Клиническое обоснование выбора метода хирургического лечения мочекаменной болезни 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 23 урология
|
|
Скачать 0.6 Mb.
|
|
На правах рукописи Капсаргин Федор Петрович КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 14.01.17 – хирургия 14.01.23 – урология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Красноярск – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, на базе кафедры общей хирургии в урологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД» Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Гульман Маркс Израилевич; доктор медицинских наук, профессор Неймарк Александр Израилевич. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович; доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович; доктор медицинских наук, профессор Дыхно Юрий Александрович. Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации». Защита диссертации состоится « ___ » ____________ 2010 г. в ______ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоох-ранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. 8(391) 228-08-60). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1). Автореферат разослан « ___ » ______________ 2010 г. Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Кочетова ^ Актуальность проблемы Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространённых урологических заболеваний и занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей и встречается не менее чем у 3% населения. Доля её среди всех урологических заболеваний составляет около 40% (Лопаткин Н.А., 2007). Рост заболеваемости, тяжесть осложнений, склонность к рецидивам, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем хирургии. (Тиктинский О.А. и др., 2000; Полиенко А.К. и др., 2006; Глыбочко П.В. и др., 2006; Лопаткин Н.А., 2007; Дзеранов Н.К., 2007; Аляев Ю.Г. и др., 2007). Несмотря на рост заболеваемости, смертность при МКБ за последние десятилетия существенно снизилась благодаря широкому внедрению в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), при которой летальность сегодня сведена к нулю (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003). В настоящее время ДУВЛ, в силу своей неинвазивности и высокой эффективности, является основным методом лечения нефролитиаза (Назаров Т.Н., 2007; Rassweiler J.J. et al., 2001). К сожалению, проведение ДУВЛ всегда сопровождается травмой почки до тяжёлой, сопровождающейся формированием интрапаренхиматозных, субкапсулярных или паранефральных гематом, приводящих к склерозированию почечной ткани и снижению функции почки (Лопаткин Н.А. и др., 1994; Дзеранов Н.К., 1994; Шаплыгин Л.В., 1995; Казаченко А.В. и др., 1998; Голованов С.А. и др., 1998; Аляев Ю.Г. и др., 2004; Глыбочко П.В. и др., 2006; Назаров Т.Н. и др., 2007; Ferreira U. Et al., 1995; Roessler W., et al., 1996). Кроме этого на результаты лечебной процедуры оказывают влияние плотность камня и его размеры. От этих факторов зависит количество сеансов литотрипсии, увеличение числа которых оказывает негативное влияние на почку. Следует отметить, что в Красноярском крае с 2003 года количество больных МКБ выросло на 29,6% и в настоящее время составляет 6 случаев на 1000 человек населения. Распространенность МКБ в значительной степени зависит от негативных изменений внешней среды, оказывающих существенное влияние на качество питьевой воды. Особенностью нефролитиаза в регионе является преобладание у пациентов конкрементов с высокой плотностью, не поддающихся литотрипсии. Определённые трудности в своевременном оказании урологической помощи связаны с большой протяженностью края и недостаточным развитием урологической службы. Поэтому часто пациенты поступают в специализированные урологические отделения с сложненными формами мочекаменной болезни. (Павловская З.А., 1996; Окладников А.Ю., 2004). Необходимость разработки новых алгоритмов лечения МКБ, объясняется особенностями ее развития и течения экстремальными климатическими условиями и большими расстояниями между населенными пунктами Красноярского края. При невозможности выполнения ДУВЛ альтернативными являются оперативные вмешательства из мини-доступов (Трапезникова М.Ф., 2007; Баженов И.В., 2008; Журавлёв В.Н., 2008; Мартов А.Г., 2008; Неймарк А.И., 2008; Теодорович О.В., 2008; Аляев Ю.Г., 2009). ^ Повысить эффективность лечения больных мочекаменной болезнью, путем внедрения оптимальных методов малоинвазивных хирургических вмешательств. ^
^ Впервые в алгоритм диагностических мероприятий при различных вариантах течения МКБ, включена предоперационная лучевая диагностика, обеспечивабщая выбор оптимального малоинвазивного способа удаления конкремента. Доказана целесообразность одномоментного выполнения сочетанных эндоскопических операций на почках и мочеточниках. Впервые определены преимущества и недостатки эндоурологических и люмбоскопических операций по сравнению с дистанционной ударно-волновой литотрипсией при крупных камнях почек и мочеточников. Разработан оригинальный метод комбинированной нефролитотомии, основанный на сочетании минилюмботомии и перкутанной нефролитолапаксии при крупных, с высокой плотностью камнях внутрипочечной лоханки. Впервые для дренирования полостной системы почки предложен трехступенчатый трубчатый дренаж, обеспечивающий стабильный гемостаз после нефролитолапаксии. Определено место каждой из рассмотренных методик при лечении больных с наиболее часто встречающейся патологией почек и мочеточников. В лечении калькулезного острого гнойного пиелонефрита впервые использован нанотехнологический метод раневого трансмембранного диализа. Дана оценка и определена перспектива развития современного направления оперативной урологии с учетом региональных особенностей. ^ В результате разработки и внедрения в клиническую практику оптимизированных и легко воспроизводимых малоинвазивных операций на почках и мочеточниках при МКБ значительно улучшилось качество жизни больных в послеоперационном периоде, сократились сроки реабилитации и нетрудоспособности по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами. У большинства больных удалось избежать необоснованных повторных операций, сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии и связанных с ними осложнений, что значительно повысило качество оказываемой медицинской помощи больным мочекаменной болезнью. Доказано преимущество операций из мини-доступа и сочетанного использования малоинвазивных методов при сложных клинических случаях, что способствует развитию этого направления в урологии. ^ 1. Для выбора оптимального способа лечения больных мочекаменной болезнью: показано комплексное обследование с использованием УЗИ, МСКТ и ангиографии сосудов почек, предоперационной лучевой навигации. 2. Выбор малоинвазивного вмешательства, основанный на особенностях строения полостной системы пораженной почки, характере и выраженности морфологических изменений верхних мочевых путей, позволяет без ущерба для качества и радикальности лечения избежать открытой операции. 3. При отсутствии технических условий для завершения эндоскопических операций по удалению конкрементов верхних мочевых путей показан переход на открытую (безгазовую) ретроперитонеоскопию (РПС), уретеролитотомию, пиелолитотомию или нефролитотомию, что расширяеть возможности малоинвазивных вмешательств. Малоинвазивные операции на почке и мочеточнике обеспечивают значительное улучшение качества жизни больного, сокращают период реабилитации и нетрудоспособности. 4. Наличие крупного камня почки или длительно стоящего конкремента мочеточника, плотность которых превышает 1000 ед. по шкале Хаунсфилда (HU), является основанием для отказа от ДУВЛ и выбора одного из малоинвазивных методов хирургического лечения. 5. В случае предполагаемой безуспешности контактной литотрипсии и высоким риском интраоперационного осложнения безгазовая РПС является методом выбора при крупных, множественных, рецидивных камнях мочеточника и почечной лоханки единственной функционирующей почки. 6. Двухэтапное удаление камня с использованием малоинвазивных технологий показано при осложненных камнях полостной системы почки или мочеточника. Оптимизация и стандартизация эндовидеохирургических вмешательств позволяет создавать легко воспроизводимые методики операций, что подтверждается их внедрением в практику многих лечебных учреждений РФ. 7. При деструктивных формах калькулезного пиелонефрита раневой трансмембранный диализ (РТМД) способствует благоприятному течению раннего послеоперационного периода и заживлению ран по типу первичного натяжения. ^ Разработанные методики малоинвазивных операций внедрены в работу лечебных учреждений Красноярска, Республики Хакасия, Республики Тыва, МУЗ Междуреченская городская больница (Кемеровская область), Отделенческой Клинической больницы на ст. Барнаул, ГБ № 11 г. Барнаула. Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-урологов на кафедрах урологии, андрологии и сексологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого и урологии и нефрологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет». ^ Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры урологии, андрологии и сексологии ИПО, кафедры общей хирургии КрасГМУ, кафедры урологии и нефрологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет». Материалы диссертации доложены на пленуме Всероссийского общества урологов, Екатеринбург, 1996; Всероссийском съезде урологов, Курск, 1997; Всероссийской научно-практической конференции «Современные эндоскопические технологии в урологии», Челябинск, 1999; пленуме правления Российского общества урологов, Сочи, 2003; региональных научно-практических конференциях урологов Сибири: Белокуриха, 2007; Новосибирск, 2008; Омск, 2009; заседаниях Красноярского краевого урологического общества в 2006, 2008 гг.; краевых конференциях хирургов в 2008, 2009 гг. ^ Автору принадлежит идея исследования и ее реализация. Разработан алгоритм диагностических мероприятий, обеспечивающий оптимальный выбор хирургического метода лечения МКБ, в том числе и сложных клинических форм. Проведен анализ результатов различных способов оперативного лечения больных МКБ, описанных в диссертации, а также оптимизация и стандартизация частных методик сочетанного использования эндовидеохирургических операций и вмешательств из мини-доступа. Разработана методика комбинированной малоинвазивной нефролитотомии, а также раневого трансмембранного диализа при лечении деструктивных форм калькулезного пиелонефрита. Лично выполнены все эндоскопические и РПС вмешательства и основная часть открытых операций, данные которых использованы в диссертации. Автором проведен анализ и статистическая обработка полученных данных. По теме диссертации опубликовано 63 печатных работы, из них: коллективных монографий 2, методических рекомендаций для врачей – 2, статей в центральной печати – 11, из них в журналах по списку ВАК 11, статей в научных сборниках трудов конференций – 27. ^ Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 85 рисунками и содержит 40 таблиц. В список литературы включены 348 источников, в том числе 210 отечественных и 138 иностранных. ^ Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных Исследование базируется на анализе результатов лечения 555 больных нефроуретеролитиазом, наблюдавшихся в отделении урологии Дорожной больницы на ст. Красноярск с 2003 по 2007 гг. (основной клинический материал). Отдельно исследовали результаты хирургического лечения 51 больного с деструктивными формами калькулезного пиелонефрита в возрасте от 19 до 74 лет. Для установления диагноза, определения показаний и составления плана операций всем больным проводилось комплексное урологическое обследование, включающее изучение жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, клинические анализы крови и мочи, бактериологический анализ мочи с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антибактериальным препаратам, ультразвуковое исследование, лучевые методы диагностики (экскреторная урография, спиральная и мультиспиральная компьютерная томография, ангиография), радиоизотопная сцинтиграфия почек. Перечень и количество исследований, проведенных пациентам, представлены в таблице 1. Таблица 1 Перечень исследований, проводимых у больных с мочекаменной болезнью до операции
Для систематизации основного клинического материала все больные в зависимости от локализации конкремента были разделены на две группы: первая группа – пациенты с камнями мочеточников (288 человек), вторая группа – больные с камнями почек (267 человек). В зависимости от способа выполнения оперативного вмешательства группы разделены дополнительно на 5 вариантов, что представлено в таблице 2. Таблица 2 Распределение пациентов по вариантам выполненных операций
Как видно из данных таблицы 2, во II, III, IV и V вариантах использованы малоинвазивные технологии в качестве монотерапии, а также их сочетание. Сравнение проводили с группой пациентов, которым выполнялись открытые операции. Оценку полученных результатов лечения проводили сравнивая длительность вмешательства и наркоза, кровопотерю, выраженность болевого синдрома, частоте интра- и послеоперационных осложнений с этими же показателями после традиционных операций. У всех больных до и после вмешательства оценивали активность пиелонефрита, состояние уродинамики верхних мочевых путей, суммарную функцию почек и функциональное состояние пораженной почки. В работе также были сопоставлены сроки дренирования раны и заживления мочевых свищей, продолжительность пребывания в стационаре, периодов нетрудоспособности у работающих, и полной клинической реабилитации у неработающих пациентов. Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений всем больным за несколько дней до эндоскопического вмешательства (при необходимости после восстановления уродинамики) назначалась антибактериальная терапия (с учетом чувствительности микрофлоры мочи), которая продолжалась весь период дренирования почки. Однако антибактериальная терапия не всегда была эффективной. Так, несмотря на то, что эндоскопические манипуляции осуществлялись при давлении промывной жидкости 50-60 см вод. ст. и особое внимание уделялось послеоперационному дренированию почки, в пяти случаях отмечено развитие острого гнойного пиелонефрита (в двух – с выпадением нефростомы). В третью группу входили больные с деструктивными формами калькулезного острого гнойного пиелонефрита (КОГП), госпитализированные в экстренном порядке и после эндоскопических операций. Оперативное пособие у этих больных включало пиелолитотомию или уретеролитотомию, декапсуляцию почки, рассечение или иссечение карбункулов, нефростомию и дренирование забрюшинного пространства (ЗБП). Эффективность применения раневого трансмембранного диализа (РТМД) подтверждена клинически результатами сравнительного анализа с традиционной терапией КОГП. Для этого отобраны однородные подгруппы больных КОГП. В подгруппе 1 (21 пациент) местное лечение проводилось согласно описанным в литературе принципам: с применением дренирования ЗБП четырьмя резиновыми выпускниками. В подгруппе 2 (30 пациентов) во время операции больным забрюшинно по передней и задней поверхностям декапсулированной почки устанавливали 3–4 дренажных устройства раневого трансмембранного диализа (РТМД). Общая терапия в послеоперационном периоде в подгруппах была идентичной. Статистическую обработку результатов исследований проводили параметрическими и непараметрическими методами. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали оценку среднего арифметического (M), средней ошибки среднего значения (m) для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли критерий Стьюдента (t), Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимался равным 0,05. ^ Общая характеристика группы пациентов. В работе был проанализирован материал 288 операций, проведенных по поводу камней мочеточников в период с 2004 по 2007 гг. Из них по экстренным показаниям поступили 72 пациента, что составило 25,0% от всех госпитализированных с уретеролитиазом. С клиническими признаками обструктивного пиелонефрита было госпитализировано 47 человек (16,3%). Возраст пациентов варьировал от 21 до 75 лет (средний возраст – 50,2±2,5). Больных в возрасте до 50 лет было 60,4%. Среди исследуемых пациентов отмечалось преобладание мужчин (табл. 3). Таблица 3 Распределение больных по возрасту и полу
Жалобы на боли (чаще острого, реже ноющего характера) на стороне обструкции во время госпитализации отмечали 217 (75,4%) больных, а 34 (11,8%) пациента не акцентировали свое внимание на этом симптоме. Они были направлены на стационарное лечение после плановых УЗИ почек, где впервые и выявляли признаки обструкции мочеточника. Выраженность воспалительного процесса оценивалась по степени лейкоцитоза, повышению СОЭ и лейкоцитурии. Лейкоцитоз выше 8,0x109 был выявлен у 36 (12,5%) больных при среднем значении 8,3±1,8, повышенная СОЭ отмечена у 123 (42,7%) – среднее значение 20,2±3,0. Результаты УЗИ почек показывали, что косвенные признаки нарушения уродинамики, в частности, расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), обнаружены только в 60,4% случаев. До операции размеры чашечек составляли в первом варианте 1,5±1,0 см, в остальных – 1,3±0,7 см. При локализации конкремента в пиелоуретеральном сегменте (ПУС), верхней трети и в интрамуральном отделах мочеточника УЗИ позволяет определять и размеры камня. Методом цветной ультразвуковой допплерографии проводилось изучение перистальтики мочеточника при его обструкции. У большинства больных наблюдались редкие сокращения, при этом струя выброса на стороне обструкции была слабой или же отсутствовала совсем. Из этого следует, что важно оценивать не только размеры полостной системы, но и результаты допплерографии. Размеры лоханки на 7 сутки после открытых операций сокращались с 3,3±0,3 см до 2,9±0,3 см, а после малоинвазивных сокращение было более выраженным (с 2,8±0,4 до 1,5±0,7 см) при р ≤ 0,001. Снижение уровня хирургической агрессии способствовало более раннему восстановлению уродинамики, в результате чего размеры дилатированной ЧЛС сокращались в более короткие сроки. Следующим шагом диагностики являлось применение рутинных рентгенологических методов (обзорная и экскреторная урография). С их помощью удавалось определять локализацию и размеры камня лишь у 72,9% больных. Отсроченные снимки у 23% больных с рентгенонегативными камнями позволяли выявить лишь уровень обструкции. В этих случаях дополнительно использовали МСКТ с 3-D визуализацией и денситометрией. Этот современный метод диагностики был применен и при выявлении множественных, особенно рентгенонегативных, камней. Плотность камней в единицах по шкале Хаусфилда (HU) колебалась от 237 до 1290 ед. HU (647,9 ± 63,4). Использование дополняющих друг друга методов лучевой диагностики (ультразвукового, рентгенологического и МСКТ) позволило снизить как количество диагностических ошибок, так и удельный вес рентгенологического исследования. Следует отметить, что определение размеров и локализации конкрементов мочевой системы недостаточно для выбора оптимального метода оперативного лечения. Так у 31 (25,0%) больного плотность камня составляла 866,4 ± 109,2 ед. HU, что предопределяло безуспешность проведения дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Отмечено, что длительное стояние конкремента приводит к изменениям воспалительного характера стенки мочеточника на месте их соприкосновения. Установлено, что ДУВЛ показана при плотности камней не выше 456±42,7 ед. HU, отсутствии признаков калькулезного пиелонефрита и свободной проходимости мочеточника ниже локализации конкремента. Если ДУВЛ не эффективна, следует рассматривать вариант контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ), антеградной уретероскопии и литоэкстракции. Длительное стояние камня мочеточника, рецидивный уретеролитиаз, а также конкремент единственной функционирующей почки, как правило, являлись поводом для использования динамической сцинтиграфии почек. Дефицит секреции от 41% до 70%, обусловленный обструкцией мочеточника конкрементом, служил основанием для применения традиционных методов лечения. При показателях ниже 40%, как правило, применялись малоинвазивные методики в виде монотерапии. Следовательно, размеры, локализация и плотность конкрементов, изменения стенки мочеточника на месте соприкосновения с камнем являются основными параметрами при выборе метода удаления камней мочеточника. Открытая уретеролитотомия (I вариант) была выполнена у 41 больного (14,2%), открытая РПС уретеролитотомия (II вариант) – у 61 пациента (21,2%), уретероскопия контактная литотрипсия или литоэкстракция (III вариант) – у 102 (35,4%) больных, метод ДУВЛ (IV вариант) использовался в 59 (20,5%) случаях, комбинированные малоинвазивные вмешательства (V вариант) – в 25 (8,7%). Важно отметить, что оперативные вмешательства производились преимущественно на фоне выраженных нарушений уродинамики, при наличии противопоказаний к ДУВЛ. Как правило, в зависимости от локализации конкремента определяли способ оперативного пособия, что и иллюстрирует таблица 4. Таблица 4 Оперативное лечение уролитиаза в зависимости от локализации конкремента
У всех больных до и после оперативного вмешательства оценивались активность пиелонефрита, состояние уродинамики верхних мочевых путей, суммарная функция почек и функциональное состояние пораженной почки. Так, камни нижней трети мочеточника в большинстве случаев удалялись эндоскопически. В средней и верхней трети мочеточника при длительном стоянии, высокой плотности и крупных размерах камни удалялись из мини-доступа с последующим внутренним дренированием. Неосложненные конкременты при этих локализациях по возможности перемещались в лоханку. Если это удавалось сделать, то конкремент удалялся одномоментно перкутанным доступом. При невозможности ретроградной миграции конкремента производили уретеролитотомию из мини-доступа. Рецидивные камни после открытых операций в верхней трети мочеточника, как правило, удаляли путем проведения антеградной уретероскопии, контактной литотрипсии, литоэкстракции. В последнее время некоторые отечественные авторы (Трапезникова М.Ф. и соавт., 2008; Яшин Е.А. и соавт., 2008) наиболее эффективным вариантом лечения камней, осложненных калькулезным пиелонефритом, считают комбинацию малоинвазивных способов, например, перкутанную нефростомию с последующим проведением ДУВЛ или уретеролитотомии из мини-доступа, или КУЛТ. Мы согласны с тем, что в комбинации эти методики удачно дополняют друг друга. ^ может быть использован при наличии неосложненных плотных и крупных камней нижней и верхней трети мочеточника. Когда же высока вероятность интраоперационных осложнений, эндоскопическую операцию необходимо завершать путем перехода на уретеролитотомию из мини-доступа, а если имеются соответствующие показания, то и с внутренним дренированием мочеточника. ^ как метод лечения первой линии, показана при длительном стоянии плотного и крупного камня, сопровождающимся периуретеритом и выраженной дилатацией полостной системы почки. Если удаляется камень верхней трети, то необходимо оценивать состояние коркового слоя почки. В этих случаях обязательным является внутреннее дренирование полостной системы мочеточниковым стентом. Камни мочеточников, осложненные острым калькулезным пиелонефритом, требуют стентирования мочеточника. В случаях невозможности проведения мочеточникового стента полостная система дренируется с помощью перкутанной нефростомии. Затем вторым этапом чресфистульно камни верхней трети мочеточника удаляются антеградно, а камни средней трети – через мини-доступ. ^ применяются при осложненных камнях мочеточника. Первый этап операции направлен на устранение осложнения, второй – на ликвидацию обструкции мочеточника. В случаях деструктивных форм пиелонефрита, на фоне обструкции мочеточника конкрементом, проводится открытая операция в объеме ревизии почки, дренирования полостной системы нефростомическим дренажем, декапсуляции почки с иссечением гнойников, по возможности уретеролитотомией, дренированием забрюшинного пространства. Если конкремент располагается в нижней трети, то после заживления люмботомной раны, нормализации общего состояния и клинических анализов крови, вторым этапом выполняется КУЛТ. Во всех случаях после восстановления проходимости и перистальтики мочеточника нефростомический дренаж удаляется. Непосредственная эффективность лечения при такой тактике составила 94,5%. ^ показана при деструктивных формах калькулезного пиелонефрита, и если отсутствует техническая возможность для удаления камня из мини-доступа. При терминальной стадии гидронефроза, тотальном гнойном поражении почки операция завершается нефрэктомией с интубацией культи мочеточника трубчатым дренажем, если камень остается в дистальном отделе мочеточника. Было проведено сравнение непосредственных результатов лечения, длительности вмешательства и наркоза, кровопотери, выраженности болевого синдрома, частоты интра- и послеоперационных осложнений. Сопоставлены сроки дренирования раны и заживления мочевых свищей, длительность пребывания в стационаре. Отдаленные результаты лечения оценены по клиническим показателям, количеству рецидивов и поздних послеоперационных осложнений, что и отражено в таблице 5. Таблица 5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям