И. Мечникова эпидемиология и периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства. Санкт-Петербург 2010
|
|
Скачать 0.54 Mb.
|
|
Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Государственное учреждение здравоохранения Санкт-Петербурга «Медицинский информационно-аналитический центр» ГОУВПО «Санкт-петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯАНТИМИКРОБНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙВ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.Санкт-Петербург 2010 Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Государственное учреждение здравоохранения Санкт-Петербурга «Медицинский информационно-аналитический центр» ГОУВПО «Санкт-петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» ^ Санкт-Петербург 2010 УДК – ББК ^ СПб, 2010 – 30 с. Под редакцией заслуженного врача РФ, д.м.н., проф. Ю.А. Щербука ^ Колосовская Е.Н., Дарьина М.Г., Жолобов В.Е., Гриненко О.А., Алборов А.Х., Выгоняйлов А.В., Калинина З.П., Светличная Ю.С., Соусова Е.В., Техова И.Г. Монография представляет собой руководство, в котором изложена информация о инфекций в области хирургического вмешательства и основы периоперационной антимикробной профилактики данной патологии. Рецензенты: Главный эпидемиолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Проректор по последипломному образованию ГОУВПО СПбГМА им.И.И. Мечникова, заведующая кафедрой эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО СПбГМА им.И.И. Мечникова, академик РАЕН, д.м.н., профессор, Л.П.Зуева Руководитель отдела хирургических инфекций СПб НИИ скорой помощи им. Джанелидзе, д.м.н., профессор С.А.Шляпников Коллектив авторов, 2010 Оформление СПб МИАЦ, 2010 Введение Основными причинами смерти населения Земного шара вместо эпидемий и инфекций становятся ишемическая болезнь сердца, раковые заболевания и травмы, требующие хирургического вмешательства. В связи с изменением клинической картины болезней во всем мире значительно возрастает потребность в хирургических службах. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно во всем мире проводится около 234 миллионов обширных оперативных вмешательств (1 операция на 25 человек), 63 миллиона человек подвергаются операциям в связи с полученными травмами, 10 миллионов - из-за осложнений, связанных с беременностью, и 31 миллион - для лечения раковых заболеваний. По данным, опубликованным Всемирным альянсом за безопасность пациентов ВОЗ, хирургическая помощь и ее безопасное осуществление влияют на качество жизни миллионов людей. Ежегодно, по меньшей мере, у 7 миллионов пациентов в послеоперационном периоде развиваются внутрибольничные инфекции (ВБИ). Показатели смертности после обширных хирургических вмешательств составляют от 0,4% до 10%, в зависимости от условий в медицинском учреждении. Это означает, что ежегодно во время или после операций умирает один миллион пациентов. Ведущей формой ВБИ, развивающихся в послеоперационном периоде, являются инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ). По международным данным частота этого показателя в среднем составляет 10-12 на 100 операций и не может быть ниже 4-5 на 100 операций. В России показатели частоты ИОХВ значительно отличаются от данных европейских стран в связи с существующей проблемой недоучета случаев ИОХВ у оперированных пациентов. По данным годовых отчетов госпитальных эпидемиологов ГУЗ стационарного типа Санкт-Петербурга частота ИОХВ в отделениях хирургического профиля в 2009 г. составила 0,2 на 100 операций (2008г. – 0,19 на 100 операций). Возникновение ИОХВ увеличивает срок госпитализации пациента, увеличивает потребность в дополнительном использовании антимикробных препаратов (АМП), в ряде случаев требует хирургического способа лечения. Оценочная стоимость лечения ИОХВ у одного пациента составляет от 5 000 до 40 000 долларов США. Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением осложнений в послеоперационном периоде, необходимо учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом и врачом от нерационального лечения. ^ Инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ) – это любая клинически распознаваемая инфекция, поражающая органы и ткани организма человека, затронутые в ходе хирургической операции. В литературе часто встречаются термины «хирургическая раневая инфекция» (ХРИ), «послеоперационная инфекция», «послеоперационное осложнение», понятия которых являются либо слишком широкими («послеоперационные инфекции» могут включать, например, ИВЛ-ассоциированные пневмонии, которые возникают у прооперированных пациентов, но не связаны непосредственно с местом оперативного вмешательства; а «послеоперационные осложнения» подразумевают осложнения самой различной природы, не обязательно инфекционного происхождения), либо слишком узкими (например, перитонит или абсцесс, развившиеся после операции по поводу гангренозного аппендицита трудно назвать «раневой» инфекцией). В соответствии с международными стандартами, рекомендуемыми ВОЗ, ИОХВ классифицируют по локализации инфекционного процесса на ИОХВ разреза (поверхностные и глубокие ИОХВ разреза) и глубокие ИОХВ органа/полости. На рисунке 1 схематично представлена классификация ИОХВ.  ^ Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении хирургами правил асептики и антисептики, поэтому концу операции все раны контаминированны различными микроорганизмами. Чем большие доза и чем более выражена вирулентность проникающих в организм пациента микроорганизмов, чем слабее защитные силы организма, тем выше вероятность развития инфекционного процесса, проявляющегося симптомами воспаления. На рисунке 2 представлены основные характеристики микроорганизмов и организма пациента, определяющие развитие ИОХВ. Концентрация бактерий Вирулентность бактерий Нарушение целостности тканей Инородный материал Антибиотико-резистентность ИОХВ  Местный иммунитет Системный иммунитет Антимикробная профилактика ^ определяющие развитие ИОХВ Таким образом, для развития ИОХВ необходимо, чтобы микроорганизмы преодолели барьерные функции кожи и накопились в операционной ране во время операции до порогового количества, величина которого значительно снижается за счет повреждения тканей, гипоксии, ишемии и присутствия инородного материала. В результате проведения экспериментов на моделях животных установлены минимальные заражающие дозы для развития ИОХВ – более 105 живых бактериальных клеток на 1 грамм ткани, а при наличии в ране инородного предмета или состояния шока у пациента - 102 на 1 грамм ткани. Важно помнить, что уже спустя 24 часа после хирургического вмешательства операционные раны эффективно затягиваются и оказываются закрытыми «наглухо», делая проникновение каких-либо микроорганизмов в рану по истечении данного времени крайне затруднительным. Высокий риск развития ИОХВ имеют операционные раны, которые намеренно открываются в послеоперационном периоде, т.к. закрывающий рану естественный изолирующий слой нарушается в результате ревизии раны. Структура микроорганизмов, выделяющихся от пациентов с ИОХВ после различных типов операций, во многом зависит от состава собственной микрофлоры биотопов, которые вовлекаются в ходе хирургического вмешательства. 80-85% ИОХВ развиваются как результат эндогенного инфицирования операционной раны. Экзогенное заражение c последующим развитием экзогенных ИОХВ происходит в 20 - 15 % случаев и является результатом передачи возбудителей ИОХВ от больных, носителей или с объектов внешней среды посредством рук медицинских работников и контаминированных изделий медицинского назначения. В этиологии поверхностных ИОХВ доминирует золотистый стафилококк. Этиология глубоких ИОХВ более вариабельна и в дополнение к золотистому стафилококку часто выявляются другие грамположительные кокки, энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиеллы), неферментирующие грамотрицательные аэробы (синегнойная палочка или ацинетобактер) и/или анаэробы (бактероиды фрагилис). Оба варианта инфекции – поверхностная и глубокая инфекции ран могут приводить к генерализации инфекционного процесса. ИОХВ имеют многофакторную этиологию. Выделяют внешние факторы риска развития ИОХВ и внутренние факторы риска, связанные с пациентом. ^
^
При наличие признаков гнойно-воспалительных явлений в ране необходимо проводить микробиологическое исследование биологического материала. Взятие материала осуществляет врач при соблюдении правил асептики. Кожа вокруг раны обрабатывается антисептиком, стерильной салфеткой удаляют некротические массы, гной, детрит. Материал забирают стерильным тампоном, вращая его от центра раны к периферии. Пробы для бактериологического и микроскопического исследования забирают разными тампонами. При наличии дренажа в ране отделяемое по ним засасывают шприцем в количестве 1-2,0 мл и помещают в стерильную пробирку. Доставка в лабораторию в течение 1 часа и немедленный высев. Хранение допускается в исключительных случаях не более 2 часов в холодильники (+ 4ºС). При подозрении на анаэробную инфекцию, обусловленную неспорообразующими микроорганизмами - транспортировка должна осуществляться в разовых шприцах, заполненных без попадания в них воздуха, или (что предпочтительней) во флаконах с пробками, заполненных газовой смесью (80% N, 10% H2 и 10% CO2). Материал вносится в такие флаконы через прокол в крышке. Оценка результатов бактериологического исследования отделяемого ран (дренажей) включает 3 составляющих:
Качественный состав анализируется на основе интерпретации результатов микроскопического и бактериологического исследований. Микроскопия мазков должна быть неотъемлемой частью ведения инфицированного больного. Кроме того, расхождение между результатами бактериоскопического и бактериологического исследований дает основание заподозрить наличие анаэробной инфекции. Количественная оценка важна для прогнозирования течения раневого процесса. Установлено, что при уровне микробной обсемененности раны выше 105 клеток на 1 г ткани (1 мл) нагноение развивается даже в иммунологически резистентных тканях. В случае наличия в ране некроза, гематом, инородных тел развитие гнойного процесса возможно и при более низких уровнях обсемененнности. При уровне обсемененности выше 105 м/о на 1 г (1мл) резко возрастает угроза сепсиса. ^ в области хирургического вмешательства Целый ряд профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития ИОХВ, в достаточной мере обоснован эпидемиологически и проверен на практике. Ведущее место среди них принадлежит периоперационной антимикробной профилактики (ПАП). Основные принципы ПАП:
В результате проведения многочисленных многолетних исследований с использованием принципов доказательной медицины были выявлены основные типы хирургических вмешательств, при которых эффективность назначения ПАП была доказана и имела степень доказанности эффективности - 1 А (табл. 1). ^
При выборе препарата для проведения ПАП необходимо учитывать спектр его активности, который должен включать наиболее частых возбудителей ИОХВ. Как указывалось выше, ведущим возбудителем ИОХВ является S.aureus, который высевается из 80% очагов ИОХВ. Необходимо помнить и об эндогенных микроорганизмах, контаминирующих операционную рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек. Перечень оперативных вмешательств и вероятные возбудители ИОХВ представлены в табл. 2. ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям