Профессор В. О. Бондаренко советы хирурга-эндокринолога больным с заболеваниями щитовидной железы москва 2011
|
|
Скачать 0.54 Mb.
|
|
Профессор В.О.Бондаренко СОВЕТЫ ХИРУРГА-ЭНДОКРИНОЛОГА БОЛЬНЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Москва - 2011 От автора Анализ бесед с больными и историй болезни пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы, особенно при развитии тяжелых форм тиреотоксикоза, загрудинного зоба с синдромом компрессии, послеоперационного гипотиреоза или рецидива заболевания, показал, что одной из ведущих причин несвоевременного обращения к специалисту эндокринологу является отсутствие или недостаточная информативность больного о состоянии собственного здоровья. Кроме этого, немаловажным фактором, является крайне разноречивый подход к методам диагностики и лечению ряда заболеваний щитовидной железы. И если, при наличии у пациента злокачественного поражения щитовидной железы стратегия лечения достаточно ясна, то при ряде доброкачественных изменений мнения врачей о методах лечения чрезвычайно различны. Нередко больные с тяжелым осложненным диффузно-токсическим зобом десятилетиями наблюдаются и лечатся консервативно у эндокринологов, а пациенты с небольшими одиночными коллоидными узлами подвергаются операции, которая нее улучшает качество жизни. В книге я постарался в доступной форме кратко изложить наиболее важные сведения о роли щитовидной железы в жизнедеятельности человека и основных заболеваниях этого органа. Представлены современные методы диагностики заболеваний щитовидной железы и показания к различным видам лечения. Кратко изложены основные методики хирургического лечения. Отдельно рассмотрены вопросы течения послеоперационного периода, а также возможные осложнения. Даны рекомендации по заместительной терапии у оперированных больных. Надеюсь, что представленные мною советы в первую очередь будут полезны больным, перенесшим операцию на щитовидной железы. Пациентам с различными заболеваниями щитовидной железы без операции достаточное количество представленной объективной информации позволит правильно и адекватно понять свое заболевание и своевременно обратиться к врачу. Врачи-эндокринологи и хирурги, оперирующие на щитовидной железе, также могут использовать рекомендации, представленные в данной книге. При этом, данная книга не может являться основой в деятельности врача-эндокринолога. Учитывая это, я попытался максимально упросить методику изложения, избегая сложных медицинских терминов. Буду особо благодарен тем читателям, которые, размышляя над изложенными в книге проблемами, выскажут предложения и пожелания о внесении уточнений в третье издание. Хотелось бы также услышать от читателей, какие вопросы, интересующие их, я упустил. С Уважением, хирург-эндокринолог высшей категории, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Владимир Олегович Бондаренко Телефон мобильный: 8(906) -091-11-11 ^ Щитовидная железа является эндокринным органом, расположенным на передней поверхности шеи несколько ниже перстневидного хряща («кадыка») и состоит из двух долей, соединенных перешейком. Иногда из перешейка развивается дополнительная пирамидальная доля. Вес неизмененной щитовидной железы колеблется от 30 до 60 граммов и изменяется в зависимости от возраста и условий жизни. Наибольших размеров щитовидная железа достигает к 25-30 годам, постепенно уменьшаясь к 60 годам. В зависимости от местности, условий проживания определены различные показатели нормального веса щитовидной железы. Так, в эндемических по йоду районах вес щитовидной железы может достигать 120 граммов. Из-за небольшого размера увидеть не увеличенную щитовидную железу у большинства людей в типичном месте при обычном осмотре не удается. При этом, некоторые узлы могут располагаться загрудинно и достигая гигантских размеров не выявляется при обычном осмотре шеи. Щитовидная железа вырабатывает различные гормоны, которые поступают в кровь и оказывают влияние на обмен веществ. Щитовидная железа выделяет (секретирует) гормоны, которые называются тиреоидными (от латинского слова thyroid- щитовидная железа). Основными гормонами являются трийодтиронин (Т3) и тироксин(Т4). Кроме того, в щитовидной железе образуется и секретируется кальцитонин, который участвует в регуляции уровня кальция. В организме прежде всего «работает» трийодтиронин. В кровяное русло поступает трийодтиронин и тироксин, причем тироксин превращается в трийодтиронин уже в крови. Гормоны щитовидной железы обладают сложным многогранным действием на различные органы и ткани человека. По существу в организме нет ни одного органа или системы, на которые не оказывали бы воздействие гормоны этого эндокринной железы. Недаром щитовидная железа расположена в области шеи, т. е. является как бы промежуточной «станцией» между центральной нервной системой и остальными системами организма. Тиреоидные гормоны влияют на все виды обмена веществ, усиливая процессы теплообразования, окисления, стимулируют синтез белков, оказывают влияние на рост и дифференцировку тканей. В тоже время щитовидная железа не является автономным органом. Ее функцию регулирует гипофиз, общий вес которого не превышает 0,5-0,6 гр. Эта железа имеет форму овоида, расположена сразу под основанием головного мозга, с которым соединена посредством ножки. Гипофиз расположен в углублении, которое называется «турецким седлом» и защищен костными стенками спереди, снизу и сзади. Надежность защиты гипофиза соответствует его роли в организме человека. В передней доле гипофиза вырабатывается и поступает в кровяное русло тиреотропный гормон (ТТГ), который регулирует функцию щитовидной железы. При недостатке циркулируемых в крови тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) повышается уровень тиреотропного гормона, и щитовидная железа начинает работать более интенсивно. При достаточном уровне тиреоидных гормонов количество ТТГ не изменяется. При высоком уровне тиреоидных гомонов уровень ТТГ снижается. Заболевания щитовидной железы занимают второе место среди других эндокринопатий, уступая лишь сахарному диабету. По оценке Всемирной Организации Здравоохранения, общее число больных с изменениями в щитовидной железе превышает 200 миллионов и продолжает возрастать. Количество узловых образований и рака щитовидной железы увеличивается примерно на 0,1% в год (0,3 до 10 больных на 100.000 населения). Так, после аварии на Чернобыльской АЭС в южных районах Республики Беларусь частота рака щитовидной железы на 100.000 детей увеличилась с 0,085 до 3,5. Необходимо помнить, что ядерные испытания на Новой Земле, взрыв на заводе «Маяк» под Семипалатинском и иные очаги радиационной экологической опасности в Российской Федерации значительно увеличивают число больных с различными заболеваниями щитовидной железы. При этом уровень заболеваемости нарастает постепенно, достигая максимума через 15-20 лет после облучения той или иной территории. Основными причинами, которые могут привести к заболеванию щитовидной железы, являются:
2. Отягощенная наследственность, предрасположенность к заболеванию щитовидной железы (заболевания щитовидной железы у близких родственников). 3. Инфекционные заболевания (адено-вирусные инфекции, корь, ангина и др.). 4. Хронические заболевания носа, полости рта, глотки и т. п. ( тонзиллит, гайморит, периодонтит и др.). 5. Психо-эмоциональные стрессы. 6. Врожденные аномалии развития органа (отсутствие или небольшие размеры щитовидной железы, не обеспечивающие выработку и поступление достаточного количества тиреоидных гормонов). Основные заболевания щитовидной железы представлены в классификации, которую мы используем при лечении больных. Классификация основана на результатах исследования удаленной части щитовидной железы и предназначена для врачей. Однако я решил в сокращенном виде представить ее в книге. При этом представленная классификация не соответствует громоздкой, запутанной и крайне неудобной для врачей Международной классификации болезней-10. Прочитав упрощенную классификацию, Вы поймете, насколько разнообразны изменения в щитовидной железе и как важно правильно установить диагноз, так как от этого зависит выбор метода, интенсивность и сроки лечения. ^
Зоб Зоб - это дисгормональное доброкачественное заболевание щитовидной железы. В быту зобом называют любое увеличение щитовидной железы. Такое увеличение фактически маскирует целый ряд заболеваний воспалительной, дисгормональной и опухолевой природы. Зоб (как нетоксический, так и токсический) бывает узловым и диффузным. Наиболее сложным (в тактике лечения) и опасным (по осложнениям) является диффузное увеличение щитовидной железы со значительным усилением ее функции – диффузный токсический зоб. При этом заболевании достаточно быстро развиваются осложнения в виде пучеглазия (тиреотоксическая офтальмопатия) и поражения сердца (аритмия). При этом, использование специальных медицинских препаратов для консервативного лечения диффузного токсического зоба в 5% может сопровождаться тяжелыми осложнениями в виде поражения крови (агранулоцитоз) и печени (токсический гепатит). Поэтому, при этом заболевании необходимо достаточно быстро принимать решение о радикальном методе лечения (за исключением тем пациентов, у которых проводимая на протяжении не менее 3-4 месяцев (а при необходимости и до 6 месяцев) приводит к выздоровлению). Существуют два основных метода радикального лечения – операция или лечение радиоактивным йодом. До сегодняшнего дня эффективность использования каждого из методов продолжают обсуждаться среди эндокринологов. Операция опасна по количеству развития осложнений – кровотечение, парез нервов (отвечающих за голос), развитие судорог (в виду удаления паращитовидных желез). При этом операция приводит к быстрому выздоровлению. Использование радиоактивного йода имеет большое количество противопоказаний. К ним относятся: большие размеры щитовидной железы, наличие в ткани диффузного токсического зоба узлов, детородный возраст женщин. Кроме этого лечение радиоактивным йодом в большом проценте случаев (до 45% по данным ряда исследователей) сопровождается возобновлением (рецидивом) заболевания. Пациент должен знать, что если болезнь протекает в узловой форме, то в таком «зобном» узле в 26% наблюдений могут развиваться предопухолевые и опухолевые изменения клеток. Поэтому после специального обследования ряд больных нуждается в хирургическом удалении «зобных» узлов. Особенно это относится к так называемой группе пациентов с зобом, который сдавливая дыхательное горло (трахею) приводит к синдрому компрессии. Это достаточно опасное осложнение течения заболевания¸ когда доброкачественное поражение в связи с ростом или местом расположения узлов приводит к нарушению дыхания, а иногда и полному перекрытию гортани и требует срочной операции по спасению жизни больного. ТИРЕОИДИТ Тиреоидит – это воспаление щитовидной железы. Заболевание может возникать остро или протекать в хронической форме. Наиболее распространенным поражением является хронический аутоиммунный тиреоидит (врачи часто используют название – тиреоидит Хасимото). Именно для этого заболевания характерен хороший эффект при назначении соответствующего медикаментозного лечения. Происходим уменьшение размеров щитовидной железы, исчезновение или уменьшение большинства узлов. Узлы в ткани аутоиммунного тиреоидита в большинстве случаев являются всего лишь участками гиперплазии ткани, поэтому и исчезают при назначении соответствующей терапии. Если же узлы сохраняются, то аутоиммунный тиреоидит меняет свою форму – так называемая диффузно-узловая форма аутоиммунного тиреоидита. Наличие диффузно-узловой формы аутоиммунного тиреоидита в большинстве случаев является показанием к операции. Как показал анализ нашего клинического материала у 50% оперированных больных с диффузно-узловой формой аутоиммунного тиреоидита в ткани щитовидной железы развились опухоли, зачастую злокачественные. Отдельно различают редкие формы тиреоидита – подострый тиреоидит де-Квервена и фиброзирующий тиреоидит Риделя. Скрываясь под красивыми названиями данные заболевания диагностируются достаточно сложно и требуют длительного комплексного лечения. Положительный эффект от проводимого лечения зачастую наступает через продолжительное время ( 2-3 месяца и более). ОПУХОЛЬ Различают доброкачественные (аденома) и злокачественные (рак) опухоли. Пациент должен знать следующее. Часть доброкачественных опухолей щитовидной железы с течением времени может озлокачествляться (т.е. становиться злокачественной опухолью). Временной интервал просчитать невозможно (т.е. аденома может становиться злокачественной и через год и через 20 лет). Озлокачествление чаще наступает в аденомах большого размера (более 2см в диаметре). Крайне неблагоприятным фактором является расположение образования в перешейке щитовидной железы. При таком расположении узла его размеры не имеют значение. При всех узлах перешейка щитовидной железы показана операция. Это связано с тем, что перешеек является как бы рудиментом щитовидной железы и со временем прекратит свою функцию по выработке тиреоидных гормонов. В связи с этим ткань в зоне перешейка имеет низкую дифференцировку, что и предопределяет развитие в ней злокачественных опухолей. После специального обследования аденома щитовидной железы также подлежит обязательному плановому хирургическому удалению. Сроки проведения операции в каждом конкретном случае специально обсуждаются врачом и пациентом. Рак - это злокачественное поражение органа или ткани. Известны различные виды рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный. Они имеют различный прогноз (например, при папиллярном раке 5-летняя выживаемость составляет 98%, а при недифференцированном раке -0%). Вы должны знать, что независимо от вида (типа строения) рака, все опухоли подобной природы подлежат немедленному хирургическому удалению. Чем меньше размеры опухоли(рака), тем, как правило, более благоприятны результаты лечения. Пациент должен знать, что так называемый «малый» рак (включая микрокарциному, выявляемую только при микроскопическом исследовании, и маленький рак, размеры которого менее 1см в диаметре) обычно поддается радикальному хирургическому лечению и не требуют проведения дополнительной терапии радиоактивным йодом. Иногда злокачественные опухоли могут метастазировать (давать «отсевы») в другие органы и ткани. При появлении метастазов, борьба с болезнью становиться значительно более трудной, требует более радикального (и более тяжелого для больного) хирургического лечения, которое вместе с тем менее перспективно. Кроме операции во время которой удаляется вся щитовидная железа и необходимые группы лимфатических узлов, необходимо проведение радиойодтерапии (не всегда эффективной при ряде типов рака!). Поэтому, если установлен диагноз рака, соглашайтесь на операцию, не медлите ни одного дня! Кроме этого, пациент должен знать, что условно благоприятный рак – это большая глупость. Рано или поздно любой «хороший» рак переходит в низкодифференцированный, при котором 6-месячная выживаемость (несмотря на все усилия врачей!) равняется 0%. Независимо от вида заболевания Ваше самочувствие может определяться тремя группами клинических проявлений(жалоб). ^ Вас может беспокоить снижение массы тела, раздражительность, быстрая утомляемость, потливость, дрожание рук, увеличение глазных яблок, слезотечение, чувство»песка» в глазах, сердцебиение, нарушение сердечного ритма, склонность к поносам. Совершенно не обязательно, чтобы все перечисленные симптомы тиреотоксикоза наблюдались у одного больного. Однако, основные из них (уменьшение массы тела, раздражительность, потливость) как правило, имеют место. ^ Пациента ничего не беспокоит, однако в отдельных случаях он может случайно прощупать на шее «узел». При больших размерах или низком расположении щитовидной железы у пациента нередко появляется чувство «кома» при глотании, которое усиливается при физической или психологической нагрузке. ^ Пациент может предъявлять большое количество разнообразных жалоб: увеличение массы тела, быструю утомляемость, сухость кожных покровов, выпадение волос, ломкость ногтей, появление одышки, склонность к запорам. Вы с трудом встаете утром, жизнь становиться безрадостной, все протекает как в «замедленном» кино. При нарастании симптомов недостаточной функции щитовидной железы появляется одутловатость и бледность лица, оно становиться похожим на восковую маску. Больные отмечают выраженную зябкость, огрубевает голос, появляется склонность к редкому сокращению сердца (брадикардия - пульс не более 40-50 ударов в минуту). Крайне опасным при длительно не леченном гипотиреозе является наступление гипотиреоидной комы, которая сопровождается крайне высокой смертностью. Пациент должен помнить, что каждый из изложенных клинических признаков в отдельности не означает, что возникли проблемы с «работой» щитовидной железы. Однако резкое усиление признака или сочетание нескольких симптомов должно насторожить и побудить Вас обратиться к врачу-эндокринологу. ^ Любое обследование пациента начинается с беседы, во время которой врач расспросит о жалобах, выяснит, какие заболевания перенесены в прошлом, нет ли у родственников заболеваний щитовидной железы. После беседы врач назначит комплексное обследование. При начальном обсуждении содержания книги я не планировал информировать пациента о методах обследования щитовидной железы и предполагал большее внимание уделить вопросам операции и особенностям течения послеоперационного периода. Однако многочисленные вопросы пациентов показали, что необходимо хотя бы кратко изложить задачи и возможности основных методов оценки изменений в щитовидной железе. Кроме этого огромные возможности интернета позволяют пациентам найти и прочитать практически любую, зачастую поверхностную низкопробную информацию о методах обследования и лечения заболеваний щитовидной железы. И в этой связи, желательно, чтобы большая часть получаемой информации была максимально объективной и исходила от профессионала. ^ Осмотр пациента врачом включает выяснение жалоб, ориентировочную оценку функции щитовидной железы (эутиреоз, гипотиреоз, гипертиреоз), пальпацию(ощупывание) щитовидной железы и рядом расположенных образований шеи (лимфатические узлы, слюнные железы, крупные сосуды). Жалобы пациента, дополненные изучением пульса, артериального давления, оценкой состояний кожных покровов, проведением ряда диагностических проб, в большинстве наблюдений позволяют врачу сделать правильный вывод о функциональном состоянии щитовидной железы. Наибольшие трудности возникают у тучных людей (преимущественно у женщин 40-60 лет), когда необходимо провести разграничение между нормальной и пониженной функцией щитовидной железы. Именно в таких случаях ведущую роль в определении функционального статуса щитовидной железы играет определение уровня тиреоидных гормонов в крови. В настоящее время, в связи с внедрением информативных методов исследования, пальпация щитовидной железы утратила свою значимость, стала ориентировочным методом. Проводя пальпаторное исследование щитовидной железы, врач лишь ориентировочно оценивает её расположение, консистенцию, подвижность; пальпируя близлежащие анатомические образования, может выявить увеличенные лимфатические узлы, дополнительные (вне щитовидные ) образования шеи. Более сложно при пальпации высказаться об истинных размерах щитовидной железы и узловых образованиях в ней. Если врачу не удается прощупать «узел», это ещё не значит, что его нет. Узел может быть расположен достаточно низко (за грудиной) или в задних отделах щитовидной железы, которые недоступны пальпации. Очень затруднена пальпация щитовидной железы у пациентов с короткой и толстой шеей. Не считайте врача профессионалом невысокого уровня, если он не проводит пальпацию шеи. В настоящее время основным методом оценки структуры щитовидной железы является комплексное ультразвуковое исследование. ^ Данное исследование является наиболее информативным и совершенно безвредным методом оценки структуры щитовидной железы. Ультразвуковое исследование имеет многочисленные синонимы, которые иногда смущают пациентов. Основные из них: эхография, эхолокация, эхотомография, компьютерная эхотомография, эхосканирование, сонография, УЗД, УЗИ, ультразвуковое сканирование и т. п. При этом все синонимы имеют единую основу - получение на экране монитора изображения за счет разницы отражения ультразвуковой волны от различных по плотности сред организма человека. Ультразвуковая волна излучается пъезокристаллами, которые расположены в ультразвуковом датчике и им же улавливается отраженный от тканей сигнал. Врач ультразвуковой диагностики получает на экране монитора изображение щитовидной железы, устанавливает ее взаимоотношения с близлежащими анатомическими структурами (трахеей, пищеводом, артериями, венами, мышцами)(Рис.1).  Рис.1. Серошкальное ультразвуковое исследование щитовидной железы При этом определяется истинное расположение щитовидной железы, размеры органа, оценивается ее структура. С помощью ультразвукового исследования выявляются даже очень небольшие образования (не более 3-4мм в поперечнике). Использование дополнительных математических расчетов позволяет установить периметр, площадь, объем и даже вес образования или всей щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании оцениваются необходимые группы лимфатических узлов, которые недоступны при пальпаторном исследовании шеи, однако чрезвычайно важны при выборе тактики лечения того или иного заболевания. У ряда пациентов удается установить, что увеличенная доля лишь симулирует пальпируемый узел или, что узел расположен вне щитовидной железы. Ранее ультразвуковое исследование являлось лишь визуализирующим(выявляющим) те или иные изменения в щитовидной железе. Сегодня комплексное ультразвуковое исследование не только устанавливает, с помощью серошкального сканирования, изменения в щитовидной железе, но и позволяет проводить их качественную оценку. К режимам ультразвукового исследования, позволяющим проводить качественную оценку изменений в щитовидной железе можно считать: цветовое доплеровское картирование, энергетический допплер, улучшенный динамический поток, эластография. Постоянно происходит дополнение ультразвукового исследования новыми методиками качественной оценки изменений, что значительно улучшает информативность и эффективность ультразвуковой диагностики. Цветовое допплеровское картирование значительно повышает информативность исследования, позволяет оценить кровообращение как в ткани щитовидной железе, так и располагающихся в ней образованиях. Особенно важны данные о типе кровотока в узловом образовании. Цветовое допплеровское картирование помогает и при диффузном токсическом зобе. Оценивая скорости кровотока в щитовидной железе возможно с высокой долей достоверности оценить степень компенсации диффузного токсического зоба. Как и ультразвуковое исследование, цветная допплерография совершенно безвредна для обследуемого (Рис.2).  Рис.2. Ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме цветового допплеровского картирования Энергетический допплер дополняет цветовое доплеровское картирование, анализируя более медленные потоки в ткани щитовидной железы (рис.3).  Рис.3. Ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме энергетического допплера Исследование щитовидной железы в условиях улучшенного динамического потока позволяет значительно улучшить качество выявления отдельных сосудов в ткани щитовидной железы. Данный метод крайне полезен при изучении структуры увеличенных лимфатических узлов и паращитовидных желез (рис.4).  Рис.4. Ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме улучшенного динамичского потока Эластография устанавливает разницу по плотности различных участков щитовидной железы, что крайне необходимо при дифференциальной диагностики между участками лимфоидной инфильтрации и узлами (рис.5).  Рис.5. Эластография щитовидной железы при коллоидном зобе Хотелось бы предупредить испуг пациента-читателя, во время исследования услышавшего специальные ультразвуковые термины: гипоэхогенное образование, гиперэхогенные включения, «халло» ободок, неоднородность ткани, участки «распада», «булыжная мостовая» и т.п. Перечисленные специальные термины не равнозначны диагнозу доброкачественного или злокачественного поражения щитовидной железы и являются лишь словами – паразитами. С их помощью врач ультразвуковой диагностики более разносторонне и ярко оценивает выявленные изменения. Полученные в результате комплексного ультразвукового исследования данные «делают видимыми» изменения в щитовидной железе, однако не позволяют установить их морфологическую(клеточную и тканевую) характеристику, т. е. не равнозначны гистологическому диагнозу. Поэтому у ряда пациентов исследование должно быть продолжено и больному проводится прицельная тонкоигольная аспирационная пункция измененной щитовидной железы под визуальным контролем ультразвука. ^ Этот метод диагностики является инвазивным (от латинского invasion-нападение), т. е. предусматривает прямое воздействие на исследуемый орган. Аспирационная пункция тонкой иглой осуществляется под контролем ультразвукового исследования и заключается во введении иглы в измененный участок щитовидной железы для получения клеток и последующего изучения их под микроскопом с целью установления точного диагноза. Разработанные нами и запатентованные (Патент №1779222 от 25 декабря 1990г. «Способ экспресс-диагностики заболеваний щитовидной железы», Патент №2033758 от 13 мая 1993г. «Игла для пункционной биопсии щитовидной железы» (рис.6)) комплекс экспресс-диагностики при заболеваниях щитовидной железы и специальная игла для пункции четко устанавливают показания и излагают методики пунктирования в зависимости от размеров узлов, их эхоструктуры и места расположения. Определены показания для пунктирования участков измененной ткани щитовидной железы вне узлов.  Рис.6. Специальная игла для пункции щитовидной железы Однако, стремительное развитие ультразвуковой диагностики, внедрение методик качественной оценки выявленных изменений в щитовидной железе требует сегодня пересмотра ряда положений для пунктирования измененной щитовидной железы. По нашему мнению число пациентов, которым требуется пункция щитовидной железы должно значительно уменьшиться. Необходимо пунктировать лишь те образования или структурные изменения, характер которых не позволяет уточнить комплексное ультразвуковое исследование. Таким образом необходимо пунктировать лишь эхографически неблагоприятные узлы, так же образования небольшого размера (до 15 мм), когда морфологическое исследования полученного пунктата позволяет выбрать наиболее адекватное лечение. Совершенно отсутствует смысл в пунктировании узлового образования свыше 5 см. В таких случаях показанием для операции является не структура выявленных клеток в пунктате, а наличие синдрома компрессии (сдавления). ^ Обследуемый занимает положение «на спине» с откинутой назад головой (под шею подкладывается специальный валик). Перед проведением пункции кожу в области предполагаемой пункции обрабатывают антисептическим раствором. Тщательно, таким же раствором, обрабатывают датчик ультразвукового аппарата. Пункцию проводят как обычными иглами для в/венного введения растворов так и специальными иглами эхо-типа (рис.7).  Рис.7. Специальные иглы для пункции щитовидной железы под контролем ультразвукового исследования Пунктирование производит врач-специалист по ультразвуковой диагностике или хирург совместно с врачом ультразвуковой диагностики. «Слепое» пунктирование – т.есть пунктирование узла без контроля ультразвука применяться не должно (хотя ряд хирургов до сегодняшнего дня используют эту древнюю методику). Число пункций определяет врач проводящий манипуляцию. Иногда необходимо провести забор материала из двух и более участков щитовидной железы (т. е. фактически сделать 2 или 3 пункции). После пункции на область вкола иглы накладывают асептическую наклейку с целью предотвращения загрязнения. Повязку необходимо удалить через 2-3часа после пункции. В чем ограничения и достоинства метода? Основное неудобство – возникновение минимальных болевых ощущений при введении иглы (диаметр иглы для пункции не превышает 0,8 мм!) в кожу шеи на уровне щитовидной железы. Возможно проведение местной инфильтрационной анестезии в зоне вкола иглы для пункции. Однако, это требует крайне высокого уровня врача, проводящего анестезию, т.к. попадание анестезирующего раствора в пунктат разрушает клетки, что приводит к установлению врачом-цитологом ошибочного диагноза. Метод аспирационной пункции тонкой иглой обладает очень важными достоинствами. Ни один из методов обследования пациента с изменениями в щитовидной железе не позволяет так достоверно определить природу заболевания, как (срочное или плановое) цитологическое исследование полученного пунктата. При этом, врач-цитолог не только изучает и оценивает изменения в клетках полученных при пункции, но и анализирует совокупность представленных клинических данных об обследуемом. В результате формируется цитологический диагноз в виде описательного или утвердительного ответа. Например: описательный ответ: выявлено несколько небольших групп фолликулярного эпителия. Утвердительный ответ: цитограмма аутоиммунного тиреоидита. Пациент должен знать, что описательный ответ не может определять выбор метода лечения. Только утвердительный ответ или более правильно – цитологический диагноз позволяет выбрать наиболее адекватный метод лечения больного с изменениями в щитовидной железе. Учитывая все вышеизложенное, рекомендую следующее принципиальное положение: если врач предлагает Вам провести пункцию – необходимо соглашаться. Польза от полученной при пункции информации во много раз превышает неприятности при пунктировании. ^ Определение гормонов щитовидной железы Т3(трийодтиронина) и Т4(тироксина) и гормона гипофиза ТТГ(тиреотропного гормона), контролирующего функцию щитовидной железы, позволяет оценить базовое функциональное состояние щитовидной железы. Уровень гормонов исследуется в периферической крови. В последние годы большинство врачей определяют уровень тиреотропного гормона и уровень свободного тироксина. По результатам полученных анализов врач высказывается о функции щитовидной железы у обследуемого пациента. При проведении гормонального обследования в динамике врач оценивает адекватность проводимой терапии, реакцию организма больного на различные медикаментозные препараты. В отличие от других заболеваний человека, при лечении изменений в щитовидной железе возможно многократное исследование гормонов, о чем должен помнить пациент. Кроме гормонов щитовидной железы может понадобиться исследование уровня антител к тиреоглобулину и тиреопироксидазе. Данные показатели очень важны в диагностике и при лечении хронического аутоиммунного тиреоидита. Уровень антител к тиреоглобулину является важным показателем в оценке радикальности операции при злокачественных опухолях щитовидной железы. В последние годы активно определяется уровень антител к рецепторам тиреотропного гормона. Данный показатель позволяет правильно оценить не только компенсацию токсического зоба и в какой-то мере рекомендовать тот или иной объем оперативного вмешательства. При всех ситуациях Вы должны помнить, что Вам может потребоваться неоднократное исследование гормонов в зависимости от вида проводящегося лечения. Таким образом, в настоящее время основу обследования больного с изменениями в щитовидной железе составляет комплекс исследований, включающий клинический осмотр врача–эндокринолога, комплексное экспертное ультразвуковое исследование по показаниям дополненное аспирационной пункцией тонкой иглой под контролем УЗД со срочным или (несколько хуже) плановым цитологическим исследованием полученного материала + определение гормонов. Применение представленного Вам диагностического комплекса позволяет устанавливать правильный диагноз и выбрать адекватную тактику лечения у 88% пациентов. И лишь у 12% больных для установления диагноза необходимы дополнительные исследования. Какими же дополнительными исследованиями располагает врач- эндокринолог? Это сканирование с радиоактивными изотопами, проведение мультиспиральной компьютерной рентгеновской томографии, магнитно-резонансной томографии, селективной артериографии, флебографии, тиреоидолимфографии. Крайне редко необходимо проведение толстоигольной биопсии щитовидной железы с помощью иглы для трепанобиопсии (получение кусочка ткани щитовидной железы с помощью «толстой» иглы диаметром более 1мм). Наиболее информативными из дополнительных методов исследования щитовидной железы являются мультиспиральная компьютерная томография и сцинтиграфия. Проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) является чрезвычайно необходимым при так называемом загрудинном или внутригрудном зобе. При этих заболеваниях измененная щитовидная железа расположена большей частью за грудиной. Понимание взаимоотношений между измененной щитовидной железой и крупными сосудами шеи и средостения крайне важно при выполнении операции (рис.8,9).  Рис.8. Мультиспиральная компьютерная томография в режиме реконструкции при загрудинном зобе  Рис.9. Мультиспиральная компьютерная томография в режиме реконструкции при загрудинном зобе Сцинтиграфическое исследование чаще используется для выявления рецидива (повторения) заболевания. Широко применяется сцинтиграфия при установлении так называемой функциональной автономии узлов в щитовидной железе. Его проведение обязательно при оценке зоны удаленной по поводу злокачественной опухоли щитовидной железы с целью установления показаний для лечения радиоактивным йодом. Остальные дополнительные методы исследования достаточно сложны и применяются чрезвычайно редко. Лишь изредка полученная с их помощью информация имеет решающее значение для установления точного диагноза заболевания щитовидной железы. |
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям