Применение малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем узи в диагностике и лечении больных панкреонекрозом 14. 00. 27 хирургия
|
|
Скачать 298.55 Kb.
|
|
На правах рукописи Минаков Олег Евгеньевич Применение малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ в диагностике и лечении больных панкреонекрозом 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ : доктор медицинских наук, профессор Эктов Владимир Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Куликовский Владимир Федорович доктор медицинских наук Новомлинский Валерий Васильевич ^ : Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится « » декабря 2008 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан « » ноября 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета Глухов А.А. ^ Актуальность проблемы: острый панкреатит относится к числу распространенных хирургических заболеваний и составляет в среднем от 3 до 10% случаев среди неотложных заболеваний органов брюшной полости (И.И. Затевахин и соавт., 2007, В.С. Савельев и соавт., 2008, Ю.А. Нестеренко и соавт., 2008). Частота встречаемости острого панкреатита в среднем составляет 38 больных на 100 тыс. населения в год. За последние 5 лет по темпам роста эта нозологическая форма опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости, занимая 1-2 места в структуре ургентных хирургических заболеваний. Наряду с общей тенденцией увеличения числа больных с панкреатитом отмечается рост числа больных с деструктивными формами, количество которых составляет не менее 15-20% (В.А. Кубышкин и соавт., 2000, М.Ш. Цициашвили, 2001, В.А. Глушко, 2002, В.С. Савельев, 2008). До 60% всех случаев тяжелых форм острого деструктивного панкреатита осложняется формированием жидкостных образований (М.В. Данилов, В.Д. Федоров, 1995, С.Ю. Белокуров с соавт., 2003). При инфицированных формах панкреонекроза летальность достигает 80% (Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц 1991, Wilson C. 1997). Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы транскутанного пункционного дренирования различных отделов забрюшинной и парапанкреатической клетчатки, поджелудочной железы под контролем ультрасонографии (Б.С. Брискин и соавт., 1989, Н.М. Кузин и соавт., 1996; Ф.Н. Насиров и соавт., 1988; Н.В. Нуднов и соавт., 1992; Ю.М. Панцырев и соавт., 1996, Ю.А. Нестеренко и соавт., 2004; Balthazar et al., 1990, Besselink et al., 2006). Малоинвазивные хирургические вмешательства привлекают меньшим количеством осложнений, отсутствием общего обезболивания, экономичностью и большей комфортностью для пациента (С.Ф. Багненко и соавт., 2002, С.Г. Шаповальянц и соавт., 2004, Uhl W. et al., 2002, Werner J. et al., 2005, Walser E.M. et al., 2006). При этом дискуссионными остаются показания и противопоказания к применению малоинвазивных хирургических вмешательств при панкреонекрозе. Оценка эффективности малоинвазивых методов лечения, выбор оптимальных сроков и вариантов, характер осложнений при проведении малоинвазивного лечения остаются спорными (В.Г. Ившин и соавт., 1991, С.В. Михайлусов и соавт., 1993, А.В. Шабунин и соавт., 2000, В.К. Гостищев, В.А. Глушко, 2000, В.А. Кубышкин, 2000, М.В. Данилов, 2001, И.И. Затевахин и соавт., 2007, А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов, 2007, S. McNees et al., 1998, H.G. Beger et al., 1999, E. Bradley, 1999, Besselink et al., 2006). Использование расширяющихся возможностей лучевой диагностики в оценке динамики патоморфологических изменений при остром панкреатите и выявлении его осложнений позволяет улучшить результаты лечения. Сохраняющаяся высокая послеоперационная летальность у больных панкреонекрозом делает важным продолжение исследований по совершенствованию методов диагностики и лечения этой патологии, в том числе с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств. ^ улучшение результатов диагностики и лечения больных панкреонекрозом путем дифференцированного применения различных вариантов малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ. ^
^ Изучены возможности лучевых методов и определена их клиническая значимость в диагностике панкреонекроза. Проведен анализ и дана сравнительная оценка ближайших результатов лечения больных панкреонекрозом с применением традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств. На основании полученных результатов обоснованы показания и противопоказания к применению малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ, разработан алгоритм действий при диагностике и лечении панкреонекроза. ^ Предложены рекомендации по применению различных методов лучевой диагностики в зависимости от формы панкреонекроза и характера осложнений способствующие улучшению выявления патологии при эффективном использовании диагностического оборудования. Разработан новый способ выявления гнойно-некротического поражения жировой клетчатки у больных панкреонекрозом, позволяющий обосновано подходить к выбору варианта и объема хирургического лечения. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ способствует снижению удельного веса тяжелых гнойно-септических осложнений, уменьшению числа открытых и повторных хирургических вмешательств. Использование малоинвазивных методик позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и повысить комфортность лечения. Путем рационального применения различных вариантов малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ улучшены результаты лечения больных панкреонекрозом. ^ Основные положения диссертационной работы доложены на заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Экстренная медицинская помощь: прошлое, настоящее, будущее» (Воронеж, 2008), III хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), II научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» (Воронеж, 2008), совместном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, анестезиологии и реанимации ИПМО, онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой и хирургии №2 с травматологией и ортопедией ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2008). ^ Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1». Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедр хирургии с травматологией и ортопедией ИПМО, общей хирургии, госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко». Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 – в рецензируемом научном издании, рекомендованном ВАК РФ, получен патент на изобретение и авторское свидетельство. ^ Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинических наблюдений и методов исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 26 рисунками. Указатель литературы включает 144 источников, в том числе 64 отечественных и 80 иностранных авторов. ^ 1. Для выявления очагов деструкции при панкреонекрозе необходимо комбинировать ультрасонографию с возможностями спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии. 2. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ позволяют проводить дифференциальную диагностику и оценивать в динамике патоморфологические изменения при панкреонекрозе. 3. Малоинвазивные хирургические методы лечения под контролем УЗИ позволяют эффективно, безопасно и комфортно для пациента санировать патологический очаг при панкреонекрозе. 4. Рациональное сочетание и последовательность применения различных вариантов малоинвазивного и традиционного хирургического лечения снижают летальность и улучшают результаты лечения больных панкреонекрозом. ^ Характеристика пациентов и методов исследования. В основу настоящего исследования положены наблюдения за 208 больными панкреонекрозом, которые находились на лечении в хирургических отделениях ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» с 1996г. по 2008г. Среди исследованных больных было 147 мужчин (70,7%) и 61 женщина (29,3%). Возраст пациентов находился в пределах от 20 до 78 лет, составляя в среднем 41,2 ±1,34 года. Среди 208 пациентов у 113 человек был стерильный панкреонекроз (СП), а у 95 – инфицированный панкреонекроз (ИП). У большинства пациентов (158 человек) развитие панкреонекроза проходило на фоне сопутствующей, в т. ч. сочетанной, патологии: язвенная болезнь желудка и ДПК, ожирение 2-4 ст., ХОБЛ, сахарный диабет и др. Из 208 пациентов тотально-субтотальный панкреонекроз обнаружен у 62 человек (29,8%), крупноочаговый у 115 человек (54,8%), мелкоочаговый у 31 человек (15,4%). При этом было выявлено 114 жидкостных образований от 5 до 10см в диаметре и 94 образования размерами больше 10см. Среди 208 пациентов у 113 человек был стерильный панкреонекроз (СП), а у 95 – инфицированный панкреонекроз (ИП). Пациенты с СП и ИП по характеру оперативных вмешательств были разделены на две группы. У больных с СП первую (основную) группу составили 79 человек с малоинвазивными наружным дренированием под контролем УЗИ, вторую (контрольную) – 34 человека с традиционным лапаротомным методом хирургического вмешательства. У больных с ИП первую (основную) группу составили 56 человек с различными вариантами малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ, вторую (контрольную) – 39 человек с традиционным лапаротомным методом хирургического вмешательства. Между выделенными группами было проведено сравнение по полу, возрасту, причине заболевания, длительности с момента заболевания, тяжести состояния, локализации и размерам образования с использованием методов описательной статистики и критерия Стьюдента. Статистически значимых различий между сравниваемыми группами по этим показателям не было. Оценку характера патологических изменений при панкреонекрозе и оценку эффективности лечения проводили с помощью клинических, лабораторных, бактериологических, инструментальных методов исследования. Исследования проводили при поступлении больного, затем по истечении 1, 3, 7, 14 суток после хирургического вмешательства и перед выпиской больного из стационара. Для оценки болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде также использовалась 10-бальная международная визуальная аналоговая шкала - ВАШ (Rudkin G. F.). ^ заключались в определении биохимических показателей крови, кислотно-щелочного равновесия и показателейи водно-электролитного баланса. Степень эндогенной интоксикации оценивали по содержанию молекул средней массы (МСМ) и уровню лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). МСМ определяли спектрофотометрическим методом на аппарате СФ-16 по Н.И. Габриэляну (1981). ЛИИ рассчитывали по упрощенной формуле Я.Я. Кальф-Калифа, использованной Г.И. Лукомским, М.Е. Алексеевой (1988). В качестве интегрального показателя тяжести пациента использовали вычисление количество баллов по APACHE II (Knaus W.A. et al., 1985). ^ исследования включали ультразвуковое исследование с помощью сканеров Leopard -2001, Cheetah-2003, Panther ADI-2002 фирмы «B&K Medical» (Дания); Sonodiagnost-630 “Philips” (Германия-Россия); Sonoace-600 “Medison” (Ю. Корея), с конвексными мультифокусными датчиками диапазона 3,5-7,0 МГц в В-режиме, реальном времени с использованием серой шкалы; «Voluson 730» фирмы GE (США) с внутриполостным датчиком в режиме 3D-реконструкции. Рентгенологическое обследование на рентгеновском аппарате Diagnost 56 фирма Phillips (Голландия),спиральную компьютерную томографию на компьютерном томографе CT Max 640 фирмы GE (США), магнитно-резонансную томографию на МРТ Signa Excite 1,5Т фирмы GE (США). С целью улучшения диагностики распространения некрозов в клетчатке забрюшинного пространства при панкреонекрозе был разработан оригинальный способ, основанный на изменении кровотока в микроциркуляторном русле при развитии в них некроза (патент РФ №2233621). Для определения наличия инфекции в тканях способ был усовершенствован (рацпредложение №8). Методика проведения исследования заключается в следующем. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производится пункция инфильтрата забрюшинной клетчатки иглой Chiba 18-22 G фирмы “PBN Medical” (Дания). Наиболее безопасным местом пункции является точка пересечения паравертебральной линии с крылом подвздошной кости. Пункционная игла при этом продвигается в преренальном пространстве в направлении мечевидного отростка, что позволяет избежать повреждения почки. Первым этапом под контролем ультрасонографии выполняли ТИАБ из наиболее измененных участков со взятием материала для исследований. Затем в центр инфильтрата под контролем ультрасонографии вводится до 100мл смеси водорастворимого неионогенного контраста с 0,5% раствором новокаина в соотношении 1:1,5. При введении контраста в жировую клетчатку происходит его распространение по паранефральному, параколическому и парапанкреатическому пространству. По истечении 24ч производится контрольная СКТ. Наличие на снимках зон контрастирования тканей свидетельствовало о развитии некротических изменений в них. Оценка информативности методов в диагностике панкреонекроза проводилась по критериям: чувствительность и специфичность по следующим формулам (Чесноков С.В., 1996): чувствительность = ИП / ИП+ЛО; специфичность = ИО / ЛП+ИО. При этом ИП - истинно-положительный результат, положительная интерпретация при наличии патологии, ЛО - ложноотрицательный результат, отрицательная интерпретация при наличии патологии, ЛП - ложноположительный результат, положительная интерпретация при отсутствии патологии, ИО - истинно-отрицательный результат, отрицательная интерпретация при отсутствии патологии. Для обработки и хранения полученной в ходе исследования информации была разработана оригинальная база данных «Электронная медицинская карта» (авторское свидетельство №2007620251 от 18.07.2007г.). Предложенная электронная медицинская карта имеет следующие преимущества: наглядный интерфейс, простота заполнения, возможность хранения фото- и видеоматериалов, анализ хранимой информации, возможность автоматического резервного копирования элементов базы данных и файлового хранилища. Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью непараметрических критериев т.к. не делается никаких предположений о типе распределения сравниваемых выборок. Расчеты проводились на персональном компьютере Intel Pentium IV с помощью русифицированного универсального статистического пакета "STATISTICA" фирмы "StatSoft-Russia" 1999 согласно современным рекомендациям (Реброва О.Ю. 2002). ^ Использование ультрасонографии в диагностике панкреонекроза. Были проанализированы 498 протоколов УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства у 208 больных панкреонекрозом. Из них 235 исследований выполнено до операции в течение 1-3 дней от момента поступления, 27 интраоперационных осмотров и 12 через оментобурсостому с использованием внутриполостного конвексного датчика. Остальные 224 исследования проводились для динамической оценки состояния гепатопанкреатодуоденальной зоны. Чувствительность и специфичность УЗИ оценивалась ретроспективно на основании данных, полученных во время операций, цитологических и бактериологических исследований. Результаты анализа протоколов дооперационного УЗИ пациентов мультичастотными конвексными датчиками представлены в табл. 1. Таблица 1 Частота встречаемости ультрасонографических признаков панкреонекроза.
Чрескожное УЗИ мультичастотными конвексными датчиками при панкреонекрозе позволяет эффективно выявлять изменения размера и контура поджелудочной железы, а также внеорганные скопления жидкости. Вместе с тем, обнаружению участков некроза препятствует целый ряд факторов. Основными факторами, затрудняющими осмотр поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, явились раздутые газом петли кишечника, желудок и выраженная жировая клетчатка. Для преодоления неблагоприятных условий в 39 случаях мы провели УЗИ с использованием внутриполостного конвексного датчика на сканере «Voluson 730» фирмы GE (США). Исследование проводили во время операций или у пациентов с оментобурсостомой. При этом возможен детальный осмотр поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки в режиме реального времени без помех со стороны кишечника и желудка. В ходе осмотров производилась 3D реконструкция, что в 15 случаях позволило выявить секвестры в полости. Результаты выявления ультрасонографических признаков очагов деструкции в поджелудочной железе при УЗИ внутриполостным и чрескожным датчиками представлены в табл. 2. Таблица 2 Сравнение результатов УЗИ внутриполостным и чрескожным датчиками.
Эффективность выявления очагов деструкции статистически значимо (р-уровень <0,05) выше при УЗИ с помощью внутриполостного датчика. Таким образом, увеличение размеров поджелудочной железы, снижение интенсивности эхосигналов, отраженных паренхимой, неоднородность эхоструктуры органа, нечеткость контуров, размытость границ с окружающими тканями являются надежными критериями диагностики панкреонекроза. Чувствительность метода в выявлении признаков при постановке диагноза панкреонекроза составила 91,3%, специфичность – 88,5%. При распространении поражения на забрюшинное пространства данных УЗИ недостаточно для оценки характера и объема поражения. Ультрасонография позволяет выявить косвенные признаки изменений в парапанкреатической и паранефральной клетчатке. Эти данные должны использоваться для обоснования применения более дорогостоящих методов исследования – спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Нами проанализированы результаты обследования и лечения 68 больных с панкреонекрозом, лечившихся в ГУЗ ВОКБ №1 с 2005 по 2008 годы. Средний балл тяжести состояния по APACHE II составил 15,2. У 68 пациентов были проведены 61 обследования на спиральном компьютерном томографе Somaton Emotion фирмы Siemens и 34 исследования на магнитно-резонансном томографе Signa Excite 1,5Т фирмы GE. СКТ проводилась с внутривенным болюсным контрастированием неионогенным контрастом с толщиной среза 5-10мм. У 12 пациентов были обнаружены изменения степени С по Е.J. Balthazar (1985), у 16 степени D и у 10 степени Е. Определение степени тяжести по шкале Balthazar позволило рассчитать индекс КТ-тяжести панкреонекроза и его связь с летальностью. Летальный исход наступил у 1 пациента со степенью тяжести С (4 балла), у 3 со степенью тяжести D (7 баллов) и у 2 со степенью тяжести Е (10 баллов). График зависимости летальности от индекса КТ-тяжести представлен на рисунке 1.  Рис. 1. Уровень летальности при различных значениях индекса КТ-тяжести. Вместе с тем, СКТ не лишена ряда недостатков. Во-первых, используется значительное количество дорогостоящего контраста. Во-вторых, необходим индивидуальный подбор скорости введения контраста и времени задержки между началом введения и началом сканирования. При увеличении времени задержки резко снижается информативность исследования. В-третьих, СКТ не дает полной информации о состоянии протоковой системы печени и поджелудочной железы. В-четвертых, жировая клетчатка забрюшинного пространства слабо накапливает контраст. Это снижает диагностическую ценность исследования у пациентов с распространением гнойно-некротического поражения на забрюшинное пространство. МРТ с программой трехмерной реконструкции, режимами Т1, Т2 и подавлением сигнала от жировой клетчатки позволяет сразу получать информацию о состоянии паренхиматозных органов и их протоках. Это помогает проводить дифференциальную диагностику желчекаменной болезни, стриктур холедоха и Вирсунгова протока, калькулезного панкреатита У 30 пациентов было проведено 34 исследования. У всех пациентов были зафиксированы изменения размеров, контуров и плотности паренхимы поджелудочной железы. При сравнении результатов полученных при УЗИ, МРТ и СКТ выявлены следующие достоинства МРТ: отсутствие необходимости подготовки пациента; отсутствие необходимости использования препаратов для контрастирования; возможность одновременного получения наглядной информации о состоянии органов брюшной полости и забрюшинного пространства; сохранение полученных изображений на пленке и в цифровом формате для сравнительного анализа в динамике. К недостаткам можно отнести высокую стоимость исследования, а также невозможность использования метода у крайне тяжелых больных с нарушенной функцией дыхания и у пациентов с 3-4 степенью ожирения. Методы МРТ и СКТ не позволяют выявить наличие инфекции в тканях. Для получения достоверной информации о наличии гнойного воспаления необходимо бактериологическое и цитологическое исследование ткани или экссудата. Для определения формы панкреонекроза и выявления его осложнений было произведено 94 тонкоигольных аспирационных биопсий (ТИАБ). Операции проводили под местной анестезией с помощью сканера «Леопард 2001» фирмы «В&K Medical» (Дания), с конвексными и линейными мультичастотными датчиками, к которым для проведения манипуляции присоединяли боковой разъемный адаптер. В 68 случаях произведены лечебно-диагностические пункции ан- и гипоэхогенные образований диаметром меньше 5 см. Полученная жидкость исследована цитологическим и бактериологическим методом. Осложнений при проведении пункций не было. В 22 случаях ТИАБ проводилась как первый этап при СКТ с пункционным контрастированием забрюшинного пространства по предложенной оригинальной методике. Осложнений при проведении исследования не было. Сохранение контраста в тканях забрюшинного пространства наблюдалось только у 4 больных (18,2%). Наличие полуразрушенных и лизированных клеточных элементов наблюдалось в 8 цитологических анализах (36,4%). Признаки гнойного воспаления обнаружены в 9 мазках (40,9%). При бактериоскопии и окраске материала по методике Грама в 5 случаях выделены Грам-отрицательные палочки и в 2 случаях Грам-положительные кокки. Посев материала на среды ни в одном случае роста не дал. Варианты трактовки полученных результатов представлены в табл. 3. Таблица 3 Варианты определения осложнений панкреонекроз на основе результатов диагностики.
Предлагаются следующие показания для использования методов инструментальной диагностики у больных с панкреонекрозом. 1. Всем больным с болями в животе необходимо проведение УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления прямых и косвенных признаков панкреонекроза. При исследовании использовать мультичастотные конвексные и линейные датчики, дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием. В случае необходимости осмотр производить в динамике после подготовки пациента. В первичной диагностике ультрасонография имеет ряд несомненных преимуществ: отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, мобильность, доступность, экономичность, сохранение контакта с пациентом. Все это на фоне высокой информативности и надежности выявления признаков острого панкреатита. 2. Выявление при УЗИ поджелудочной железы эхонеоднородных зон с ан-, гипо- и гиперэхогенными участками–показание к СКТ с внутривенным болюсным контрастированием. Цель – определение объема некроза ткани поджелудочной железы для оценки степени тяжести по Balthazar и вычисления КТ-индекса. 3. Выявление при УЗИ брюшной полости изменений в желчных путях, парапанкреатической и паранефральной клетчатке – показание к МРТ. Цель – дифференциальная диагностика с опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства, выявление жидкостных образований сложной формы. 4. Выявление при УЗИ и МРТ изменений в забрюшинной клетчатке – показание к СКТ с ТИАБ и пункционным контрастированием забрюшинного пространства. Цель – определение наличия, объема и формы поражения забрюшинной жировой клетчатки. 5. Выявление при УЗИ и МРТ внеорганных скоплений жидкости и тканевых новообразований – показание к ТИАБ под контролем УЗИ. Цель – верификация диагноза для определения дальнейшей тактики ведения больного. Таким образом, ультразвуковое исследование является основным методом инструментальной диагностики панкреонекроза, позволяя оценивать патоморфологические изменения в динамике. Чувствительность УЗИ в выявлении признаков панкреонекроза составила 91,3%, специфичность – 88,5%. МРТ – высокоинформативный метод диагностики, позволяющий не только выявлять основные признаки панкреонекроза, но и проводить дифференциальную диагностику с новообразованиями. Необходимо более широкое использование МРТ для динамического наблюдения за пациентами с панкреонекрозом. Оценке изменений в забрюшинной клетчатке при панкреонекрозе способствует разработанный способ диагностики распространения некрозов. Чувствительность метода в выявлении некрозов жировой клетчатки составила 76,1%, специфичность – 78,3%. ^ Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ у больных панкреонекрозом представлены различными вариантами дренирования. У 56 больных (основная группа) с ИП произведено 74 дренирующих операций: дренирование по Сельдингеру 60 (81,1%), одномоментное дренирование - 14 (18,9%). «Открытые» вмешательства у 39 пациентов (контрольная группа) представлены лапаротомией, марсупиализацией сальниковой сумки – 33 операции (71,7%), лапаротомией, марсупиализацией сальниковой сумки и люмботомией 10 операций (21,7%), видеолапароскопическая санация сальниковой сумки 3 (6,5%) – всего 46 операций. Сравнительный анализ основной и контрольной группы у больных с инфицированным панкреонекрозом проводили по следующим показателям: 1) выраженность болевого синдрома; 2) динамика температуры тела, молекул средней массы (МСМ) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); 3) динамика интегрального индекса тяжести состояния пациентов APACHE-II в процессе лечения; 4) длительность послеоперационного пребывания в стационаре; 5) осложнения и летальность. Для оценки болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде использовалась 10-бальная международная визуальная аналоговая шкала (ВАШ) (Rudkin G. F.). Для сравнения степени выраженности болевого синдрома в первые 10 суток после операции по ВАШ в основной и контрольной группах был вычислен средний балл, который в основной группе составил 3,4±0,8, а в контрольной – 5,8±0,6 балла. При сравнении по критерию Манна-Уитни для независимых выборок, разница имеет высокую статистическую значимость (p<0,01). До операции у пациентов основной группы средний балл индекса APACHE II составил 12,8±0,45, у пациентов контрольной группы - 12,9±0,34. При сравнении статистически значимой разницы не выявлено (р-уровень <0,05). После дренирования очага под контролем УЗИ у пациентов основной группы индекс APACHE II начинает снижаться с 11,2±1,9 в первые сутки до 8,5±1,2 к концу третьих суток. После «открытых» операций общее состояние пациентов, несмотря на широкое дренирование гнойного очага, вначале ухудшалось (индекс тяжести возрастал к концу первых суток до 15,6±3,1, что достоверно (p-уровень<0,05) выше, чем в основной группе) и лишь к 7 суткам снижался до 3,1±0,4, что незначительно отличаясь от показателя основной группы. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после дренирующих вмешательств под контролем УЗИ до 16,4±3,8 дней. В контрольной группе - 29,1±4,6 дня. Различия в группах по сравниваемому признаку имеют высокую статистическую значимость (р-уровень <0,05). Структура осложнений представлена в табл. 4. Таблица 4 Структура осложнений при малоинвазивных и открытых хирургических вмешательствах с инфицированным панкреонекрозом.
В основной группе летальность 5,4% (3 человека) статистически значимо (р-уровень <0,01) ниже летальности в контрольной группе – 12,8% (5 человек). У 79 пациентов (основная группа) со стерильным панкреонекрозом было выполнено 96 малоинвазивных операций, из которых большую часть (84,2%) было произведено по методу Сельдингера. У 34 больных контрольной группы с СП выполнены лапаротомия, вскрытие и дренирование жидкостного образования, марсупиализациея сальниковой сумки – 28 операций (82,4%) и лапаротомия, вскрытие и дренирование жидкостного образования, марсупиализация сальниковой сумки, люмботомиея – 6 операций (17,6%). Сравнительный анализ основной и контрольной группы у больных с СП проводили по следующим показателям: болевой синдром, осложнения и летальность, длительность пребывания в стационаре. Для сравнения степени выраженности болевого синдрома в первые 10 суток после операции по ВАШ в основной и контрольной группах был вычислен средний балл, который в основной группе составил 3,0±0,7, а в контрольной – 6,3±0,5 балла. При сравнении по критерию Манна-Уитни для независимых выборок, разница имеет высокую статистическую значимость (p<0,001). Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после дренирующих вмешательств под контролем УЗИ до 10,3±2,1 дней. В контрольной группе больные находились в стационаре 23,1±3,2 дня. Различия в группах по сравниваемому признаку имеют высокую статистическую значимость (р-уровень <0,005). Структура осложнений представлена при малоинвазивных и открытых хирургических вмешательствах у больных со стерильным панкреонекрозом в табл. 5. Таблица 5 Структура осложнений при малоинвазивных и открытых хирургических вмешательствах у больных со стерильным панкреонекрозом.
Летальных исходов в обеих группах не было. На основании полученных результатов были сформулированы следующие показания к проведению малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ.
Противопоказания к проведению малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ следует разделить на относительные и абсолютные. К относительным следует отнести отсутствие доступа, минуя полые органы при наличии показаний для дренирования; преобладание инфицированного тканевого компонента над жидкостным. К абсолютным противопоказаниям относятся: нарушения свертывания крови, не поддающиеся коррекции; наличие распространенного гнойно-фибринозного перитонита, требующего лапаротомии. Обобщая собственный опыт лечения был разработан алгоритм лечебно-диагностической тактики при остром панкреатите с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ:
ВЫВОДЫ. 1. Ультразвуковое исследование является основным методом инструментальной диагностики панкреонекроза, позволяя в динамике оценивать изменения поджелудочной железы. Чувствительность метода в выявлении признаков панкреонекроза составила 88,5%, специфичность – 94,3%. 2. Показанием для применения малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ у больных панкреонекрозом является наличие отграниченных инфицированных и неинфицированных жидкостных образований независимо от их размеров и формы. Преобладание инфицированного тканевого компонента в полости является относительным противопоказанием для малоинвазивных методов лечения. Целесообразно их использование для диагностики или в качестве первого этапа лечения с целью декомпрессии. 3. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений с 24,6% до 2,2%, сократить сроки стационарного лечения с 26,1±4,6 дней до 13,4±3,1, а также повысить комфортность лечения по сравнению с традиционными операциями. 4. Предложен алгоритм диагностики и лечения с применением малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ, который способствует снижению послеоперационной летальности при панкреонекрозе до 21,6%. ^
^ 1. Эктов В.Н. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем ультрасонографии в комплексном лечении панкреонекроза /В.Н. Эктов, О.Е. Минаков //Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2009.- № 1.- С. 74-77. 2. Опыт клинического применения программируемых эндоскопических санаций поджелудочной железы в комплексном лечении панкреонекроза /Ю.А. Пархисенко, А.А. Глухов, И.П. Мошуров, О.Е. Минаков и др. //Современные медицинские технологии. Сб. научных тр., посвящённый 25-летию комплекса Воронежской областной клинической больницы.- Воронеж, 2001 .- С. 207-209. 3. Эктов В.Н. Использование малоинвазивных технологий при лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями / В.Н. Эктов, И.П. Мошуров, А.Н. Соколов, О.Е. Минаков //Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике. Сб. науч. тр. под редакцией проф. Эктова В. Н./Воронеж, 2006 .-С. 179-180 . 4. Минаков О.Е. Способ диагностики некрозов жировой клетчатки в забрюшином пространстве у больных панкреонекрозом /О.Е. Минаков //Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2007.-№3.-С. 81-82. 5. Мошуров И.П. Использование пункционно-дренажного метода под контролем ультразвука при лечении больных жидкостными образованиями поджелудочной железы /И.П. Мошуров, О.Е Минаков, А.Н. Соколов //Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2007.-№3.-С. 62. 6. Эктов В.Н. Применение малоинвазивных технологий в комплексном лечении больных панкреонекрозом /В.Н. Эктов, О.Е. Минаков //Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- 2008.-Т.1, № 1.- С. 17-21. ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Патент № 2233621. Способ диагностики некрозов мягких тканей /О.Е. Минаков, А.А. Глухов.- 2003109016/14. 2. А.с. 2007620251 РФ. База данных «Электронная медицинская карта» /М.А. Черных, О.Е. Минаков, И.П. Мошуров.-2007620143. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВАШ – визуальная аналоговая шкала ИП – инфицированный панкреонекроз МРТ – магнитно-резонансная томография НПВС – нестероидные противовоспалительные средства СКТ – спиральная компьютерная томография СП – стерильный панкреонекроз ТИАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия УЗИ – ультразвуковое исследование |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям