Оглы алгоритм диагностики и выбора метода лечения холецисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста 14. 01. 17 хирургия
|
|
Скачать 305.61 Kb.
|
|
На правах рукописи ГАБИБОВ РАСИМ МИРЗАБАЛА ОГЛЫ Алгоритм диагностики и выбора метода лечения холецисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор – заслуженный врач РФ, проф. Янушевич О.О.). ^ доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ ДИБИРОВ Магомед Дибирович Официальные оппоненты: ^ доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, профессор кафедры эндоскопической хирургии ФПДО; АФАНАСЬЕВ Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры общий хирургии. ^ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минсоцразвития России. Защита состоится "____" _____________ 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан «___» ____________ 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета Данилевская Олеся Васильевна ^ Актуальность работы. Частота ЖКБ и ее осложнений с каждым годом неуклонно растет, встречаясь в пожилом и старческом возрасте у 30–40% пациентов. Острый деструктивный холецистит – наиболее частое (15–20%) осложнение ЖКБ. Холедохолитиаз в пожилом и старческом возрасте выявляется у 15–33% больных и зачастую приводит к таким осложнениям, как механическая желтуха (58,2–85%), холангит (23,6–50,6%), острый панкреатит (7,6–8%), папиллостеноз (3–5%). Лечение осложненного холелитиаза сопряжено с большим числом послеоперационных осложнений и высокой летальностью, достигающей 14–34% (Ярема И.В. и соавт., 2000; Дадвани С.А., 2000; Брискин Б.С., 2002; Шулутко А.М., 2002; Яковенко И.Ю., 2003; Schafer M. et al., 1998). Современное внедрение малоинвазивных технологий в лечение ЖКБ в значительной мере обусловило благоприятные исходы операций. Однако преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания с характерным при этом синдромом «взаимного отягощения», делают оперативное вмешательство у этих больных трудно и тяжело переносимым. Об этом свидетельствуют высокие показатели частоты послеоперационных осложнений (5–30%) и летальности (3–10%) у геронтологических больных. Послеоперационная летальность среди пациентов старше 70 лет превышает 10–16% (Ермолов А.Е., 2009), что в несколько раз выше, чем в любой другой возрастной группе. В группе больных пожилого и старческого возраста, более чем в половине наблюдений неблагоприятные исходы связаны с изменениями и патологией сердечно-сосудистой системы: ИБС, различные нарушения сердечного ритма и артериальная гипертензия. Эти заболевания в значительной мере повышает риск операции. Скрытая недостаточность сердечно-сосудистой и других систем является характерной особенностью больных старшей возрастной группы. С возрастом отмечаются изменения коронарного и мозгового кровотока, снижение сократимости миокарда и сердечного выброса, что существенно ограничивает приспособительные и резервные возможности. С другой стороны в последние годы отмечается неуклонный рост ишемической болезни сердца (ИБС), особенно у лиц пожилого и старческого возраста. При сочетании ЖКБ и ИБС имеет место взаимное отягощение патологий и повышение риска развития кардиальных осложнений особенно в интра- и послеоперационном периодах ввиду общности иннервации желчных путей и сердца. У части больных с сочетанной патологией сердца и желчных путей возникает своеобразный симптомокомплекс нарушений сердечно-сосудистой системы из-за обострений ЖКБ, названный холецисто-кардиальным синдромом, или кардиальным синдромом Боткина. Известно более 70 вариантов его течения (Ветшев П.С., 2005; Панфилов Б.К., Малярчук В.И., Степанов В.Н., 2002). Для хирургов особый интерес представляет псевдокоронарный синдром (ПКС), когда на первый план выступают симптомы сердечной патологии, пусковым моментом которого является патология желчных путей – чаще всего острый холецистит или холедохолитиаз, а в некоторых случаях – острый панкреатит. От умения дифференцировать ПКС от истинного коронарного синдрома во многом зависит своевременный выбор тактики лечения и результаты. По литературным данным частота ХКС у лиц пожилого и старческого возраста колеблется от 10 до 60% (Виноградов В.В. и соавт., 1973). Такой разброс связан с методами учета этого синдрома (ПКС) в клинике. До настоящего времени до конца не разработаны единые стандарты диагностики, дифференциальной диагностики, лечения ХКС и псевдокоронарного синдрома у лиц пожилого и старческого возраста. В связи с этим данная работа посвящена изучению характера и частоты псевдокоронарного синдрома у больных с острым калькулезным холециститом и холедохолитиазом. Очевидна актуальность выработки алгоритма дифференциальной диагностики с истинным коронарным синдромом у лиц пожилого и старческого возраста, у которых часто отмечается патология сердца и желчных путей. ^ улучшить диагностику и результаты лечения холецисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста. Задачи исследования 1. Изучить характер боли при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста. 2. Определить частоту холецисто-кардиального синдрома у больных с ЖКБ и острым холециститом. 3. Разработать алгоритм клинико-инструментальной диагностики и дифференциальной диагностики билиарного и кардиального болевого синдрома. 4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения холецисто-кардиального синдрома. ^ У лиц пожилого и старческого возраста определены особенности развития и лечения псевдокоронарного синдрома при остром холецистите и холедохолитиазе. Разработан алгоритм диагностических методов и пути дифференциальной диагностики. Определены тактика лечения, показания к различным видам оперативного лечения острого холецистита и холедохолитиаза. Установлена высокая достоверность сонографических данных и биохимических показателей (Т-тропониновый тест) при проведении дифференциальной диагностики. Доказаны преимущества многоэтапных малоинвазивных вмешательств на желчных путях у больных с высоким операционно-анестизиологическим риском и полиморбидностью. ^ В ходе исследования разработаны рекомендации по проведению диагностики и дифференциальной диагностики псевдокоронарного (холецисто-кардиального) синдрома у лиц пожилого и старческого возраста. На большом клиническом материале определены особенности болевого синдрома в области сердца, изменений на ЭКГ, ЭХОКГ и биохимических показателей: Т-тропонинового теста, лактатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы. Установлено, что после ликвидации острых воспалительных изменений в желчных путях и достижения адекватного желчеоттока консервативными методами или оперативными вмешательствами отмечается положительная динамика со стороны сердечной патологии: коронарной боли, аритмии, артериальной гипертензии. ^
^ Полученные в результате проведенной работы данные широко применяются в практической ежедневной работе в отделениях хирургии и кардиологии многопрофильных и скоропомощных Городских клинических больниц №№ 50 и 81, Департамента здравоохранения г. Москвы и в Главном клиническом госпитале МВД РФ, которые являются клиническими базами кафедры. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий студентов на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, а также семинарских занятиях курсантов ФПДО МГМСУ по неотложной хирургии. ^ Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:
^ Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме и набор клинического материала. При участии автора большинству больных проведено комплексное обследование, работа и анализ медицинской документации. Личное участие автора при определении показаний к оперативному лечению, их выполнении и ведении послеоперационного периода и реабилитации больных составило 70%. Наблюдал всех больных в ранние и отдаленные сроки после оперативных вмешательств, выполнял статистический анализ и обработку полученных данных. Оформление научных статей, выступления на конференциях, написание и оформление диссертации автор провел самостоятельно. Публикации По материалам диссертации опубликованы 17 печатных работ, в том числе 6 – в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка 130 отечественных и 96 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирован 18 таблицами, 22 рисунками. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (зав. кафедрой – заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Дибиров Магомед Дибирович). ^ За 10 лет в ГКБ №№ 50 и 81 ДЗМ и Главный клинический госпиталь МВД РФ госпитализировано 9237 больных острым холециститом. Оперировано 7531 (81,5%). Пациентов пожилого и старческого возраста было 7060 (76%), из которых оперировано 6040 (86%). Больных пожилого возраста (60–74 лет) было 4236 (60%), старческого (75–90 лет) – 2754 (39%) и больных старше 90 лет – 70(1%). Мужчин было 2849(41%), женщин – 4211 (59%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту
Из таблицы 1 следует, что наибольшее количество больных было в возрасте 60–74 лет (60%), и с возрастом количество женщин растет от 57% в возрасте 60–74 лет до 82% – среди долгожителей. При анализе исследуемой группы использовали клинико-морфологическую оценку острого холецистита, предложенную в 1986 г. академиком В.С. Савельевым, по которой различают: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит. Сопутствующие заболевания выявлены у большинства больных пожилого и старческого возраста. Сердечно-сосудистой система страдала у 65%, система дыхания – у 42%, сахарный диабет отмечен – у 28%, хронический панкреатит – у 13%, заболевания мочевыделительной системы – у 17%, цереброваскулярная недостаточность – у 14%, хронический колит – у 18%. Из 7060 больных пожилого и старческого возраста у 225 (3,2%) выявлен холецисто-кардиальный синдром (ХКС). Больные с ХКС разделены на 3 клинические группы (табл. 2):
Таблица 2 Распределение больных по клиническим формам патологии
Из 225 больных с болевым синдромом только в области сердца в кардиологическое отделение было госпитализировано 106, кардиореанимационное отделение – 80, а у остальных 39 были боли в правом подреберье, эпигастрии, в области сердца. Они были госпитализированы в хирургическое отделение после консультации терапевтом (кардиологом) в приемном отделении в случае исключения острого коронарного синдрома. Таким образом, из 225 больных 186 (82%) с ошибочным диагнозом: стенокардит – 116 (52%), инфаркт миокарда – 70 (31%) – были госпитализированы в кардиологическое или кардиореанимационное отделение, где им проводилось целенаправленное обследование для определения характера боли. Исследование функции сердца и легких включало:
Характеристика болевого синдрома У всех 225 больных с холецисто-кардиальным синдромом боль локализовалась преимущественно в области сердца, у части больных отмечалась иррадиация. Из 225 больных при тщательном опросе удалось выяснить наличие ЖКБ в анамнезе, подтвержденной УЗИ, у 175 (78%). Этот факт является объективным моментом, чтобы заподозрить холецисто-кардиальный синдром. У 152 (67%) боли начинались с неприятных ощущений в эпигастральной области, верхней половине живота либо в параумбиликальной области. Боль у 186 (83%) сопровождалась тошнотой, у 104 (46%) – рвотой съеденной накануне пищей, у 50 (48%) из них в рвотных массах была желчь. Боль у 161 человека началась через 20–60 минут после приема пищи (72%). Длительность болевого синдрома в области сердца до 1 часа была у 10 (4%), от 3 до 6 – у 162 (72%), более 6–12 – у 32 (14%). Характер боли приведен в таблице 3. Таблица 3 Характер боли при ХКС
У большинства больных 72% болевой синдром в области сердца сохранялся до 6 часов. Для купирования боли в области сердца больные самостоятельно до прибытия врачей скорой помощи принимали: валидол, валокордин, корвалол – 32 (14%), нитроглицерин – 45 (20%), но-шпа – 86 (38%), не принимали лекарств – 62 (28%). Таким образом, 34% больных сами подозревали сердечный характер болевого синдрома, 38% – абдоминальный и только 28% не принимали мер по уменьшению боли. После прибытия врачей скорой помощи 81% были произведены инъекции анальгина с димедролом в 9% был введен баралгин и у 10% – диклофенак. После снятия ЭКГ и ее анализа 52% был дан нитроглицерин под язык, трамал был введен у 7%, повторно анальгин с димедролом – у 36 (16%), гепарин был введен у 39 (17%), внутривенное введение нитратов проведено у 30 (13%). Ни в одном случае у больных не было кардиогенного шока, и не вводились наркотические анальгетики. Астматический характер боли был у 47 (21%). Обследование больных с ХКС проводили по разработанной кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии (зав. кафедрой – заслуженный деятель науки РФ, профессор А.Л. Верткин). Матрица обследования больных с холецисто-кардиальным синдромом Выполнено 1. Анализ крови и мочи – 100% 2. R-графия грудной клетки – 100% 3. ЭКГ – 100% ^ 5. Биохимический анализ крови: общий белок – 100% K, Na – 100% АСАТ, АЛАТ – 100% ЛДГ – 100% креатинин, мочевина – 100% глюкоза, билирубин – 100% фибриноген – 78% холестерин – 100% КФК – 96% Тропонин Т, Тропонин I – 72% 6. Суточное холтеровское мониторирование – 22% 7. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца – 12% 8. Консультация хирурга – 100% 9. УЗИ брюшной полости – 100% ^ Большое значение в определении характера боли имеют динамическая ЭКГ со сравнением ее данных с предыдущими (амбулаторными изменениями на ЭКГ, т.к. речь идет о больных пожилого и старческого возраста). ^ У 86% больных их 225 выявлены те или иные изменения на ЭКГ из них:
линии, уплощенной, двухфазной или отрицательной отрицательный зубец Т – 42%. У 72% изменения на ЭКГ носили хронический характер. Из-за патологии желчных путей ухудшение на ЭКГ по сравнению с амбулаторными данными отмечено у 28%. Исследование электролитов крови показывает четкое небольшое увеличение натрия в сыворотке крови и снижение калия, что указывает на наличие и участие электролитных нарушений при ХКС. Что касается амилазы, то у 68 (30%) из 225 он был несколько повышен из-за реактивных и острых изменений в поджелудочной железе. Изменения на ЭКГ и аритмию также можно объяснить повышением протеолитической функции поджелудочной железы. Аритмия была выявлена у 70 (31%) больных, характер аритмии представлен в таблице 4. Таблица 4 Характер аритмий у пациентов с холецисто-кардиальным синдромом (n-70)
После исключения острой патологии со стороны сердца всем больным проведена консультация хирурга, выполнено УЗИ брюшной полости, и после окончательного установления диагноза и причины болевого синдрома пациенты были переведены в хирургическое отделение. Первостепенное значение в диагностике заболеваний желчного пузыря и желчных путей имеет УЗИ. Чувствительность метода в диагностике камней в желчном пузыре достигает 98–99%, в желчных протоках – 70–80% (табл. 5). Таблица 5 Результаты УЗИ печени и желчного пузыря при поступлении и через 12–24 часа
Таблица 6 Характер патологии печени и желчных протоков
Анализ таблицы 6 показывает, что самой частой причиной холецисто-кардиального синдрома является острый холецистит – 172 (76%) чел., из них у 104 (60%) имелась деструкция желчного пузыря. Второй по частоте причиной холецисто-кардиального синдрома является билиарная гипертензия, обусловленная холедохолитиазом у 13%, далее следуют острый головчатый панкреатит у 5,7% и стеноз большого дуоденального сосочка – у 5,3%. Отмечается довольно большое количество осложнений при деструктивном холецистите и осложнениях ЖКБ. Всего было 279 осложнений. У одного больного было несколько осложнений, что затрудняло выбор метода адекватного лечения и повышало риск оперативного лечения. Для определения риска оперативного вмешательства и осложнений предложено много систем, шкал, степеней риска. Мы в своей практике для лиц пожилого и старческого возраста использовали систему прогнозирования, разработанную американским обществом анестезиологов (ASA). Холецисто-кардиальный синдром в основном встречается у лиц пожилого и старческого возраста. В алгоритм обследования холецисто-кардиального синдрома входят:
В настоящее время при хорошем уровне оснащенности и достаточной квалификации хирургов конкретного медицинского центра возможны следующие варианты лечения холецисто-кардиального синдрома:
Из 225 больных с холецисто-кардиальным синдромом оперативному лечению подвергнуто 180 (80%) больных. Остальные 45 пациентов с острым холециститом без деструкции и разрешившейся билиарной гипертензией были излечены консервативно и выписаны на амбулаторное наблюдение хирургом, гастроэнтерологом и терапевтом. Остальные 180 оперированных больных были распределены по степени риска ASA (табл. 7). Таблица 7 Системы прогнозирования риска послеоперационных осложнений по ASA
Из 180 оперированных больных 67% имели риск 3 и 4 степени, в связи с чем они были разделены на 2 группы. В первой группе выполнены одномоментные операции; во второй – в два этапа. Таблица 8 Характер выполненных одномоментных операций в 1-й группе
Из таблицы 8 следует, что 72% операций составила чистая холецистэктомия и 28% – холецистэктомия + вмешательство на общем желчном протоке. Из них малотравматичные (мини-доступ, лапароскопический) операции выполнены у 63% и только у 37% выполнены операции через традиционный подреберный и срединный доступ. Из 138 оперированных больных умерло в ближайшем послеоперационном периоде 8 (6%). Причины смерти были следующими: у 2 – тромбоэмболия легочной артерии, 2 – холангиогенные абсцессы печени (1) и билиарный сепсис (1) инфаркт миокарда – 1 и печеночно-почечная недостаточность – 1. Из анализа летальности отмечено, что из 8 больных только один умер от сердечно-сосудистых осложнений. ^ Из-за тяжести состояния при III и IV степени риска по ASA 2-х этапные операции выполнены у 42 (24%) больных (табл. 9). Таблица 9 Характер выполненных операций на I этапе
Из 30 больных с холецистостомой и 7 больных с эндоскопической санацией общего желчного протока второй этап выполнен только у 20 (54%). Остальные больные отказались от второго этапа и были выписаны с функционирующей холецистостомой на амбулаторное наблюдение. Из 42 больных после I этапа хирургического вмешательства умерло 2 (5%). Следует отметить, что эти 2 больных, которым было выбрано двухэтапное лечение были в тяжелом состоянии из-за полиорганной недостаточности диабетической нефропатии и энцефалопатии. После второго этапа (холецистэктомия из мини-доступа) вследствие инфарктной пневмонии умер один больной из 37. Таким образом, из 180 больных пожилого и старческого возраста с холецистокардиальным синдромом после операции умерло 11 больных, что составило 6%, остальные 94 % больных были выписаны с выздоровлением. ВЫВОДЫ
^
^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям