МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель Министра
______________ Д. Л. Пиневич
23 декабря 2011 г.
Регистрационный № 103-1011
ТЕХНОЛОГИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
инструкция по применению
УЧРЕЖДЕНИЕ РАЗРАБОТЧИК: ГУ Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии
АВТОРЫ: к.м.н. Ситник А.А., д.б.н., профессор Шалатонина О.И., к.м.н. Корзун О.А., к.м.н. Линов А.Л., Кандыбо И.В., Юзефович А.И., Кучерина С.В.
Минск 2011
Послеоперационная реабилитация пациентов с диафизарными переломами большеберцовой кости должна быть направлена на максимальное использование преимуществ стабильного остеосинтеза, позволяющего раннюю нагрузку и ранние движения в смежных суставах, применение сразу после хирургического лечения средств улучшающих микроциркуляцию, обладающих противоотёчным и противовоспалительным действием, акцентированное применение курсов лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения с учётом изменения двигательной функции мышц голени и возбудимости периферических нервов данного сегмента на дальнейших этапах реабилитации. Важными факторами, определяющими реабилитационную технологию для каждого пациента являются тип перелома и способ хирургической стабилизации. При проведении реабилитации важна оценка эффективности мероприятий, своевременная коррекция реабилитационных программ.
Применение настоящей инструкции позволит повысить качество реабилитации пациентов после хирургического лечения диафизарных переломов большеберцовой кости и обеспечить сокращение сроков реабилитации.
^
Препараты, нормализующие сосудистую проницаемость, обладающие одновременным противоотёчным и противовоспалительным действием, низкомолекулярные гепарины, цефалоспорины 1-го поколения;
Аппарат для воздействия магнито-лазерным излучением с длиной волны 860-960 нм;
Аппарат для создания переменной компрессии типа «Лимфа-мат»;
Аппарат для выполнения электростимуляции мышц голени;
Массажный стол;
Тренажёры (велотренажёр и т. п.);
^
Для пациентов с закрытыми и открытыми 1 степени (по Gustilo) переломами диафиза большеберцовой кости после хирургического лечения, находящихся на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах реабилитации.
^
Использование предлагаемых методов физической реабилитации и физиотерапевтических процедур противопоказано при следующих состояниях:
инфекционно-трофических осложнениях;
тромбозах глубоких вен, тромбоэмболических осложнениях;
тяжёлой общесоматической патологии;
сочетанной травме;
гипертермии;
индивидуальной непереносимости какого-либо средства;
^
1-й этап - ранний послеоперационный, стационарный (0-10 сутки после операции, период заживления послеоперационных ран)
а) нагрузка оперированной конечности массой тела:
интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, поперечные или короткие косые переломы без тенденции к смещению по длине - частичная (30-50%) по мере переносимости пациентом;
интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, длинные косые, оскольчатые, сегментарные переломы с возможностью смещения по длине под действием осевой нагрузки - контакт конечности с полом (вес конечности 10-12 кг) без нагрузки;
ВКДО (внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез), поперечные или короткие косые переломы без тенденции к смещению по длине - частичная (30-50%) по мере переносимости пациентом;
ВКДО, длинные косые, оскольчатые, сегментарные переломы с возможностью смещения по длине под действием осевой нагрузки - контакт конечности с полом (вес конечности 10-12 кг) без нагрузки;
остеосинтез пластинами - контакт конечности с полом (вес конечности 10-12 кг) без нагрузки;
остеосинтез стержневыми аппаратами- контакт конечности с полом (вес конечности 10-12 кг) без нагрузки;
б) внутривенно препараты, нормализующие сосудистую проницаемость, обладающие одновременным противоотёчным и противовоспалительным действием;
в) профилактика тромбоэмболических осложнений - низкомолекулярные гепарины по схеме;
г) профилактика инфекционных осложнений - цефалоспорины 1-го поколения внутримышечно по схеме;
д) возвышенное положение конечности;
е) движения в голеностопном, коленном суставах;
Клинические критерии эффективности в срок 10 дней (определяются врачом, проводящим лечение):
отсутствие воспалительных изменений со стороны ран;
устойчивая тенденция к снижению отёка, уменьшение окружности голени в надлодыжечной области на 0,5-1,5 см;
выраженность болевого синдрома по 10 бальной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) не более 3-4 баллов;
Электрофизиологические критерии эффективности:
повышение диаметра магистральных артерий на 5% и значения кровяного потока (см3/мин.) по магистральным артериям на 35 % (p<0,03);
повышение диаметра магистральных вен на 8% и значения кровяного потока (см3/мин) по магистральным венам на 31 % (p<0,03);
более высокий уровень кровенаполнения травмированной конечности и более высокий уровень венозного оттока по глубоким венам, доказывает эффективность медикаментозной терапии (противоотечный препарат и пр.);
^ (10 суток - 8 недель, появление начальных признаков консолидации).
а) нагрузка оперированной конечности массой тела:
интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, поперечные или короткие косые переломы без тенденции к смещению по длине - полная нагрузка по мере переносимости пациентом;
интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, длинные косые, оскольчатые, сегментарные переломы с возможностью смещения по длине под действием осевой нагрузки - частичная нагрузка 20-40% от полной;
ВКДО, поперечные или короткие косые переломы без тенденции к смещению по длине - полная нагрузка по мере переносимости пациентом;
ВКДО, длинные косые, оскольчатые, сегментарные переломы с возможностью смещения по длине под действием осевой нагрузки - частичная нагрузка 20-40% от полной;
остеосинтез пластинами - частичная нагрузка 20-40% от полной;
остеосинтез стержневыми аппаратами- частичная нагрузка 20-40% от полной;
б) Движения в голеностопном, коленном суставах;
в) Применение эластичного бинтования конечности или компрессионного трикотажа;
Клинические критерии эффективности в срок 2 месяца (определяются врачом, проводящим лечение).
снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ на 1-3 балла;
регресс отёка оперированной конечности (окружность голени в надлодыжечной области в сравнении с предыдущим периодом) на 1-1,5 см;
увеличение объёма движений в смежных суставах (тыльное сгибание стопы в сравнении с предыдущим периодом) на 5-8 градусов, достижение объёма движений в голеностопном (до разгибание\сгибание 8°\0°\20°) и коленном (до разгибание\сгибание 0°\0°100°) суставах, достаточного для ходьбы;
способность нагружать оперированную конечность весом тела согласно рекомендациям периода;
появление на рентгенограмме дымчатой (облаковидной) костной мозоли, правильное взаиморасположение костных отломков и металлоконструкций;
количество баллов по функциональной шкале 25-35 (смотри приложение);
Электрофизиологические критерии эффективности:
повышение диаметра магистральных артерий на 7% и значения кровяного потока (см3/мин.) по магистральным артериям на 26 % (p<0,03);
повышение диаметра магистральных вен на 7% и значения кровяного потока (см3/мин.) по магистральным венам на 34 % (p<0,03);
повышение объемной скорости кровотока (см3/100г/мин.) в области стопы травмированной конечности на 31%;
повышение биоэлектрической активности мышц голени на 13-20%;
3-й этап - увеличения нагрузки весом (с 2 месяцев до 3,5-4 месяцев, прогрессирование признаков консолидации переломов)
а) нагрузка оперированной конечности массой тела:
интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, поперечные или короткие косые переломы без тенденции к смещению по длине - полная нагрузка;
интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, длинные косые, оскольчатые переломы с возможностью смещения по длине под действием осевой нагрузки - частичная нагрузка 60-70% от полной;
ВКДО, поперечные или короткие косые переломы без тенденции к смещению по длине - полная нагрузка;
ВКДО, длинные косые, оскольчатые переломы с возможностью смещения по длине под действием осевой нагрузки - частичная нагрузка 60-70% от полной;
остеосинтез пластинами, все типы переломов, кроме сегментарных - частичная нагрузка 60-70% от полной;
остеосинтез стержневыми аппаратами, все типы переломов, кроме сегментарных - частичная нагрузка 60-70% от полной;
сегментарные переломы - частичная нагрузка 30-40% от полной;
б) активно-пассивные движения в голеностопном (акцент на увеличение тыльной флексии) и в коленном суставах 5-6 раз в сутки по 10-15 минут;
в) механотерапия для увеличения тыльной флексии. Растяжение Ахиллова сухожилия – провисание на ступеньке с опорой на передний отдел стопы, велотренажёр, "скольжение по стене". Подъём и спуск по лестнице.
в) применение эластичного бинтования конечности или компрессионного трикотажа;
^ (3,5-4 мес., замедление восстановления функции конечности)
а) Воздействие магнито-лазерным излучением с длиной волны 860-960 нм;
б) Переменная компрессия на аппарате типа Лимфа-мат № 8-10;
в) Электростимуляция мышц голени (m.m. tibialis anterior, peroneus longus) № 8-10;
г) Ручной массаж № 8-10;
д) Лечебная физкультура (занятия на тренажёрах) № 8-10;
Клинические критерии эффективности в срок 4 месяца (определяются врачом, проводящим лечение)
снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ на 1 балл;
регресс отёка оперированной конечности (окружность голени в надлодыжечной области в сравнении с предыдущим периодом) на 1 см, минимальный отёк конечности;
увеличение объёма движений в смежных суставах (тыльное сгибание стопы в сравнении с предыдущим периодом) на 5-6 градусов, достижение близкого к полному объёма движений в голеностопном и коленном суставах;
способность нагружать оперированную конечность массой тела согласно рекомендациям периода;
прогресс консолидации, появление на рентгенограмме хорошо видимой костной мозоли, правильное взаиморасположение костных отломков и металлоконструкций;
Количество баллов по функциональной шкале 45-50;
Электрофизиологические критерии эффективности 4 мес:
Повышение объемной скорости кровотока (Q cм3/100г/мин.) в области голени на 43%;
повышение диаметра магистральных артерий на 16% и значения кровяного потока (см3/мин.) по магистральным артериям на 84 % (p<0,03);
Повышение параметров биоэлектрической активности (БА) мышц травмированного сегмента – на 41-45% (р<0,046) для mm. tibialis anterior, gastrocnemius medialis, soleus; на 52-55% (р<0,023) для m. peroneus longus. m. extensor hallucis longus;
5-й этап - восстановления дотравматического уровня активности (с 4 месяцев, консолидация отломков, остаточные посттравматические изменения в конечности)
а) ходьба с полной нагрузкой на оперированную конечность;
б) адаптация к самообслуживанию в бытовых условиях;
в) обучение пациентов к проведению реабилитации в домашних условиях по методу «биологической обратной связи»;
Клинические критерии эффективности в срок 6 месяцев (определяются врачом, проводящим лечение)
отсутствие болей;
отсутствие отёка конечности;
полный объём движений в голеностопном и коленном суставах;
полная нагрузка оперированной конечности массой тела возможна;
признаки консолидации отломков, без полной перестройки костной мозоли;
количество баллов по функциональной шкале 60-75;
Электрофизиологические критерии эффективности в срок 6 месяцев:
Повышение объемной скорости кровотока (Q cм3/100г/мин.) в области голени на 11%, достижение нормативных значений;
повышение диаметра магистральных артерий на 9% и значения кровяного потока (см3/мин.) по магистральным артериям на 77 % (p<0,03);
Повышение параметров биоэлектрической активности (БА) мышц травмированного сегмента на 41%, не достигают нормативных значений;
^ (с 4 месяцев, при отсутствии достоверных признаков консолидации)
а) нагрузка оперированной конечности массой тела:
интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, поперечные или короткие косые переломы без тенденции к смещению по длине - полная нагрузка;
интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, длинные косые, оскольчатые, сегментарные переломы с возможностью смещения по длине под действием осевой нагрузки - частичная нагрузка 60-70% от полной;
ВКДО, поперечные или короткие косые переломы без тенденции к смещению по длине - полная нагрузка;
ВКДО, длинные косые, оскольчатые, сегментарные переломы с возможностью смещения по длине под действием осевой нагрузки - частичная нагрузка 60-70% от полной;
остеосинтез пластинами, все типы переломов - частичная нагрузка 60-70% от полной;
остеосинтез стержневыми аппаратами, все типы переломов - частичная нагрузка 60-70% от полной;
б) Выполнение костной аутопластики, остеотомии малоберцовой кости, динамизации стержня (у пациентов после интрамедуллярного остеосинтеза);
^
Ошибки
|
Осложнения
|
Пути устранения
|
Неправильный выбор режима нагрузок оперированной конечности массой тела
|
Нарушение консолидации, деформация или перелом металлоконструкции
|
Соблюдение изложенного в инструкции режима нагрузок
|
|
Аллергические реакции
|
Прекращение приёма препарата или процедуры ФТЛ
|
Приложение
Функциональная шкала для нижней конечности
Дата _____________
Вид деятельности
|
Невозможность
|
Значительные трудности
|
Умеренные трудности
|
Небольшие трудности
|
Нет трудностей
|
Какие-либо трудности с работой, домашней работой
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Хобби, отдых, спортивные занятия
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Пользование ванной
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Передвижение по квартире
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Надевание носков, обуви
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Сидение на корточках
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Поднимание предметов с пола
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Тяжелая работа по дому
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Тяжелая работа во дворе
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Посадка и высадка из автомобиля
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Прогулка (2 квартала)
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Прогулка (2 километра)
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Спуск или подъем по лестнице на 10 ступенек
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Стояние в течение 1 часа
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Сидение в течение 1 часа
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Бег по ровной местности
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Бег по неровной местности
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Резкие повороты во время быстрого бега
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Прыжки
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Повороты в кровати
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Общая оценка:
|
/ максимальный балл = 80 /
|
|
