Малоинвазивные методы лечения сложных форм нефролитиаза 14. 00. 40 урология

Работа выполнена в ФГУ «7 Центральный военный
клинический авиационный госпиталь МО РФ»


Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор

Пугачев Анатолий Георгиевич


Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии,
доктор медицинских наук, профессор

Яненко Элана Константиновна


доктор медицинских наук, профессор

Рапопорт Леонид Михайлович


заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Шаплыгин Леонид Васильевич


^ Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.В. Владимирского


Защита состоится «15» « декабря » 2008 г. в_14⁰⁰ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «^ 14 » ноябр�� 2008 года.


Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Тельпухов


Общая характеристика работы

^ Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь (МКБ, нефролитиаз) является одним из распространенных урологических заболеваний и встречается у 3-6% населения (Тиктинский О.Л. и соавт., 2000; Дзеранов Н.К. и соавт., 2007; Саенко В.С., 2007). Среди стационарных больных урологического профиля пациенты с МКБ составляют от 25 до 41,5% (Тиктинский О.Л. и соавт., 1976, 1980; Шевцов И.П., 1988; Лопаткин Н.А. и соавт., 1992, 2002, 2003; Мартов А.Г. и соавт., 2008).

Актуальность данной проблемы обусловлена еще и тем, что у 65-70 % пациентов МКБ диагностируется в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет (Трапезникова М.Ф. и соавт., 2000). Не менее важен факт медико-социальной ее значимости, когда при оперативном лечении МКБ возникает необходимость в нефрэктомии (11% случаев), а послеоперационная смертность достигает 1,3%. В общей структуре причин первичной инвалидности среди больных урологического профиля нефролитиаз составляет от 6,0 до 14,4% (Мартов А.Г. и соавт., 2008). Кроме того, проблема заключается в дороговизне современных методов обследования и оперативного лечения, длительных сроках реабилитации и потере трудоспособности больных, рецидивирующем течении болезни (35-38%), недостаточной эффективности метафилактики (Яненко Э. К и соавт.,1980, 1996, 2007; Александров В.П. и соавт., 1993; Лопаткин Н.А. и соавт., 2002, 2003; Васильев П.В., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2007; Дзеранов Н.К. и соавт., 2007; Chandhoke P.S., 1996; Botoca M., et al., 2008).

Крайне непростой является задача лечения так называемых сложных форм нефролитиаза. К их числу относят коралловидные и крупные, более 20 мм, лоханочные камни, особенно с высокой структурной плотностью ед.HU, а также камни единственной почки. Лечение этого вида камней сопряжено с большими техническими трудностями, травматичностью вмешательств, высокой частотой осложнений и потерей функции почки. Удельный вес указанной патологии в структуре нефролитиаза составляет 45-60% (Яненко Э.К. и соавт., 1980, 1991, 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2007). Тяжесть осложнений, злокачественное течение, быстрое рецидивирование, преимущественное поражение лиц трудоспособного возраста, выдвигают вопросы лечения сложных форм МКБ в ряд актуальнейших проблем в урологии.

Методы лечения сложных камней почек отличаются большим разнообразием – от консервативной терапии (диетические и лекарственные препараты) до инструментальных и оперативных вмешательств, включая чрескожную и дистанционную литотрипсию (Яненко Э. К. и соавт.,1991, 2007; Переверзев А.С. и соавт., 2004; Lam H.S., Lingeman J.E., et al., 1992; Segura J.W., et al., 1994; Nambirajan T., et al. 2005).

В мировой практике характерна тенденция к расширению показаний к применению дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и перкутанной нефролитотомии при коралловидном нефролитиазе (Лопаткин Н.А. и соавт., 1990). Однако, использование метода ДЛТ, как монотерапии крупных и коралловидных камней, остается проблематичным и имеет ряд известных противопоказаний. С увеличением размеров конкрементов, увеличивается число осложнений, возникающих при проведении ДЛТ, а также количество различных вспомогательных рентгенэндоурологических вмешательств для их ликвидации.

Перкутанная хирургия (ПНЛ) как самостоятельный метод удаления крупных и коралловидных камней почек, так и в комбинации с ДЛТ, либо сочетание открытого оперативного вмешательства и ДЛТ, на сегодняшний день считаются наиболее оптимальными. Однако, при вутрипочечном расположении лоханки и полном коралловидном камне, а также при крупных конкрементах и отсутствии дилятации ЧЛС, применение указанных методов сопровождается значительными техническими трудностями, высокой потенциальной травматичностью и длительным лечением, направленным на полную санацию почки от конкрементов.

В современную эпоху вопрос о показаниях к открытой операции при камнях почек остается дискутабельно-противоречивым. По данным одних авторов от 10 до 25% пациентов с МКБ подвергаются оперативному вмешательству (Пытель Ю.А. и соавт., 1998; Тиктинский О.Л. и соавт., 2000; Переверзев А.С. и соавт. 2004). Другие клиницисты указывают на то, что частота применения открытого оперативного вмешательства в лечении сложных форм нефролитиаза в специализированных клиниках снизилась до 3-15% (Bichler K.H., et al, 1997; Tiselius H.G., et al, 2002; Лопаткин Н.А. и соавт., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004, 2006).

Для всех указанных выше современных видов лечения сложных форм нефролитиаза характерным является нанесение значительной травмы паренхиме почки, что приводит к функциональным потерям почки, к длительному течению калькулезного пиелонефрита и высокому проценту рецидива мочекаменной болезни.

В последние годы появились работы зарубежных и отечественных клиницистов, посвященные применению трансуретральной контактной нефролитотрипсии (ТКНЛТ) в лечении нефролитиаза (Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Chung S.Y. et al, 2006; Jung H. et al, 2006; Bromwich E.J. et al, 2007; Smaldone M.C., et al, 2007; Авдеев А.Н. и соавт., 2008; Мартов А.Г. и соавт., 2008). Впервые ТКНЛТ была выполнена Huffman J.L., et al (1983) с использованием ультразвуковой технологии, но не получила широкого распространения. По мнению Smith R.D., et al (2007) с развитием технического прогресса роль уретерореноскопии и комбинации ее с ДЛТ, ПНЛ будет возрастать и займет лидирующее место в лечении камней почек, особенно сложных форм МКБ. Другие исследователи, оценивая эффективность метода, указывают на достаточно высокую частоту встречаемых осложнений и, в первую очередь, инфекционных (15-48 %), ограничивающих масштабы его применения (Geavlete P. et al, 2006; Smaldone M.C.et al, 2007; Zilberman D.E. et al, 2007; Фахитов Р.Р. и соавт., 2007).

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности исследуемой проблемы, в связи с чем возникает необходимость в разработке более совершенных, менее травматичных и достаточно эффективных малоинвазивных методов лечения сложных форм нефролитиаза.

^ Цель исследования – улучшение результатов лечения сложных форм нефролитиаза с применением малоинвазивых методов оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать диагностику сложных форм нефролитиаза, разработать программу уточненной диагностики физических параметров крупных и коралловидных конкрементов (объем, стереометрическая форма, распределение каменной массы по структурной плотности в его объеме) с целью выбора лечебной тактики (способа удаления мочевых конкрементов) и оптимизации ее применения.

2. Определить оптимальные параметры сфокусированных ударных волн с целью улучшения качества литотрипсии и исключения их повреждающего воздействия на ткань почки, оптимизировать методику и технологию ДЛТ.

3. Провести анализ результатов ДЛТ при сложных формах МКБ, установить причины малой эффективности применения литотрипсии, изучить функциональное состояние почек после ДЛТ, определить основные направления для повышения эффективности разрушения мочевых конкрементов сфокусированными ударными волнами.

4. Обосновать показания к применению метода ДЛТ у больных с крупными и коралловидными камнями почек.

5. Разработать метод трансуретральной контактной нефролитотрипсии (ТКНЛТ), определить его возможности и место в лечении сложных форм нефролитиаза, в том числе и у пациентов с избыточным весом.

6. Провести анализ результатов лечения сложных форм нефролитиаза с использованием ТКНЛТ.

7. Разработать систему комбинированного лечения сложных форм нефролитиаза с применением ТКНЛТ и ДЛТ, в том числе и у больных с аномалией развития почек и единственной почкой.

8. Проанализировать отдаленные результаты лечения больных сложными формами нефролитиаза, лечившихся методом ТКНЛТ в виде монотерапии и в комбинации с ДЛТ.

9. Разработать методику и проанализировать результаты применения общей геомагнитной терапии в системе противорецидивного лечения больных сложными формами нефролитиаза.

^ Научная новизна работы

Обоснован диагностический подход при сложных формах нефролитиаза. Впервые для широкого пользователя на базе персонального компьютера создана специальная программа для уточненной диагностики сложных камней в режиме 3D с целью выбора лечебной тактики и ее проведения, что представляет большой экономический эффект.

Для дистанционной литотрипсии обосновано применение сфокусированных ударных волн (СУВ) с «низкими» энергетическими режимами работы генератора ударных волн (ГУВ), что позволяет значительно снизить их отрицательное влияние, а при использовании «щадящего» режима (С=0,02 мкФ на литотриптере «Урат-П2») – избежать снижения функционального состояния почек непосредственно после литотрипсии и в динамике.

Оптимизация параметров ударно-волновых импульсов (УВИ), которая достигнута за счет усовершенствования конструкции ГУВ отечественных литотриптеров «Урат-П2», позволяет обеспечить разрушение камней до мелкодисперстных фракций и производить дополнительную фрагментацию относительно небольших фрагментов камней (3-5 мм), что проблематично при использовании зарубежной аппаратуры.

Впервые предложен способ повышения эффективности разрушения мочевых камней без увеличения энергетических уровней ГУВ, который заключается в применении многопучкового генератора ударных волн (Патент РФ на изобретение № 2247539 от 10.03.2005 г.), и имеет перспективу дальнейшего развития.

Впервые широко использована ТКНЛТ для удаления крупных и коралловидных камней почек, а также конкрементов структурной плотностью более 1100 ед.HU, в том числе расположенных в лоханках внутрипочечного типа (Патент РФ на изобретение № 2316275 от 10.02.2008 г.), исключающая травму почечной паренхимы и функциональные потери почки.

Помимо механического разрушения конкремента во время выполнения операции впервые предложен метод отмывания фрагментов камня через рабочий канал уретерореноскопа, что позволяет достичь одномоментной санации ЧЛС почки (в 73% случаев при крупных и коралловидных камнях К1) и значительно сократить период реабилитации пациентов.

Впервые предложена ТКНЛТ как метод выбора в лечении сложных форм нефролитиаза у пациентов с избыточным весом.

^ Практическая значимость результатов работы заключается в том, что проведенные исследования используются и могут быть рекомендованы для широкого применения в практическом здравоохранении специализированных отделений по лечению мочекаменной болезни. Предложенный диагностический подход при отдельных вариантах сложных форм нефролитиаза имеет практическое значение для прогнозирования результатов лечения МКБ и правильного выбора тактики лечения. Объемная реконструкция камней почек с анализом распределения в них масс по структурной плотности позволяет правильно выбрать технологию и последовательность применения современных методов удаления камней почек, что приводит к сокращению сроков санации мочевыводящих путей от конкрементов и экономии материальных затрат на этапе стационарного лечения.

Применение низкоэнергетических режимов работы ГУВ с 1992 года позволило полностью исключить осложнения, обусловленные отрицательным влиянием СУВ на ткань почек, практически в 3 раза снизить количество почечных колик, более чем в 2 раза уменьшить частоту формирования «каменной дорожки» и эндоскопических вмешательств после ДЛТ.

Использование предложенных параметров СУВ имеет важное практическое значение для разрушения фрагментов камней размерами менее 5 мм, что позволяет производить полную санацию почек от мелких чашечных фрагментов и предупреждать осложнения, связанные с дальнейшим их ростом или миграцией по мочевыводящим путям.

Применение комбинированного способа удаления мочевых камней (ТКНЛТ + ДЛТ) позволило свести к минимуму открытое оперативное вмешательство (до 0,1%) при удалении крупных и коралловидных камней почек, у больных с камнями единственной почки.

^ Основные положения, выносимые на защиту

1. Предлагаемый диагностический подход при сложных формах нефролитиаза с применением способа уточненной диагностики DV-med позволяет правильно выбрать тактику и метод лечения больных.

2. Применение ДЛТ с использованием «щадящих» режимов работы ГУВ с предлагаемыми параметрами сфокусированной ударной волны (амплитуда давления от 300 до 1000 атм., отрицательная фаза импульса не более 10% от амплитуды положительной фазы давления, длительность импульса от 0,3 до 0,6 мкс), сохраняет эффективность и качество разрушения мочевых конкрементов, позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением ткани почек, сократить сроки между проведением повторных сеансов литотрипсии до 4-5 дней.

3. Применение ТКНЛТ в виде монотерапии и в комбинации с ДЛТ является наиболее щадящим и психологически приемлемым для пациента способом удаления почечных конкрементов, позволяющим свести к минимуму функциональные потери почки, сократить сроки реабилитации больных с МКБ.

4. Методом выбора при удалении «прочных» камней из внутрипочечной лоханки является трансуретральная контактная нефролитотрипсия.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на: заседаниях Московского общества урологов (Москва, 31.10.2006, 25.12.2007, 27.05.2008 гг.); VI Национальном конгрессе по урологии с международным участием (София, 2000 г.); научно-практической конференции 574 ВКГ МО РФ (Москва, 2001 г.); научно-практических конференциях ГКВГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2001, 2006 гг.); пленумах правления Российского общества урологов (Сочи, 2003 г., Екатеринбург, 2006 г.); научно-практических конференциях 32 ЦВМКГ МО РФ (Москва, 2003, 2006 гг.); научно-практических конференциях ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» (Москва, 2004, 2006, 2007 гг.); 23 World Congrress on Endourology (Amsterdam the Netherlads, August, 23-26, 2005); XV международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2007 г.); первом Российском конгрессе по эндоурологии, (Москва, 2008 г.).

Апробация диссертации состоялась на клинической конференции в ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ» 20 декабря 2007 года и в клинике урологии имени Р.М. Фронштейна Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова 05 сентября 2008 года.

Внедрение. Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются при обследовании и лечении больных со сложными формами нефролитиаза в ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», ФГУ «3 ЦВКАГ им. А.А. Вишневского МО РФ», ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ», ГУЗ Новгородская областная клиническая больница. Результаты работы внедрены в учебный процесс по курсу Урология для студентов института медицинского образования Новгородского Государственного Университета им. Ярослава Мудрого и специалистов последипломных форм обучения.

Публикации. По теме диссертации опубликована 51 научная работа, получено 2 Патента РФ на изобретение.

^ Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 268 страницах машинописного текста, содержат 72 таблицы и 71 рисунок. Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 372 источник (221 отечественных и 151 иностранных) и двух приложений.

^ Материал и методы исследований

Проведен сравнительный анализ результатов исследований 314 пациентов, 202 (64,3%) мужчин и 112 (35,7%) женщин в возрасте от 21 до 78 лет (средний – 51 год), страдающих сложными формами нефролитиаза (168 с крупными, более 20 мм, и 146 пациентов с коралловидными конкрементами) с использованием малоинвазивных методов лечения: ДЛТ, ТКНЛТ и их комбинации. Анамнез заболевания варьировал от 2 до 26 лет, рецидивный нефролитиаз отмечался в 82 (26,1%) наблюдениях.

^ Методы диагностики. Всем пациентам выполнялся стандартный набор общих клинических, микробиологических и лучевых методов обследования.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Aloka-630, 650 (Япония), Viking 2400 (Дания) с частотой датчиков 3,5 и 5,0 МГц. Для оценки почечной гемодинамики выполнялось доплерографическое исследование в режиме дуплексного доплеровского сканирования, цветного доплеровского и энергетического картирования. Дополнительно пациентам выполнялась спиральная компьютерная томография с реконструкцией объемного изображения камня и анализом его структурной плотности по шкале Hounsfield. В нашем исследовании использован метод многомерной, многопараметровой динамической визуализации почек и конкрементов с обработкой их изображения с помощью оригинальной программы DV-med (см. рис.1). Анализировалось распределение каменной массы по структурной плотности в объеме конкремента путем цветового кодирования. В результате СКТ-обследования было установлено, что с увеличением размеров конкремента возрастала степень его неоднородности. Все конкременты в зависимости от их структурной плотности распределялись по пяти группам (см. табл. 1).

Выбор лечебной тактики (ДЛТ, ТКНЛТ или комбинация методов) определялся и зависимости от объема и прочности камня. Использование программы также позволило исследовать коралловидные камни методом построения объектов сегментации (см. табл. 2).

Рис. 1. Результаты диагностики методом 3D-визуализации: а) объемная реконструкция коралловидного камня левой почки; б) отражение распределения каменной массы в коралловидном конкременте путем цветового кодирования (программа DV-med).


Таблица 1

Распределение камней в зависимости от показателей их структурной плотности

Группа конкрементов	Плотность, ед.HU
1. Низкой плотности ()
2. Однородные средней плотности ()
3. Однородные высокой плотности ()
4. Неоднородные c массой средней плотности, более 1\3 V камня ()
5. Неоднородные с массой высокой плотности более 1\3 V камня ()

Таблица 2

Результаты расчета объема конкремента в зависимости от показателей плотности

Этап анализа конкремента	Окно расчета объема (плотность, ед.HU)	Объем	Примечание
K4-1		10,44	см. рис. (а)
K4-2		14,33	см. рис. (б)
K4-3		19,52	см. рис. (в)
K4-4		33,70	см. рис. (г)
а)	б)	в)	г)

Функциональное состояние почек оценивалось путем динамической нефросцинтиграфии у 256 (81,5%) пациентов на этапе предоперационного обследования и у 123 (39,2%) в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения.

Для оценки состояния почечной паренхимы, определения степени повреждения структурных элементов нефрона после выполнения ДЛТ или ТКНЛТ, а также активности воспалительного процесса, до и после лечения оценивались результаты биохимических показателей крови (креатинин, мочевина, продукты перекисного окисления липидов) и мочи (нейтральной α-глюкозидазы, N-ацетил-β-D-гексозаминидазы), отражающие состояние обменных процессов на молекулярном уровне.

С целью анализа переносимости и психологической приемлемости пациентом применяемого в лечении метода изучался психофизиологический статус (ПФС) и его динамика после проведения ДЛТ, ПНЛ, ТКНЛТ. С этой целью использовалась методика исследования субъективного состояния, стойких и динамических личностных свойств – тест депрессии Зунга, при помощи которого изучали одну из наиболее динамичных личностных характеристик – выраженность депрессивных тенденций в текущем психологическом состоянии.

Для стандартизации объективных данных, оптимизации выбора метода удаления коралловидных камней и оценки результатов лечения мы придерживались «рабочей классификацией» коралловидного нефролитиаза (КН) НИИ Урологии, в основе которой лежит степень заполнения чашечно-лоханочной системы камнем (Яненко Э.К., 1980, 1991).

Для отражения ряда физических параметров конкрементов, не предусмотренных данной классификацией (не учитываются объем, структурная плотность конкремента, локальность поражения процессом), мы сочли возможным внести дополнения. Наш «рабочий вариант» классификации КН позволяет клиницисту осуществить выбор лечебной тактики с учетом современных возможностей лечения данной патологии (ДЛТ, ПНЛ, ТКНЛТ, открытое оперативное лечение, комбинация методов).

Для удобства оценки формы камня предлагается ввести обозначения локализации отрогов первой буквой названия той группы чашечек, где он находится: К – «коралловидный камень» чашечки (чашечек) – (Кв, Кс, Кн); К1 – «начинающийся коралловидный камень» – заполнена на 100% лоханка, и имеются небольшие отростки в чашечную систему, или на 100% заполнена одна из чашечек почки (К1в, К1с, К1н); К2 – «частичный коралловидный камень» – заполнена вся лоханка и одна из чашечек почки, для уточнения поражения чашечки: варианты К2в, К2с, К2н; К3 – «неполный коралловидный камень» – заполнена вся лоханка и 50% чашечек, для уточнения поражения чашечек: варианты К3вс, К3вн, К3сн; К4 – «полный коралловидный камень» – камень заполняет всю чашечно-лоханочную систему почки.

Характеристику объема коралловидного конкремента целесообразно отражать обозначением V (см³): V1 – объем до 5 см³; V2 – объем от 5 до 8 см³; V3 – объем свыше 8 см³_.

Характеристику структурной плотности конкремента – Р (ед.HU) в единицах шкалы Haunsfield (для прогноза его дезинтеграции методом ДЛТ): Р1 – до 800 ед.HU; Р2 – от 800 до 1100 ед.HU; Р3 – свыше 1100 ед.HU.

Таким образом, предлагается «рабочая» классификация и вытекающая из нее формула КVР. Например: К2всV2Р2 – коралловидный конкремент выполняет лоханку, верхнюю и среднюю группу чашечек, объемом от 5 до 8 см³, структурная плотность до 1100 ед.НU.

^ Методы лечения сложных форм нефролитиаза

Условно в нашей научно-исследовательской и практической работе по решению проблемы лечения сложных форм нефролитиаза можно выделить три этапа. Критический анализ каждого из них явился следствием модернизации существующего (ДЛТ), разработки и внедрению в клиническую практику нового (ТКНЛТ) малоинвазивного метода (их комбинации), в результате чего удалось получить высокий процент положительных результатов с минимальной травматизацией паренхимы почки и низкой частотой рецидива камнеобразования.

На первом этапе нашей работы (1987-1991 гг.) ДЛТ-монотерапия сложных камней (88 наблюдений) осуществлялась на аппарате «Урат-П», со следующими характеристиками параметров ударной волны: длительность импульса 0,6-1,0 мкс, амплитуда давления положительной фазы импульса (), 300-800 бар, амплитуда давления отрицательной фазы импульса (, в % от положительной фазы) 6-9%.

На втором этапе (1992-1996 гг.) после критической оценки результатов предыдущего периода были внесены изменения в технологические параметры литотриптера «Урат-П2». Важным моментом в оптимизации параметров СУВ является снижение длительности УВИ до 0,3-0,4 мкс и амплитуды давления отрицательной («повреждающей») фазы УВИ с 60 до 10-15 бар. Это позволило в большей части случаев достигать мелкодисперсного разрушения конкремента, осуществлять дополнительную дезинтеграцию фрагментов камня размерами 3-5 мм. Такая длительность импульса не приводит к выраженным повреждениям паренхимы почки. Конструкция рефлектора позволила значительно снизить болевые ощущения при проведении литотрипсии и отказаться от общей анестезии.

При разрушении конкрементов использовался принцип этапной фрагментации (не более 1,5 см³) периферической или центральной части в зависимости от клинической ситуации (формы, расположения камня, его объема, структурной плотности, распределения массы камня в объеме по его структурной плотности, состояния чашечно-лоханочной системы и функционального дефицита почки).

Учитывая высокий процент противопоказаний к ДЛТ-монотерапии и неудовлетворительные конечные результаты лечения крупных и коралловидных камней почек, нами разработан метод трансуретральной контактной нефролитотрипсии (ТКНЛТ), который начали использовать с 1996 г. в виде монотерапии или в комбинации с ДЛТ (третий этап исследований).

^ Техника выполнения ТКНЛТ. Для уретеропиелоскопии, подведения рабочего зонда к камню и литолапаксии использовались полуригидные уретероскопы R. Wolf с тубусом 8/9,8 Ch, и 8,5/11,5 Ch, с одним рабочим каналом 5,3 и 6,2 Ch соответственно. Контактная пневматическая литотрипсия осуществлялась аппаратами Swiss Lithoclast, Swiss Lithoclast Master, с использованием рабочих зондов диаметром 0,8-1,3 мм. Операция проводилась под спинномозговой анестезией, строгим визуальным контролем, на фоне антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия.

Важным этапом эндоскопической операции является проведение инструмента к конкременту. Учитывая, что наружный диаметр уретерореноскопа в большей части случаев превышает диаметр устья мочеточника и его интрамурального отдела, осуществлялось их бужирование (оливообразные бужи 10-12 Ch) под рентгенотелевизионным контролем. Манипуляция проводилось по предварительно проведенной в мочеточник струне, что исключало возможность повреждения мочеточника. Проведение уретерореноскопа по мочеточнику всегда должно осуществляться под визуальным контролем с сохранением в поле зрения центральной фигуры его просвета. В случае диагностирования непротяженных стриктур, препятствующих дальнейшему проксимальному проведению инструмента, проводится рентгеновский контроль (ретроградная уретерография) для объективизации анатомических особенностей мочеточника. При необходимости осуществляется бужирование по вышеуказанной методике, а при невозможности – электроинцизия или рассечение стриктуры холодным ножом. Неотъемлемым условием проведения инструмента к лоханке в случаях невозможности визуализации просвета мочеточника по разным причинам является предварительное заведение страховочной струны в ЧЛС почки через рабочий канал уретерореноскопа. При выраженных изгибах мочеточника преодоление этого препятствия гибкой струной из набора стента не всегда приводит к желаемому результату, напротив, настойчивые попытки могут привести к перфорации стенки мочеточника. В этих случаях использование гидрофильной струны значительно облегчает этап преодоления девиации мочеточника.

Операция ТКНЛТ осуществлялась под визуальным контролем и рентгенотелевизионным мониторированием. Адекватное поле зрения поддерживалось ирригацией стерильной, подогретой до температуры 35-36⁰C жидкости (фильтрованная на комплексе водоподготовки Моабит II фирмы R. Wolf вода) под давлением, соответствующим верхней границе физиологической нормы или незначительно превышающим его – 20-25 см водного столба. Физиологическое интраренальное давление, составляет 10-15 мм рт. ст. или 13,6-20,4 см водного столба (коэффициент перерасчета равен 13,5951 при температуре воды 4 градуса). Попеременное регулирование подачи и отсоса жидкости из ЧЛС почки с заданными параметрами отрицательного давления обеспечивает хорошую визуализацию и эффективную литолапаксию через рабочий канал инструмента, предварительно удалив из него зонд. Во время операции осуществлялось мелкодисперсное разрушение конкремента до фрагментов размером 1-2 мм перспективных к литолапаксии. При этом клинических признаков рефлюкса в момент выполнения операции не отмечено. Данный вывод был подтвержден рентгеновским контролем: проникновение рентгенконтрастного вещества, добавленного в подаваемую жидкость за пределы ЧЛС почки не зарегистрировано.