Применение малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем с целью оптимизации алгоритма диагностики и лечения больных с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы
|
|
Скачать 322.71 Kb.
|
|
На правах рукописи КОСОВА Анастасия Александровна ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ С ЦЕЛЬЮ ОПТИМИЗАЦИИ АЛГОРИТМА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ ^ доктор медицинских наук профессор БОРСУКОВ Алексей Васильевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор АМОСОВ Виктор Иванович доктор медицинских наук профессор СЕМЕНОВ Игорь Иванович ^ ФПК ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова» Защита состоится «23» сентября 2011 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (194044, г. Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, 6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ Автореферат диссертации разослан «_____» ____________ 2011 г. Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор ГОЛОВКО Александр Иванович ^ Актуальность темы. Доброкачественные очаговые образования щитовидной железы являются одной из наиболее распространенных эндокринных патологий (Трошина Е.А., 2010; Musholt T.J. et al., 2011). По данным Всемирной Организации Здравоохранения у 13% человечества имеются те или иные йоддефицитные заболевания, из них на долю узлового зоба приходится 4–16%, а по данным аутопсий это значение превышает 50–80% (Дедов И.И., 2007; De Martino et al., 2008). В структуре узлового зоба на коллоидный пролиферирующий зоб приходится 60–90%, на аденомы 5–25%, на злокачественные опухоли 1–39%. В диагностический алгоритм пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы входит ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирационной биопсией (Gupta M., 2010; Paschke R., 2010). Тем не менее, ультразвуковой и цитологической диагностики бывает недостаточно, поскольку не выявлено четкой закономерности ни в скоростных параметрах, ни в индексах кровотока, позволяющих с большой точностью судить о характере узлового образования (Котляров П.М., 2009). По мнению Зубова А.Д. и соавт. (2010) достоверность данных ультразвуковой диагностики носит субъективно-зависимый характер с уровнем ошибки диагностики злокачественных образований до 57,8%. На долю нерепрезентативных результатов приходится 20–24% цитологических заключений, подозрительные результаты составляют в среднем около 10%. Ошибки при цитологическом исследовании наблюдаются в 10–60% случаев (Зубарев А.Р., 2010; Мартиросян И.Т., 2006; Федотов Ю.Н., 2009). В последнее время в клиническую практику стали активно внедряться методы малоинвазивных технологий в диагностических и терапевтических целях (Александров Ю.К., 2005; Барсуков А.Н., 2008; Долгушин Б.И., 2007; Могутов М.С., 2008). Отличительной чертой биоимпедансометрии является принципиально новая плоскость с позиции оценивания характера патологического процесса. Расширение диагностического алгоритма, путем дополнения его методом оценки электрической составляющей патологически измененных тканей щитовидной железы, позволит более критично отнестись к выбору лечебного подхода (Мартиросов Э.Г., 2006; Николаев Д.В., 2009; Троханова О.В., 2007; Heymsfield S.B., 2005). Узловые образования щитовидной железы на сегодняшний день не имеют достаточно четкой преемственности в вопросах не только диагностики, но и лечения (Сенча А.Н., 2010; Фадеев В.В., 2010; Pitman M.B., 2008). По-прежнему ведутся дискуссии о целесообразности, сроках и характере проведения агрессивного хирургического лечения, а также о возможностях и необходимости консервативного лечения. В последнее время все больший интерес приобретают методы малоинвазивного прицельного разрушения патологических образований, которые проводятся под ультразвуковым контролем, что обуславливает их популярность среди врачей и пациентов (Слепцов И. В., 2009; Papini E., 2008; Sung J.Y., 2008). Метод малоинвазивного электрохимического лизиса является одним из альтернативных способов девитализации патологических тканей (Борсуков А.В., 2008; Матвеев Л.Н., 2005; Щаева С.Н., 2007). Ранее данный способ не применялся для лечения узловых образований щитовидной железы. Определение возможности метода малоинвазивной биоимпедансометрии в диагностике узловых образований щитовидной железы, правильного позиционирования его в общем алгоритме ведения пациентов с узловой патологией щитовидной железы, изучение эффективности малоинвазивного электрохимического лизиса в лечении пациентов с узловым зобом, делает данную проблему актуальной и представляет научно-практический интерес, требующий дальнейшего ее изучения и решения. ^ Оптимизация алгоритма диагностики и лечения больных с узловыми доброкачественными образованиями щитовидной железы с использованием диагностических вмешательств. ^ 1. Оценить прогностические ультразвуковые, допплеровские и биоимпедансометрические характеристики очаговых поражений щитовидной железы. 2. Выявить корреляцию цитологических изменений ткани щитовидной железы при узловом пролиферирующем коллоидном зобе с изменениями биоимпеданса, выявленных при пункционно-аспирационной биопсии. 3. Оценить эффективность малоинвазивного электрохимического лизиса узлового пролиферирующего коллоидного зоба. 4. Усовершенствовать диагностический алгоритм применения малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем. ^ Впервые установлены средние и пограничные биоимпедансометрические характеристики узловых образований щитовидной железы в зависимости от цитологической и ультразвуковой картины. Впервые разработан усовершенствованный диагностический и лечебный алгоритм, состоящий из четырех информационных блоков: ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме серой шкалы, допплеровское исследование (с изучением сосудов ткани щитовидной железы и узла), пункционная аспирационная биопсия и биоимпедансометрия для оптимизации тактики ведения пациентов. Впервые метод биоимпедансометрии использован для определения изменений морфологического и функционального характера в очаговых доброкачественных образованиях щитовидной железы. В ходе данного исследования впервые установлено, что под влиянием электрохимического лизиса на очаговые доброкачественные образования щитовидной железы в ней происходят процессы деструкции с выявлением закономерности степени деструкции от силы тока и времени воздействия. А также оценена зависимость ответа узлового образования щитовидной железы от её гистологической структуры и размеров, определена сила тока и время воздействия, приводящие к тотальному некрозу в патологическом очаге. ^ Применение разработанных критериев биоимпедансометрии очаговых доброкачественных образований щитовидной железы и усовершенствования диагностического алгоритма позволяет улучшить качество диагностики и скорректировать тактику ведения пациентов. Методика малоинвазивного электрохимического лизиса согласно ультразвуковым и допплерометрическим критериям может использоваться, как альтернативный метод в лечебном алгоритме в указанной группе пациентов. Биоимпедансометрические критерии узловых образований щитовидной железы снижают количество нерациональных операций на щитовидной железе, что сохраняет качество жизни пациентов. ^ 1. Комплексный диагностический алгоритм обследования пациентов с узловым зобом, включающий ультразвуковое исследование с обязательным D-режимом, пункционно-аспирационную биопсию и биоимпедансометрию, позволяет дифференцированно подходить к очаговым образованиям щитовидной железы доброкачественной природы. 2. Для повышения диагностической эффективности пункционно-аспирационной биопсии целесообразно использовать методику малоинвазивной биоимпедансометрии. ^ Результаты работы апробированы и внедрены в практику хирургического отделения и отделения диагностических и малоинвазивных технологий муниципального лечебно-профилактического учреждения «Клиническая больница №1» г. Смоленска, внедрены в образовательный процесс кафедр ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии. ^ Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на 38-й и 39-й конференциях молодых ученых СГМА (Смоленск, 2010 – 2011), на научно-практической конференции «Новые технологии в ультразвуковой диагностике» (Брянск, 2010), дискуссии в рамках круглого стола по теме: «Формирование медико-технического задания для модернизации аппарата и инструментов для ЭХЛ на базе совместного предприятия ООО «ФРЭНСИС медикал» (Москва, 2011). По теме диссертации опубликовано 14 научных работ (статей – 6, тезисов – 7, в центральной печати – 9, в местной печати – 5), (из них 2 статьи в журналах, включенных в число изданий, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований), разработаны и утверждены ЦМС СГМА для пост-дипломного образования 2 учебно-методические рекомендации (протокол №3 от 23.12.09, протокол №8 от 27.05.10). Личный вклад автора Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, осуществлено планирование исследования, составлена его программа. Лично проведено комплексное ультразвуковое исследование в режимах серой шкалы, цветового допплеровского и энергетического картирования, тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия и малоинвазивная биоимпедансометрия 80 па-циентам. Анализ, интерпретация, изложение полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов к опубликованию выполнены автором лично. ^ Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 45 рисунками и документирована 16 таблицами. Библиографический указатель содержит 198 источника литературы (106 работ отечественных и 92 работы зарубежных авторов). ^ Общая характеристика больных и методы исследования В данную научную работу включено 122 пациента: 80 пациентам проведено комплексное обследование щитовидной железы, при этом у 30 пациентов проводилась биоимпедансометрия неизмененной ткани щитовидной железы, 19 пациентам выполнена малоинвазивная электрохимическая деструкция узловых образований щитовидной железы. Послеоперационная экспериментальная часть проводилась у 42 пациентов. Работа по изучению действия электрохимического лизиса на макропрепаратах, а также вся клиническая часть исследования проведена в научно-исследовательской лаборатории «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии» Смоленской государственной медицинской академии. Клиническая часть работы проводилась на базе ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска в период 2007-2010 года. Цитологическая и гистологическая часть блока патоморфологического исследования проводилась на базе смоленского института патологии, электронно-микроскопическая оценка проводилось на базе отдела патологической анатомии Российского онкологического научного Центра им. Н.М. Блохина. В диагностическом алгоритме ведения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы были использованы следующие методы исследования: ^ При осмотре оценивалась область шеи со всех сторон в проекции щитовидной железы. Обращалось внимание на деформацию передней поверхности шеи, наличие асимметрии. При пальпации определялось расположение щитовидной железы, ее размеры, эластичность, консистенция, однородность, наличие очаговых образований, смещаемость, болезненность. ^ Проводилась оценка гормонального фона с определением ТТГ, св. Т4, АтТПО, Ат ТГ. 3. Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах «HITACHI-EUB-525», «SonoScape S-8» оснащенные линейными электронными высокочастотными датчиками 7,5; 10 и 12,5 МГц и функцией динамической фокусировки для определения качественных и количественных характеристик щитовидной железы и патологических изменений в ней. УЗ-диагностику заболеваний щитовидной железы проводили с использованием В-режима, ЦДК, CW, PW, ЭД. ^ узловых образований щитовидной железы с целью оценки их общего электрического сопротивления. ^ проводилось с диагностической и диапевтической целями, а также для оценки результатов лечения пациентов после электрохимического лизиса узлов щитовидной железы. ^ Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием общепринятых в медико-биологических исследованиях методов статистического анализа (Медик В.В., Токмачев М.С., Фишман Б.Б., 2001) с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel на AMD Phenom™ 9550 Quad-Core. За период 2007-2010 гг. на базе научно-исследовательской лаборатории «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии» Смоленской государственной медицинской академии комплексным методом было обследовано 80 пациентов с доброкачественными очаговыми заболеваниями щитовидной железы. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование в В-режиме, в режиме цветового доплеровского картирования, тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия и малоинвазивная биоимпедансометрия под ультразвуковым контролем (рис. 1). Дизайн работы включал комплексное исследование с применением неинвазивных и инвазивных инструментальных методов диагностики (табл. 2). Возраст пациентов составлял от 27 до 83 лет. Из них подавляющее большинство было женского пола n=73 (91,25%), на долю мужчин пришлось 8,75% (n=7). Наиболее часто поражение щитовидной железы носило двухсторонний характер n=60 (75%). Частота поражения правой и левой долей была примерно равной.  Рис. 1. Дизайн исследования По данным пункционно-аспирационного исследования пациенты с ОП щитовидной железы были разбиты на 3 группы: 1 группа – пациенты (n=30) с умеренно выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия, 2 группа (n=22) – пациенты с пролиферацией тиреоидного эпителия до выраженной степени и 3 группа (n=28) – пациенты с различной степенью пролиферации тиреоидного эпителия, но с наличием регрессионных изменений в узле (табл. 1). Наибольший процент из всех цитологических заключений имеют пациенты с гиперплазией тиреоидного эпителия с умеренно выраженной пролиферацией эпителия (n=30, 37,5%). Контрольная группа (n=30) – измерение биоимпеданса интактной ткани щитовидной железы. Пациенты данных групп были сопоставимы по возрасту и морфологической картине. Таблица 1 Общая клиническая характеристика больных
После общего осмотра и пальпации щитовидной железы пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы было проведено ультразвуковое исследование с цветовым и энергетическим доплеровским картированием интратиреоидного и интранодулярного кровотока. По данным ультразвукового исследования алгоритм обследования дополнялся малоинвазивными диагностическими методами. С целью верификации диагноза 100% пациентов проведена пункционно-аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем узла (узлов) щитовидной железы, имеющих наиболее неблагоприятные ультразвуковые характеристики с последующим цитологическим исследованием. А также была проведена малоинвазивная биоимпедансометрия под ультразвуковым контролем (аппарат МЭМ, Ярославль, Россия). Биоимпедансометрия с целью измерения сопротивления тканей узла щитовидной железы проводилась на частотах 10 и 50 кГц с измерением импеданса ткани (Z) полизонально. Очаг разбивался на три зоны интереса: центр образования, средняя треть и пограничная с интактной тканью зона. Далее подсчитывались средние значения биоимпеданса на каждой частоте, а полученные значения сопротивления пересчитывались в коэффициент биоимпедансометрии К= Zнч/Zвч. Таблица 2 Методы инструментальной диагностики
Узловое поражение часто имело двусторонний характер. Биоимпедансометрия при множественном поражении железы проводилась в узлах сомнительных по данным ультразвукового исследования. На правую долю пришлось 33 (41,25%) случая, на левую долю 25 (31,25%) и на область перешейка 2 (2,5%) случая. На момент обследования пациенты всех групп находились в эутиреоидном состоянии (св. Т4 = 14,04±4,9; ТТГ = 1,57±0,52). ^ Комплексное исследование под ультразвуковым контролем На первом этапе пациентам проводилось ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы с определением основных качественных и количественных ультразвуковых характеристик щитовидной железы и патологических изменений в ней. В исследуемой группе преобладал неоднородный характер структуры щитовидной железы с множественным узловым поражением. Очаговые образования чаще имели четкий ровный контур в группах с умеренной пролиферацией и с наличием регрессионных изменений в узле. В группе с пролиферацией тироцитов до высокой степени различные изменения однородности структуры, характера эхогенности, контуров встречались одинаково часто. Средние размеры узлов в первой группе составили – 3,27 см3 [1,0;8,47], в группе с высокой степенью пролиферации – 29,5 см3 [6,92; 57,29], в группе с регрессионными изменениями в узле – 5,9 см3 [2,7; 17,86]. Максимальная систолическая скорость кровотока в контрольной группе –Vmax=20,29±5,68 см/с, максимальная диастолическая скорость – Vmin=11,97±3,68 см/с, средняя скорость кровотока – Vmean=14,74±4,55 см/с, пульсативный индекс – PI=0,56±0,17, резистивный индекс – RI=0,41±0,11. Максимальная систолическая скорость кровотока в 1 группе – Vmax=23,39±2,49 см/с, максимальная диастолическая скорость – Vmin=13,55±1,37 см/с, средняя скорость кровотока – Vmean=16,83±1,72 см/с, пульсативный индекс – PI=0,58±0,05, резистивный индекс – RI=0,42±0,02. Максимальная систолическая скорость кровотока во 2 группе составила Vmax=26,37±2,78 см/с, максимальная диастолическая скорость – Vmin=14,88±1,83 см/с, средняя скорость кровотока –Vmean=18,71±2,12 см/с, пульсативный индекс – PI=0,61±0,06, резистивный индекс – RI=0,44±0,03. Максимальная систолическая скорость кровотока в 3 группе –Vmax=19,43±3,83 см/с, максимальная диастолическая скорость – Vmin=10,89±2,49 см/с, средняя скорость кровотока – Vmean=13,74±2,61 см/с, пульсативный индекс – PI=0,62±0,2, резистивный индекс – RI=0,44±0,15.  Рис. 2. Показатели различий допплерометрических показателей узловых образований щитовидной железы в исследуемых группах. *Примечание: 1 – максимальная систолическая скорость кровотока, см/с; 2 – минимальная диастолическая скорость кровотока, см/с; 3 – средняя скорость кровотока, см/с; 4 – индекс пульсативности; 5 – индекс резистивности Средняя линейная скорость кровотока в группе пациентов с умеренной пролиферацией тиреоидного эпителия в среднем была выше нормальных значений на 14%. В группе пациентов с высокой степенью пролиферации тиреоидного эпителия допплерометрические характеристики превышали норму максимум на 27%. В группе с регрессионными изменениями в узлах параметры кровотока в среднем не отличались от нормальных значений (рис. 2). По данным тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии было получено 22 нерепрезентативных результата (26,8%). Из них на долю неинформативных результатов пришлось 14 случаев (63,6%), на долю сомнительных – 8 (36,4%). Во всех случаях проводилась повторная малоинвазивная диагностика (ТАПБ n=21 и трепан-биопсия n=1). Было выявлено 2 случая папиллярного рака щитовидной железы, 3 фолликулярных и 1 гюртле-клеточная аденомы и 16 узловых коллоидных в разной степени пролиферирующих зоба (табл. 3). Таблица 3 Результаты тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии
*Проводилась повторная ТАПБ (n=21) + трепанбиопсия (n=1) с консультацией онколога: выявлено 2 папиллярных рака щитовидной железы, 4 аденомы (3 фолликулярных, 1 гюртле-клеточная), 16 узловых зоба. При проведении малоинвазивной биоимпедансометрии в контрольной группе на 10 и 50 кГц получены следующие данные – 2692,4±533,9 Ом и 1781,1±290,1 Ом соответственно. При этом коэффициент биоимпеданса Кср=1,53±0,23. Доверительный интервал при уровне α=0,05 находится в пределах [1,44; 1,61] (табл. 4). В 1 группе пациентов с умеренной степенью пролиферации фолликулярного эпителия значения биоимпеданса составили в среднем 2969,8±791,3 Ом и 1938,9±432,9 Ом соответственно при 10 и 50 кГц, а коэффициент биоимпеданса находятся в пределах [1,40; 1,75] со средним значением Кср=1,58±0,46, что статистически значимо не отличается от критерия интактной ткани щитовидной железы при р=0,59. Таблица 4 Полизональное бичастотное измерение биоимпеданса в очаговых образованиях щитовидной железы.
 Рис. 3. Результаты малоинвазивной биоимпедансометрии в исследуемых группах. *Примечание: К(2)>К(N), т.к. tрасч=3,77 > tкрит=2,08 (при р=0,001 < α=0,05). К(3)>К(N), т.к. tрасч= 2,65> tкрит=2,05 (при р=0,011, что < α=0,05). Во 2 группе пациентов с выраженной степенью пролиферации тиреоидного эпителия средние значения показателей электрического сопротивления 3052,6±598,3 Ом и 1659,2±477,5 Ом, коэффициент биоимпедансометрии Кср=1,92±0,46, а доверительный интервал находится в следующих пределах – [1,72; 2,13]. Данные значения статистически значимо отличаются от средних значений контрольной группы с tрасч=3,77 и tкрит=2,08 (при р=0,001 < α=0,05) (рис. 3). В группе пациентов с дегенеративными изменениями в узлах биоимпедансометрические показатели в среднем имеют значения 2791,1±575,8 Ом и 1664,2±496,9 Ом, при средних значениях Кср=1,74±0,37, а доверительный интервал при уровне α=0,05 находится в пределах – [1,60; 1,89]. Данный показатель также статистически значимо отличается от контрольного значения при tрасч= 2,65, а tкрит=2,05 (при р=0,011, что < α=0,05). При межгрупповом сравнении выявлены статистически значимые различия между 2 группой с высокой степенью пролиферации и 1 группой с умеренной степенью пролиферации с tрасч=2,69 и tкрит=2,05 (при р=0,009 что < α=0,05). При сравнении коэффициентов биоимпеданса между другими группами статистически значимых различий не получено. В общем анализе изменений коэффициента биоимпеданса при узловых доброкачественных образованиях щитовидной железы во всех группах статистически значимо чаще получены значения выше Кср≥1,6 (при χ2расч=5 > χ2крит=3,84). ^ Показатели коэффициента биоимпеданса слабо коррелировали с объемом узлового образования по данным ультразвукового исследования. Коэффициент корреляции Пирсона в первой группе – 0,11, во второй группе – 0,03, в третьей группе – 0,15. При анализе данных биоимпедансометрии и количественных допплерометрических оценок получены следующие значения стохастической статистической связи. В 1 группе пациентов определяется умеренная линейная корреляционная связь (r=0,33). Во 2 группе пациентов эта связь более выраженная (r=0,88). В 3 группе выявляется слабая линейная корреляционная связь (r=0,27). Выраженная линейная корреляционная связь определяется только в очагах с высокими показателями гемодинамики. В остальных случаях на коэффициент биоимпеданса оказывает влияние тканевая архитектоника узлов. Таким образом, включение малоинвазивной биоимпедансометрии в общий алгоритм обследования пациентов с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы повышает точность диагностического алгоритма (табл. 5) и упрощает его на этапе динамического контроля за данными пациентами (рис. 4). После первичного обращения пациента и проведения полного алгоритма обследования, включая комплексную ультразвуковую диагностику в В- и D- режимах, пункционно-аспирационную биопсию и малоинвазивную биоимпедансометрию, на этапе контроля (при подтверждении доброкачественности процесса) достаточно 1 раз в 1 – 2 года проводить УЗИ+БИМ для оценки динамики процесса. Таблица 5 Показатели сравнительной диагностической эффективности
При получении данных пролиферации тиреоидного эпителия в узле от умеренной до высокой степени на этапе контроля и данных БИМ не превышающих 20% от контрольных значений рекомендована выжидательная тактика с динамическим наблюдением, которое может ограничиться рамками ультразвуковой диагностики с биоимпедансометрией. При отрицательной динамике через год по данным любого из методов диагностики, может быть рекомендовано малоинвазивное лечение. При получении данных коэффициента биоимпеданса превышающих 20% от контрольных значений, выжидательная тактика не показана, таким пациентам рекомендуется хирургическое лечение.  Рис. 4. Алгоритм оптимизации диагностической тактики ведения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. *Примечание: ОП ЩЖ – очаговые поражения щитовидной железы; БИМ – биоимпедансометрия; К – коэффициент биоимпеданса; ЧСТЭ - чрескожная терапия этанолом; ИЛФ – интерстициальная лазерная фотокоагуляция; РЧА – радиочастотная аблация; ЭХЛ – электрохимический лизис ^ Данная работа является экспериментально-клиническим исследованием. Объектами исследования в экспериментальной части были 42 послеоперационных препарата узловых доброкачественных образований щитовидной железы. Из них в 34 случаях гистологически определялся узловой коллоидный зоб, а в 8 случаях аденомы щитовидной железы (7 фолликулярных аденом и 1 гюртле-клеточная). Электрохимический лизис проводился с помощью аппарата фирмы SOERING ECU-300 (Германия) с монополярными платиновыми электродами G 16 (длиной от 40 до 60 мм). Работа проводилась на макропрепаратах, полученных после гемитиреоид-эктомии или субтотальной резекции щитовидной железы. Гистологическая оценка материала объемом 125 мм3 забранного после ЭХЛ проводилась с помощью световой микроскопии. 14 макропрепаратов были исследованы с помощью электронной микроскопии. Изменения, полученные в тканях, оценивались относительно 4 степеней патоморфоза, описанных Лавниковой Г.А. (1976) и Лушниковым Е.Ф. (1977), как ответ на внешнее воздействие. В экспериментальном воздействии на послеоперационный материал при силе тока 40-50 мА патоморфозы I-II степени встречались статистически значимо чаще (χ2расч =5,33> χ2крит=3,84 (α=0,05; df=1). При увеличении силы тока до 60 – 80 мА наблюдается противоположная картина со значительным преобладанием патоморфозов III-IV степени (χ2расч =5,56> χ2крит(α=0,05; df=1)=3,84). В группе, где использовались высокие токи (90-100 мА) патоморфозы I-II степени не встречались. Выраженная степень деструкции, соответствующая IV степени с χ2расч=8,33 (при р<0,05), при данных режимах достоверно чаще наблюдалась по сравнению с III степенью. ^ По данным комплексной диагностики (УЗИ в В- и D-режимах, ТПАБ, БИМ) в 22 случаях (27,5%) выявлены узловые образования с высокой степенью пролиферации тиреоидного эпителия, гиперваскуляризированные, с высокими коэффициентами биоимпеданса (>20% от контрольных значений). 19 пациентам (86,4%) был проведен малоинвазивный электрохимический лизис очаговых образований щитовидной железы. По данным морфологического исследования ткани щитовидной железы после электрохимического лизиса наиболее оптимальный режим находится в диапазоне 50-80 мА по силе тока со временем воздействия на ткань щитовидной железы в течение 10-30 минут. Сила тока, более вероятно, влияет на глубину деструкции ткани, время воздействия – на размеры получаемой зоны некроза. «Малые» токи (сила тока 50 мА) подходят для малых объектов, диаметром до 1 см. «Средние» токи (60-70 мА) рекомендуются для узлов до 2 см в диаметре с преобладанием паренхиматозного компонента, «сильный» ток (80 мА) – для узлов диаметром до 2 см (не исключено и несколько больших) с выраженным стромальным компонентом. ^ За период 2008 – 2010 гг. на базе ОГБУЗ КБ №1 г. Смоленска проведено 19 сеансов электрохимического лизиса пациентам с клиническим диагнозом послеоперационный рецидивный коллоидный эутиреоидный зоб n=11 (средний возраст 57±1,8 лет) и пролиферирующий коллоидный эутиреоидный зоб n=8 (средний возраст 69±3,1 лет). Зону малоинвазивного вмешательства обрабатывали антисептиком. Затем проводилась местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина или лидокаина (при наличии лекарственной аллергии к новокаину) в объеме 20-25 ml с целью обезболивания и создания буферной зоны для профилактики некроза глубоких слоев кожи во время лизиса. Под ультразвуковым контролем чрескожно вводили стилет-катетеры в очаг. После этого удаляли пункционную иглу и вводили многоразовые платиновые электроды. Определяющим в выборе режимов ЭХЛ для его эффективности было количество подаваемого напряжения на патологический очаг. В процессе лизиса в канюле катетера может появляться пенообразный субстрат – это маркер эффективного течения электролиза тканей в зоне воздействия. Скорость и количество пенообразного субстрата зависят от режимов проведения электрохимического лизиса. Быстрое образование субстрата и его большое количество наблюдается при высоких показателях силы тока (80-90-100 мА), а это в свою очередь вызывает болевой синдром у пациентов. Для предотвращения излишней травматизации тканей, выраженного болевого синдрома использовались режимы ЭХЛ с силой тока до 80 мА. В ходе выполнения электрохимического лизиса проводился постоянный ультразвуковой и допплерометрический мониторинг. Смена артериального кровотока в ходе электрохимического лизиса на низкоскоростной (со снижением не менее, чем на 50% от исходного или отсутствие кровотока) является четким маркером развития асептического некроза во всем объеме очага, что является критерием прекращения сеанса электрохимического лизиса. При этом эхопозитивная зона, формирующаяся в ходе сеанса ЭХЛ должна перекрывать очаг не менее 5 мм. При подаче заданного количества электричества или получении маркеров развития некроза в ткани сеанс прекращался. На рану накладывали асептическую повязку. ВЫВОДЫ 1. Диагностический алгоритм очаговых образований щитовидной железы должен обязательно включать в себя комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы с обязательным допплеровским режимом, пункционно-аспирационной биопсией, биоимпедансометрией, который позволяет дифференцировать группы пациентов, нуждающихся в диспансерном наблюдении, малоинвазивном лечении или оперативном пособии (коэффициент корреляции Пирсона «средняя скорость кровотока - коэффициент биоимпедансометрии» во 2 группе r=0,88). 2. Средние значения коэффициента биоимпедансометрии интактной ткани щитовидной железы составляют К=1,53±0,23. У пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы данный коэффициент К≥1,6 встречается значительно чаще, чем в интактной ткани (при α=0,05). В группе пациентов с умеренно пролиферирующим узловым коллоидным зобом (К=1,58±0,46) показатели коэффициента БИМ статистически значимо не отличались от значений в контрольной группе. У пациентов с нали-чием регрессионных изменений в ткани щитовидной железы К=1,74±0,37 (tрасч= 2,65> tкрит=2,05 при р=0,011, что < α=0,05), а также в группе пациентов с наличием высокой пролиферации тиреоидного эпителия по данным цитологического исследования К=1,92±0,46 ( tрасч=3,77 > tкрит=2,08 при р=0,001 < α=0,05), показатели коэффициента биоимпеданса были статистически значимо выше, чем в интактной ткани щитовидной железы. 3. Биоимпедансометрия в сочетании с пункционно-аспирационной биопсией позволило снизить количество ложноотрицательных и повысить количество истинно-положительных ответов с повышением точности диагностики с 88,8% до 92,5%. 4. Определяется высокая линейная корреляционная зависимость между коэффициентом биоимпедансометрии и допплерометрическими показателями во 2 группе (r=0,88), умеренная линейная корреляционная зависимость в 1 группе (r=0,33) и слабая линейная корреляционная связь в 3 группе (r=0,27). 5. Электрохимический лизис в режимах 60-80 мА и времени воздействия 15-20 минут может использоваться, как альтернативный малоинвазивный метод локальной деструкции очаговых доброкачественных образований щитовидной железы. ^ 1. Выявление и мониторинг узловых образований щитовидной железы в диагностическом алгоритме должен базироваться на консилиуме специалиста лучевой диагностики, эндокринолога, хирурга-эндокринолога, комплексной ультразвуковой диагностике с обязательным допплеровским исследованием, пункционно-аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием пунктата и биоимпедансометрии. Биоимпедансометрию под ультразвуковым контролем и в совокупности с ним следует проводить 1 раз в 1 – 2 года. 2. Малоинвазивную биоимпедансометрию проводят по монополярной методике в большинстве случаев, устанавливая зондирующий электрод в патологический очаг, а воспринимающий накожно в области лучезапястного сустава. При необходимости прицельного и точного анализа, может быть использована биполярная малоинвазивная биоимпедансометрия, когда оба электрода вводятся в патологический очаг на расстоянии около 0,5 – 1 см друг от друга после предварительной визуализации очага, особенностей его топографии и контролируя ход установки электродов ультразвуковым мониторингом. 3. При значениях коэффициента биоимпедансометрии от 1,40 до 1,75, доброкачественном цитологическом результате с умеренной пролиферацией в процессе мониторинга достаточно проводить ультразвуковое исследование и биоимпедансометрию. При показателях данного коэффициента от 1,60 до 1,89 и высокой пролиферации тиреоидного эпителия, диагностический алгоритм в динамическом контроле должен обязательно включать ультразвуковое исследование и тонкоигольную пункционно-аспирационную биопсию. 4. Для проведения сеанса электрохимического лизиса с наименьшими осложнениями и оптимальным результатом предпочтительны режимы с силой тока 60 – 70 mA, для узлов более 2 см в диаметре до 80 mA и временем экспозиции 15 – 30 минут. Критериями эффективности сеанса электрохимического лизиса узловых образований щитовидной железы служат ультразвуковые признаки в виде повышение эхогенности очага и зоны окружающей его до 5 мм вокруг него, а также исчезновение допплерометрических признаков кровотока в узле. ^ ДИССЕРТАЦИИ 1. Борсуков, А.В. Малоинвазивный электрохимический лизис в гепатологии, маммологии, урологии, эндокринологии / А.В. Борсуков, А.А. Косова [и др.] // М.: ИД «Медпрактика-М». – 2008. – С. 218–258. 2. Борсуков, А.В. УЗ-ассистированное использование малоинвазивного электрохимического лизиса в лечении доброкачественных очаговых образований щитовидной железы в эксперименте / А.В. Борсуков, А.А. Косова [и др.] // Матер. Невского Радиологического Форума. – СПб, 2009. – С. 86–88. 3. Борсуков, А.В. Первые экспериментальные данные использования метода электрохимического лизиса в лечении узловых образований щитовидной железы / А.В. Борсуков, А.А. Косова [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2009. – Т.5, №1. – С. 41–46. 4. Борсуков, А.В. Первые результаты экспериментального электрохимического лизиса в хирургической эндокринологии / А.В. Борсуков, А.А. Косова [и др.] // Медицинский вестник МВД. – 2009. – Т.40, № 3. – С. 6–11. 5. Борсуков, А.В. Пилотные результаты применения метода электрохимического лизиса при лечении очаговых доброкачественных образований щитовидной железы / А.В. Борсуков, А.А. Косова, О.В. Андреева // Матер. Радиологической конференции. – 2009. – С. 73. 6. Борсуков, А.В. Электронная микроскопия узлов щитовидной железы после малоинвазивного электрохимического лизиса / А.В. Борсуков, А.А. Косова, Е.А. Смирнова // Матер. конфер. с междунар. участ., посвященная 85-летию со дня рожд. д.м.н. Степанова П.Ф. – 2009. – С. 20–21. 7. Леонов, С.Д. Малоинвазивная биоимпедансометрия узловой доброкачественной патологии щитовидной железы под УЗ-контролем / С.Д. Леонов, А.А Косова // Матер. 17 Рос. конгр. «Человек и лекарство». – 2010. – С. 167–168. 8. Косова, А.А. Методика малоинвазивной биоимпедансометрии узловых образований щитовидной железы / А.А Косова // Вестник Смоленской медицинской академии. – 2010. – С. 50-51. 9. Косова, А.А. Возможности малоинвазивной биоимпедансометрии узловых образований щитовидной железы под УЗ-контролем / А.А. Косова, А.В. Борсуков, В.М. Фетисов, С.Д. Леонов // Медицинские вести регионов. – 2010. – №1.– С. 49–51. 10. Борсуков, А.В. Локальное лечение узлового зоба малоинвазивным электрохимическим лизисом: пилотные результаты / А.В. Борсуков, А.А. Косова [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2010. – Т.6., №1. – С. 46–53. 11. Косова, А.А. Биоимпедансометрия под ультразвуковой навигацией в комплексной диагностике узловых образований щитовидной железы (технологические аспекты) / А.А. Косова, А.В. Борсуков // Матер. симп. с междун. участием «Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике». – 2010. – С. 63–64. 12. Косова, А.А. Малоинвазивная биоимпедансометрия в общем алгоритме обследования пациентов с узловым зобом / А.А. Косова, А.В. Борсуков // Матер. Невского Радиологического Форума. – СПб. – 2011. – С. 117. 13. Косова, А.А. Усовершенствованный алгоритм биоимпедансометрии узловых доброкачественных образований щитовидной железы // А.А Косова // Матер. Невского Радиологического Форума. – СПб. – 2011.– С. 116. 14. Косова, А.А. Оценка возможностей малоинвазивной биоимпедансометрии в комплексной диагностике узловых доброкачественных образований щитовидной железы / А.А Косова // Вестник Смоленской медицинской академии. – 2011 (специальный выпуск). – С. 22–23. ^ БИМ – биоимпедансометрия ОП – очаговое поражение РЧА – радиочастотная аблация ТПАБ – тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия ТТГ – тиреотропный гормон св. Т4 – свободный тироксин УЗИ – ультразвуковое исследование ЦДК – цветовое допплеровское картирование ЧСТЭ – чрескожная склеротерапия этанолом ЩЖ – щитовидная железа ЭД – энергетический допплер ЭХЛ - электрохимический лизис  |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям