Р
исунок № 19. Общая характеристика показателей вариабельности сердечного ритма в группах осложненного и неосложненного острого инфаркта миокарда в зависимости от наличия и отсутствия реперфузии.
В таблице №10 представлена взаимосвязь этих показателей с летальностью в госпитальном периоде инфаркта миокарда. Наблюдаются достоверные различия в смертности в зависимости от степени угнетения активности автономной нервной системы.
^
Показатели
Группы
больных ОИМ
|
SDDN, мс
|
pNN50, %
|
Летальность в данной группе, %
|
1 Б
|
73,73 ± 5,29
|
4,9 ± 0,91
|
6,06
|
2 Б
|
38,62 ± 2,72
|
1,83 ± 0,58
|
30,48
|
1 А
|
99,08 ± 8,83
|
9,6 ± 2,56
|
-
|
2 А
|
86 ± 12,04
|
8,48 ± 2,25
|
-
|
Мы изучили взаимосвязь дисперсии интервала QT и нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда. В группах больных осложненным инфарктом миокарда фибрилляция желудочков наблюдалась у (8,57%) пациентов, желудочковая тахикардия – у больных (14,28%), желудочковая экстрасистолия высоких градаций по B. Lown – политопные (мультиформные, полифокальные) желудочковые экстрасистолы, куплеты желудочковых экстрасистол – у (60%) больных. При оценке взаимосвязи между dQT и желудочковыми нарушениями ритма было выявлено, что у пациентов с наличием такого осложнения как фибрилляция желудочков, дисперсия интервала QT составила 116,3 ± 14,1 мсек (различия статистически достоверны, p=0,004); в подгруппе с эпизодами желудочковой тахикардии – 109,4 ± 8,9 мсек (различия достоверны, p=0,002); у больных с желудочковой экстрасистолией, дисперсия интервала QT составила 97,1 ± 5,94 мсек (различия статистически достоверны, p=0,003). В группе больных неосложненным инфарктом миокарда dQT не превышала 69,73 ± 5,63 мсек. Таким образом, при увеличении dQT риск развития желудочковых нарушений ритма сердца, в том числе и фатальных, значительно повышается. Данные продемонстрированы на рис.№20
 ^
Мы провели анализ динамики корригированной дисперсии интервала QT во время тредмил-теста у больных инфарктом миокарда в 7-14 сутки заболевания в зависимости от количества пораженных артерий.
 Рисунок №21. Динамика дисперсии корригированного интервала QT при проведении тредмил-теста у больных наличием стеноза более 70 % одной или двух коронарных артерий по данным коронароангиографии
Динамика дисперсии корригированного интервала QT у больных с многососудистым поражением коронарных артерий продемонстрирована на рис.21
Рисунок №21. Динамика дисперсии корригированного интервала QT при проведении тредмил-теста у больных наличием стеноза более 70 % трех коронарных артерий по данным коронароангиографии
Исходно, до начала проведения нагрузочной пробы, пространственная реполяризационная негомогенность желудочков сердца у больных осложненным инфарктом миокарда (1Б и 2Б) с поражением одного или двух коронарных сосудов возросла в ходе нагрузки на 54,5 %. В группе больных острым инфарктом миокарда неосложненного dQT возросла на 160,7 %. Показатели статистически достоверны, p<0,05. При многососудистом поражении у больных осложненным инфарктом миокарда прирост dQT составил 24,13%, а в группе неосложненного течения - 27,55%. Таким образом, исследование этого показателя позволяет с большой вероятностью прогнозировать степень поражения коронарного русла до проведения коронарографии.
На основании полученных данных мы провели многофакторный анализ предикторов эффективности тромболитической терапии, развития осложнений в госпитальном периоде инфаркта миокарда и взаимосвязи исходных клинических, биохимических и инструментальных показателей и летальности больных в течение 3-х лет от развития острого инфаркта миокарда.
Многофакторный анализ проводился методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной. Логистический регрессионный анализ проводился с помощью пакета прикладных программ SPSS с пошаговым отбором в модель статистически значимых факторов с заданным порогом значимости. Данные представлены в таблице №14 – 16
Таблица №14 Взаимосвязь клинических, биохимических и инструментальных показателей с эффективностью тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда
Показатель
|
Отношение шансов
|
95% ДИ для ОШ
|
Уровень значимости р
|
Женский пол
|
0,3
|
0,4 – 2,8
|
0,82
|
Возраст
|
0,7
|
0,5 – 2,5
|
0,55
|
Длительность ИБС, мес
|
1,7
|
0,5 – 4,2
|
0,37
|
Артериальная гипертензия
|
1,2
|
0,7 – 4,8
|
0,08
|
Сахарный диабет
|
0,4
|
0,2 – 2,8
|
0,17
|
Курение
|
2,7
|
1,4 – 5,8
|
0,01*
|
Инфаркт миокарда в анамнезе
|
0,8
|
0,4 – 3,7
|
0,25
|
Индекс массы тела > 30
|
0,7
|
0,3 – 3,2
|
0,27
|
Длительность болевого синдрома при поступлении
|
5,6
|
2,4 – 4,2
|
0,001**
|
Передняя локализация ИМ
|
0,6
|
0,2 – 2,3
|
0,33
|
Фракция выброса ЛЖ
|
2,8
|
1,5 – 4,8
|
0,02*
|
Корригированная дисперсия интервала QT
|
0,8
|
0,6 – 2,9
|
0,71
|
Общий холестерин сыворотки
|
1,1
|
0,8 – 4,2
|
0,1
|
Клиренс креатинина
|
0,4
|
0,1 – 2,9
|
0,46
|
Малоновый диальдегид
|
3,9
|
2,3 – 5,9
|
0,03*
|
Активность супероксиддисмутазы
|
3,7
|
2,6 – 6,1
|
0,02*
|
Активность глутатионпероксидазы
|
4,1
|
2,6 – 5,8
|
0,01*
|
С-реактивный белок
|
2,7
|
1,4 – 4,9
|
0,03*
|
Число лейкоцитов в крови
|
3,9
|
2,2 – 7,5
|
0,02*
|
Агрегация тромбоцитов
|
5,6
|
2,2 – 7,7
|
0,008*
|
Активность протеина С
|
3,5
|
2,1 – 6,4
|
0,03*
|
Антитромбин III
|
3,0
|
2,3 – 7,0
|
0,02*
|
Уровень гомоцистеина
|
0,8
|
0,5 – 3,2
|
0,62
|
Таблица №15 Взаимосвязь клинических, биохимических и инструментальных показателей с развитием осложнений в госпитальном периоде у больных острым инфарктом миокарда
Показатель
|
Отношение шансов
|
95% ДИ для ОШ
|
Уровень значимости р
|
Женский пол
|
2,9
|
1,4 – 4,9
|
0,02*
|
Возраст
|
1,6
|
0,4 – 3,2
|
0,38
|
Длительность ИБС, мес
|
1,2
|
0,7 – 4,8
|
0,07
|
Артериальная гипертензия
|
2,6
|
1,3 – 5,9
|
0,01*
|
Сахарный диабет
|
4,1
|
2,3 – 6,1
|
0,03*
|
Курение
|
0,7
|
0,3 – 3,8
|
0,16
|
Инфаркт миокарда в анамнезе
|
5,2
|
2,3 – 10,6
|
0,009*
|
Индекс массы тела > 30
|
3,6
|
1,7 – 9,3
|
0,03*
|
Длительность болевого синдрома при поступлении
|
3,9
|
2,4 – 5,7
|
0,04*
|
Передняя локализация ИМ
|
4,1
|
3,6 – 9,2
|
0,007*
|
Фракция выброса ЛЖ
|
5,9
|
2,7 – 9,5
|
0,009*
|
Корригированная дисперсия интервала QT
|
5,2
|
4,7 – 11,6
|
0,001**
|
Общий холестерин сыворотки
|
1,1
|
0,7 – 3,1
|
0,36
|
Клиренс креатинина
|
5,1
|
3,5 – 10,4
|
0,007*
|
Малоновый диальдегид
|
4,0
|
2,4 – 6,0
|
0,02*
|
Активность супероксиддисмутазы
|
3,3
|
2,1 – 5,9
|
0,04*
|
Активность глутатионпероксидазы
|
3,8
|
2,4 – 5,7
|
0,03*
|
С-реактивный белок
|
3,7
|
2,9 – 10,1
|
0,009*
|
Число лейкоцитов в крови
|
3,0
|
2,6 – 7,9
|
0,02*
|
Агрегация тромбоцитов
|
4,2
|
2,9 – 7,3
|
0,04*
|
Активность протеина С
|
3,6
|
1,8 – 6,3
|
0,03*
|
Антитромбин III
|
2,8
|
1,3 – 5,1
|
0,04*
|
Уровень гомоцистеина
|
4,0
|
2,2 – 8,9
|
0,02*
|
Таблица № 16 Взаимосвязь клинических, биохимических и инструментальных показателей и летальности в течение трех лет от развития острого инфаркта миокарда
Показатель
|
Отношение шансов
|
95% ДИ для ОШ
|
Уровень значимости р
|
Женский пол
|
3,5
|
1,9 – 5,1
|
0,04*
|
Возраст
|
5,2
|
2,3 – 9,1
|
0,02*
|
Длительность ИБС, мес
|
0,8
|
0,5 – 3,6
|
0,54
|
Артериальная гипертензия
|
2,5
|
2,3 – 5,5
|
0,04*
|
Сахарный диабет
|
6,1
|
4,7 – 11,9
|
0,001**
|
Курение
|
0,8
|
0,4 – 4,1
|
0,62
|
Инфаркт миокарда в анамнезе
|
1,6
|
1,2 – 4,7
|
0,09
|
Индекс массы тела > 30
|
0,9
|
0,7 – 3,8
|
0,49
|
Длительность болевого синдрома при поступлении
|
2,4
|
1,2 – 5,5
|
0,04*
|
Передняя локализация ИМ
|
1,9
|
0,9 – 5,7
|
0,08
|
Фракция выброса ЛЖ
|
4,2
|
2,6 – 7,2
|
0,03*
|
Корригированная дисперсия интервала QT
|
4,6
|
2,9 – 7,9
|
0,01*
|
Общий холестерин сыворотки
|
1,4
|
0,7 – 5,1
|
0,1
|
Клиренс креатинина
|
3,9
|
0,9 – 3,4
|
0,02*
|
Малоновый диальдегид
|
1,6
|
0,6 – 4,1
|
0,35
|
Активность супероксиддисмутазы
|
1,1
|
0,4 – 3,4
|
0,81
|
Активность глутатионпероксидазы
|
0,9
|
0,3 – 2,9
|
0,93
|
С-реактивный белок
|
1,5
|
0,8 – 6,3
|
0,09
|
Число лейкоцитов в крови
|
0,7
|
0,9 – 3,4
|
0,22
|
Агрегация тромбоцитов
|
0,4
|
0,1 – 2,6
|
0,15
|
Активность протеина С
|
0,7
|
0,3 – 2,8
|
0,41
|
Антитромбин III
|
1,3
|
0,9 – 5,5
|
0,09
|
Уровень гомоцистеина
|
2,9
|
1,8 – 6,1
|
0,04*
|
Клиническое состояние больных за первый год наблюдения представлено в таблице № 1
^
^
|
1 Группа (N=261)
|
2 Группа (N=115)
|
6 мес
|
12 мес
|
6 мес
|
12 мес
|
Стенокардия напряжения
|
122
(46,7%)
|
91
(34,9%)
|
41
(35,6%)
|
46
(40%)
|
Нестабильная стенокардия
|
41 (10,9%)
|
43 (16,4%)
|
12
(10,4%)
|
17
(14,8%)
|
Повторный инфаркт миокарда
|
5
(1,9%)
|
11
(4,2%)
|
2
(1,7%)
|
4
(3,4%)
|
Потребность в пролонгированных нитратах
|
74 (28,3%)
|
52 (19,2%)
|
28
(24,3%)
|
29
(25,2%)
|
Сердечная недостаточность
II ФК NYHA
|
31
(11,9%)
|
26
(9,9%)
|
42
(36,5%)
|
39
(33,9%)
|
Сердечная недостаточность
III – IV ФК NYHA
|
15 (5,7%)
|
11
(4,2%)
|
24
(20,9%)
|
26
(22,6%)
|
Клинически значимые нарушения ритма
|
34 (13,2%)
|
30 (11,5%)
|
31(26,9%)
|
44 (38,3%)
|
Летальные исходы
|
4(1,5%)
|
5(1,9%)
|
4 (3,5%)
|
8 (7%)
|
Реваскуляризация
|
36 (13,7%)
|
54 (20,7%)
|
19(16,5%)
|
22 (19,1%)
|
Как видно из таблицы, через 6 месяцев после инфаркта миокарда клинические проявления стенокардии напряжения встречаются в первой группе достоверно чаще, чем во второй. В то же время, к 12 месяцу наблюдения во второй группе больных наблюдается достоверный рост числа пациентов с клиническими проявлениями стенокардии напряжения, в то время как в первой группе этот показатель снижается. Возможно, снижение числа больных с ангинозными приступами в первой группе обусловлено проведением реваскуляризации, а также развитием коллатерального кровотока. Количество госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии достоверно увеличивается в обеих группах по мере наблюдения, статистически достоверные различия появляются к 12 месяцу лечения – число госпитализации достоверно ниже во 2 группе. При анализе летальности за первый год наблюдения отмечается достоверно более высокое число случаев смерти во второй группе больных (1,9% vs 7%). При анализе умерших по подгруппам выяснилось, что 4 из 5 пациентов, умерших в первой группе наблюдения и 7 из 8 во второй группе имели осложнения в остром периоде инфаркта миокарда (подгруппы Б). Таким образом, мы наблюдаем более высокую смертность у больных инфарктом миокарда с неэффективной тромболитической терапией и наличием осложнений в остром периоде заболевания на протяжении первого года наблюдения. Обращает на себя внимание сохраняющаяся и через 3 года более высокая летальность в группе больных с неэффективной тромболитической терапией.
За три года наблюдения умерло 12 из 261 больных 1 группы и 17 из 115 больных 2 группы (4,6% vs 14,8%). Следует отметить, что из 12 умерших больных первой группы 10, а из 17 умерших второй группы 16 имели осложненное течение острого периода заболевания (подгруппы 1Б и 2Б). Таким образом, из 132 больных 1Б группы за три года, включая госпитальный период, умерло 18 больных (13,6%), а из 82 больных 2Б группы за этот же период умер 41 пациент (50%). Результаты анализа причин смерти представлены на рисунке.
^
Таблица № 13 Клиническое состояние больных по группам исследования через 24 и 36 месяцев от развития острого инфаркта миокарда
^
|
1 Группа (N=254)
|
2 Группа (N=106)
|
24 мес
|
36 мес
|
24 мес
|
36 мес
|
Стенокардия напряжения
|
102(40,1%)
|
105 41,3%)
|
42(39,6%)
|
36(33,9%)
|
Нестабильная стенокардия
|
35 (13,7%)
|
47(18,5%)
|
16 (15,1%)
|
19(18,0%)
|
Повторный инфаркт миокарда
|
10 (3,9%)
|
14(5,5%)
|
5(4,7%)
|
7(6,6%)
|
Потребность в пролонгированных нитратах
|
62 (24,4%)
|
71 (27,9%)
|
30
(28,3%)
|
33
(31,1%)
|
Сердечная недостаточность
II ФК NYHA
|
27
(10,6%)
|
29
(11,4%)
|
40
(37,7%)
|
36
(33,9%)
|
Сердечная недостаточность
III - IV ФК NYHA
|
8
(3,14%)
|
9
(3,54%)
|
16
(15,1%)
|
18
(16,9%)
|
Клинически значимые нарушения ритма
|
26
(10,2%)
|
27
(10,6%)
|
38
(35,8%)
|
35
(33,0%)
|
Летальные исходы
|
3(1,2%)
|
7(2,8%)
|
6 (5,6%)
|
9(8,5%)
|
Реваскуляризация
|
19 (7,5%)
|
22 (8,7%)
|
9
(8,5%)
|
14
(13,2%)
|
Выводы
Разработанный алгоритм оценки эффективности тромболитической терапии позволяет с чувствительностью 96% и специфичностью 65% выявить категорию больных с безуспешным тромболизисом. Проведение экстренных эндоваскулярных вмешательств после неэффективной тромболитической терапии снижает количество осложнений и летальных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ.
Высокое содержание продуктов перекисного окисления липидов и низкая активность антиоксидантных ферментов могут служить предиктором неэффективного тромболизиса. У больных с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения отмечен дисбаланс процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты, но угнетение антиоксидантных ферментов не столь резко выражено как у больных с недостаточностью кровообращения и аневризмой ЛЖ.
У больных с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения уровень С-реактивного белка увеличивается в 4,6 раза по сравнению с исходным значением, а при неосложненном инфаркте миокарда в 2,4 раза. Максимальный уровень С-реактивного белка при поступлении является прогностическим фактором в отношении развития недостаточности кровообращения и аневризмы левого желудочка в госпитальном периоде инфаркта миокарда.
У 28% больных инфарктом миокарда после системного тромболизиса наблюдается повышение уровня гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л. При наличии гипергомоцистеинемии в 2,6 раз чаще отмечается развитие рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения (р‹0,003). Выявлена положительная корреляционная зависимость индуцированной агрегационной способности тромбоцитов от уровня гомоцистеина в крови (р‹0,05; rs=0,61).
Вариабельность ритма сердца достоверно отражает стойкое повышение активности симпатической и значительную депрессию парасимпатической вегетативной нервной системы преимущественно в группе осложненного инфаркта миокарда без признаков реперфузии. Значительное снижение показателей вариабельности ритма сердца (SDDN до 39 мсек и активности парасимпатической вегетативной нервной системы - pNN50 до 1,1%) у больных инфарктом миокарда без реперфузии повышает вероятность развития рецидива инфаркта миокарда, увеличивает риск смерти от острой сердечной недостаточности.
Дисперсия интервала QT у больных инфарктом миокарда имеет тенденцию к снижению к 7-м суткам заболевания; наиболее высокие значения в группе больных осложненным инфарктом миокарда. Увеличение dQTс при стресс-тесте более чем на 50% от исходного уровня является признаком клинически значимого стеноза 1-2 коронарных артерий, менее 30% - трехсосудистого поражения. При увеличении дисперсии интервала QT возрастает риск возникновения таких нарушений ритма, как фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций, p < 0,05.
Проведен многофакторный анализ данных, полученных в первые сутки заболевания и изучено их влияние на эффективность тромболитической терапии и прогноз заболевания. Достоверными факторами эффективности тромболитической терапии являлись: меньшее время от начала симптомов инфаркта миокарда до поступления в стационар, большая фракция выброса левого желудочка, низкий уровень малонового диальдегида при высокой активности антиоксидантных ферментов, низкий уровень С-реактивного белка и количества лейкоцитов в периферической крови, более низкая агрегация тромбоцитов при повышенной активности протеина С и антитромбина III.
При многофакторном анализе предикторами развития осложнений инфаркта миокарда являлись женский пол, наличие в анамнезе артериальной гипертензии, сахарного диабета, перенесенного инфаркта миокарда, индекс массы тела более 30 кг/м², передняя локализация инфаркта миокарда, фракция выброса левого желудочка ниже 45%, клиренс креатинина ниже 50, корригированная дисперсия интервала QT , уровень гомоцистеина в крови выше 15 мкмоль/л. У пациентов с осложненным течением заболевания наблюдалась более высокая агрегация тромбоцитов при сниженной активности первичных антикоагулянтов, сниженная активность антиоксидантных ферментов на фоне высокого содержания малонового диальдегида, высокий уровень С-реактивного белка и лейкоцитов в периферической крови.
При анализе влияния различных факторов на трехлетнюю летальность после инфаркта миокарда выявлено, что предикторами повышенного риска смерти в течение трех лет являются женский пол, возраст старше 75 лет, наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета, фракция выброса левого желудочка менее 45%, клиренс креатинина ниже 50, корригированная дисперсия интервала QT, уровень гомоцистеина выше 15 мкмоль/л. Следует отметить, что длительность болевого синдрома более 240 минут при поступлении являлась независимым фактором риска летального исхода в течение 3 лет от развития заболевания.
|
