Ущемленные грыжи (протоколы диагностики и лечения) мкб 10 К40. 3 – к 45. 8 Ущемленная грыжа – внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах

Скачать 140.14 Kb.

Название	Ущемленные грыжи (протоколы диагностики и лечения) мкб 10 К40. 3 – к 45. 8 Ущемленная грыжа – внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах
Дата	10.04.2013
Размер	140.14 Kb.
Тип	Документы

Содержание

УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ
(протоколы диагностики и лечения)
МКБ - 10
К40.3 – К 45.8

Ущемленная грыжа – внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

Ущемление является самым опасным осложнением грыжи. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся в грыже органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.

Формы ущемления: 1)эластическое ущемление; 2) каловое ущемление; 3) пристеночное ущемление 4) ретроградное ущемление; 5) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля).

По частоте встречаемости наблюдаются: 1) ущемленные паховые грыжи 2) ущемленные бедренные грыжи; 3) ущемленные пупочные грыжи; 4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи; 5) ущемленные грыжи белой линии живота; 6) ущемленные грыжи редких локализаций.

Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая протекает по механизму странгуляционной кишечной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.

При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Диагноз или обоснованное предположение о наличии ущемленной грыжи являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.

^ ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ
В ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ)

Больные, поступившие в ОСМП с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевого выпячивания в типичных местах.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины и данных объективного обследования больные с ущемленными грыжами должны быть разделены на 4 группы:

^ 1 группа – неосложненная ущемленная грыжа;

2 группа – осложненная ущемленная грыжа

При осложненной ущемленной грыже выделяют :

а) ущемленную грыжу, осложненную острой кишечной непроходимостью;

б) ущемленную грыжу, осложненную флегмоной грыжевого мешка.

^ 3 группа – ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

4 группа – вправившаяся ущемленная грыжа;

1. Группа больных с неосложненной ущемленной грыжей

Неосложненная ущемленная грыжа распознается по:

внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста больного;
невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;
увеличению в объеме грыжевого выпячивания;
напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;
отсутствию передачи «кашлевого толчка»;

^ 2.1. Группа больных с ущемленной грыжей, осложненной кишечной непроходимостью

К местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:

схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания
жажда, сухость во рту,
тахикардия > 90 уд. в 1 мин.
периодически повторяющаяся рвота;
задержка отхождения газов;
при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; «шум плеска»;
на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, возможно наличие «изолированной петли»;
при УЗ исследовании определяются расширенные петли кишечника и маятникообразная перистальтика

^ 2.2. Группа больных с ущемленной грыжей, осложненной флегмоной грыжевого мешка

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОСМП:

наличие симптомов эндотоксикоза;
наличие лихорадки
грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь;
гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания;
возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

^ 3. Группа больных с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей

клиническая картина зависит от величины грыжи, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.
при каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости - возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.

Основными симптомами ущемленной послеоперационной вентральной грыжи являются:

- боли в области грыжевого выпячивания;

- невправимость грыжи;

- болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;

- при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

^ 4. Группа больных с вправившейся ущемленной грыжей

Диагноз «Вправившаяся ущемленная грыжа» может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени невправления и факт самостоятельного ее вправления.
Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе – в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации – в присутствии дежурного хирурга ОСМП).

Протокол обследования в ОСМП

Лабораторные исследования:
клинический анализ крови,
группа крови и Rh- фактор,
сахар крови,
билирубин,
коагулограмма,
креатинин,
мочевина,
кровь на RW,
клинический анализ мочи.
Инструментальные исследования:
ЭКГ
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обзорная рентгенография брюшной полости.
УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания – по показаниям
Консультация терапевта

Все диагностические мероприятия должны быть выполнены в отделении скоро медицинской помощи в течение 1 часа.

Установленный диагноз ущемленной грыжи служит показанием к неотложной операции в сроки не более 2 часов после поступления больного в стационар после предоперационной подготовки.

Протокол предоперационной подготовки

^ Предоперационная подготовка при неосложненной ущемленной грыже в ОСМП

1. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

2. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое. Зонд сохраняется до вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации.

3. Из отделения скорой медицинской помощи больные направляются в операционную.

^ Предоперационная подготовка при осложненной ущемленной грыже в ОСМП

1. Больные с признаками эндотоксикоза при осложненной ущемленной грыже (ОКН или флегмона грыжевого мешка) требуют интенсивной предоперационной подготовки в течении 1 часа либо в блоке интенсивной терапии ОСМП, либо в ОРиТ или на операционном столе.

2. Предоперационная подготовка в течение 1 часа наряду с опорожнением мочевого пузыря, гигиенической подготовкой области оперативного вмешательства, постановкой желудочного зонда и эвакуацией желудочного содержимого дополнительно включает:

катетеризацию периферической или центральной вены и проведение инфузионной терапии. Целесообразно введение кристаллоидов до 400 мл в час.
внутривенное введение антибиотиков (цефалоспорины III поколения и метронидазол 100 мл) за 30 минут до операции.
внутривенное введение инфузионных растворов субстратных антигипоксантов (мафусол 400 мл, реамберин 400 мл и других) для ранней профилактики ишемических и реперфузионных поражений.

3. Из блока интенсивной терапии ОСМП или ОРиТ больные направляются в операционную.

Протоколы дифференцированной хирургической тактики

^ 1.Хирургическая тактика при неосложненной ущемленной грыже.

1.Основными задачами операции при ущемленной грыже являются:

- ликвидация ущемления;
- осмотр ущемленного органа и соответствующее вмешательство на нем;
- пластика грыжевых ворот.

2. Разрез выполняется в соответствии с локализацией грыжи.
3. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного в нем органа.
4. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.
5. После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в ее брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина.
6. В случае ущемления кишки и отсутствии сомнений ее жизнеспособности следует в ее брыжейку ввести 100 – 120 мл 0,25% раствора новокаина и отогреть сомнительный участок теплыми тампонами, смоченными в 0,9% NaCl. Жизнеспособность кишки оценивают повторно через 5-10 минут.
7. При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует извлечь для осмотра и оценки его жизнеспособности. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия.
8. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика.
9. Признаки нежизнеспособности кишки и бесспорные показания к ее резекции:
- темная окраска кишки;
- тусклая серозная оболочка;
- дряблая стенка;
- отсутствие перистальтики кишки;
- отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки.

10. Резекции подлежит кроме ущемленного участка кишки вся макроскопически измененная часть приводящей и отводящей кишки плюс 30 – 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 – 20 см неизмененного отрезка отводящей кишки. Исключение составляют резекции вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. Возможно также использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения.
11. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки (менее 15 - 20 см от слепой кишки), возможно наложить илео-илео-, илеоасцендо- или илеотрансверзоанастомоза.
12. В случаях пристеночного ущемления следует произвести резекцию кишки.
13. При ретроградном ущемлении следует помнить, что в грыжевом мешке располагаются две петли кишки, между которыми существует еще одна (ущемлённая) петля, располагающаяся в брюшной полости. После рассечения ущемляющего кольца ретроградно ущемленную петлю тонкой кишки необходимо вывести из брюшной полости и осмотреть для оценки ее жизнеспособности.
14. При ущемлении сальника выполняется его резекция.

15. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции осуществляется:
- при большой разнице диаметров просветов сшиваемых участков кишки, как правило, анастомозом «бок в бок»;
- при совпадении диаметров просветов сшиваемых участков кишки и благоприятных условиях допускается анастомоз «конец в конец».
16. При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 часов.

^ Виды герниопластик при ущемленных грыжах:

Пластика пахового канала:

1) Способ Жиррара-Спасокукоцкого

2) Способ Бассини

3) Способ Шоулдайса

4) Способ Постемпского.

Пластика бедренного канала:

1) Способ Бассини

2) Способ Руджи- Парлавеччо

Пластика пупочного кольца

1) Способ Сапежко

2) Способ Мейо

Пластика белой линии живота

1) Способ Сапежко

^ 2. Хирургическая тактика при ущемленной грыже,

осложненной кишечной непроходимостью.

1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга.
2. Основными задачами операции при лечении ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью являются:
- устранение ущемления;
- определение жизнеспособности кишки и определение показаний к ее резекции;
- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;
- определение показаний и способа дренирования кишки;
- санация и дренирование брюшной полости
- пластика грыжевых ворот.
3.Начальные этапы операции по устранению ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью соответствуют положениям, изложенным в хирургической тактике при неосложненной ущемленной грыже.
4. Показанием к дренированию тонкой кишки служит переполнение содержимым приводящих кишечных петель.
5. Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки является назогастроинтестинальная интубация из отдельного срединного лапаротомного доступа.
6. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием брюшной полости и пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

^ 3. Хирургическая тактика при ущемленной грыже,

осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга.
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии. При ущемлении петель тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо и отграничиваются от брюшной полости. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца грыжевых ворот. Внутрибрюшной этап операции временно прекращается.
3. Выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез с одновременным затягиванием кисетного шва внутри брюшной полости.
4. Первичная пластика грыжевых ворот не выполняется. В герниотомической ране выполняется некрэктомия с последующим ее рыхлым тампонированием и дренированием.
5. По показаниям выполняется дренирование тонкой кишки.
6. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

^ 4. Хирургическая тактика при ущемленной

послеоперационной вентральной грыже.

Задачи хирургического лечения при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:

1. Тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность и ликвидация спаечного процесса в грыжевом мешке;

2. Оценка жизнеспособности ущемленного в грыже органа и

при наличие признаков нежизнеспособности – его резекция.

3. При ущемлении больших многокамерных послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки операция завершается рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.

4. Одна из основных задач хирурга при устранении обширной или гигантской послеоперационной вентральной грыжи– не допустить абдоминальный компартмен-синдром.

^ 5. Хирургическая тактика при вправившейся ущемленной грыже

1. При вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления менее 2-х часов показана госпитализация на хирургическое отделение с последующим динамическим наблюдением в течение 24 часов.

2. Если во время динамического наблюдения появляются симптомы ухудшения общего состояния наблюдаемого, а так же перитонеальная симптоматика – показана диагностическая лапароскопия.

3. При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и более часов – показана диагностическая лапароскопия.

ПРОТОКОЛЫ

^ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

1. При устранении неосложненной ущемленной грыжи в послеоперационном периоде осуществляется только антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III поколения) и симптоматическая терапия (анальгетики).

2. При осложненной ущемленной грыже инфузионная программа должна составляться с учетом выраженности дегидратации и суточных патологических потерь жидкости (в среднем 40 – 70 мл/кг массы тела).

3. Темп проводимой инфузии зависит от основных параметров системной гемодинамики (ЦВД, ЧСС, САД) и величины почасового диуреза. Соотношение кристаллоидных и коллоидных препаратов при проведении ИТТ не должно быть ниже 3:1, но выраженная артериальная гипотензия (САД менее 70 мм. рт. ст.) и гипопротеинемия (общий белок крови менее 50 г/л) служат показанием к увеличению доли коллоидной составляющей в общем объеме инфузии до 30 – 50 %.

4. Необходим ежесуточный мониторинг КЩС и электролитного состава крови, в зависимости от результатов которого осуществляется коррекция качественного состава вводимых растворов.
5. С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки вводятся субстратные антиоксиданты и антигипоксанты (реамберин 400 мл, или цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, либо полиоксифумарин 400 мл, рексод 16 мг/сутки, трентал 5,0 - 3 раза в сутки, контрикал – 50000 ед./сутки, эссенциале 10 мл, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки).

6. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна проводиться в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:

- резекция кишки без явлений перитонита – ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин с клавулановой кислотой), либо ампициллин с сульбактамом. В качестве резерва – моксифлоксацин или эртапенем в течение 2 – 3 суток.

- при наличии распространенного перитонита и флегмоны грыжевого мешка показаны либо моксифлоксацин, либо карбопинемы. Продолжительность этой терапии составляет 3 – 7 суток.

7. Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты (квамател 40 мг/сутки или октреотид 300 мкг/сутки), либо блокаторы водородной помпы (лосек 40 мг/сутки).

8. Для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции комплексная терапия должна включать гепарин (10000 ЕД/сутки), либо низкомолекулярные гепарины (клексан 40 мг/сутки)

9. Лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, сахар крови, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ, креатинин, мочевина, белок, электролиты,) выполняются в ОРиТ ежедневно, а на отделении - в третьи, седьмые сутки послеоперационного периода и перед выпиской.

10. Энтеральная терапия проводится лечащим врачом по отдельному протоколу.

11. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 10-12 сутки.

^ ПРОТОКОЛ ЭНТЕРАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Энтеральная терапия начинается на операционном столе, проводится анестезиологом и заключается в промывании тонкой кишки через назогастроинтестинальный зонд раствором следующего состава: на 1 литр физиологического 0,9 % раствора натрия хлорида 1 пакет регидрона, 1 грамм аскорбиновой кислоты, 800 ЕД витамина Е, 10 грамм глютамина и 30 мл льняного масла.

Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей. На вторые сутки послеоперационного периода для обеспечения внутрипросветной регенеративной трофики кишки и сохранения кишечного барьера к глюкозо-электролитной смеси добавляют минимальное количество (200 – 300 мл/сутки) энтеральной полисубстратной изоколорической питательной смеси (Нутризон стандарт, Нутриент стандарт, Клинутрен и другие).

С момента подачи ГЭС необходим строгий контроль усвоения получаемой смеси, что в клинической практике производится по определению остаточного, неусвоенного объёма. В случае если объём сброса более 50 %, введение ГЭС прекращается, интестинальный зонд используется для аспирации кишечного содержимого и кишечного лаважа. При наличии на 3 – е сутки послеоперационного периода минимального сброса (менее 50 % введенной за сутки в кишку жидкости), количество вводимой изоколорической полисубстратной питательной смеси может быть увеличено до 500 – 600 мл/сутки капельно (со скоростью инфузии 50 – 60 мл/час). При удовлетворительных показателях усвоения питательной смеси ее количество постепенно увеличивается (по 300 – 500 мл/сутки) до достижения 1,5 л/сутки (1500 ккал, 40 грамм белка). В случаях плохого усвоения полисубстратных смесей (вздутие живота, диарея) показано введение полуэлементных питательных смесей в указанных выше количествах (Пепти-Сорб, Нутриен-Элементаль, Пепта-Мен и другие).

Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки. Дренирующая трубка, установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже - на 4 - 6 сутки.

После удаления зонда и перевода больного на щадящую диету в качестве дополнительного источника алиментации следует продолжить пероральный прием (300 - 500 мл/сутки) полисубстратной питательной смеси, содержащей пищевые волокна (Нутризон-Энергия с пищевыми волокнами, Диазон и другие).

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Протоколы диагностики и лечения мкб-10-К56		Механизм возникновения и методы лечения позвоночной грыжи
	Программа лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата (Ревматоидный артрит, полиартрит, артроз,		Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
	Послеоперационные вентральные грыжи (на входе)		Лечение грыжи межпозвоночного диска в Германии
	1. Симптомами неосложненной паховой грыжи являются		Боль в спине Заблуждения официальной медицины относительно механизма развития грыжи диска
	Протоколы диагностики и лечения		Протоколы диагностики и лечения

Ущемленные грыжи (протоколы диагностики и лечения) мкб 10 К40. 3 – к 45. 8 Ущемленная грыжа – внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах

Похожие: