Первичная подготовка большеберцовой кости 8
|
|
Скачать 343.99 Kb.
|
|
Ревизионная хирургическая техника Инструментарий SPECIALIST 2 СИСТЕМА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА P.F.C. SIGMA РЕВИЗИОННОЕ эндопротезирование коленного сустава Стр. iii ХИРУРГИ-КОНСУЛЬТАНТЫ: Thomas S. Thornhill, M.D. Руководитель отделения ортопедии Медицинская школа, Гарвард Ортопед, Brigham and Women’s Hospital Бостон, Массачусетс Douglas Dennis, M.D. Профессор, Colorado School of Mines Клинический директор, Rose лаборатория мышечно-скелетных исследований Денвер, Колорадо Содиректор, Rose институт по эндопротезированию суставов Денвер, Колорадо ^ Адьюнкт- клинический профессор, медицинская школа, Гарвард Ортопед, Brigham and Women’s Hospital, New England Baptist Hospital Бостон, Массачусетс Стр. iv СодержаниеВведение 1 _____________________________________________________________________________ Хирургическая техника 2 ^ Подготовка бедренной кости 14 Дистальная резекция 19 Передняя и задняя резекция 21Межмыщелковая и косые резекции^ 6Сборка протеза 38 _____________________________________________________________________________ ^ cтержни цементной фиксации 46 Приложение II: Интрамедуллярное устройство для клиновидной резекции большеберцового плато 49 _____________________________________________________________________________ ^ большеберцовой кости 51 Приложение IV: Совместимость ревизионных бедренных компонентов и вкладышей 55 ^ Введение Тотальное эндопротезирование коленного сустава может закончиться неудачей в результате многих причин: износ, асептическое расшатывание, инфекция, остеолизис, связочная нестабильность, артрофиброз и пателлофеморальные осложнения. При подготовке к ревизионной операции хирург должен учесть такие моменты, как планирование разреза в условиях ранее выполненной операции, состояние мягких тканей, мобилизацию разгибательного механизма, удаление первичного протеза и сохранение костной ткани. Задачами успешной ревизионной артропластики являются: восстановление анатомических осей и функциональной стабильности, фиксация ревизионных имплантатов и точное восстановление линии сустава. Первостепенное значение имеет тщательный выбор эндопротеза. Ревизионная система протезирования коленного сустава должна иметь стержни с вариабельным положением фиксации к компоненту, бедренные и большеберцовые аугменты и различные уровни стабилизации протеза. ^ Ревизионная артропластика начинается с оценки клинических и рентгенологических данных. Физическое обследование включает оценку состояния мягких тканей, объема движений, силы движений, состояния нейрососудистых структур, экстензорного механизма, стабильность связочного аппарата. Выполняются рентгенограммы в 2-х проекциях, а также тангенциальный снимок надколенника, снимки двух конечностей в положении стоя для оценки оси, дефицита костной ткани, уровня суставной линии и стабильности импланта. Стрессовые снимки помогают оценить стабильность связочного аппарата. КТ и МРТ могут быть полезны в случаях большого дефицита костной массы или при значительных деформациях в результате травмы или метаболических нарушений. Рентген-шаблоны применяются для определения размеров ревизионных имплантатов и аугментов, оценки костных резекций и сохранения уровня линии сустава. Стр. 2^ Доступ Если возможно, разрез выполняют по рубцу. Если имеются параллельные рубцы, обычно выбирают латеральный, так как кровоснабжение разгибательной поверхности лучше с медиальной стороны. Когда есть поперечный рубец, разрез следует сделать перпендикулярно рубцу. Когда имеются многочисленные рубцы или поражение кожи (ожог, кожная пластика и др.), до операции желательно проконсультироваться с пластическим хирургом по планированию доступа, по определению предоперационной мобильности мягких тканей и прогнозу мягкотканного дефицита при закрытии раны. Стр. 3^ Разрез фасции выполняется от проксимального края m. rectus femoris к дистальному краю бугристости большеберцовой кости, вдоль медиального края надколенника, отступая 3 мм (1/8 дюйма) для последующего шва апоневроза. Когда мобилизация разгибательного механизма и надколенника затруднена, разрез кожи и капсулы продлевается проксимально. Иногда показан релиз retinaculum lateralis для облегчения вывиха надколенника. Если это не помогает, рассекают m. quadriceps (V или Y-образно) или выполняют остеотомию бугристости большеберцовой кости. На основании оценки, сделанной до и во время операции, выполняется релиз связок. Фиброзные сращения рассекают, чтобы восстановить супрапателлярный, а также медиальный и латеральный завороты. В большинстве ревизионных случаев задняя крестообразная связка отсутствует или не функционирует; остаточные порции связки иссекаются. Стр. 4P.F.C.® Sigma включает следующие компоненты:
^ Необходимо максимально сохранить костную ткань. С этой целью выбираются инструменты: тонкие остеотомы, осциллирующая пила, пила Джигли, высокоскоростная дрель и различные устройства для экстракции, но часто требуется только остеотом. Перед экстракцией аккуратно разрушаются соединения кость/цемент или кость/имплантат. Компоненты разъединяются и удаляются как можно бережнее, чтобы избежать перелома и сохранить запас кости. Если это необходимо, то полезнее сначала удалить бедренный компонент, поскольку это увеличит доступ к большеберцовой кости. Весь цемент удаляется с помощью долота или электроинструментов. Стр. 6Оценка Рекомендованная последовательность этапов операции
При ревизионной артропластике хирургу следует восстановить уровень суставной линии и равенство суставных щелей при сгибании и разгибании. ^ При полном разгибании коленного сустава истинная суставная линия может быть приблизительно определена по следующим ориентирам:
^ С помощью измерительных блоков оценивают соотношение размеров суставной щели при сгибании и разгибании, симметричность суставной щели и в сгибании, и в разгибании, выявляют показания к применению аугментов. Прокладка (1мм) используется для оценки щели при разгибании и удаляется при измерении сгибательной щели. Это компенсирует разницу в 1 мм между толщиной дистальной и задней части бедренного компонента. Сначала определяется размер большеберцового компонента, и выбирается бедренный компонент такого же размера. Затем размер последнего может быть изменен, чтобы приспособиться к следующему: ^ Чтобы уменьшить суставную щель при сгибании, не изменяя разгибательную суставную щель, применяется бедренный компонент большего размера. Это особенно важно, когда показано использование интрамедуллярного стержня, поскольку положение стержня будет определять переднезаднее расположение компонента и, соответственно, сгибательную суставную щель. Когда положение стержня мешает уменьшить сгибательную щель, винт стержня с офсетом 2 мм устанавливают на бедренном компоненте стрелкой кпереди, что смещает бедренный компонент на 2 мм кзади. (для дальнейшего объяснения смотрите стр. 29) Когда этого недостаточно, может быть использован бедренный стержень цементной фиксации, позволяющий больше сместить бедренный компонент кзади. Когда линия сустава поднята, предпочтительной коррекцией является задняя бедренная аугментация. Альтернативой является дополнительная дистальная резекция бедренной кости и использование более толстого вкладыша, однако это не рекомендуется, так как важно избегать дополнительной резекции дистального отдела бедренной кости. Возможным исключением является случай, когда линия сустава не поднята, и минимальная дистальная резекция бедра будет увеличивать суставную щель при разгибании балансируя ее с суставной щелью при сгибании. Если, несмотря на эти манипуляции, значительная сгибательная нестабильность сохраняется, используйте компонент ТСЗ. ^ Чтобы уменьшить суставную щель при разгибании без изменения суставной щели при сгибании, дистальный отдел бедренной кости наращивается с помощью костного трансплантата или аугмента. Важно отметить, что это понизит линию сустава, что обычно желательно, так как при ревизионных операциях она обычна повышена. Это уменьшит вероятность низкого расположения надколенника (patellar infera). ^ Установка оси большеберцовой кости при помощи интрамедуллярного стержня и гильзы (втулки) Если при предоперационном планировании по рентгенограмме определяется такое состояние проксимального отдела большеберцовой кости, при котором показано использование клиньев и/или стержня бесцементной фиксации, рекомендуется, чтобы медуллярный канал был соответственно подготовлен, и чтобы резекция плато была ориентирована на фиксированное положение интрамедуллярного стержня внутри канала, соответствующее последующему расположению большеберцового стержня бесцементной фиксации. (При показаниях к применению большеберцового стержня цементной фиксации смотри Приложение I) Коленный сустав находится в положении максимального сгибания, надколенник вывихнут латерально и большеберцовая кость выдвинута вперед и фиксирована. Фиброзная ткань по краям плато рассекают или иссекают, чтобы обеспечить полную визуализацию периферических отделов. Положение медуллярного канала определяют по ориентирам, выбранным по предоперационным рентгенограммам в прямой и боковой проекциях и по медиальной трети бугристости большеберцовой кости. Сверло 5/16 дюйма вводят в канал на глубину 2-4 см с особым вниманием, чтобы избежать контакта с кортикальным слоем. Стр.9^ Рукоятка присоединяется к развертке SPECIALIST 2 малого диаметра. Стержень развертки содержит маркировку как для большеберцового, так и для бедренного стержня. (См. иллюстрацию). Большеберцовый стержень бесцементной фиксации имеет длину 75 мм, 115 мм, и 150 мм. Первоначально используется развертка малого диаметра. Канал последовательно разрабатывается развертками все большего размера до тех пор, пока не достигается эндостальное зацепление. Длина и диаметр стержня определяются по рентгенограмме с помощью шаблона. Линия, указывающая длину протеза, на стержне развертки, совмещается с наиболее проксимальной точкой плато большеберцовой кости. ^ Зацепление - это фиксация развертки к кортикальным слоям, что гарантирует прочную посадку гильзы (втулки) и, следовательно, соответствующего бесцементного стержня. При остеопении важно не допустить чрезмерного рассверливания. Размер последней развертки указывает на размер как гильзы (втулки), так и стержня импланта. Так как большеберцовые бесцементные стержни и ревизионные гильзы (втулки) SPECIALIST® 2 имеют одинаковые размеры (10 – 24 мм), окончательное рассверливание, соответственно, выполняется разверткой такого же размера. Стр. 10^ Интрамедуллярные стержни поставляются в трех вариантах по длине, чтобы соответствовать различным размерам большеберцовой кости. Стержень, вводится через гильзу (втулку), соответствующую окончательному размеру развертки, и продвигается дистально. Рукоятка присоединяется к стержню. Гильза (втулка) поворачивается на стержне на 180º по часовой стрелке и продвигается к рукоятке, пока не зафиксируется. Затем стержень с гильзой (втулкой) вводится в подготовленный медуллярный канал и осторожно продвигается. Втулка будет плотно располагаться внутри рассверленного канала, но чрезмерной силы не требуется. Погружение продолжается, пока метка на стержне, не сравняется с проксимальной поверхностью большеберцовой кости. Поскольку маркировки глубины на интрамедуллярном стержне соответствуют таким же на развертке, погружение гильзы (втулки) не превысит глубину рассверливания. ^ А 75 мм С 115 мм Е 150 мм Стр. 11. После фиксации втулки в канале стержень аккуратно вытягивают приблизительно на 15 мм, поворачивают с помощью ручки на 180º по часовой стрелке, чтобы вывести его из сцепления с гильзой (втулкой). Затем стержень погружают, пока его кончик не достигнет диафизарного перешейка, увеличивая стабильность. При этом также следует избегать чрезмерных усилий. Рукоятка удаляется, а стержень остается на месте. Интрамедуллярный стержень должен выступать над плато приблизительно на 12 см, чтобы разместить интрамедуллярное устройство установки оси большеберцовой кости. ^ На интрамедуллярный стержень помещается интрамедуллярное устройство установки оси большеберцовой кости с присоединенным 3º блоком для резекции плато. Стр. 12^ Блок для резекции плато, расположенный на интрамедуллярном стержне, позволяет снизить уровень плато большеберцовой кости. Поскольку значительный запас кости мог быть удален при первичном эндопротезировании коленного сустава, объем резекции должен быть минимальным. Не больше, чем необходимо для обеспечения ровной поверхности на стороне с меньшим дефицитом. Резекция основывается на дефиците большеберцовой кости и уровне суставной линии. Дефицит компенсируется с помощью клиньев и/или костных трансплантатов. Устройство фиксируется на стержне с помощью бокового винта. Блок для резекции плато придвигается к переднему кортикальному слою большеберцовой кости и закрепляется в данном положении с помощью затягивания рифленой головки на выносной балке. Предварительная ротация устанавливается по медиальной трети бугристости большеберцовой кости. Ножку цилиндра стилуса вставляют в прорезь резекционного блока и устанавливают требуемый уровень резекции. Блок опускают до этого уровня с помощью рычага на правой стороне устройства. Если показано использование клина, подготовка ложа для него откладывается до тех пор, пока не будет выполнено пробное вправление и не будет установлено точное ротационное положение большеберцового компонента. Ротационная установка большеберцового компонента подтверждается при пробном вправлении, чтобы гарантировать конгруэнтность с бедренным компонентом во всем объеме движений. ^ Стр. 13 Резекция плато Штифты Штейманна вводят билатерально через отверстия, обозначенные 0 и заключенные в []. Интрамедуллярное устройство установки оси большеберцовой кости отсоединяют от резекционного блока и вместе со стержнем и гильзой (втулкой) удаляют. Резекцию выполняют через прорезь осциллирующей пилой с полотном 1,19 мм. ^ Стр. 14 Подготовка бедренной кости Система установки оси бедренной кости при помощи интрамедуллярного стержня и гильзы (втулки) Описание Эта техника была разработана для выполнения всех резекций бедра с учетом положения бедренного компонента относительно бесцементного стержня P.F.C.® Sigma. Длину и диаметр бедренного стержня бесцементной фиксации определяют при помощи шаблонов по предоперационным рентгенограммам. Процедуру начинают с подготовки медуллярного канала. Идентифицируется точка входа, которая расположена на 3 мм кпереди от переднелатерального края прикрепления задней крестообразной связки. Медуллярный канал открывается с помощью сверла 5/16 дюйма, введенного на глубину 3-5 см. Следите, чтобы сверло не повредило кортикальный слой. По мере продвижения сверла полезно пальпировать дистальный отдел бедренной кости. ^ Стр.15 Рассверливание медуллярного канала Рукоятку присоединяют к развертке малого диаметра. Стержень имеет маркировку по длине и для большеберцового, и для бедренного стержней. (См. иллюстрацию). Имеются бедренные стержни бесцементной фиксации длиной 125 мм и 175 мм, а также бедренные компоненты для замещения ЗКС и ТСЗ бедренные компоненты. Медуллярный канал последовательно обрабатывают развертками, размер которых увеличивается, пока не достигают прочного зацепления. Важно, чтобы кортикальный контакт не истолковывался как зацепление. Зацепление - это фиксация развертки к кортикальным слоям, что гарантирует прочную посадку гильзы (втулки) и, следовательно, соответствующего бесцементного стержня. Линия, указывающая длину протеза, на стержне развертки, совмещается с наиболее дистальной точкой бедренной кости. Когда показан цементный стержень P.F.C.® Sigma, окончательное рассверливание выполняется разверткой 17 мм, что соответствует диаметру стержня 15 мм, или разверткой 15 мм для стержня 13 мм. Так как большеберцовые бесцементные стержни P.F.C.® Sigma и ревизионные гильзы (втулки) SPECIALIST® 2 имеют одинаковые размеры (10 – 24 мм), окончательное рассверливание, соответственно, выполняется разверткой такого же размера. ^ 90 мм стабилизированный цементный стержень 90 мм цементный стержень ТС3 125 мм стабилизированный 125 мм ТС3 175 мм стабилизированный 175 мм ТС3 ^ Интрамедуллярные стержни имеют три варианта длины, чтобы соответствовать различным размерам бедренной кости. Выбирается подходящий стержень, затем вводится через гильзу (втулку), соответствующую окончательному размеру развертки, и продвигается дистально. Рукоятка присоединяется к стержню. Гильза (втулка) поворачивается на стержне на 180º по часовой стрелке и продвигается к рукоятке, пока не зафиксируется. Затем стержень с гильзой (втулкой) вводится в подготовленный медуллярный канал и осторожно продвигается. ^ В 125 мм бесцементный стержень с бедренным компонентом для замещения ЗКС D 125 мм бесцементный стержень с бедренным компонентом ТС3 Е 175 мм бесцементный стержень с бедренным компонентом для замещения ЗКС F 175 мм бесцементный стержень с бедренным компонентом ТС3 Втулка будет плотно располагаться внутри рассверленного канала, но чрезмерной силы не требуется. Погружение продолжается, пока метка на стержне, не сравняется с дистальной поверхностью бедренной кости. Поскольку маркировки глубины на интрамедуллярном стержне соответствуют таким же на развертке, погружение гильзы (втулки) не превысит глубину рассверливания. Стр. 17 После фиксации втулки в канале стержень аккуратно вытягивают приблизительно на 15 мм, поворачивают с помощью ручки на 180º по часовой стрелке, чтобы вывести его из сцепления с гильзой (втулкой). Затем стержень погружают, пока его кончик не достигнет диафизарного перешейка, увеличивая стабильность. При этом также следует избегать чрезмерных усилий. Рукоятка удаляется, а стержень остается на месте. Интрамедуллярный стержень должен выступать над дистальной поверхностью бедра приблизительно на 12 см, чтобы разместить бедренные инструменты. Стр. 18. Бедренный направитель Необходимый угол вальгуса определяется с помощью шаблона по предоперационным рентгенограммам. На передней поверхности бедренного направителя устанавливается и фиксируется угол вальгуса 5º или 7º (с учетом правой или левой конечности). Бедренный направитель устанавливают на интрамедуллярный стержень и продвигают до контакта с дистальным отделом бедренной кости. Калиброванная рамка центрируется на бедре и должна быть в полностью поднятом положении относительно передней поверхности. Стр. 19. Дистальная резекция Блок для дистальной резекции бедра помещают на калиброванную рамку путем нажатия на кнопку, расположенную справа. Резекционный блок устанавливают на отметке 0 мм. Уровень дистальной резекции определяется предоперационными расчетами уровня суставной линии, а также оценкой костного дефицита дистальной поверхности мыщелков бедра. Резекционный блок имеет прорези, что позволяет выполнять резекции на уровнях 0 мм, 4 мм или 8 мм. Резекционный блок с калиброванной балкой опускается на передний кортикальный слой, путем нажатия на кнопку на левой стороне бедренного направителя. Через отверстия, обозначенные 0 и заключенные в [], вводится сверло 1/8 дюйма или штифты Штейманна. Резекционный блок и калибровочная рамка отсоединяются от бедренного направителя. Бедренный направитель отсоединяется от интрамедуллярного стержня, а блок для дистальный резекции бедра отсоединяется от калиброванной рамки и помещается обратно на штифты Штейманна. Стержень и гильза (втулка) остаются на месте. Стр. 20Очень редко кость удаляется с дистальной части бедра, поскольку суставная линия значительно повысилась после удаления первичного бедренного компонента. Так как уровень резекции направлен на сохранение запаса кости, каждый мыщелок резецируется лишь до жизнеспособной поверхности. Если величина резекции мыщелков различна, применяют аугменты. Резекция каждого мыщелка выполняется через соответствующую прорезь. Используется полотно 1,19 мм. Рис. 1 Латеральная резекция по прорези 0 мм Рис. 2 Медиальная резекция по прорези 8 мм Стр. 21 ^ На ревизионный блок для передней и задней резекции устанавливают втулку с офсетом 5º или 7º, 0 мм или +2/-2 мм, которая соответствует правильному положению стержня при данном угле вальгуса и дефиците кости. По показаниям, дистальная прокладка (4, 8, 12 или 16 мм) устанавливается на проксимальной стороне резекционного блока, чтобы компенсировать разницу в высоте мыщелков. Блок, в свою очередь, устанавливается на интрамедуллярный стержень через соответствующее (Правое/Левое) отверстие втулки и плотно прижимается к резецированной дистальной поверхности. ^ Пробный бесцементный стержень присоединяется к примерочному ревизионному большеберцовому компоненту и помещается в медуллярный канал. Стр. 22Правильная ротация ревизионного блока для передней и задней резекции определяет симметричность суставной щели при сгибании и предупреждает пателлофеморальные осложнения. Задняя поверхность резекционного блока должна быть параллельна плоскости резекции плато большеберцовой кости. Симметрия устанавливается с помощью измерительных блоков. Если выявляется асимметрия, показан дополнительный баланс мягких тканей. Ротационная установка проверяется параллельностью резекционного блока транснадмыщелковой оси. Когда ротация установлена, резекционный блок фиксируется штифтами Штеймана, введенными через отверстия, заключенные в []. Стр. 23Ножка стилуса вставляется в переднюю прорезь, и устанавливается высота 0 мм. Для контакта с передней поверхностью бедренной кости используется выносной клюв с маркировкой «SLOTTED». Концом клюва проводят по переднему кортикалу, чтобы убедиться, что не будет зарубки. Если прогнозируется образование зарубки, то дальнейшая тактика определяется суставной щелью при сгибании. Если суставная щель при сгибании больше суставной щели при разгибании, используют бедренный компонент большего размера с задними аугментами. Если суставная щель при сгибании уже суставной щели при разгибании, то на блоке для передней и задней резекции меняют втулку 0 мм на +2/-2 мм, в положении –2 мм. Это переместит бедренный компонент на 2 мм кпереди. Небольшой дефицит кости на передней поверхности может быть компенсирован цементом при имплантации. Если резекционный блок установлен правильно, но стилус показывает, что кость с передней поверхности не будет резецирована, рекомендуется использовать втулку +2/-2 мм в позиции +2 мм. Это расположит блок для передней и задней резекции на 2 мм кзади, обеспечивая тем самым максимальный контакт спереди. Это уменьшает суставную щель при сгибании на 2 мм. Стр. 24Стилус удаляется. Когда показано применение дистального аугмента с одной стороны, соответствующая дистальная прокладка остается между блоком и дефицитным мыщелком. Если показаны двусторонние дистальные аугменты, то в силу ригидности конструкции, можно использовать только одну дистальную прокладку большей толщины. Затем блок фиксируют штифтами Штеймана через передние отверстия. Переднюю резекцию выполняют через переднюю прорезь, используя полотно 1,19 мм. Задняя резекция выполняется через прорезь, обозначенную 0. При дефиците задней поверхности мыщелка, используется 4 или 8 мм прорезь. Рис. 1 Передняя резекция Рис. 2 Задняя резекция латерального мыщелка по прорези 4 мм Стр. 25^ Если показано применение дистального аугмента, дистальная прокладка устанавливается на блок для межмыщелковой и косых резекций. Дистальная прокладка должна быть та же, что и на блоке для передней и задней резекций. Втулка блока для межмыщелковой и косых резекций должна соответствовать втулке, которая использовалась на блоке для передней и задней резекций (0 мм, +2 мм или -2 мм). Втулка устанавливается на блок для межмыщелковой и косых резекций с учетом обозначений Правый/Левый и 0, +2 или -2, и фиксируется поворотом ушек блока вперед до упора. Вновь используют измерительные блоки для проверки ротационной установки. Блок для межмыщелковой и косых резекций устанавливают на стержень и придвигают вплотную к дистальной поверхности. Штифты Штеймана вводят в следующей последовательности: передний (1), противоположный дистальный (2), противоположный передний (3) и дистальный (4). Измерительный блок удаляют. Стр. 26Межмыщелковая и косые резекции могут быть выполнены осциллирующей пилой без удаления стержня и гильзы (втулки). Втулку блока для межмыщелковой и косых резекций удаляют. Рукоятку вновь присоединяют к стержню и осторожно удаляют гильзу (втулку) из канала. Проверяют положение резекционного блока. Стр. 27Высота межмыщелкового бокса различна у бедренного компонента для замещения ЗКС и бедренного компонента ТСЗ. Расположение соответствующих им поперечных резекций указано на передней поверхности блока: поперечная резекция для ТСЗ проводится по проксимальной поверхности направляющей планки, для замещения ЗКС (обозначено STAB) – по дистальной. Резекция выполняется либо осциллирующей пилой с полотном 12 мм (1/2 дюйма), либо остеотомом. Стр. 28^ Монтаж пробного бедренного компонента 1. Установите выступы пробного бокса в пазы на задней части пробного бедренного компонента. 2. Вставьте передние выступы бокса в пазы переднего фланца. 3. Затяните винт, расположенный на боковой поверхности пробного бокса. ^ Пробный бедренный компонент устанавливают на подготовленную поверхность бедренной кости. Оценивают точность выполненной резекции. Если компонент подворачивается кзади (кивает на сгибание), то необходима дополнительная коррекция передней и задней резекций. Если компонент шатается, значит глубина межмыщелковой резекции недостаточна. Вся необходимая коррекция производится на этом этапе. Стр. 29Пробный бесцементный бедренный стержень, соответствующий по размеру и длине последней развертке, фиксируют на пробном бедренном компоненте. Винт, соответствующий выбранной втулке (0 или +2/-2), проводят через отверстие в боксе. На винте +2/-2 стрелкой указано направление, в котором стержень будет смещен. Когда стрелка указывает на переднюю часть бедренного компонента, ножка располагается на 2 мм кпереди по отношению к 0 мм позиции, что дает смещение бедренного компонента на 2 мм кзади относительно ножки. Это называется положение +2 мм. И наоборот, если стрелка указывает на задний отдел бедренного компонента, ножка располагается на 2 мм кзади относительно 0 мм позиции, что приводит к смещению бедренного компонента на 2 мм кпереди, относительно положения ножки. Это называется положение -2 мм. Рис. Офсет 2 мм Винт 0 мм Винт +2/-2 мм Стрелка указывает направление офсета Стр. 30Выбирают шейку примерочного бедренного стержня 5º или 7º, соответственно втулке резекционных блоков. От того какой меткой (R/L) шейка повернута к задней части бедренного компонента, зависит правый вальгус или левый. Шейка фиксируется винтом с помощью ключа бедренного стержня. Для контроля правильности сборки служат следующие метки: (1) стрелка на винте указывает, куда смещен стержень; (2) латеральная сторона шейки и пробный бокс ориентируются, как показано на стр. 29, и (3) шейка фиксируется на пробном бедренном компоненте так, чтобы угол вальгуса и ориентация R/L были обращены к заднему фланцу пробного бедренного компонента. К шейке фиксируется примерочный бесцементный бедренный стержень, соответствующий по диаметру и длине последней развертке. Рис. 1 Два варианта вальгуса стержня Метки Левый Метки офсета Метки Правый Рис. 2 Контроль точности установки вальгуса и левой/правой ориентации Стр. 31Если необходимо, дистальные и задние пробные аугменты фиксируются на пробном бедренном компоненте. Пробный компонент осторожно помещается на подготовленное ложе. Выбирается такой пробный большеберцовый компонент, чтобы подготовленная поверхность плато покрывалась адекватно, без периферического нависания. Когда легкого нависания нельзя избежать, оно должно быть заднелатеральным. К пробному ревизионному большеберцовому компоненту фиксируется пробный большеберцовый стержень, соответствующий по диаметру и длине последней развертке. Выбирается такой пробный вкладыш, который обеспечивает максимальный объем движений, стабильность и восстанавливает анатомическую суставную линию. Вновь оценивается баланс связок и соответственно корректируется. Проверяется баланс суставных щелей при сгибании и разгибании и восстановление анатомической линии сустава. Оценивается стабильность в коленном суставе во всем объеме движений. По показаниям, для увеличения стабильности выбирается вкладыш большего размера. Скольжение надколенника должно быть нормальным, без тенденции к наклону. Коленный сустав полностью разгибается, и проверяется осевая установка и стабильность. Стр. 32^ Ротацию большеберцового компонента определяют в положении полного разгибания в коленном суставе. При помощи рукоятки примерочный большеберцовый компонент поворачивают до достижения конгруэнтного положения с пробным бедренным компонентом. Положение компонента отмечается электрокоагулятором на переднем кортикальном слое большеберцовой кости в центре и по краям рукоятки. ^ Подготовка ложа для полуклина может базироваться на положении пробного большеберцового компонента. Бедренный пробный компонент удаляется для обеспечения лучшего доступа. Проверяется ротационное положение пробного ревизионного большеберцового компонента. Последний фиксируется двумя штифтами. К пробной платформе присоединяется переходник с резекционным блоком ступенчатого клина или полуклина. Резекционный блок полуклина на верхней поверхности имеет маркировку 10º или 20º. Блок придвигают вплотную к передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости и фиксируют двумя штифтами Штеймана, проведенными через отверстия, заключенные в []. Переходник удаляют, рукоятку отсоединяют от пробного большеберцового компонента. Стр. 34Резекционный блок полуклина или ступенчатого клина располагается на штифтах так, чтобы соответствующая резекционная поверхность (10º или 20º для полуклина и 10 или 15 мм для ступенчатого) была на дефицитном мыщелке. Мыщелок резецируется осциллирующей пилой так, чтобы срез не выходил за пределы центральной ступени. Блок и спицы последовательно удаляются. Рис. 1 Резекционный блок полуклина Рис. 2 Резекционный блок ступенчатого клина Стр. 35Пробный клин и/или пробный стержень присоединяются к пробному ревизионному большеберцовому компоненту, который устанавливают в подготовленное ложе. По показаниям, для максимального контакта выполняется минимальная коррекция спилов. Проверяют положение, осевую установку пробного большеберцового компонента. Если присутствуют старый цемент или склерозированная кость, удалите это сначала с помощью осциллирующей пилы или бура до применения пробойника. Пробойник киля Specialist ® 2 устанавливается на пробный большеберцовый компонент и производится импакция. Пробойник аккуратно извлекается и пробный большеберцовый компонент удаляется. Стр. 36^ Когда показана ревизия компонента надколенника, важно, чтобы был сохранен переднезадний размер и адекватный запас костной ткани. При неадекватной, избыточной или недостаточной резекции возникают проблемы, приводящие к нарушению переднезаднего размера с последующим наклоном надколенника и износом импланта. Производят мобилизацию мягких тканей в области препателлярной сумки, чтобы разместить штангенциркуль на переднем кортикальном слое. Если запас кости достаточен, процедура замены протеза обычна. При неадекватном запасе костной ткани, показана пателлопластика. ^ Стр. 37 Важно разрушить границу кость/протез. Это выполняется либо тонкими остеотомами, либо тонкими лезвиями осциллирующей пилы. Для минимизации вероятности перелома следует избегать чрезмерных усилий. Шаблон надколенника, который наиболее адекватно покрывает подготовленную поверхность, располагается вдоль горизонтальной оси надколенника и плотно прижимается. С помощью дрели формируются три отверстия для штифтов компонента. Глубина задана формой сверла. Стр. 38^ Большеберцовый компонент Большеберцовый стержень присоединяется к большеберцовому компоненту с помощью двух ключей. ^ Стр. 39Если показано применение клина, полиэтиленовые пробки ревизионного большеберцового компонента (Modular Plus) удаляются с помощью специального инструмента. Клин устанавливают на большеберцовый компонент и фиксируют прилагающимися винтами, которые аккуратно завинчиваются с помощью отвертки с Т-образной рукояткой до характерного щелчка. Если поверхность большеберцового плато значительно склерозирована, ее можно перфорировать тонким сверлом для пенетрации цемента. Остаточные маленькие костные дефекты заполняются губчатым ауто-, или аллотрансплантатом. Стр. 40^ Бедренный стержень фиксируется к бедренному компоненту винтом при помощи двух ключей. Важно до полного завинчивания визуально проверить три момента: (1) стрелка на винте направлена в нужную сторону; (2) латеральная сторона шейки и бедренный бокс ориентируются, как показано на стр. 2; (3) шейка фиксируется на бедренном компоненте так, чтобы угол вальгуса и ориентация R/L были обращены к заднему фланцу пробного бедренного компонента. ^ Стр. 41 При использовании аугментов необходимо соблюдать следующую очередность их фиксации: Правила установки бедренных аугментов
2. Для аугментов 4мм/8мм
3. Для 12 мм/16 мм дистальных аугментов:
Каждый аугмент упакован с одноразовой шестигранной гибкой отверткой. Расположите аугмент на бедренном компоненте. Присоедините одноразовую отвертку к рукоятке. Рукоятка используется для обеспечения компрессии во время затягивания винта аугмента. Винт затягивают до характерного щелчка. Стр. 42^ Ложе тщательно промывается пульсирующим лаважем. Цемент замешивают и наносят на проксимальную поверхность большеберцовой кости или непосредственно на нижнюю поверхность большеберцового компонента. Когда используется бесцементный стержень, цемент не должен попасть в медуллярный канал. Большеберцовый компонент фиксируют к держателю и устанавливают в подготовленное ложе. Посадка достигается с помощью нескольких ударов молотком. Затем держатель отсоединяется от компонента. Весь выдавленный цемент удаляется с помощью кюретки. Пробный вкладыш устанавливают на большеберцовый компонент. Пробный бедренный компонент остается на месте. Коленный сустав полностью разгибают для поддержания давления в цементе до полимеризации. ^ Ложе тщательно промывается пульсирующим лаважем. Цемент замешивают и наносят на переднюю, переднюю косую и дистальную поверхность бедра и на заднюю и заднюю косую поверхность бедренного компонента. ^ Компонент имплантируют, используя бедренный импактор для плотной посадки. Весь выдавленный цемент удаляют. Устанавливают пробный вкладыш и коленный сустав полностью разгибают для поддержания давления в цементе до полимеризации. Стр.44^ Имплантация надколенника выполняется, когда это удобно. Ложе промывается пульсирующим лаважем и наносится метилметакрилат. Компонент устанавливается в подготовленные отверстия и накладывается пателлярный зажим. Зажим предназначается для плотной посадки и стабилизации имплантата. Силиконовое кольцо располагают на суставной поверхности импланта, а металлическую браншу на переднем кортикальном слое надколенника, не захватывая кожу. Ручки смыкаются и удерживаются замком до завершения полимеризации. Следует избегать чрезмерной компрессии, так как это может привести к перелому порозной кости. Весь выдавленный цемент удаляется кюреткой. Стр. 45Вкладыш Выполняют вправление. По показаниям меняют пробный вкладыш. Пробный вкладыш удаляют и устанавливают постоянный. Его металлический стержень, который имеется у вкладышей Stabilised Plus и ТСЗ, вводят в центральное отверстие. Передний и задний края вкладыша одновременно защелкивают с помощью импактора вкладыша. Посадка подтверждается осмотром по всей окружности. Шов При ушивании воспроизводят полный объем движений в коленном суставе от полного разгибания до полного сгибания, чтобы проверить экскурсию надколенника и шов капсулы, обращая особое внимание на баланс экстензорного механизма. Стр. 46 ^ Большеберцовые и бедренные стержни цементной фиксации Пробный большеберцовый компонент ориентируется по меткам и фиксируется двумя штифтами, введенными через отверстия, обозначенные . Подберите проводник модульного пробойника, втулку для сверла, сверло и модульный пробойник соответствующего размера. Удалите рукоятку и установите на пробном большеберцовом компоненте проводник модульного пробойника. Втулку для сверла, соответствующего размера, помещают в проводник модульного пробойника. Сверло полностью погружают через втулку в губчатую кость. Рис. 1. Втулка для сверла Проводник пробойника Стр. 4730 мм или 60 мм пробойник цементного стержня диаметром 13 мм или 15 мм присоединяют к универсальной рукоятке и вводят во втулку для сверла. Пробойник аккуратно погружают, пока плечо пробойника не ляжет на проводник. Затем применяют пробойник модульного киля. Рекомендуется ввести в канал ограничитель цемента до имплантации компонента. Чтобы заполнить канал цементом используйте пистолет. Стр. 48^ Гладкие цементные стержни выпускаются с вальгусом 5º и 7º, диаметром 13 мм и 15 мм, длиной 90 мм и 130 мм; а также возможно три варианта фиксации стержня: 0 мм, +2 мм и –2 мм. На стр. 29 показаны варианты фиксации стержня и сборка пробного компонента. На стр. 40 описана сборка импланта. После установки блока для межмыщелковой резекции выберите соответствующую втулку для сверла цементного стержня с таким же переднезадним расположением, как и для блока передней и задней резекции. Имеется 12 вариантов:
Выберите сверло для бедренного стержня соответствующего диаметра и введите его на желаемую глубину, согласно маркировке. Сверло продвигается до первой метки на сверле для 90 мм глубины, а для 130 мм погружается полностью. Перед имплантацией интрамедуллярный канал необходимо очистить, просушить и установить ограничитель цемента на соответствующую глубину. Для заполнения бедренного канала цементом используется пистолет. ^ Интрамедуллярное устройство для клиновидной резекции большеберцового плато Резекция для полного клина Когда показано применение клина на всю поверхность плато, предварительная большеберцовая резекция не требуется. На устройство интрамедуллярной установки большеберцовой оси устанавливают блок резекции полного клина. Он устанавливается на уровне, который обеспечивает жизнеспособную поверхность с резекцией минимального объема кости. Проверяется ротация. Резекционный блок придвигается к переднему кортикальному слою и фиксируется штифтами Штеймана через отверстия, обозначенные . Из медуллярного канала аккуратно удаляются стержень и гильза (втулка). Резекция выполняется так, чтобы полотно осциллирующей пилы постоянно находилось в плоскости резекции. ^ Интрамедуллярная система определения оси предназначена для привязки резекции полуклина или ступенчатого клина к оси канала. Штифты Штеймана и блок резекции плато удаляются. Устройство установки большеберцовой оси остается закрепленным на интрамедуллярном стержне. Блок для резекции полуклина или ступенчатого клина фиксируется к специальному переходнику, соответствующей поверхностью (10º или 20º для полуклина, 10 или 15 мм для ступенчатого клина) обращенной к дефицитному мыщелку, на уровне резекции плато большеберцовой кости. В идеале, резекция для клина должна выполняться после точной ротационной установки большеберцового компонента при пробном вправлении. Для усиления фиксации вводятся штифты Штеймана. Резекция производится по поверхности блока, соответствующей выбранному аугменту. ^ ПРИЛОЖЕНИЕ III Наружная система установки оси большеберцовой кости Если интраоперационно определено, что необходимо применение бесцементного стержня, то при помощи интрамедуллярной системы установки оси большеберцовой кости более точно определяется медиолатеральное положение и необходимый 3º задний наклон. В обратном случае, для резекции плато большеберцовой кости можно использовать наружную систему установки оси большеберцовой кости. Устройство наружной установки оси большеберцовой кости располагается с помощью голеностопного захвата чуть проксимальнее лодыжек. Верхний стержень ориентируется на медиальную треть бугристости большеберцовой кости, резекционный блок располагается на переднем кортикальном слое. Стр. 52^ Смещая нижний узел вперед или назад, устройство устанавливают параллельно оси большеберцовой кости. Если необходимо сделать наклон плоскости резекции плато кзади, нижний узел смещают кпереди. Обычно приемлемым считают наклон кзади до 5° (смещение узла кпереди на 5 мм дает приблизительно 1° наклона). Одно деление на шкале нижнего узла равно 10 мм. Во фронтальной плоскости устройство должно располагаться параллельно оси большеберцовой кости. Установка устройства на середину линии, соединяющей лодыжки, приведет к варусной плоскости резекции, так как наружная лодыжка выстоит несколько сильнее. Срединная ось большеберцовой кости проходит на 3 мм медиальнее центра линии, соединяющей лодыжки. Поэтому нижний узел смещают медиально и располагают над пальпируемым гребнем большеберцовой кости. Для удобства на устройстве нанесены метки 3 и 6 мм. Стр. 53Ножка цилиндра стилуса вставляют в прорезь резекционного блока и устанавливают необходимый уровень на шкале. Шкала стилуса калибрована с шагом 2 мм, и указывает объем кости, который будет резецирован. Так как значительный объем кости удален при первичном эндопротезировании коленного сустава, то объем резекции должен быть минимальным, не больше, чем необходимо, чтобы обеспечить плоскость на менее дефицитной стороне. Рекомендуется устанавливать 2 мм. Резекционный блок устанавливается таким образом, чтобы клюв стилуса опирался на самую нижнюю точку менее дефицитной стороны, и фиксируется затягиванием переднего винта устройства. Когда показания к применению большеберцового стержня появляются после подготовки плато с помощью наружной системы определения большеберцовой оси, может возникнуть необходимость провести ревизию плоскости резекции плато, чтобы получить максимальный контакт на границе кость/имплантат, так как задний наклон платформы зависит от положения стержня. Стр. 54Штифты Штейнмана или сверла 1/8 дюйма вводят в большеберцовую кость через центральные отверстия, помеченные значками □, не перфорируя задний кортикальный слой. Устройство для наружной установки оси большеберцовой кости можно либо убрать, сначала отсоединив резекционный блок, либо оставить на месте для дополнительной стабильности. Резекцию можно производить через прорезь или по поверхности платформы, в зависимости от того, как был установлен стилус. При резекции через прорезь рекомендуется полотно 1.19 мм. ^ Совместимость бедренных ревизионных компонентов и вкладышей
Феморальные компоненты Вкладыши CS - Для замещения ЗКС PS – Заднестабилизированные (Posterior Stablised) ТС3 - Ревизионные SP - Плюс стабилизированные (Stablised Plus) ТСЗ – Ревизионные |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям