Хроническая левосторонняя люмбоишиалгия, мышечноо-тоническая с резковыраженным болевым синдромом, стато-динамическими нарушениями, нарушением функции походки на почве грыжи дисков L
|
|
Скачать 293.27 Kb.
|
|
ОБЩИЕ ВЕДОМОСТИ ПРО БОЛЬНОГО Фамилия Имя Александр Отчество Иванович Возраст 08.03.2001 г.н. Профессия, место работы грузчик Местожительство г. Тернополь, ул. С. Бандеры,3/2 Дата госпитализации 21.04.2001 г., 1305 Дата выписки Диагноз при поступлении: Обострение левосторонней люмбоишалгии вертебрального генеза со стато-динамическими нарушениями Клинический диагноз (22.04.2001 г.): Хроническая левосторонняя люмбоишиалгия, мышечноо-тоническая с резковыраженным болевым синдромом , стато-динамическими нарушениями, нарушением функции походки на почве грыжи дисков L4-L5, L5-S1. ^ Жалобы на резкие боли в левой ноге, которые усиливаются при походке, онемение левой голени, значительное ограничение движений в поясницы, утрудненную походку. ^ Считает себя больным из июля 2000 года, с каких пор после переохлаждения отмечает боли в поясницы, левой ноге. Лечился амбулаторно. За последние 3 дни состояние больного значительно ухудшился, боли в поясницы, левой ноге приобрели интенсивного характера. Больной обратился за медпомощью к участковому терапевту, госпитализированный в неврологическое отделение № 1 клиники нервных болезней ТОПНБ. ^ Рос и развивался в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Образование средняя техническая. Детские инфекционные болезни не помнит. Трудовую деятельность начал в 20 лет. Работал на заводе. Питание нерегулярное. Вредные привычки: жжет до 10 папирос в день, алкоголь употребляет эпизодически. Заболевание туберкулезом, сифилисом, вирусным гепатитом возражает. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Алергологический анамнез не отягощающий. Социальный анамнез: рабочий, БЛ требует. ^ Общий обзор /Inspectiо/. Общее состояние больного средней тяжести, обусловлено болевым синдромом, утрудненной походкой. Сознание ясная, положение в кровати вынужденное. Выражение лица обычное. Телостроение за нормостеническим типом. Состояние питания сниженный. Рост 172см, вес 76 кг, температура 36.6 С. Кожа бледно-розовая, воздержанной влажности, эластичная, первичные и вторичные элементы высыпания отсутствуют. Обволосение за мужским типом, волосы неизмененные. Ногтевие пластинки обычные. Слизистые оболочки губ, ротовой пустоты, внутренней поверхности во веки веков розового цвета, чистые, без высыпаний и налетел. ^ удовлетворительной степени развития, равномерно распределенная на симметричных ділянках.. Отеки отсутствуют. Крепитация отсутствующая. ^ неувеличены. Мышцы Степень и равномерность развития мышц удовлетворительный, тонус сниженный на левой стопе, при пальпации и движениях не болевые, без уплотнений. Кости скелету концовок симметричные. Позвоночник не деформирован. Форма черепа за мезоцефалическим типом. Шрамы, костные дефекты отсутствуют. Кости при пальпации, перкуссии и движениях не болевые. Утолщений и неравенств надкостницы не наблюдается. Грудная клетка, таз, кости концовок не деформированные. Суставы обычной конфигурации. Припуханий,контрактур и анкилозов не выявлен. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Боль при движениях и пальпации отсутствует. Лицо симметричное, носогубные складки обычные. Кожа лица бледо-розовая, чистая, без высыпаний. Глазные щели симметричные, одинакової величины. Глазные симптомы от(емкие. Отеков во веки веков, слезного соска, ксантелазм и ксантом не выявлено. Склеры белого цвета сосуды склер не инъецированные. Конъюнктива прозрачных, влажная, чистая, без высыпаний и рубцов. Зрачки симметричные, реакция на свет прямая и содружественная. Нос средней величины, прямой. Кожа ушных раковин бледного цвета. Внешние слуховые проходы свободные. ^ При статическом обзоре грудной клетки - форма за нормостеническим типом, обе половины симметричные. Ключицы незначительно выступают над поверхностью кожи, не деформированные, симметричные. Надключичные ямки выражены незначительно. Лопатки на одном уровне, прилегают к грудной клетке. Позвоночник без патологических искривлений. Межреберные промежутки не измененные, симметричные, не выпячиваются и не втягиваются при дыхании. Расширение подкожных вен грудной клетки отсутствует. При динамическом обзоре движения грудной клетки при дыхании симметричные. Вспомогательные мышцы не принимают участия в акте дыхания. Смешанный тип дыхания. Частота дыхания 23 за 1 мин. Одышка отсутствует. Пальпация /palpatio/. При пальпации грудная клетка, ребра и межреберные промежутки не болевые, эластичные, шум трения плевры пальпаторно не определяется. Голосовое дрожание симметричное, воздержанной интенсивности. При сравнительной перкуссии легких /percussio comparativa/ перкуторный звук над и под ключицами, под подмышкой, выше лопаток, в межлопаточном пространстве, ниже лопаток ясный легочный. В пространстве Траубе тимпанический звук сохранен. Топографическая перкуссия легких /percussio topographica/. Высота стояния верхушек легких впереди левая на 4 см выше ключицы, права - на 3 см, сзади левая и права на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига дело 5 см, слева - 6 см. Нижняя граница легких:
При аускультации легких /auscultatio pulmonum/ над и под ключицами, подпахвенных участках, выше лопаток, в межлопаточном пространстве, ниже лопаток выслушивается везикулярное дыхание. Дыхательные шумы, хрипы, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония сохраненная. ^ Пульс 90 ударов на минуту, синхронный, ритмический, удовлетворительного напряжения и наполнения, удовлетворительной высоты и формы. Обзор и пальпация сердечного участка /inspectio et palpatio regionis praecordii/. Сердечный горб не отмечается. Верхушечный толчок на левой средньоключичной линии, в V межреберье на площади 1-2 см2, обычной высоты, силы и резистентност, положительный. Пульсация в участке сердца, больших шейных сосудов, в епігастральній участку и участку печени не отмечается. Дрожание грудной клетки отсутствующее. Перкуссия /percussio cordis/: границы сердечной тупости:
Поперечник относительной тупости сердца 11 см. Аускультация сердца /Auscultatio cordis/.Деятельность сердца ритмическая, ЧСС 90/мин. Тоны сердца кое-что ослабленные, чистые. Патологических тонов, органических и функциональных шумов, шума трения перикарду выслушать не удалось. АО 120/80 гг рт. ст., пульсовое давление 40 мм рт ст. Ортостатическая проба: разность САТ 15 гг рт ст, ДАТ не изменился. ^ Слизистая языка ярко-розового цвета, влажная, сосочки помірно выражены, налет, язвы, трещины не отмечаются. Зубная формула:
* протезы (коронка Слизистая ясень розового цвета, не кровоточит, без язв и гнойных выделений. Слизи твердого и мягкого небес без налета, геморагий и язв. Слизистая зева без патологических перемен. Мигдалики не выступают за возле небных дужек, поверхность лакунарная, без налету, розовая. При обзоре в вертикальном и горизонтальном положении живот округлый, без локальных випинаний и втягиваний. Подкожные вены передней брюшной стенка не візуалізуються. Видимая перистальтика отсутствующая. Состояние пупка не измененный. Кожные покриви живота без пигментации и высыпаний. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации /palpatio abdominis superficialis/ живот мягкий, не болевой, мышечного дефанса и расхождения мышц живота, грыж, опухолей не выявлен. Симптом Щоткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая скользящая методическая /топографическая/ пальпация за Образцовим и Стражеско /palpatio abdominis profunda/. Сигмовидная кишка пальпируется в левой клубовой области в виде тяжа толщиной 3 см, мягко-эластичной консистенции, подвижная, не болевая, не брюзжит. Слепая кишка дальпується в правой клубовій участке в виде тяжа толщиной 2 см, мягко-еластичної консистенции, подвижная, не болевая, не брюзжит. Восходящую, нисхідну и поперечно-ободову кишки червеобразный отросток и желудок пропальпираовать не удалось. Над проекцией желудка болевых точек не выявлен. Над полыми органами брюшной пустоты и в просторные Траубе - разлитой тимпанит. Признаки и симптомы наличия свободной жидкости в брюшной пустоте отсутствуют. Видимого увеличения печени и ее пульсации не выявлено. При пальпации печени нижний край не выступает из-под нижнего края правой реберной дуги, острый, гладкий, мягко-эластичной консистенции, подвижный, неболючий. Размеры печени за Курловим: L.axillaris anterior dextra 11 см L.medioclavivularis dextra 10 см L.parasternalis dextra 9 см Желчный пузырь не пальпується. Симптомы Курвуазье, Ортнера, Менделя, диафрагмальный отрицательные. В зонах проекции поджелудочной железы болючести не отмечается. Селезенку пропальпировать не удалось. Перкуторно селезеночная тупость отмечается между ІХ-ХІ ребрами, длиной 5 см. Передний край не заходит медиальнее l.costoarticularis, продольный размер тупости 7 см. ^ Участок поясницы без перемен. Пропальпувати нырки в вертикальном и горизонтальном положении не удалось. Точек болючести не выявлено. Симптом Пастернацького отрицательный обоих сторон. Мочевой пузырь не пальпируеться. Диурез – 1200 мл. ^ Визуально изменения с стороны щитовидной железы не отмечаются. При глотании пальпується щитовидная железа в форме поперечного мягко-эластичного тяжа, шириной 0,3 см по передней поверхности трахеи под перстневидным хрящом. Глазные симптомы отрицательные. ^ Сознание ясная. Больной ориентируется в обстановке нормально, контактный. Психическое развитие не страдает, больной внимательный, память не затронутая, слуху, зрительные, обонятельные галюцинации возражает. Жалуется на воздержанные боли в левой ноге, которые усиливаются при походке, затерпание левой голени, значительное ограничение движений в поясницы, утрудненную походку. Речь не уртуднена. Сохраненная способность целенаправленных движений, понимание зрительных, слуховіх и других раздражителей. Ориентация в просторные, времени и топографии частей своего тела сохраненная. ^ ІІ пара - nn. olfaktorii. Обонятельная функция не нарушена, пациент воспринимает и дифференцирует запахи вблизи и на расстоянии. Обонятельные галюцинации отсутствуют. ІІ пара - n. opticus. Функция зрения не затронутая. Границы полей зрения в норме, скотом не выявлено. Световосприятие не нарушено. На глазном дне: ДЗН бледно-розового цвета с четкими границами, артерии обычного диаметру. Оптические среды прозрачные. ІІІ пара - n. oculomotorius; IV пар - n. trochlearis; VI пар - n. abducens: Зрачка обычной формы и размеров. Реакция на свет живая, прямая, содружественная. Конвергенция не нарушена. Аккомодация соответствует возрасту. Положение глазных яблок в глазницах нормальное, ширина глазных щелей одинаковая (D=S); косоглазие, птоз, екзо-, енофтальм отсутствуют. Симптомы Аргайля-Робертсона, Бернара-Горнера отрицательные. Объем движений глазных яблок полный. V пара - n. trigeminus: Тактильная, болевая и температурная чувствительность на лице без перемен. Корнеальні, кон'юктивальні, надбровні рефлексы сохранены. Жевательные мышцы контуруются симметрично, не напряженные. При движениях нижней челюсти хруст в висково-нижньощелепних суставах отсутствующий. Парестезии на лице отсутствуют, точки выхода ветвей нерву безболезненные. VII пара - n. facialis: Больной свободно поднимает брови, может наморщить лба, засвистеть, оскалить зубы, глаза зажмуривает одинаково, щеки надувает равномерно. Носогубна складка выраженные одинаково. Мимика одинаковая с обоих сторон, сохраненная. Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка не измененная. VIII пара - n. vestibulocochlearis: При исследовании остроты слуха шопотной речью нарушений не выявлено. Костная проводимость не измененная. Умопомрачение, шум в ушах не беспокоит. Нистагм не выявлен. Гиперакузия отсутствует. IX пара - n. glossopharingeus; X пар - n. vagus: Глотания не нарушено, вкусовая чувствительность задней 1/3 языка без изменений. Экскурсия мягкого неба без патологических перемен. Глоточный рефлекс сохранен, девіація язычка не выявленная, тембр голоса обычный, ЧСС - 90 удара за 1 минуту, ЧД - 20 за 1 минуту. XI пара - n. accessorius: Плечевой пояс симметричный. Повороты председателя у стороны, поднятие и опущение рук не ограниченные, симметричные. Атрофии и фибрилярніх подергиваний инервированніх мышц не определяется. XII пара - n. hipoglossus: Атрофических изменений и фибриллярных подергиваний мышц языка не отмечено. Язык подвижный, девиация отсутствует, ечь обычная. ^ : При обзоре и пальпации мышц атрофии, псевдогипертрофии, фибриллярных подергиваний не выявлено. Объем активных и пассивных движений в верхних конечностях, правой нижней конечности без изменений, в левой нижней конечности - ограниченный за счет выраженного болевого синдрома. Тонус и сила мышц верхних конечностях, правой нижней конечностях без изменений, сила в тыльном сгибателе большого пальца левой нижней конечностях сниженная до 4 баллов, тонус снижен. Симптом “зубчатого колеса” отрицательный. Контрактур не выявлено. Походка утруднена за счет интенсивной боли в левой ноге. Тремор не отмечается в состоянии покоя и при движениях. Движения координированы. Походка с закрытыми глазами уверенная. Стойкий в позе Ромберга. Пальце-носова проба справа не изменена. Язык обычная. Рефлексы: Поверхностные рефлексы кожаные (брюшные, подошвенные, кремастерный) бодрые, одинаковые с обоих сторон, с слизистых (корнеальный, конъюктивальный, глоточный, из мягкого неба) активные, одинаковые с обоих сторон S=D. Глубокие (карпо-радиальный, лопатково-плечовий, надбровний, нижнечелюстной, с двуглавой мышцы плеча, троьхглавой мышцы плеча активные, одинаковые с обоих сторон S=D, тазобедренные, коленные ахилловые рефлексы снижены S Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, Бехтерева, Жуковского, Штрюмпеля не выявленны. Субкортикальные рефлексы (орального автоматизма) не вызываются. ^ Больного беспокоят резкие боли в левой ноге, которые усиливаются при походке, затерпання левой голени. Гиперестезия по задней поверхности бедра, латеральной поверхности голени. Тактильная, болевая, температурная чувствительность, мышечно-суглобовое ощущение сохраненные на всех участках туловища. Больной распознает касательные раздражения, которые наносятся на разные участки поверхности тела в виде прикосновений тонкой бумажной полоской, клочком ваты. Больной распознает раздражение, которое наносятся булавкой, пробирками с холодной, горячей водой. Больной правильно ощущает положение тела и его частей в просторные при движении и в состоянии покоя. Пациент правильно определяет давление разной силы на поверхность кожи и способный ощущать давление от обычного прикосновенья. Больной распознает два в отдельности нанесенных раздражения (ощущение дискриминации не затронуто; двумерно-пространствнное ощущение сохранено). Больной распознает наощупь с закрытыми глазами вещи. По ходу нервных окончаний и волокон болючисть отсутствующая. Симптомы натяжения нервов Лассега, Виленкіна, Бонне резко положительные слева, Вассермана, Мацкевича, Нері, Дежеріна отрицательные. Резкая болючесть при пальпации точки Бирбраера, точек выхода корешков L4 - S1. ^ Равновесом больн не затронутая, стойкий в позе Ромберга, пальце-носова и коленно-пяточная проба четкие. Тремор не отмечается в состоянии покоя и при движениях. Походка затруднена за счет интенсивной боли в левой ноге. Сидение и стояние стойкие, атаксии при движениях не выявленные. Активные и пассивные движения в левых концовках в полном объеме. Пробы на скрытый парез положительные справа. Почерк не изменен. Язык обычная. Чтение и счет не затронутые. ^ Ригидность затылочных мышц не отмечается, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) не вызовутся. Вегетативная нервная система: Кожаные покровы бледно-розового цвета. Температура тела 36,6 С, пульс - 84 удары за 1 минуту, артериальное давление - 120/80 мм рт. ст. Дермографизм смешанного типа. Пото-, сало-, слюноотделения не усиленные. Трофические и рубцовые изменения кожи не подмеченные. Повышение сухости кожи, ломкость ногтей, гіпергідроз не выявленные, обволосение за мужским типом. Болючесть при пальпации в проекции вегетативных узлов и сплетений (периартериальних, шейных, брюшного) не отмечается. Функция тазовых органов не затронутая. Половое влечение сохранено. ^ На основе анамнестических данных и данных объективного исследования (неврологического статуса) можно определить топику поражения:
Можно сделать вывод о поражении периферийной нервной системы, в частности корешков поясничного отдела L4 - S1. ^ УчитываяЖалобы на резкие боли в левой ноге, которые усиливаются при походке, онемение левой голени, значительное ограничение движений в поясницы, утрудненную походку. ^ : Считает себя больным из июля 2000 года, с каких пор после переохлаждения отмечает боли в поясницы, левой ноге. Лечился амбулаторно. За последние 3 дни состояние больного значительно ухудшился, боли в поясницы, левой ноге приобрели интенсивного характера. Больной обратился за медпомощью к участковому терапевту, госпитализированный в неврологическое отделение № 1 клиники нервных болезней ТОПНБ. ^ Общее состояние больного средней тяжести, обусловлено болевым синдромом, нарушением походки. Гиперестезия по задней поверхности бедра, латеральной поверхности голени. Симптомы натяжения нервов Лассега, Виленкина, Бонне резко положительные слева. Резкая болючесть при пальпации точки Бирбраера, точек выхода корешков L4 - S1. Объем активных и пассивных движений в левой нижней концовке - кое-что ограниченный за счет выраженного болевого синдрома. Тонус и сила в тыльном сгибателе большого пальца левой нижней концовки сниженная до 4 баллов, тонус снижен. Тазобедренные, коленные ахилловые рефлексы снижены, SD ^ , при котором сделали вывод о поражении периферийной нервной системы, в частности корешков поясничного отдела L4 - S1. Можно поставить предварительный диагноз: ^ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ПРИЕМЫ
^ Общий анализ крови. 21.04.2001г. Ер. 3,7 Т/л Гемоглобин 99 г/л КП 0,8 ШОЕ 27 гг/ч. Лейкоциты 11,0 Г/л е – 1%; п – 2%; с – 65%; л – 25%, г – 7%. Общий анализ мочи 21.04.2001г. Количество 40 мл Цвет – соломенно-желтый Прозрачность – прозрачная Сахар не выявлен Белок не выявлен Эр. 0-1 в п/з Лейк. 1-2 в п/з Биохимический анализ крови 21.04.2001г. Билирубин общий 17 мкмоль/л Заг. белок 72 г/л Креатинин 0,072 ммоль/л Сахар 5,2 ммоль/л Консультация окулиста 21.04.2001г. Границы полей зрения в норме, скотом не выявлено. Световосприятие не затронуто. На глазном дне: ДЗН обоих глаз бледно-розовый с четкими границами, артерии обычные. Вывод: здоровый Рентгенография позвоночника от 21.04.2001г. Остеохондроз L4-L5, L5-S1 Денситометрия 22.04.2001г. Остеопения L4-L5, L5-S1 Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника 22.04.2001г. Грыжа диска L5-S1 4,6 мм, L4-L5 1,8 мм Консультация ортопеда-травматолога 21.04.2001г. Заключение: поясничный остеохондроз L4-L5, L5-S1 Группа крови А (ІІ) Резус-фактор (+) положительный 21.04.2001г. Анализ кала на я/г 21.04.2001г.. отрицательный RW 21.04.2001г.. отрицательный ^ Люмбоишиалгию необходимо дифференцировать с: Первичный радикулитОбщее: радикулопатическй синдром
Итак, на основе приведенных отличий можно исключить у данного больного первичный радикулит Aртроз тазобедренного суставаОбщее: боли в нижней концовке, участку тазу
Итак, на основе приведенных отличий можно исключить в данного больного артроз тазобедренного сустава ^ УчитываяЖалобы на резкие боли в левой ноге, которые усиливаются при походке, онемение левой голени, значительное ограничение движений в поясницы, утрудненную походку. ^ : Считает себя больным из июля 2000 года, с каких пор после переохлаждения отмечает боли в поясницы, левой ноге. Лечился амбулаторно. За последние 3 дни состояние больного значительно ухудшился, боли в поясницы, левой ноге приобрели интенсивного характера. Больной обратился за медпомощью к участковому терапевту, госпитализированный в неврологическое отделение № 1 клиники нервных болезней ТОПНБ. ^ Общее состояние больного средней тяжести, обусловлено болевым синдромом, нарушением походки. Гиперестезия по задней поверхности бедра, латеральной поверхности голени. Симптомы натяжения нервов Лассега, Виленкина, Бонне резко положительные слева. Резкая болючесть при пальпации точки Бирбраера, точек выхода корешков L4 - S1. Объем активных и пассивных движений в левой нижней концовке - кое-что ограниченный за счет выраженного болевого синдрома. Тонус и сила в тыльном сгибателе большого пальца левой нижней концовки сниженная до 4 баллов, тонус снижен. Тазобедренные, коленные ахилловые рефлексы снижены, SD ^ , при котором сделали вывод о поражении периферийной нервной системы, в частности корешков поясничного отдела L4 - S1. Данных дополнительных методов обследования: Рентгенография позвоночника от 21.04.2001г. Остеохондроз L4-L5, L5-S1. Денситометрия 22.04.2001г. Остеопения L4-L5, L5-S1. Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника 22.04.2001г. Грыжа диска L5-S1 4,6 мм, L4-L5 1,8 мм Консультация ортопеда-травматолога 21.04.2001г. Заключение: поясничный остеохондроз L4-L5, L5-S1 Данных проведенного дифдиагноза с первичным радикулитом артрозом тазобедреного сустава Можно поставить клинический диагноз (22.04.2001г.): Хроническая левосторонняя люмбоишиалгия, мышечноо-тоническая с резковыраженным болевым синдромом , стато-динамическими нарушениями, нарушением функции походки на почве грыжи дисков L4-L5, L5-S1. ^ На сегодня доказанные следующие положения: 1.Остеохондроз позвоночника - тяжелейшая форма дегенеративно-дистрофичного поражение позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация межпозвоночного диска с следующим вовлечением тел сопредельных позвонков, межпозвоночных суставов, связочного аппарата, спинного мозга, его корешков и нервно-рефлекторных механизмов, а нередко, и кровоснабжение вертебробазиллярных структур. 2. Остеохондроз позвоночника – полиэтиіологическая патология. Среди этиологических факторов наибольшее значение имеют: -биомеханический, -инволюционный, -аномалии развития, -гормональные, -сосудистые, -инфекционные, -инфекционно-аллергические, -функциональные, -наследственные. Данные этиологические факторы могут выступать изолированно или же в комплексе с эффектом взаимного отягощения. 3. Патогенез остеохондроза позвоночника в своей основе имеет локальные перегрузки позвоночн-двигательных сегментов экзогенного или эндогенного происхождения и декомпенсацию в трофических системах позвоночника.
1 стадия- дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвоночного диска с изменением его биомеханических свойств, 2 стадия - повреждение диска с выпаданием пульпозного ядра и с клиническими проявлениями неврологического характера в результате сдавления или раздражение спинного мозга или его корешков, нарушением мозгового кровообращения в результате нарушения кровообращения в a.vertebralis, висцеральными проявлениями (кардиалгия, висцеральные синдромы), формирование грыж Шморля. 3 стадия - завершающий этап рубцевания, спондилез и др. проявления компенсаторного процесса, направленного на обездвижевания опорно-двигательного аппарата. ЛЕЧЕНИЕ: 1. В остром периоде назначается кроватный режим, который по мере улучшения самочувствие можно расширить. 2. Для уменьшения болевого синдрома показанная новокаиновая блокада поясничного отдела позвоночника, в/м введение баралгина, иммобилизация поясничного отдела позвоночника. Rp.: Sol. Novocaini 0.5% 100 ml D.t.d. in ampull. #10 S. Провести инфильтрационную паравертебральную блокаду за М.И. Аствацатуровим. # Rp.: Sol. Baralgini 0.5% 5 ml D.t.d. in ampull. #10 S. Ввести в/м при 2 раза в день. # 3. Для уменьшения отека спинного мозга, влияния на его гемодинамику, назначается еуфиллин 2,4% раствор по 10 мл внутривенно с 10 мл 40% раствора глюкозы курсом на 10 светал: Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% 10 ml D.t.d. in ampull. #10 S. Вводить внутривенно медленно на протяжении 5 минут в 10 мл 40% раствора глюкозы. # 3. Для улучшения ассоциативных процессов, повышение энергетического обмена клеток спинного мозга, содействие всех обменных процессов, антигіпоксичної действия в нервной системе назначаем ноотропил внутримышечно по 5 мл каждый день курсом 15 инъекций, потом капсулы дважды на день на протяжении двух недель. Rp.: Sol Nootropili 5 ml D.t.d. #12 in ampull. S. По 5 мл внутримышечно на протяжении 15 дней # 4. Для обеспечения функции нервной системы можно назначить витамин В1 в продолжение месяца по 1 мл 5% раствора для внутримышечных инъекций: Rp.: Sol. Thiamini chloridi 5% 1 ml D.t.d #30 in ampull. S. По 1 мл внутримышечно 1 раз на день. # 5. Для улучшения функции нервной системы следует назначить ксантинола никотинат по 1 таб. 3 раза на день Rp.: Tab Xanthynoli nicotinatis N 50 D.S. По 1 таблетке 3 раза на день. # 6. Физиотерапия, лечебная гимнастика, направленная на ликвидацию остаточных явлений: фонофорез с гидрокортизоном, массаж поясничного отдела позвоночника. 7. Профилактика повторных приступов люмбоишиалгии. ДНЕВНИК: 13.02.2001 Общее состояние больного немного улучшилось. Жалобы на боли в левой ноге, пояснице, значительное ограничение движений в пояснице, утрудненную походку. Объективно: температура тела 36,5 С. Кожные покриви бледно-розовые, чистые. Поверхностные кожные , сухожильные рефлексы активные, одинаковые с обеих сторон S=D, тазобедренные, коленные ахилловые рефлексы снижены S Рекомендовано: лечение согласно листку назначений. Куратор __________________ 25.02.2001 Общее состояние больного значительно улучшилось. Жалобы на боли в левой ноге, поясницы уменьшились, больной медленно ходит вокруг кровати. Объективно: температура тела 36,5 С. Кожные покриви бледно-розовые, чистые. Поверхностные кожаные , сухожильные рефлексы активные, одинаковые с обеих сторон S=D, тазобедренные, коленные ахилловые рефлексы немного сниженные S Рекомендован: лечение согласно листку назначений. Куратор __________________ ^ благоприятный Для выздоровления при условии следующего нейрохирургического лечения относительно благоприятный ^ серьезный Эпикриз: Больной Александр Иванович, 08.03.1952 г.р., грузчик, что проживает г. Тернополь, ул. С. Бандеры,3/2, находится на стацлечении в неврологическом отделении № 1 клиники нервных болезней ТОПНЛ с 21.04.2001 г. Клинический диагноз (22.04.2001г.): Хроническая левосторонняя люмбоишиалгия, мышечноо-тоническая с резковыраженным болевым синдромом , стато-динамическими нарушениями, нарушением функции походки на почве грыжи дисков L4-L5, L5-S1. Диагноз поставлен, учитывая: Жалобы на резкие боли в левой ноге, которые усиливаются при походке, онемение левой голени, значительное ограничение движений в поясницы, утрудненную походку. ^ : Считает себя больным из июля 2000 года, с каких пор после переохлаждения отмечает боли в поясницы, левой ноге. Лечился амбулаторно. За последние 3 дни состояние больного значительно ухудшился, боли в поясницы, левой ноге приобрели интенсивного характера. Больной обратился за медпомощью к участковому терапевту, госпитализированный в неврологическое отделение № 1 клиники нервных болезней ТОПНБ. ^ Общее состояние больного средней тяжести, обусловлено болевым синдромом, нарушением походки. Гиперестезия по задней поверхности бедра, латеральной поверхности голени. Симптомы натяжения нервов Лассега, Виленкина, Бонне резко положительные слева. Резкая болючесть при пальпации точки Бирбраера, точек выхода корешков L4 - S1. Объем активных и пассивных движений в левой нижней концовке - кое-что ограниченный за счет выраженного болевого синдрома. Тонус и сила в тыльном сгибателе большого пальца левой нижней концовки сниженная до 4 баллов, тонус снижен. Тазобедренные, коленные ахилловые рефлексы снижены, SD ^ , при котором сделали вывод о поражении периферийной нервной системы, в частности корешков поясничного отдела L4 - S1. Данных дополнительных методов обследования: Рентгенография позвоночника от 21.04.2001г. Остеохондроз L4-L5, L5-S1. Денситометрия 22.04.2001г. Остеопения L4-L5, L5-S1. Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника 22.04.2001г. Грыжа диска L5-S1 4,6 мм, L4-L5 1,8 мм Консультация ортопеда-травматолога 21.04.2001г. Заключение: поясничный остеохондроз L4-L5, L5-S1 Лечение Баралгин 2 р/д в/м, паравертебральную блокаду за М.И. Аствацатуровим., ксантинолу никотинат 3 таб/день, еуфиллин (2,4% раствор по 10 мл внутривенно с 10 мл 40% раствора глюкозы курсом на 10 дней), ноотропил (внутримышечно по 5 мл каждый день курсом 15 инъекций, потом капсулы дважды на день на протяжении двух недель), витамин В1 (в продолжение месяца по 1 мл 5% раствора для внутримышечных инъекций), предназначенная физиотерапия, лечебная гимнастика, направленная на ликвидацию остаточных явлений: фонофорез с гидрокортизоном, массаж поясничного отдела позвоночника. Профилактика повторных приступов люмбоишалгии. Лечение имеет положительную динамику. Жалобы на боли в левой ноге, пояснице уменьшились, больной медленно ходит вокруг кровати. Рекомендована продолжать предназначенную терапия При выписке: консультация нейрохирурга Киевского НИИ для решения вопроса об оперативном лечении грыжи поясничных дисков. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
Куратор __________________ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям