Организация медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости
|
|
Скачать 296.98 Kb.
|
|
На правах рукописи ГЕРОЕВА Екатерина Владимировна Организация медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ГБOУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ^ Официальные оппоненты: Профессор, доктор медицинских наук Фролова Ольга Григорьевна Профессор, доктор медицинских наук ^ Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Защита диссертации состоится « »__________2011 года в ___ часов на заседании специализированного Диссертационного Совета Д 208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8., Научно-исследовательский центр. С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49. Автореферат разослан «_____»___________2011 года. Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна ^ Актуальность исследования В условиях постарения населения России одной из медико-социальных проблем, существенно влияющей на качество жизни лиц пожилого и старческого возраста, является перелом шейки бедренной кости, поскольку значительное распространение дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, их прогрессирующее течение часто приводят к инвалидности и преждевременной смертности (Набиль Э. с соавт., 2004; Неверов В.А., Курбанов С.Х., 2004 и др.). Переломы шейки бедренной кости относятся к тяжелым травмам опорно – двигательного аппарата с нарушением опорноспособности и функции поврежденной конечности. Особенностью данной травмы у пациентов пожилого и старческого возраста является продолжительная прикованность к постели с развитием тяжелых гипостатических и нейротрофических осложнений (Коптюх В.В., 1989; Неверов В.А., 1990; Owen R.A.et al, 1980; Anderson J.H.et al, 1993). При этом происходит декомпенсация витальных функций, а наличие гипостатических осложнений снижает эффективность лечения и реабилитации больных (Богданов В.А., 1976; Фарыгин В.А., 1997; Пирожкова Т.А., 1998; Борисов С.А., 1999; Басов C.B., 2003). На современном этапе объем реабилитационных мероприятий, оказываемых пациентам с переломами шейки бедренной кости, остается недостаточным для восстановления самостоятельности в бытовом обслуживании и активной жизнедеятельности, так как полной реабилитации таких больных удается достичь не более, чем в 4 % случаев (Пирожкова Т.А., Сергеев С.В. с соавт.,1997). Сущность реабилитации заключается в том, «чтобы не только вернуть больного к его прежнему состоянию, но и развивать его физические и психологические функции до оптимального уровня» (ВОЗ, 1969). Однако несмотря на развитие медико-социального подхода к реабилитации, ее медицинский компонент преобладает и в настоящее время. Но оптимизация реабилитационной помощи в современных условиях невозможна без учета социальной дезадаптации таких пациентов, их психологических особенностей и изменений в психоэмоциональном состоянии. Все вышеизложенное определяет актуальность данного исследования и научного обоснования совершенствования реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости. Диссертационная работа выполнена в соответствии с комплексной темой НИР ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований» (номер государственной регистрации темы: 01.2.006 06352). ^ : на основании комплексного медико-социального исследования научно обосновать организационно-медицинские рекомендации по совершенствованию медико–социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости. Для достижения обозначенной цели были поставлены и решены следующие задачи: 1. Проанализировать организацию медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, осуществляющих реабилитацию пациентов с переломом шейки бедренной кости. 2. Представить медико-социальную характеристику пациентов, находящихся на лечении по поводу перелома шейки бедренной кости в ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова». 3. Оценить результативность медико–социальной реабилитации на госпитальном и санаторно-курортном этапах оказания помощи больным с переломом шейки бедренной кости. 4. Разработать методику оценки результативности медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости. 5. Научно обосновать предложения по совершенствованию организации медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости. ^ заключается в том, что впервые:
^ проведенного исследования заключается в том, что:
Материалы исследования внедрены в практическую деятельность Федерального государственного учреждения «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», Федерального государственного учреждения «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ, а также в образовательный процесс и используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. ^ Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на международных и отечественных научно-практических конференциях:
^ Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведена статистическая и аналитическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. ^ Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3 паспорта общественного здоровья и здравоохранения. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 публикации в реферируемых журналах ВАК. ^
^ Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы по теме диссертации, методики исследования, 3-х глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 173 источников (в том числе 120 отечественных и 53 зарубежных), приложений. Работа иллюстрирована 16-ю таблицами, 29-ю рисунками. ^ Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту. ^ представлены результаты аналитического обзора научных публикаций по организации медицинской помощи на разных этапах реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости. Приведенные данные свидетельствуют, что вопросам реабилитации больных в нашей стране в последние годы уделяется достаточно внимания. Однако сохраняются нерешенные проблемы, актуальные для лечебно–профилактических учреждений, работающих в системе восстановительной медицины. Отсутствует единая структура, координирующая и направляющая деятельность различных ведомств и учреждений, ответственных за мероприятия по медицинским, профессиональным и социальным аспектам реабилитации. Не разработана единая система учета пациентов с переломом шейки бедренной кости, так как случаи с такой патологией учитываются только в обособленных ведомственных информационных системах. Таким образом, обзор литературы по теме исследования подтверждает актуальность научного поиска и обоснования организационно-медицинских рекомендаций по совершенствованию медико–социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости. ^ содержит описание методологических подходов, методов сбора и анализа материалов исследования. Работа представляет собой комплексное исследование с использованием контент-анализа, статистического, аналитического, социологического и заключительного мета-анализа (таблица 1). Базами исследования являлись Федеральное государственное учреждение «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» (ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова»), Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития России (ФГУ «РНЦ ВМиК»), городские клинические больницы № № 4, 13,64, городская поликлиника № 219. Объектами исследования стали пациенты с переломом шейки бедренной кости, получавшие медико–социальную помощь на госпитальном и санаторно–курортном этапах; медицинский персонал (врачи, сестринский персонал) травматологических отделений стационаров. Таблица 1 ^
Материалы исследования включали: учетно-отчетные формы лечебно-профилактических учреждений; разработанные нами анкеты опроса пациентов, врачей и медицинских сестер, психологические тесты для изучения результативности медико–социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости. Таблица 2 Этапы исследования
Объем выборочной совокупности для исследования рассчитывался по формуле A.M. Меркова (1962 г.). Обработка и анализ показателей проводились с использованием стандартного пакета прикладных программ Microsoft Office, 2003. ^ представлена медико–социальная характеристика пациентов с переломом шейки бедренной кости. Для описания медико-социального статуса пациента с переломом шейки бедренной кости в исследовании проведен анализ 325 «Статистических карт выбывшего из стационара» ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова», что позволило дать характеристику пациентов с переломом шейки бедренной кости по полу, возрасту, месяцу госпитализации, локализации перелома, виду проводимой операции, способу финансирования медицинской услуги. За 6 лет в ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» число госпитализированных больных с переломами шейки бедренной кости возросло с 15,4 до 20,6 на 100 всех госпитализированных пациентов. По данным исследования заболевание в определенной мере носит сезонный характер. В структуре госпитализированных больных за период 2004 по 2009 гг. преобладала доля женщин – 72 %, доля мужчин составила 28 %. Среди больных с переломами шейки бедренной кости в ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» более 1/3 составляли пациенты в возрасте 70-79 лет (37,5 %). Анализ социального статуса пациентов показал, что среди больных с переломами шейки бедренной кости преобладают неработающие граждане 86,6%, доля работающих пациентов составила всего 13,4 %. Инвалидность имели 7,5% пациентов с переломом шейки бедренной кости. Преимущественным способом лечения пациентов с переломом шейки бедренной кости является эндопротезирование тазобедренного сустава (в 2004 г. – 84; 2005 году– 70,8; 2006 году –73,5; 2007 году – 67,3; 2008 – 60,0; 2009 – 53,7 на 100 пациентов с переломом шейки бедренной кости). На современном этапе финансирование операций по поводу перелома шейки бедренной кости носит преимущественно платный характер (в 2009 году доля услуг, предоставляемых на коммерческой основе, составила 79,1 %), что ограничивает доступность данного вида медицинской помощи, особенно пожилым пациентам. ^ отражены проблемы организации медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости. Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.03.2010 № 201н " Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы» оказание травматологической помощи и реабилитации в РФ осуществляется по трем этапам: А. Период долечивания в стационаре (госпитальный этап); Б. Период долечивания в санатории в реабилитационном отделении (этап санаторно-курортный); В. Период амбулаторного лечения (постгоспитальный этап). Анализ реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости на госпитальном этапе в ФГУ Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова показал, что в течение 5 лет (2005 – 2009 г.г.) в ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» поступило 21131 пациентов. В структуре заболеваемости пациентов, госпитализированных в ФГУ «ЦИТО им.Н.Н. Приорова» преобладают травмы и отравления (по МКБ–10 класс XIX). К данному классу относится перелом шейки бедренной кости (S72.00– S72.01) Наблюдается увеличение операций по эндопротезированию суставов с 13,5 % до 16,5 % (на 100 операций), что подтверждает данные отечественной и зарубежной литературы. Анализ медицинских кадров показывает, что наблюдается недостаточная обеспеченность специалистами. Укомплектованность врачебными кадрами в 2006, 2010 г.г. составила 76,4 % и 76,1 %, соответственно. Коэффициент совместительства равен 1,1. Однако укомплектованность травматологами–ортопедами составляет 89,3 %, при коэффициенте совместительства 1,1, что свидетельствует об удовлетворительном уровне обеспеченности специалистами в данной области. Выявлена значительная неукомплектованность средним медицинским персоналом лечебных учреждений федерального уровня, оказывающих медицинскую помощь пациентам с переломом шейки бедренной кости. При сравнении данных видно, что за изучаемые пять лет, ситуация не изменилась: в 2006 г. укомплектованность сестринским персоналом составляла– 67,7 % , в 2010 г.– 67,0 % при коэффициенте совместительства, соответственно,1,3, и 1,1. Операции при переломе шейки бедренной кости приводят к возникновению у пациентов тяжелых гипостатических осложнений (пролежни, застойная пневмония, тромбозы и т.д.) Пациенты нуждаются в квалифицированном сестринском уходе, однако, недостаточная укомплектованность средним медицинским персоналом может влиять на результативность лечения и реабилитации пациентов, а также снижение качества жизни пациентов данной группы. Среднегодовая занятость койки в ФГУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова составляет 205,4 койко–дня. Выявлена проблема неиспользования коечного фонда для пациентов с переломом шейки бедренной кости, что возможно является следствием отсутствия нормативов потребности таких пациентов в больничной помощи. Санаторно-курортный этап реабилитации изучен на примере Федерального государственного учреждения «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития России (ФГУ «РНЦ ВМиК»). Анализ кадрового состава показал, что укомплектованность врачебными кадрами за период с 2006 по 2010 возросла с 75,7 % до 84,2%, при коэффициенте совместительства 1,3. Укомплектованность средним медицинским персоналом увеличилась с 82,1% (коэффициент совместительства 1,2) в 2006 г. до 87,2% (коэффициент совместительства 1,1) в 2010 г. Анализ использования коечного фонда РНЦ ВМиК выявил незанятость и простой койки: число дней работы койки в году за период 2006 – 2010 гг. колебалось от 242,6 до 272,1 дня при показателях оборота койки 12,34 ± 0,4 дня. Средняя длительность пребывания больного на койке в ФГУ «РНЦ ВМиК» составила 21,4±0,3 дня в целом по учреждению и 20,6±1,0 дня – в травматологическом отделении, что доказывает сложность случаев и необходимость длительной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости. Анализ возрастного состава госпитализированных больных показал, что число лиц старше трудоспособного возраста, госпитализированных на реабилитацию в санаторно–курортные учреждения, неуклонно возрастает. Доля пожилых пациентов (старше 60 лет) составила более трети (39,7 %) от общего количества пролеченных больных. Несмотря на выявленные проблемы обеспечения медицинской помощью пациентов с переломом шейки бедренной кости в учетно–отчетной документации учреждения отсутствуют статистические данные о численности пациентов и их характеристика по возрасту, полу, тяжести травмы и ее локализации. В настоящем исследовании постгоспитальный этап реабилитации изучался в городской поликлинике № 219. Перелом шейки бедренной кости зачастую является следствием остеопороза. За период 2007 – 2009 г.г. количество пациентов, у которых выявлен остеопороз возросло с 20,9 до 39,4 на 100 пациентов. Но при этом в период с 2007 по 2009 г.г. случаи перелома шейки бедренной кости зарегистрированы только у двух пациентов. Возможно, такие пациенты поступают в экстренном порядке через доставку машинами скорой помощи непосредственно на госпитальный этап. В изучаемой городской поликлинике «Школа по профилактике остеопороза и его последствий» отсутствует. В результате опроса пациентов с переломом шейки бедренной кости, находящихся на лечении в травматологических отделениях ГКБ № 4, № 13, № 64 г. Москвы, выявлены такие соматические жалобы и психологические проблемы, как: гипокинезия (91,9 %), боль (68,5 %), запор (57,6 %), депрессия (64,6 %), дискомфорт из-за зависимости от помощи медицинского работника (45,5 %), повышенная раздражительность (37,9%), (на 100 опрошенных респондентов). Сестринская помощь (уход) является важнейшей составляющей реабилитации пациентов на госпитальном этапе, позволяющей максимально быстро восстановить нарушенные вследствие болезни потребности пациента, предотвратить риски осложнений и повысить результативность реабилитации. Опрос среди пациентов с переломом шейки бедренной кости показал, что после осуществления сестринских манипуляций 49,4% опрошенным становится гораздо легче; но при этом неудовлетворительно себя чувствуют 43,7%, т.е. практически каждый второй респондент. Также выявлено, что 32,2 % пациентов с переломом шейки бедренной кости не удовлетворены сестринским уходом (т.е., практически каждый третий респондент). Опрос среди врачей и медицинских сестер травматологических отделений показал, что решение соматических жалоб и психологических проблем пациентов может находиться в компетенции медицинской сестры (рис.1).  Рис.1. Проблемы пациентов, решение которых находится в компетенции медицинской сестры (на 100 опрошенных) Таким образом, представляется возможным отметить, что врачи готовы делегировать полномочия медицинским сестрам в решении соматических жалоб и психологических проблем пациентов с переломом шейки бедренной кости. При оценке результативности реабилитации у пациентов с переломом шейки бедренной кости на этапе санаторно – курортного лечения отмечена результативность реабилитационных мероприятий. Однако сохраняется неудовлетворенность пациентов психологической и социальной помощью, осуществляемой на санаторно–курортном этапе. Результативность реабилитационных мероприятий определена тем, что у пациентов отсутствуют ограничения в повседневной деятельности (по Индексу Barthel –100,7 ± 9,1), такие как самостоятельное питание, ванна, личный туалет, одевание, контроль дефекации, контроль мочеиспускания, пользование туалетом, переход со стула на кровать, передвижение и подъем по лестнице и т.д. Однако в исследовании определено, что у пациентов, после проведенных реабилитационных мероприятий отмечается снижение психологического здоровья и социальная дезадаптация. Суммарно показатели САН (самочувствие, активность, настроение), отражающие выраженность психического состояния больных и психоэмоциональной реакции на нагрузку после проводимых реабилитационных мероприятий составили –15,3 баллов, что значительно ниже идеального показателя (21,0 балл), отражающего качество жизни больных. По выполненной оценке качества жизни пациентов с переломом шейки бедренной кости суммарные оценки психологического (MH-56,6 баллов) и физического здоровья (PF – 52,0 балла) оказались снижены наполовину в отличие от идеальных показателей (100 баллов). Сниженные показатели физического здоровья (PF) свидетельствуют о том, что даже после проведенных реабилитационных мероприятий пациент ограничен в своей повседневной деятельности. Сниженные показатели психологического здоровья (МН) свидетельствуют о наличии у пациента депрессии, тревоги и негативных эмоций. Пациенты после перенесенной травмы длительное время испытывают тревожность. Личностная тревожность у пациентов с травмой тазобедренного сустава составила 49,9±9,3, что свидетельствует о наличии высокого уровня их тревожности (при норме 20–30 баллов). Таким образом, в проведенном нами исследовании выявлено, что у пациентов с переломом шейки бедренной кости, находящихся на лечении на госпитальном этапе, наблюдается ряд соматических жалоб и психологических проблем, значительно снижающих результативность реабилитации. На санаторно-курортном этапе отмечено снижение результативности реабилитации за счет низкой эффективности психологической и социальной реабилитации. ^ представлены организационно–медицинские рекомендации по совершенствованию организации реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости. В исследовании разработана организационно–функциональная схема медико–социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости, в которой отражена преемственность и взаимосвязь между учреждениями, осуществляющими реабилитацию на госпитальном, санаторно – курортном и амбулаторно-поликлиническом этапах с целью осуществления комплексной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости, а также разработаны методические рекомендации для медицинской сестры, осуществляющей реабилитацию пациентов с переломом шейки бедренной кости. На основании математических расчетов и квалиметрического анализа в работе разработана методика оценки результативности медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости и представлены критерии медико–социальной реабилитации, определяющие прогноз реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости. (таблица 3). Таблица 3. Оценка результативности проведенных реабилитационных мероприятий
К данным критериям отнесены: консервативное лечение, Barthel–индекс – менее 25, показатели самочувствия, активности, настроения – менее 7 баллов, показатели тревожности – свыше 45 баллов, показатели качества жизни менее – 80 баллов. Кроме того к этой группе нами отнесены такие критерии, как эндопротезирование, отсутствие соматических и психологических жалоб, уровень тревожности менее 25, показатели самочувствия, активности, настроения – 7 баллов, качества жизни 90 – 100 баллов). Используя данные критерии, врач–реабилитолог может оценить объем, качество и результативность восстановительных мероприятий, определить за счет какого компонента реабилитации происходит снижение результативности, дать заключение о фазе реабилитационного процесса, прогнозе и уровне реабилитационного потенциала. Если пациент набирает 32 – 37 баллов, то представляется возможным предположить, что реабилитационные мероприятия не были ему оказаны, либо оказаны в незначительном объеме. Уровень реабилитационного потенциала следует классифицировать как низкий и прогноз реабилитации в данном случае будет неблагоприятным. Если пациент набирает менее 25 баллов, можно утверждать, что реабилитационные мероприятия проведены в полном объеме, реабилитационный потенциал пациента довольно высокий и в данном случае наблюдается благоприятный прогноз. В заключении представлено обобщение полученных результатов исследования и основных положений, выносимых на защиту. Выводы 1.Организация медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, осуществляющих реабилитацию пациентов с переломом шейки бедренной кости, находится на неудовлетворительном уровне, так как на амбулаторно-поликлиническом этапе практически не проводятся профилактические мероприятия. Пациенты поступают непосредственно на госпитальный этап, где неэффективно используется коечный фонд. Реабилитация в основном проводится за счет эндопротезирования. При этом операции при переломах шейки бедренной кости носят преимущественно платный характер, что ограничивает доступность медицинской помощи пожилым лицам с низкими доходами. Не разработана единая система учета пациентов с переломом шейки бедренной кости. 2.Медицинские учреждения, проводящие реабилитацию пациентов с переломами шейки бедренной кости, значительно неукомплектованы средним медицинским персоналом и недостаточно обеспечены врачебными кадрами. 3.Среди пациентов с переломами шейки бедренной кости преобладают неработающие женщины, возраст которых в основном от 70 до 79 лет, в 7,5% случаев являющиеся инвалидами. Заболеваемость таких пациентов часто имеет сезонный характер. 4.Опрос среди пациентов с переломом шейки бедренной кости показал, что после осуществления сестринских манипуляций 49,4% пациентам становится существенно легче; неудовлетворительно себя чувствует 43,7 % опрошенных, т.е. практически каждый второй респондент. Результативность медико-реабилитационных мероприятий неудовлетворительна. В исследовании выявлено неэффективное решение психологической и социальной реабилитации на госпитальном и санаторно-курортном этапах оказания медицинской помощи. Практически каждый третий пациент не удовлетворен сестринским уходом. ^ 1. Медико–социальную реабилитацию пациентов с переломом шейки бедренной кости рекомендуется строить с учетом:
2. В реабилитационной программе рекомендуется учитывать адаптационные возможности, наличие сопутствующих соматических жалоб и психологических проблем пациента с переломом шейки бедренной кости и вносить адекватные коррективы; 3. Предлагается в практике травматологической помощи использовать методику оценки результативности медико – социальной реабилитации для определения объема, нарушенного компонента реабилитации, качества и результативности восстановительных мероприятий. Данная оценка позволит определять фазу реабилитационного процесса, прогноз, уровень реабилитационного потенциала и вносить необходимые коррективы. ^ 1. Героева Е.В. Профилактика повторного перелома шейки бедренной кости // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. – 2009. – N7. – с. 44–45. 2. Кучеренко В.З., Героева Е.В. Оценка качества жизни пациентов с переломом шейки бедра как характеристика эффективности реабилитации // Проблемы управления здравоохранением. - 2010. - N 4. - с. 44-48. 3. Героева Е.В. Сестринский уход в лечении и реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости // Медсестра.–2011 – N 7.–с.30–33 4. Героева Е.В.Проблемы организации реабилитации при переломе шейки бедра у мужчин // Мужское здоровье и долголетие: материалы 7-ой Международной медицинской выставки.– Москва, 2009.–с.24-25. 5. Героева Е.В. Качество жизни мужчин с переломом шейки бедренной кости (ПШБ) // Мужское здоровье и долголетие: материалы 8-ой Международной медицинской выставки.– Москва, 2010.–с.44. 6. Героева Е.В. Качество жизни пациентов с перелом шейки бедренной кости после проведенных реабилитационных мероприятий// Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации : материалы научно-практической конференции с международным участием.–Пермь,2010–с.91-94 7. Героева Е.В. Проблемы пациентов с переломом шейки бедренной кости пожилого и старческого возраста // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: материалы V Конференции молодых ученых России с международным участием.– Москва, 2008.–с.104-105. 8. Героева Е.В.Эффективность медицинской реабилитации у пациентов с переломом шейки бедренной кости // Вестник Российского государственного медицинского университета: материалы VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых.– Москва. – 2011.–с.435. 9. Героева Е.В. Проблемы пациентов с переломом шейки бедренной кости пожилого и старческого возраста//Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: материалы V Конференции молодых ученых России с международным участием.– Москва, 2008.–С.104–105. 10. Героева Е. В. Медико-социальные проблемы и выбор хирургической тактики лечения пожилых больных с переломом шейки бедренной кости//Хирург – 2011. – N9. – С. 51-54. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям