Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. 14. 00. 21 Стоматология icon

Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. 14. 00. 21 Стоматология





Скачать 300.74 Kb.
НазваниеДиагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. 14. 00. 21 Стоматология
Кравченко Дмитрий Валерьевич
Дата27.03.2013
Размер300.74 Kb.
ТипАвтореферат диссертации
На правах рукописи


Кравченко Дмитрий Валерьевич


Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава.


14.00.21 – Стоматология


Автореферат

диссертации на соискания ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2007г.


Работа выполнена в «ФГУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно- лицевой хирургии Федерального агентства по высоко технологичной медицинской помощи».

^ Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Семкин Василий Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ряховский Александр Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

^ Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства РФ».

Защита состоится «19» декабря 2007 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе д.16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» (ул. Тимура Фрунзе, д.16).

Автореферат разослан «15» ноября 2007 г.


Учёный секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кречина Е.К.


^ Общая характеристика работы

Актуальность темы. Проблема лечения и реабилитации пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), а также понимания патологических процессов, приводящих к ней, остаётся одной из наиболее распространённых и важных в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Актуальность её постоянно увеличивается, что обусловлено ростом численности населения имеющего дефекты зубных рядов, патологию прикуса, некоторые последствия терапевтического, хирургического, ортопедического и ортодонтического лечения (Персин Л. С., 1996; Петросов Ю. А. и др., 1996; Гринин В. М. и др., 1998; Сысолятин П. Г. и др., 2001; Лебеденко И. Ю. и др., 2006;). Отсутствие алгоритма диагностики состояния ВНЧС с оценкой состояния его статических, динамических и морфологических показателей и их взаимоотношения с окклюзией приводит к стереотипности понимания дисфункции ВНЧС.

Наиболее часто используемые методы послойного рентгенологического исследования ВНЧС, в том числе спиральная компьютерная томография (СКТ), храктерезуют преимущественно морфологические изменения костных структур ВНЧС, выявляют нарушения функции сустава, не объясняя их природу. Состояние мягкотканых структур, особенности нагрузки на суставные поверхности, функциональной окклюзии, биологической активности жевательных мышц, в большинстве своём этими методами не определяются (Дергилев А. П.,2002; Рабухина Н. А. и др., 2006).

Важной проблемой являются тактика и методы лечения при различных стадиях развития патологического процесса в ВНЧС, а так же способность управлять изменениями, которые происходят в жевательном аппарате. Вышеперечисленные вопросы в отечественной литературе изложены далеко не полностью противоречиво. Это особенно существенно сказывается на тактике диагностики, и реабилитации пациентов с дисфункцией ВНЧС (Пузин М. Н. и др., 2002; Трезубов В. Н. и др., 2005;; Roth R., 1999; Okeson J. P., 2003, 2005; Wise M. D., 2005 и др.).

Само строение ВНЧС заставляет рассматривать его как отдельную кинематически активную, многокомпонентную, адаптирующуюся биологическую микросистему, связанную с мышечно-связочным и окклюзионным компонентом жевательного аппарата (Хватова В. А.,1996, 2001; Цимбалистов А. В. и др., 2005; Okeson J. P., 1989, 2003, 2005; Axel Buman , Ulrich Lotzmann, 2002) Тесная связь между состояниями ВНЧС, зубных рядов и функцией жевательных мышц обуславливает, взаимозависимость их на уровне морфофункционального состояния (Рабухина Н. А., 1966; Безруков В. М., Сёмкин В.А., 2000; Хорошилкина Ф. Я. и др., 2005) Особенно значимым является пространственное расположение внутренних структур ВНЧС по отношению друг к другу во всех трёх плоскостях. За норму принято расположение суставного диска над головкой нижней челюсти и перекрытие им суставных поверхностей головки нижней челюсти, суставной ямки и суставного бугорка в продольной и поперечных плоскостях (Arnet G.W.,1990; Okeson G.P.,1999 и др.) Это положение диска взаимосвязано с окклюзионными соотношениями и биологической активностью жевательной мускулатуры.

Понимание механизма развития дисфункции ВНЧС, а точнее дисфункции жевательного аппарата, на базе получения и анализа данных, которые бы отображали состояние всех его компонентов (жевательной мускулатуры, окклюзионных соотношений, костных и мягкотканых структур ВНЧС), не только в статическом, но и в динамическом аспекте позволило бы всесторонне оценить данную патологию.

^ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Совершенствование методов диагностики и лечения пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава путем разработки алгоритма диагностики и использования малоинвазивных методов лечения.


Задачи:

1. Провести анализ медицинской документации ЦНИИС за 2004-2006г. и определить распространенность патологии ВНЧС в структуре заболеваний челюстно - лицевой области.

2. Разработать алгоритм комплексного обследования пациентов с дисфункциями ВНЧС.

3. Обосновать необходимость и эффективность применения пространственного позиционирования головки нижней челюсти у больных с дисфункциями ВНЧС для создания принятых за норму внутрисуставных взаимоотношений ВНЧС и их лучевого и лабораторного контроля.

4. Определить возможность использования варианта позиционирования головки нижней челюсти и внутрисуставного диска с помощью сплинт – терапии и диагностического и лечебного артроцентеза.

5. Проанализировать ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с дисфункциями ВНЧС c использованием предложенных методов.

^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые создан алгоритм клинической, лучевой и функциональной диагностики пациентов с дисфункцией ВНЧС, позволяющий выявить изменения элементов сочленения, оценить их характер и обосновать план лечения с использованием малоинвазивных методов лечения.

Впервые научно обосновано значение пространственного определения положения анатомических структур ВНЧС и их функционального взаимоотношения с соотношением зубных рядов.

Впервые уточнен механизм развития дисфункций ВНЧС у пациентов с нарушением окклюзии с последующим развитием компрессионного синдрома и органическими изменениями внутрисуставных структур сочленения на фоне дискоординации деятельности жевательных мышц.

Впервые разработан метод артроловажа ВНЧС для проведения химического и механического артролизиса при наличии компрессионного синдрома с наличием спаечного процесса в сочленении у пациентов с функциональными нарушениями сустава.

^ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. На основании клинических, лучевых и функциональных методов исследования обоснована концепция развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) ведущим фактором которой является дискоординация деятельности жевательных мышц, приводящая к нарушению внутрисуставных взаимоотношений с развитием компрессии внутрисуставных структур височно-нижнечелюстного сустава, вследствие изменения положения головки нижней челюсти в суставной ямке на фоне нарушения окклюзии в результате потери зубов, нерационального протезирования или наличия супраконтактов.

2. Методы лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава включают в себя комплекс мероприятий, ведущими из которых является позиционирование положения головки нижней челюсти относительно суставной впадины и внутрисуставного диска, а также устранение мышечного дисбаланса путем нормализации окклюзии.

^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан алгоритм диагностики функциональных нарушений ВНЧС у пациентов с патологией окклюзии, базирующийся на клинических, лучевых и функциональных методах обследования.

Разработаны методы лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС в зависимости от характера нарушения окклюзионных взаимоотношений, срока обращения за медицинской помощью и степени выраженности нарушений внутрисуставных взаимоотношений элементов сочленения. На основании определения механизма возникновения дисфункции ВНЧС у пациентов с нарушением окклюзии, разработан малоинвазивный способ коррекции и позиционирования головки нижней челюсти и диска сочленения, обеспечивающий нормализацию функции сочленения.

^ Апробация диссертации:

Материалы диссертации доложены на общеинститутской итоговой конференции ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» Москва, 2006г. и 2007г.

Апробация проведена на совместном заседании сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения реконструктивной и восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, консультативно-реабилитационного отделения, отделения лучевой диагностики, отделения амбулаторной хирургии, отделения ортодонтии, отделения сложного челюстно-лицевого протезирования, отделения экспериментальной имплантологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

^ Внедрение результатов

Материалы проведенных исследований включены в учебный и лечебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ДПО 2РМАПО РОСЗДРАВА» и Федерального центра реконструктивной черепно-челюстно-лицевой хирургии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 1 из них в центральной печати, получен 1 патент на изобретение.

^ Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, 2-х глав содержащих результаты собственных исследований, главы, посвященной обсуждению полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает (82 отечественных, 125 зарубежных) авторов. Текст иллюстрирован 60 рисунками, содержит 6 таблиц.

^ Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Результаты данного исследования основаны на анализе медицинской документации консультативного кабинета Центра реконструктивной и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области ЦНИИС за 2004-2006г. (5329 амбулаторных карт, из которой выделены и детально проанализированы 766), обследовании и лечении 47 пациентов с дисфункцией ВНЧС (табл.1).

Таблица №1. Распределение пациентов по полу и возрасту



Возраст

Женщины

Мужчины

Всего пациентов

20-30

8

1

9

30-40

22

-

22

40 и более

12

4

16

Всего

42

5

47



Как видно из представленной таблицы, среди обследованных больных основную группу составили лица женского пола до 30-40 лет.

По данным клинических и лабораторно инструментальных методов исследования больные были разделены на две группы, а II группу на две подгруппы (табл.2).

^ Таблица 2. Распределение пациентов по группам в зависимости от выявленных изменений и планируемого объема лечения.


Группы пациентов с дисфункцией ВНЧС

Количество пациентов

I группа пациенты с возможным мануальным репонированием диска и сплинт терапией.

20

II группа (первая подгруппа) пациенты с проводимой сплинт терапией и артро-центезом.

17

II группа (вторая подгруппа) пациенты с проводимой сплинт терапией и артро-лаважем.

10

Всего

47



Лечение пациентов носило комплексный характер и включало во всех группах медикаментозную терапию (структум 250 мг 3 раза в день в течение месяца, хондроксид мазь в течение 7 дней, мильгамма по 1 таблетке 2 раза в день, вольтарен 3,0 мл 1 раз в день в течение 7 дней и т.д.). Данная терапия проводилась для снятия болевого синдрома.

Пациентам I группы на начальном этапе осуществлялось мануальное вправление диска. Для закрепления результатов вправления диска проводилась сплинт терапия с использованием позиционирующей центричной шины и назначалась миогимнастика и физиотерапия (магнитотерапия и лазеротерапия) для нормализации и синхронизации работы жевательной мускулатуры. При стабилизации процесса и отсутствии жалоб, проводились повторные исследования. При выявления нормализации и стабилизации функции сочленения, пациент направлялся на ортопедическое лечение.

Пациентам первой подгруппы II группы в начале также проводилось вправление диска, которое было возможным, но его результат был не стойким и длился до 7 дней. На фоне медикаментозной и физиотерапии проводилась сплинт терапия. Использовался релаксационный сплинт с разобщением прикуса во фронтальном отделе. Пользование сплинтом было постоянным в течение 5 дней. Затем применялся декомпрессионный сплинт в течение 14-17 дней. Далее, на фоне сплинт терапии, проводился артроловаж и химический артролизис после артроцентеза ВНЧС. Под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина, после предварительной обработки операционного поля, раствором спирта и определения проекции суставной полости, проводится инъекция раствора глюкокортикостероидов (дипроспан 1 мл) в разведении 1:3 физиологическим раствором в верхний этаж суставной полости. Затем, через эту же иглу, вводится раствор натрия гиалуроната «Остенил» и накладывалась асептическая повязка. Для закрепления полученного результата пациент переводился на позиционирующий сплинт на 10-17 дней. Коррекция сплита проводилась каждые 5 дней. В результате лечения появлялся открытый прикус в дистальных отделах от 1,2 до 2,3 мм. В последующем, для устранения открытого прикуса, использовались позиционирующие шины и серия центрирующих шин с поэтапным снижением высоты функциональной поверхности. После устранения открытого прикуса устанавливалась релаксационная ночная шина, которой пациенты пользовались во время сна. При стабилизации состояния, проводились контрольные исследования и пациент направлялся на ортопедическое лечение, либо пользовался релаксационной ночной шиной без проведения ортопедической коррекции.

Пациентам второй подгруппы II группы вначале проводилось медикаментозное лечение и физиотерапия для купирования болевого синдрома. Мануального вправления диска было невозможным. После снятия болевого синдрома осуществлялась сплинт терапия. На первом этапе лечения использовался релаксационный сплинт на 10-14 дней, что обеспечивало релаксацию жевательных мышц. Затем пациент переводился на декомпрессионную окклюзионую шину в течение 10-14 дней, до появлении открытого прикуса в дистальных отделах. Для устранения компрессии, адгезивно-спаечного процесса и нормализации внутрисуставных отношений элементов сочленения был разработан малоинвазивный способ устранения компрессионного синдрома ВНЧС и формирования суставной полости. На данный способ получен патент РФ №20071050831/14 от 05 октября 2007г. Вмешательство проводилось под эндотрахеальным наркозом, для достижения миорелаксации жевательной мускулатуры, с интубацией через нос. Сначала проводился артроцентез ВНЧС с использованием дух игл для иньекций. После антисептической обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргекседина, отступя от переднего края козелка уха на 1,5 -1,7см кнаружи вводилась первая игла диаметром 1,5 мм. в верхний отдел сочленения. Через нее вводился изотонический раствор хлористого натрия в объеме 3-5 мл. Затем в верхний отдел полости ВНЧС вводилась вторая игла диаметром 1,5 мм, отступя от наружного края козелка на 2,0-2,5 см. При этом из второй иглы появлялись капли или струя изотонического раствора хлористого натрия, что являлось клиническим признаком свободной циркуляции жидкости в верхнем отделе полости сустава. Затем проводился механический артролаваж с использованием раствора Рингера в объеме 100-130 мл и достигалась декомпрессия сочленения, объем которой определялся по образованию открытого прикуса в дистальных отделах зубных рядов на стороне проведения артролаважа. Операция заканчивалась введением 1 мл раствора глюкокортикостероидов (дипроспан или кеналог) и жидкого имплантата суставной жидкости (раствор гиалуроната натрия - «остенил, дьюралан»). Данная процедура проводилась с двух сторон, во избежании развития компрессии во втором суставе. Для закрепления результатов операции и дальнейшей физиологической перестройки жевательной мускулатуры, установливалась эксцентричная декомпрессионная шина. Использовалась декомпрессионная шина с коррекцией объёма декомпрессии функциональной зоны в течение 10-14 дней, затем пациенты переводились на позиционирующую и стабилизирующую окклюзионную шину. По окончанию лечения открытый прикус в дистальных отделах зубных рядов устранялся с помощью ортопедических методов, если была необходимость проведения протезирования с целью замещения дефектов зубных рядов. При отсутствии показаний к протезированию проводилось поэтапное уменьшение открытого прикуса с помощью серии позиционирующих центричных шин с разной толщенной функционального слоя, а так же ношения релаксационной ночной шины в течение 2 месяцев. Этим достигалось полное восстановление окклюзии. После окончания лечения пациентам проводились контрольные методы исследования. Следует отметить, что обследование и лечение пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС, нередко требует участия врачей других специальностей, таких как иглорефлексотерапевт, невропатолог и психолог.

Всем пациентам проводилось клиническое обследование, которое состояло из выяснения жалоб, сбора анамнеза заболевания и жизни, осмотра и пальпации зон проекции ВНЧС и жевательных мышц. Осмотр пациентов проводился с описанием зубной формулы, характера движений нижней челюсти и анализом статической и динамической окклюзии. Осуществлялась пальпация жевательной группы и мышц дна полости рта, в покое и при динамических пробах, определялись форма, размер плотность, тонус и болезненность жевательных мышц.

У всех больных осуществлялись следующие лучевые исследования: (исследования выполнены в отделении лучевой диагностики «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» под руководством научного консультанта, Заслуженного врача РФ, д.м.н., профессора Н.А.Рабухиной)

Ортопантомография выполнялась с помощью ортопантомографа Проскан, (фирма «Планмека» Финляндия). Условия съемки: 60-70 кВ, 7мА, движение системы 10-12 с.

Панорамная зонография ВНЧС проводилась на специальном аппарате ОП-6 «Зонарк», (фирма «Murita» Япония), при 65-70 кВ, 7мА, движение 8 сек.

Спиральная компьютерная томогорафия (СКТ) ВНЧС проводилась на СКтомографе High Speed DX/I («Дженерал Электрик» США).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) осущестлялась на аппарате Easy Vision 5.2, (фирма «Филипс» (Германия). Все лучевые исследования осуществлялись при открытом и закрытом рте, в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Всего изучено 195 рентгенограмм и магнитно-резонансных томограмм.

Аксиография проводилась для анализа движений головки нижней челюсти с использованием гнатологического оборудования фирмы «SAM» (Германия). Запись осуществлялась на аппарате (AXIOGRAF SAM III) и с использованием ультрозвукового аксиографа AKSIOQUICK SAM III. Данный аппарат имеет программное обеспечение на базе Windows XP 2000, что позволяет переводить данные в цифровой формат и графически их отображать, а также проводить MPI анализ. После проведения аксиографии, полученные пространственные показатели шарнирной кинематической оси переносились, в трансферное устройство артикулятора SAM III и определяли центральное соотношение (Ц/С) с помощью метода воскового моделирования. Дополнительно регистрировали положение центральной окклюзии с помощью силиконовых регистратов во фронтальном отделе для возможного переноса данного положения в установочный стент MPI устройства и проводили MPI- анализ. (Проведено 54 исследования).

Электромиография (проводились в отделении функциональной диагностики «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» под руководством к.м.н. Лакшиной Т.А.) осуществлялась на аппарате «Нейромиостом» (Россия). При этом использовался метод поверхностной ЭМГ, позволяющий оценить суммарную биоэлектрическую активность (БЭА) жевательных мышц и мышц диафрагмы полости рта в покое и при различных режимах напряжения. Проводилось изучение продолжительности жевательного периода по времени пережевывания стандартной порции ореха фундука у больных (141 ЭМГ исследование).

Для статистической обработки полученных данных использовали персональный компьютер Pentium с программным обеспечением Microsoft Excell, Word 2000. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью t – критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при величине t ≥ 2,0.


^ Результаты собственных исследований и их обсуждение.

По данным анализа медицинской документации консультативного кабинета ЦНИИС за 20004 – 2006 г., количество пациентов с патологией ВНЧС колебалось от 10 до 17%. Число пациентов с дисфункцией ВНЧС составляло 90 - 91% в общей структуре больных с патологией ВНЧС.


Среди пациентов с патологией ВНЧС преобладают лица, страдающие функциональными нарушениями (рис.1).



Рисунок 1. Структура патологии ВНЧС у пациентов обратившихся в консультативный кабинет ЦНИИС за 2004-2006 годы.

Пациенты с дисфункцией ВНЧС, обусловленной патологией окклюзии, составляют в среднем 90% среди пациентов с патологией ВНЧС.

Как правило, у данной группы пациентов встречается сочетанная патология окклюзии, но в большинстве своем имеется сочетание различных нарушений зубочелюстного комплекса (рис.2) .





Рисунок 2. Виды патологии зубных рядов и окклюзии у пациентов с дисфункцией ВНЧС.

Разработанный алгоритм обследования, на первом этапе, включал клинические и первичные лучевые исследования (зонография, СКТ ВНЧС, ортопантомография), которые позволяли провести дифференциальную диагностику патологии ВНЧС и выявить как пространственные, так и морфологические изменения костных структур, а также оценить состояние прикуса и степень санации полости рта. Затем, при выявлении дисфункции ВНЧС, проводилось МРТ исследование, ЭМГ жевательных мышц и аксиография. МРТ исследование позволяло оценить состояние мягкотканых структур сочленения, а ЭМГ и аксиография особенности функционирования жевательных мышц и движения головки нижней челюсти.

Длительность заболевания пациентов I группы от появления первых симптомов до обращения в клинику составляла от 1месяца до 1,5 лет. Основные жалобы были на шумовые явления в суставе (щелчок) при движении нижней челюсти. При МРТ исследовании и по косвенными признакам на зонограммах и СКТ ВНЧС выявлялось не стойкое передне - медиальное (38,3%), или заднее (4,25%) смещение диска. В центральной окклюзии наблюдалось центральное положение головки нижней челюсти в суставной ямке. При мануальном вправлении диска получали положительный результат, заключающийся в нормализации движения нижней челюсти и устранении щелчка. При анализе ЭМГ определялось увеличение коэффициента ассиметрии в жевательной и височных мышцах (до1,5 при норме 1,2). По данным аксиографии получали не смещенное положение проекционной точки шарнирной кинематической оси в центральном соотношении по отношению к установочной в пределах 1мм. В центральной окклюзии определялось отклонение проекции шарнирной кинематической оси в задне-верхнее положение на 2±0,7 мм. Выявлялась деформация протрузионной кривой и кривой открывания рта в виде симптома волны (Z симптома), а также несовпадение проекции рекурсионных (траектории возвратных движений) кривых. Последние лежали ниже и проходили параллельно. Длина протрузионной кривой составляла 10±1 мм, а длина траектории кривой открывания рта 8±2 мм. При проведении MPI анализа определялось смещение точки проекции шарнирной кинематической оси в центральной окклюзии в вертикальной плоскости на 2мм краниально и на 1,7 мм дорзально в IV квадрант проекционного шаблона. А у пациентов с задним смещением диска, смещение точки проекции шарнирной кинематической оси было на 1,7±0,2 мм в краниальном направлении и 1,2± 0,1мм в вентральном направлении.

У пациентов первой подгруппы II второй группы длительность клинической картины заболевания до обращения в клинику составляла от 2-х до 5 лет. Основными жалобы были на шумовые явления в суставе, выраженный щелчок при открывании рта, появление болей при жевании, длительном разговоре и после нервного перенапряжения, периодическое появление ограничения открывания рта. При мануальном обследовании отмечалась болезненность в области проекции ВНЧС и жевательных мышц. При открывании рта определялся симптом волнообразной девиации, а при проведении динамической компрессии отмечалось усиление болей и появление щелчка. По данным лучевых методов исследования выявлялось смещение головки нижней челюсти назад, уплотнение кортикальной пластинки в области заднего ската суставного бугорка и передней поверхности суставной головки. МРТ анализ свидетельствовал о переднем смещении суставного диска с частичной медиальной дислокацией в центральной окклюзии. В первой трети открывания рта определялось полное смещение диска с медиальной его дислокацией без дальнейшего репонирования. При ЭМГ определялось увеличение коэффициента ассиметрии в жевательной и височных мышцах (до 1,7), уменьшение амплитудных значений в жевательной и височных мышцах (до 380мВ при норме 480мВ), увеличение времени жевания (до 39с. при норме 28с.) По данным аксиографии отмечалось уменьшение траектории движения нижней челюсти по данным протрузионной кривой и кривой открывания рта до 9мм и 7 мм соответственно. На участке начальной первой трети движения появлялся Z симптом и симптом волны, что характерно для смещения и вывиха диска. При реципрокном движении определялось смещение траектории кривой книзу. При MPI анализе выявлялось смещение проекции точки шарнирной кинематической оси в краниальном направлении от 1,5±0,5 мм, а смещение в дорзальном направлении от 1,7±0,3 мм. Проекция шарнирной кинематической оси в центральной окклюзии смещалась в дорзальном и краниальном направлениях и составляла 1±0,7 мм. Объём смещения в трансверзальной плоскости составлял 0,2±1,0 мм кнаружи в сторону смещения диска. Общий объём смещения составил в краниальном направлении 2,5±1,2 мм, в дорзальном направлении 3,5±1,2 мм. Это свидетельствовало о компрессии ВНЧС и изменении положения геометрического центра головки нижней челюсти.

У пациентов второй подгруппы II группы длительность клинической картины заболевания составляла от 3 до 5 лет. Основные жалобы были на боли при движении нижней челюсти в области проекции ВНЧС, заложенность и шум в ушах. При мануальном исследование отмечалась выраженная девиация срединной межрезцовой линии при протрузии и открывании рта. Определялся выраженный болевой синдром, как в проекции ВНЧС, так и в проекции жевательной мускулатуры. Объём открывания рта составлял от 2 до 3,5 см, объём протрузии составлял от 0 см до 0,3 см. При проведение пробы на динамическую компрессию определялось усиление болевого синдрома, появление шумовых явлений в обеих суставах. Пальпация жевательных мышц была болезненна, отмечалось напряжение мышц. Мануальное вправление диска, даже с применением блокады по Берше – Дубову, оказалось невозможным. ЭМГ жевательной мускулатуры свидетельствовали об увеличении коэффициента ассиметрии в жевательной и височных мышцах (до5,6), уменьшении амплитудных значений в жевательной и височных мышцах (до 123мВ), увеличении жевательного периода (до 47с.). На зонограммах ВНЧС выявлялось смещение проекции головки нижней челюсти в заднее верхний сегмент суставной впадины, сужение суставной щели в задне верхнем сегменте увеличение плотности кортикальных пластинок головки нижней челюсти и заднего ската суставного бугорка. На СКТ ВНЧС определялась деформация суставной поверхности заднего ската суставного бугорка и его вершины, изменение плотностных показателей как губчатого вещества головки так и кортикальной пластинки с неравномерными утолщениями и оссификацией прикрепления связки наружней крыловидной мышцы. При МРТ анализе отмечалось стойкое переднее смещение диска без его репозиции, а также дегенеративные изменения диска. Наблюдалось уменьшение размеров суставной полости, деформация и истончение диска, склеротические изменения биламинарной зоны с потерей её объёма. По данным аксиографии определялось укорочение траекторий движения нижней челюсти до 1,0±4,0 мм. и уменьшение их кривизны. Проекция шарнирной кинематической оси в центральной окклюзии и центральном соотношении смещалась в краниальном и дорзальном направлении в IV квадрант шаблона. Объём смещения составлял 1,2±0,5мм в краниальном направлении и 1,3±0,1 в дорзальном направлении. Смещение происходило относительно проекции установочного геометрического центра суставной ямки. По данным MPI анализа наблюдалось выраженное смещение точки проекции шарнирной кинематической оси в миорелаксационном соотношении зубных рядов (термин центрального соотношения у данной категории больных не рассматривается, так как стойкое переднее смещение диска, выводит положение головки нижней челюсти из центрального соотношения в суставной ямке) и центральной окклюзии по отношению к проекционному геометрическому центру суставной ямки от 1,7 до 2,5 мм краниально и от 1,9 до 2,8 мм дорзально. Смещение проекционных точек шарнирной кинематической оси в центральной окклюзии и центральном соотношении относительно друг друга было 1±0,2 мм, а в поперечной плоскости 0,2±1,1 мм кнаружи.

Таким образом исследования, проведенные по разработанному алгоритму выявили признаки, сочетание которых характеризует выраженность и характер внутрисуставных изменений в каждой из выделенных групп пациентов и нарушение функции жевания. По данным ЭМГ, во всех группах пациентов, время пережевывания стандартной порции ореха фундука достоверно больше (р < 0,001), чем у здоровых пациентов. Увеличение продолжительности жевательного периода при синдроме дисфункции ВНЧС определяется за счет увеличения времени жевательных движения, их количества и прослеживается тенденция к прогрессированию имеющихся нарушений. Отмечены также низкие значения амплитудных показателей собственно жевательных мышц при смыкании зубных ря­дов в привычной окклюзии и произвольном жевании.

Полученные данные позволили определить концепцию развития дисфункции ВНЧС с формированием внутрисуставных изменений. Ключевым звеном в патогенезе ее развития у пациентов с нарушениями зубных взаимоотношений и деформацией зубных рядов является дискоординация деятельности жевательных мышц, приводящая к нарушению внутрисуставных взаимоотношений. Головка нижней челюсти при этом может смещаться вниз, назад, вперед и во фронтальной плоскости (внутрь или наружу). У пациентов в этих случаях возникают жалобы на боли в проекции сочленения, шум в суставе, внесуставные боли, чувство скованности жевательных мышц и т.д., однако изменений в состоянии костных элементов сочленения длительное время не происходит. Первые симптомы дисфункции нередко проходят самостоятельно или под действием назначаемого физиотерапевтического лечения. При длительно существующей дисфункции жевательных мышц, могут появляться рентгенологически проявления механической перегрузки элементов ВНЧС с развитием дегенеративных изменений, т. е. появляются симптомы артроза или деформирующего артроза сочленения. Артроз обычно проявляется сужением рентгенологической суставной щели, субхондральным склерозом замыкающих пластинок головки и ямки, который компенсирует механическую нагрузку на ткани сустава. Деформирующий артроз проявляется увеличением суставной поверхности головки за счет окостенения сухожилий латеральной крыловидной мышцы у места ее прикрепления к головке нижней челюсти, что увеличивает площадь, на которую распределяется растущая нагрузка на ткани сустава. Это следствие так называемого компрессионного синдрома в результате смещения головки нижней челюсти и уменьшения объёма внутрисуставного пространства верхнего и нижнего этажей ВНЧС. При возникновении ситуаций, когда компенсаторные возможности элементов сочленения и жевательных мышц недостаточны (стресс, травма, нерациональное протезирование и др.), появляются стойкие клинические симптомы дисфункции.

Лечение пациентов основывалось на приведенной выше концепции развития дисфункции ВНЧС и было направлено на нормализацию внутрисуставных взаимоотношений и устранение дисбаланса жевательных мышц.

У всех пациентов I и первой подгруппы II группы полностью ликвидированы симптомы дисфункции и восстановлена функция сочленения и жевательного аппарата. Срок лечения пациентов I группы составил от 1 до 2 месяцев, а пациентов II группы первой подгруппы 3-4 месяца. Общий срок лечения пациентов II группы второй подгруппы составил от 3 до 6 месяцев.

Нормализация функции ВНЧС и восстановление тонуса и баланса жевательной мускулатуры отмечены у 60% пациентов II группы второй подгруппы. У 40% пациентов наблюдалось неполное устранение шумовых явлений, девиации при открывании рта и протрузии нижней челюсти. При этом по данным МРТ и аксиографии определялось неполное перекрывание диском суставной головки в центральной окклюзии, сопровождающееся при открывании рта его частичным вывихом.

Функция жевания у всех больных была восстановлена и устранена асимметрия активности жевательных мышц, что подтверждено данными ЭМГ (табл.3).


Таблица 3. Показатели биоэлектрической активности жевательных и височных мышц у пациентов с дисфункцией ВНЧС до и после лечения при жевании (M±m)


^ Группы

пациентов

Поражённая сторона


Здоровая сторона

К ассим.




ср. М.А.Ж. mas.

(мВ)



ср. М.А.Ж. temp.

(мВ)

T

жев.

(с).

Т активности.

(с).

ср. М.А.Ж. mas.

(мВ)

ср. М.А.Ж. temp.

(мВ).

T

жев.


(с).

Т активности

(с).



I группа




До леч.


450, 29

678,37

38,15±2,63 р<0,001


0,99±0,10

р<0,001


450,28


576,4


27,15±2,63 р<0,001



0,90±0,1

р<0,001


1,5

После лечения

452,35

617,23

28,59±2,97


0,90±0,05

450,47

576,78

28,59±2,97


0,90±0,05 р<0,001


1,3



II группа

первая подгруппа



До лечения

380,23

678,42

39,15±3,23 р<0,001


0,99±0,08

р<0,001

490,28

578,2

27,5±2,8

0,97±0,10

р<0,001


1,7

После лечения

475,39

501,2

27,56±2,54


0,90±0,09

451,39

567,9

28,09±2,24


0,93±0,07 р<0,001


1,05



II группа

вторая подгруппа



До лечения

123,34

693,37

47,15±5,28 р<0,001


1,09±0,07

р<0,001

450,28

523,2

27,85±2,63 р<0,001


0,94±0,10

р<0,001


5,6

После лечения

477,45

500,29

30,56±2,54


0,93±0,09

451,39

555,9

29,59±2,97


0,90±0,05 р<0,001


1,04
P - степень достоверности рассчитанная по отношению к показателям.

Примечание:

Средние амплитудные значения при жевании. Жевательная мышца. – ср. М.А.Ж. mas.

Средние амплитудные значения при жевании. Височная мышца. - ср. М.А.Ж. temp.

^ Продолжительность жевания (с) - T жев.

Продолжительность жевательного движения (с) – Т активности.

Коэффициент ассиметрии –К асс.


Таким образом, при синдроме дисфункции ВНЧС отмечались изменения координационных соотношений биоэлектрической активности в собственно жевательных мышцах и височных мышцах, а так же выявлялось увеличение продолжительности жевательного движения и продолжительностью жевательного периода. Характерным признаком по данным ЭМГ являлось увеличение времени периодов покоя перед временем периодов активности (Т покоя / Т активности) от 1,3 до 2,6. У 98 % пациентов в II группе первой и второй подгруппе отмечалось увеличение биоэлектрической активности в височных мышцах на стороне поражения до средних значений (678,4±2,15мкв), и снижение биоэлектрической активности в собственно жевательных мышцах до уровня шумов у 5% пациентов. Регистрировалось снижение БЭА в собственно жевательной мускулатуре) на стороне поражения и компенсаторного увеличения ее в височных мышцах на той же стороне по отношению к противоположной (здоровой). Данный эффект проявлялся повышением коэффициента ассиметрии в височных мышцах до 1,4 и его снижением меньше нормы в собственно жевательных мышцах до 0,11(К асимметрии в норме от 0,85 до 1). Коэффициент симметрии имел тенденцию к увеличению и достигал максимума в II группе второй подгруппы до значений 5,6.

Отдаленный срок наблюдения за пациентами составил от 6 месяцев до 2 лет. За этот период не отмечено рецидивов заболевания.

Выводы

1.По данным ЦНИИС, патология ВНЧС занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний челюстно-лицевой области и составляет 17% среди всех пациентов обращающихся за консультацией. Из которых 90 – 91% составляют лица, страдающие функциональными нарушениями работы сочленения, которые обусловлены нарушением окклюзии и дискоординацией деятельности жевательных мышц.

2. Алгоритм диагностики пациентов с дисфункцией ВНЧС включает всебя использование клинических, лучевых и функциональных методов исследования. Комплексное использование данных методов исследования позволяет провести дифференциальную диагностику патологии ВНЧС, оценить функциональное состояние зубочелюстного аппарата, сустава и жевательных мышц, а также наметить план лечения и реабилитации пациентов.

3. Алгоритм диагностики позволяет выделить две основные группы пациентов с дисфункцией ВНЧС в зависимости от степени выраженности патологических изменений в суставе: пациенты с нестойкими функциональными нарушениями без смещения головки нижней челюсти и диска в суставной ямке и пациенты с изменением положения головки нижней челюсти в суставной ямке, стойким смещением диска и не полным его репонированием при соотношении зубов в центральной окклюзии.

4. Основным методом лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС, обусловленной нарушением окклюзии, является позиционирорвание головки нижней челюсти в правильном положении в суставной ямке, устранение компрессии внутрисуставных структур сочленения путем использования мануального вправления диска, артроловажа, сплинт терапии и нормализации биоэлектрической активности жевательных мышц.

5. Разработанная методика артроловажа с проведением химического и механического артролизиса с последующим введением имплантата суставной жидкости (остенил, дьюролан) позволяет восстановить функцию сочленения в полном объеме.

6. Эффективность лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС, обусловленной патологией окклюзии, основывается на полноценной оценке изменений зубочелюстной системы, как в статическом так и динамическом состоянии, и своевременным устранением факторов, способствующих появлению клинической картины заболевания.

^ Практические рекомендации

1. Пациентам с дисфункцией ВНЧС, обусловленной нарушением окклюзии, необходимо проводить комплексное обследование с использованием клинических лучевых и функциональных методов исследования по разработанному алгоритму.

2. Функциональный анализ должен проводиться в полностью настроенном артикуляторе по данным аксиографии с использованием показателей определения положения проекции шарнирной кинематической оси с учетом различия между положением центрального соотношения и центральной окклюзии.

3. Для выявления степени компрессии на суставные поверхности необходимо использовать пространственные ориентиры положения головок нижней челюсти в суставной ямке, по вектору смещения проекции шарнирной кинематической оси в центральной окклюзии и положении головки в миорелаксационном соотношении зубных рядов.

4. При лечении пациентов с дисфункцией ВНЧС, обусловленной нарушеним окклюзии необходимо проводить сплинт терапию. Выбор окклюзионных шин при этом зависит от степени внутрисуставных изменений, выявляемых по данным алгоритма обследования пациентов. Применение сплинт терапии должно носить поэтапный спланированный характер и каждый этап должен быть направлен на устранение того или иного патологического состояния в отдельности.

5. Применение малоинвазивных методов лечения, таких как артроцентез и артроловаж с заменой суставной жидкости имплантатом гиалуроновой кислоты, для восполнения и создания стабилизации верхнего этажа суставной полости и амортизационной зоны, рекомендовано проводить у пациентов с наличием адгезивно- спаечного процесса, стойким смещением диска и уменьшением размеров верхнего этажа сустава.

6. Реабилитация пациентов с дисфункцией ВНЧС, обусловленной нарушением окклюзии, должна осуществляться с помощью реконструкции окклюзионной плоскости путем протезирования. У пациентов с отсутствием дефектов зубных рядов возможно устранение открытого прикуса путем восстановления функциональной окклюзии на вновь образованной высоте ее с помощью серии занижающих релаксационных шин.

^ Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Современные методы диагностики больных с функциональными

нарушениями височно-нижнечелюстного сустава //Материалы VП-го Всероссийского научного форума с международным участием.

«Стоматология» -2005Москва.,- С.235-236 (в соавт.с В.А. Семкиным и Н.А. Рабухиной).

2. Аксиография как метод диагностики у пациентов с функциональными нарушениями нмжнечелюстного сустава ВНЧС //Материалы УШ Ежегодного научного форума «Стоматология – 2006».М., 2006.--С.236 (в соавт. с В.А.Сёмкиным).

3. Структура пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава ВНЧС по данным ЦНИИС //Материалы VШ Ежегодного научного форума «Стоматология» – 2006 .М.,2006.-С.237 (в соавт. с В.А.Сёмкиным и Н.А.Рабухиной).

4.Алгоритм диагностики заболдеваний височно-нижнечелюстного сустава // Усовершенствованная медицинская технология. Москва-2007г.-15с.(в соавт. с В.А.Сёмкиным, Н.А.Рабухиной, С.А.Перфильевым, Г.И. Голубевой и Т.А.Лакшиной).

5.Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, обусловленной патологией окклюзии и лечение таких больных //Стоматология, 2007.-Т.86, №1.-С.44-49 (в соавт. с В.А.Сёмкиным и Н.А.Рабухиной).

6. Способ устранения компрессионного синдрома ВНЧС и формирования суставной полости. Решение о выдаче патента Р.Ф. на изобретение по заявке №20071050831/14 от 05 октября 2007г. (В соавт. с В.А.Семкиным).


Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. 14. 00. 21 Стоматология iconКлиническое значение оптической плотности челюстей и височно-нижнечелюстного сустава при планировании

Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. 14. 00. 21 Стоматология iconЭффективность лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией при различных вариантах расположения
Работа выполнена в гоу впо «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского...
Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. 14. 00. 21 Стоматология iconАннотированное содержание программы дисциплины «Гнатология и функциональная диагностика височно-нижнечелюстного
Общая трудоёмкость дисциплины составляет 4 зачетные единицы, 144 академических часа
Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. 14. 00. 21 Стоматология iconОдномоментное устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и деформации нижней челюсти у детей.

Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. 14. 00. 21 Стоматология icon«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение»
Кафедра стоматологии детского возраста с курсом хирургической стоматологии (стоматология детского...
Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. 14. 00. 21 Стоматология iconМониторинг положения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава и направления его коррекции

Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. 14. 00. 21 Стоматология iconСистемный подход к обоснованию новых методов диагностики и комплексному лечению больных с заболеваниями

Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. 14. 00. 21 Стоматология iconТематический план лекций со студентами 5 курса стоматологического факультета по стоматологии детского
Воспалительные заболевания слюнных желез и заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей. Этиология,...
Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. 14. 00. 21 Стоматология iconТематический план практических занятий по хирургической стоматологии для студентов 3-го курса ммф
Артриты и артрозы височно-нижнечелюстного сустава (внчс): этиология, патогенез, классификация, клиническое...
Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. 14. 00. 21 Стоматология iconДиагностические методики и тесты, применяемые в ортопедической стоматологии. Функциональные методы
Биомеханика зубочелюстной системы, движения нижней челюсти. Взаимоотношения элементов височно-нижнечелюстного...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы