром острой массивной кровопотери представляет собой реакцию организма на резкое значительное снижение количества (объема) крови в сосудистом русле. Различают открытую и закрытую массивные кровопотери. Наиболее значительные кровопотери возникают при ранениях крупных или магистральных сосудов. Опасны поникающие ранения брюшной полости с повреждением брюшной аорты, крупных сосудов печени, селезенки; ранения груди с повреждениями сердца, грудной аорты, Такие повреждения приводят к летальному исходу в течение нескольких минут. К серьезным кровотечениям приводят травмы конечностей – повреждения подключичной, бедренной артерии очень опасны и требуют немедленных действий. При неостановленном массивном кровотечении у пострадавшего происходит резкое падение артериального давления, мозгового и коронарного (в сосудах сердца) кровотока, развивается тяжелый шок, терминальное состояние. По объему дефицита циркулирующей крови кровопотеря может быть: - легкой 15-25%; - средней до 35%; - тяжелой до 50%. Критический уровень объема кровопотери составляет 20% от объема циркулирующей крови. Объем крови в кровеносной системе человека – 5-6 литров у мужчин и 4-4,5 литра у женщин. Следовательно, критическая потеря – приблизительно 800-1000 мл. Нарушение общего объёма крови в сторону уменьшения называется гиповолемией, увеличение объёма крови по сравнению с нормой — гиперволемия. Большой объем крови может быть потерян при закрытых переломах костей скелета. Наибольшая кровопотеря отмечается при переломах костей таза (до 2000 мл), при переломах бедренной кости (до 1500 мл) из-за близости крупной артерии. При переломе костей голени кровопотеря может составить 600 мл, плеча – 400 мл, локтевой или лучевой кости предплечья – до 300 мл. В результате массивной кровопотери минутный объем кровообращения сокращается в 2 раза и не может обеспечить полноценное снабжение тканей и органов кислородом, выведение продуктов обмена веществ. Неуклонно прогрессируют глубокие функциональные, а затем и структурные нарушения всех органов и систем. Кровопотеря приводит к снижению производительности сердца, снижению тонуса сосудов, т.е. развивается гиповолемия – острое несоответствие емкости сосудистого русла объему циркулирующей крови. В то же время, потребность тканей в кислороде существенно возрастает, так как включаются компенсаторные стрессовые механизмы. Увеличивается частота сердечных сокращений, возрастает сердечный выброс, возрастает частота дыхательных движений, интенсифицируется газообмен, увеличивается центральный объем крови за счет функциональной перестройки системы микроциркуляции и др. За счет комплекса компенсаторных механизмов при кровопотере 20% сохраняется определенный резерв компенсации. В то же время, прогрессирующие нарушения микроциркуляции формируют ишемическую гипоксию (кислородное голодание) тканей, затем возникает капиллярный стаз с депонированием крови. При отсутствии помощи происходит срыв относительной компенсации сердечной деятельности, углубление дефицита кислорода, прогрессируют поражения органов и систем, гибнут клеточные структуры, развивается гиповолемический шок. ^ В зависимости от величины и времени кровопотери различают две формы шока: - относительно компенсированный; - декомпенсированный. Компенсированный шок возникает пи потере около 15% объема циркулирующей крови. Состояние пострадавшего неустойчивое. Кожа бледная, восстановление цвета ногтевого ложа после нажатия замедленное. Пульс до 100 ударов в минуту, давление 105-110 мм рт. ст. При увеличении кровопотери более 20% развивается декомпенсированный шок. Сознание может быть сохранено, возможно обморочное состояние. Прогрессирующая вялость, слабость, апатия. Конечности холодные. Пульс до 100 ударов в минуту. Артериальное давление снижается на 10-20 мм. При кровопотере более 1 литра пострадавший теряет сознание, беспокоен, возбужден. Появляется озноб. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Конечности холодные, с синюшным оттенком. Пульс 120-150 ударов в минуту, слабого наполнения. АД – 70-80 мм рт.ст. Дыхание учащенное, поверхностное. При потере крови более 2 литров сознание у пострадавшего отсутствует. Кожа резко цианотичная (синюшная), покрыта липким потом. Пульс более 150 ударов в минуту. На лучевой артерии не определяется, на сонной резко ослаблен. АД 60 мм рт ст , может не определяться. Помощь до прихода врача
3.2.2.Наружное артериальное кровотечение. Правила наложения жгута. Артерии – крупные сосуды, по которым оксигенированная кровь идет от сердца к органам . В таких сосудах, особенно крупных, высокое давление, кровь алого цвета. При артериальном кровотечении кровь фонтанирует из центральной части сосуда, часто пульсирующей струей. При артериальном кровотечении нужно немедленно предпринять все меры к временной остановке кровотечения. Чаще всего используют метод прижатия артерии. Артерию прижимают пальцами (или кулаком для плечевой, бедренной артерии) к кости выше места повреждения, это определенные точки, где хорошо прощупывается пульс (рис.33). Если артерия прижата правильно, то интенсивность кровотечения снижается. При неправильном прижатии кровотечение может усилиться (если прижали соответствующую вену). Основные точки прижатия артерий показаны на рисунке. При кровотечении в области лица и волосистой части головы нужно прижать подчелюстную и височную артерии (рис.34, 35).  Рис.33 Точки прижатия артерий при артериальном кровотечении (1-из подключичной артерии, 2 – подкрыльцовой атерии, 3 – бедренной артерии, 4 – плечевой артерии, 5 – сонной артерии) В случае кровотечения на шее прижимают сонную артерию к позвоночнику у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кровотечение у основания верхней конечности останавливается путем прижатия подключичной артерии в надключичной области (рис.36).  Рис.34 рижатие височной артерии  Рис.35 Прижатие подчелюстной артерии  Рис.36. Прижатие артерии в надключичной области Плечевую артерию прижимают к кости плеча по краю двуглавой мышцы (рис.37).  Рис.37. Прижатие плечевой артерии. При ранениях локтевой, лучевой, подключичной, подкрыльцовой, бедренной, большеберцовой артерии можно применить метод максимального фиксированного сгибания конечности (рис.38).  Рис.38 Временная остановка кровотечения максимальным сгибанием конечности: а — из подмышечной и подключичной артерий; б — бедренной артерии; в — артерий предплечья; г — артерий голени Этот метод может применяться если нужна более длительная остановка кровотечения, нет возможности наложить повязку или если спасатель один и ему нужно освободиться для подготовки инструментов и перевязочного материала. Для прижатия артерий предплечья (лучевая, локтевая) в локтевой сгиб помещают две пачки бинта или валик из подручного материала и максимально сгибают руку в суставе, фиксируя ее в таком положении ремнем, косынкой или подручными средствами. Точно так же поступают при кровотечении из артерий голени. Способы прижатия артерий показаны на рисунке. Внимание! Данным методом нельзя пользоваться при подозрении на переломы или вывихи. При остановке кровотечения из артерий чаще всего достаточно давящей повязки. При сильном артериальном кровотечении, часто фонтанирующем (крупные сосуды), в качестве вынужденной меры накладывается жгут. Кровотечение должно быть остановлено до наложения повязки. Если спасателей двое, то пока один готовит перевязочный материал, второй прижимает сосуд на протяжении. Техника наложения давящей повязки (рис. 39):  Рис. 39 Наложение давящей повязки
^ Наложение жгута используется как вынужденная мера при крупном артериальном кровотечении при неэффективности других мер. Как правило, жгут используют только в очень тяжелых случаях (например, травматическая ампутация конечности) или в сложных условиях (в бою или условиях ЧС, например). Жгут оказывает сильное травмирующее воздействие на подлежащие ткани – сдавление, ухудшение кровообращения, нарушение питания, функциональной деятельности нервных стволов и др. Важно помнить, что при нарушении методики наложения жгута или излишней длительности наложения в конечности возможны необратимые изменения, вплоть до отмирания конечности. После снятия жгута недоокисленные продукты поступают в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону (ацидоз), понижается сосудистый тонус, развивается острая почечная недостаточность. Совокупность описанных повреждающих факторов вызывает острую сердечно-сосудистую, а затем и полиорганную недостаточность, обозначаемую как турникетный шок или краш-синдром. При этом создаются идеальные условия для развития анаэробной инфекции, особенно при инфицировании раны. При излишне сильном сдавлении конечности жгутом повреждаются подлежащие ткани, в том числе и нервы, с развитием после снятия жгута невритов, невралгий, парезов. Излишне сильное сдавление может привести к повреждению сосудов с развитием тромбоза вен и артерий. В холодное время года конечности под жгутом подвержены отморожениям. Этим объясняется ограничение во времени наложения жгута в этих условиях. Учитывая опасности, связанные с наложением жгута, показания к его применению строго ограничены: он должен применяться только в случаях ранения магистральных сосудов, когда остановить кровотечение другими способами невозможно. Используются стандартные резиновые жгуты типа Эсмарха или ленточный жгут. Стандартный жгут имеет на одном конце цепочку, а на другом – крючок для фиксации. При отсутствии жгута можно применять подручные средства – ремень, шарф, подтяжки, носовой платок и пр. Недопустимо использовать веревку, проволоку. Жгут должен быть достаточно широким, лучше эластичным. ^
 Рис.40 Области наложения жгута при кровотечении: 1 - из артерий нижней трети голени; 2 - бедренной артерии; 3 - артерий предплечья; 4- плечевой артерии; 5 - подкрыльцовой артерии; 6 - наружной подвздошной артерии.
^
^ Можно использовать дренажную резиновую трубку. Техника наложения аналогична жгуту. Удобно использовать брючный ремень или укороченный ремень (ошейник, например) (рис.42). В полевых условиях используют жгут-закрутку. Для этого используют две полосы ткани, шток (палочку) не длиннее обычного карандаша. ^  Рис.41 Временная остановка артериального кровотечения с помощью закрутки: а — завязывание куска ткани выше места кровотечения; б— затягивание закрутки; в - фиксация свободного конца палочки
 Рис.42 Временная остановка кровотечения при помощи брючного ремня На сонную артерию можно наложить давящую повязку с фиксацией противоположной руки (рис.43).  Рис.43. Наложение давящей повязки в области шеи
Вены – сосуды, по которым кровь направляется к сердцу. Стенки вены значительно тоньше стенок артерий, и именно в них слабее развит средний слой, состоящий из мышц и упругой ткани, поэтому стенки вены легко спадаются; другое отличие вены заключается в присутствии в них внутренних клапанов, открывающихся по направлению к сердцу и не допускающих течение крови в противоположном направлении. Кровяное давление в венах значительно меньше, поэтому при порезах вен кровь не течет с такой силой, как из артерий, а пульс при нормальных условиях незаметен в вене. Движущая сила сердца оказывается недостаточной для передвижения крови в вене, этому помогают сокращения скелетной мускулатуры: утолщаясь при сокращении, мускулы сдавливают лежащие возле них вены и таким образом (благодаря присутствию клапанов) гонят кровь к сердцу. Роль насоса выполняет также грудная клетка: при своих движениях обнаруживает присасывающее действие и как бы накачивает кровь из вены в сердце (поэтому при венозных кровотечениях возможна пульсация в такт дыханию). Кровь в венах бедна кислородом, поэтому она темная, вишневого оттенка, вытекает ровной струей без пульсации. Кровоточит вся раневая поверхность, в ране не видно кровоточащего сосуда. Пристального внимания требуют ранения вен шеи. В этих венах давление ниже атмосферного, в этом случае весьма опасно попадание пузырьков воздуха, что ведет к воздушной эмболии (закупорке) сосудов сердца, мозга. Помощь до прихода врача.
Переломы – полное или частичное нарушение целостности костей скелета. Переломы классифицируются в зависимости от расположения линии перелома относительно продольной оси кости. Их разделяют на поперечные, продольные, косые, спиральные. Переломы могут быть единичными или множественными. Если одна кость сломана в нескольких мессах или раздоблена, возможны оскольчатые переломы (рис.44).  Рис.44 Переломы: а – поперечный; б – косой: в – винтообразный; г – вколоченный; д – оскольчатый Если кожа и слизистая не повреждены, то перелом считается закрытым, при открытом переломе ест рана, часто в ней видна кость, а ситуация осложняется возможным инфицированием. Основные ведущие симптомы
Перелом всегда сопровождается повреждением мягких тканей, степень повреждения зависит от вида перелома и характера смещения отломков кости. Особенно опасны повреждения крупных сосудов и нервных стволов, что может привести к массивной кровопотере, гиповолемическому и травматическому шоку, терминальным состояниям. Общие принципы при оказании помощи при переломах до приезда врача сводятся к решению трех задач:
Ни в коем случае нельзя касаться раны руками, нельзя вправлять отломки. При развитии терминальных состояний оказать первую реанимационную помощь в полном объеме. При развитии шока – противошоковые мероприятия. ^ Целью транспортной иммобилизации является предупреждение развития шока и терминальных состояний на месте происшествия или в процессе эвакуации в лечебное учреждение. Задачи иммобилизации: - максимальное обездвиживание отломков кости; - предупреждение смещений отломков, вторичного повреждения мягких тканей, сосудов, нервов; - обездвиживание сегментов конечностей в области суставов. Для выполнения этих задач должны быть соблюдены следующие условия:
Медиками используется стандартная лестничная шина Крамера (10×110 и 10×60). Можно использовать подручные материалы: палки, доски, коробки, зонтик журналы и др.
При переломе костей кисти или пальцев фиксируются пальцы в физиологическом положении (полусогнутые). Для этого пострадавший обхватывает валик (головка бинта, например). На предплечье накладывается картонная или фанерная шина и подвешивается на косынку. При переломе костей (лучевой или локтевой) предплечья следует иммобилизировать конечность, согнув руку в локтевом суставе под углом 90. В ладонь лучше вложить валик. Шина должна начинаться выше локтевого сустава и доходить до основания пальцев. Можно подвесить на косынке, а лучше зафиксировать к туловищу повязкой Дезо. Перелом плечевой кости, особенно близко от суставов трудно отличить от вывиха. При наложении повязки руку сгибают в локтевом суставе. Шину накладывают по задне-наружной поверхности плеча, захватывая плечевой, локтевой и лучезапястный суставы. По возможности вложить в подмышечную впадину ватно-марлевый валик, второй валик вложить в кисть пострадавшей конечности. Конечность можно уложить на косынку, лучше фиксировать конечность к туловищу бинтами.  Рис.45 Иммобилизация верхней конечности с помощью шины Крамера     1. 2. 3. 4. Рис.46 Способы фиксации при переломе костей верхней конечности. 1,2 – фиксация на косынке; 3 – фиксацияс помощью подручных средств; 4 – фиксация на поле пиджака; Перелом ключицы бывает при падении на вытянутую руку или плечо. Этот перелом опасен тем, что отломки кости могут повредить подключичную артерию. Важно, чтобы не было движения в плечевом суставе. Фиксируют руку на косынке, либо повязкой Дезо, либо плотным прибинтовыванием согнутой руки к туловищу, вложив валик в подмышечную впадину. Также поступают при переломе лопатки.   1. 2. Рис.47 Способы фиксации при переломе костей пояса верхней конечности. 1 – повязка Дезо; 2 – фиксация при переломе ключицы Переломы ребер Вне зависимости сколько и какие ребра сломаны наложит на нижнюю часть грудной клетки круговую повязку широким бинтом (шарфом, полотенцем). Повязка накладывается на вершине выдоха. При переломе верхних ребер наложить вертикально дополнительную полосу широкого бинта через надплечье на стороне травмы с фиксацией ее на первую повязку.
При переломах костей нижних конечностей в идеальном варианте нужно использовать 3 шины: наружную, внутреннюю и заднюю. Наружная шина должна быть длиной от подмышечной впадины и чуть дальше стопы, приблизительно на 6-7 см (при переломе бедренной кости). В подмышечную впадину вкладывается мягкий валик, надежно фиксирующий конец шины. Внутренняя шина накладывается от паховой области до стопы (при переломе костей голени, бедра). Следует обеспечить защиту промежности, в паховую область подкладывается мягкий валик. Задняя шина моделируется по форме ноги, длина ее должна быть от ягодичной складки до стопы, далее поворот под стопу под углом 900 . Она должна чуть выступать за пределы пальцев. Недопустимо повисание стопы, разворот ее внутрь или наружу. Голеностопный сустав должен быть фиксирован в физиологическом положении (под углом 900).  Рис.48 Наложение шин Крамера при переломах нижней конечности: а – боковые и отмоделированная задняя шины; б – пример использования шины Шины должны быть обложены ватой, закрепленной ходами бинта для защиты костных выступов. Все три шины должны быть надежно фиксированы спиральной повязкой. Голеностопный сустав закреплен крестообразной повязкой («восьмеркой»). Вместо стандартных шин часто приходится использовать подручные средства: доски, жерди, лыжи, лыжные палки. По-возможности стараться не использовать для фиксации веревки (особенно тонкие), проволоку. В этом случае под фиксирующим материалом должны быть толстые мягкие прокладки. Бывают ситуации, кода нет подручного материала для изготовления шин. В подобных случаях травмированная конечность должна надежно фиксироваться к здоровой конечности. Фиксирующие ходы накладываются на обе конечности в верхней и нижней трети бедер, в верхнем отделе голени и чуть выше голеностопных суставов. Должен быть постоянный контроль за состоянием сосудов, стараться не пережать их, не повредить нервные стволы. Необходима Особенно щадящая транспортировка. При переломе костей голени можно фиксировать только 2 сустава: коленный и голеностопный, Фиксация от средней трети бедра. Переломы бедра являются очень тяжелыми травмами. Они опасны из-за близости к кости крупных бедренных артерий, нервных стволов. Желательно наложить три шины по общепринятой методике. У пожилых людей часты переломы в верхней части бедра (шейки бедра), которые особенно плохо диагностируются и плохо заживают.    1. 2. 3. Рис.49 Иммобилизация конечности при переломе костей голени: 1 – с помощью тыльной шины Крамера; 2 – с помощью трех шин Крамера; 3 – с помощью планок.   1 2. Рис.50. Иммобилизация конечности при переломе костей бедра: 1 – к здоровой конечности; 2 – с помощью планок.   Рис.51. Иммобилизация конечности при множественных переломах: 1 – ватные валики для защиты костных выступов . Переломы тазовых костей очень трудны для диагностики неспециалистом. Такие переломы опасны, так как часто сопровождаются повреждением внутренних органов: мочевого пузыря, толстого кишечника и др., могут сопровождаться обширными кровотечениями. Признаками перелома могут являться: - ограниченность или невозможность движений ногами, - резкая боль, - признаки внутреннего кровотечения, - признаки повреждения мочевыводящей системы (боли, гематурия, анурия). Транспортировать пострадавшего нужно в лежачем положении на твердой поверхности (на щите). Под колени подложить валик (скатку одежды), в тазобедренных суставах ноги должны быть слегка разведены (поза лягушки). Необходимо следить за состоянием пострадавшего, возможно развитие шокового состояния или синдрома массивной кровопотери.
Переломы позвоночника являются особо болезненными и тяжелыми, так как нередки повреждения спинного мозга. Такие травмы часто возникают при нырянии, падении с высоты, дорожно-транспортных происшествиях. Судьба пострадавшего в этих случаях в огромной степени зависит от правильности оказанной помощи и транспортировки. Даже незначительные смещения отломков костей могут привести к тяжелой инвалидности и даже смерти. Среди тяжелых травм позвоночника выделяются компрессионные переломы тел позвонков, переломы суставных, поперечных отростков позвонков. Компрессионные переломы особенно опасны, так как происходит смещение отломков, деформация спинномозгового канала, сдавление спинного мозга, даже его разрушение. Возможно повреждение сосудов, питающих головной мозг. Такие переломы сопровождаются сильнейшими болями, возможно развитие травматического шока. Основное внимание при переломах позвоночника уделяется иммобилизации и транспортировке. Категорически запрещено пострадавшего сажать, пытаться ставить на ноги, переносить на руках. Следует переносить пострадавшего на щите, можно использовать подручные средства, например, снять с петель дверь, столешницу со стола или весь стол, если достаточно людей, чтобы его нести. Перед транспортировкой необходимо дать пострадавшему обезболивающие средства. Нельзя переносить человека с травмой позвоночника на руках. Следует осторожно повернуть его на бок, подложить под спину щит, перекатить его на твердую поверхность. ^ Травмы шейного отдела позвоночника возникают при резком насильственном сгибании головы вперед, или, чаще, к разгибанию назад. Например, при падении с высоты, при падениях на живот с ударом шеей или нижней челюстью даже с высоты собственного роста (например, о край ванной). При падениях навзничь с резким ударом затылком возникает перелом четвертого или пятого шейных позвонков. При ДТП частой травмой при лобовом столкновении или столкновении с неподвижным препятствием на большой скорости является двойной перелом – шейных позвонков и костей черепа. В этих случаях сначала из-за инерции движения возникает мощный удар лобной костью о приборную панель (руль), затем вследствие противоудара происходит резкое откидывание назад, голова резко запрокидывается, переразгибание в шейном отделе приводит к перелому (рис.53).  Рис.53 Переразгибание шейного отдела позвоночника При таких переломах отломки тел позвонков могут внедряться а спинно-мозговой канал и сдавливать спинной мозг, приводя к развитию парезов и параличей. При подобных травмах нужна особенная осторожность во время реанимационных мероприятий. Ни в коем случае нельзя запрокидывать голову для проведения искусственного дыхания. Следует использовать методы без запрокидывания головы (выдвижение нижней челюсти). Признаками перелома шейного отдела позвоночника может являться ригидность (напряженность) мышц шеи, гематомы шеи, головы, неестественное положение головы; возможны парезы, параличи, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Транспортировать пострадавшего нужно на щите, предварительно иммобилизировав шейный отдел ватно-марлевым воротником с твердой прокладкой. Такой иммобилизационный воротник можно сделать, например, из картона, журнала, отмоделировав его по себе.  Рис.54 Иммобилизация шейного отдела позвоночника ^ Ведущим механизмом травмы является резкое сгибание позвоночника при падении с высоты на ноги (или ягодицы) или в результате падения на спину тяжелого предмета. При травме наблюдается напряжение мышц спины, деформация позвоночника. Возможно снижение чувствительности, парезы, параличи, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Транспортирование возможно на щите или с помощью подручных средств. Если недоступен щит, то допускается перенос пострадавшего на носилках строго на животе, подложив под голову и плечевой пояс подушки или валики.   Рис.55 Иммобилизация подручными средствами при переломе грудного и поясничного отделов позвоночника, крестца |
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям