Лечение асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти методом дистракции 14. 01. 15 травматология и ортопедия
|
|
Скачать 365.84 Kb.
|
|
На правах рукописи Видасова Елена Витальевна ЛЕЧЕНИЕ АСЕПТИЧЕСКИХ НЕКРОЗОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ И ПОЛУЛУННОЙ КОСТЕЙ КИСТИ МЕТОДОМ ДИСТРАКЦИИ 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, профессор Коршунов Вячеслав Федорович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Дубров Вадим Эрикович доктор медицинских наук, профессор Михайленко Владимир Викторович Ведущая организация: ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России Защита диссертации состоится «28» марта 2011г. в 14.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул.Островитянова д.1. Автореферат разослан «23» февраля 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили ^ Актуальность исследования Кисть является тончайшим инструментом общения человека с окружающим миром. Повреждение одного из ее элементов вызывает нарушение сбалансированного механизма движений всей кисти. Полулунная и ладьевидная кости в силу своих анатомо-биомеханических особенностей занимают одно из первых мест среди повреждений лучезапястного сустава [Сизоненко Я.В.,2007; Губочкин Н.Г.,2008; Cuenod P. et al.,2001]. В патогенезе асептического некроза ладьевидной кости запястья основной причиной нарушения кровоснабжения является непрямая грубая травма или предшествующие хронические микротравмы [Гориневская В,В., 1998; Herbert T.,1991] пораженной кости. Известно, что на консолидацию фрагментов ладьевидной кости отрицательно влияет обмывание отломков синовиальной жидкостью и особенности ее кровоснабжения [Oblrts B., 1938]. Очень редко встречаются сообщения о случаях повреждения ладьевидной кости без указания на травму в анамнезе (около 2% случаев) – идиопатический асептический некроз ладьевидной кости или болезнь Прайзера [Башуров З.К.,1963]. В патогенезе асептического некроза полулунной кости причиной прогрессирующего нарушения микроциркуляции часто является анатомо-функциональная неполноценность и хроническая перегрузка лучезапястного сустава (болезнь Кинбека) [Ашкенази А.И.,1990; Nathan R.,2000]. При этом ряд авторов отмечают влияние различных вариантов строения лучевой и локтевой костей на течение болезни [Диваков М.Г., 1990; Джалилов Р.Ю.,1993]. Асептические некрозы полулунной и ладьевидной костей кисти, приводящие к развитию деформирующего артроза и нарушению функции лучезапястного сустава, наблюдаются, преимущественно, у лиц физического труда – молодого и среднего возраста [Воскресенский Г.Л., 1983; Магдиев Д.А.,1998; Akmaz I.,2004], и часто являются причиной длительной нетрудоспособности, а нередко и инвалидности, из-за чего так значима социально-экономическая составляющая этих повреждений. Предпосылками, ведущими к возникновению этой патологии, являются несвоевременная диагностика, ошибки, допущенные на начальных этапах лечения повреждений ладьевидной и полулунной костей [Волотовскй А.И., 2005; Васильев А.Ю.,2008; Wolf S.,2000]. Часто при обращении в специализированное учреждение у пациентов уже имеются грубые изменения в ладьевидной кости (признаки асептического некроза) в виде образования кист в зоне перелома, склероза концов отломков, а нередко встречаются и вторичные дегенеративно-дистрофические изменения в лучезапястном суставе [Лавруков А.М., 1994; Коровин А.Е., 2002; Lindstrum G.,1990]. В связи с этим своевременная диагностика асептических некрозов этих костей важна, так как определяет тактику лечения и его исход [Волотовскй А.И.,2005]. До настоящего времени в литературе оставался открытым вопрос о наиболее рациональных методах лечения патологии ладьевидной и полулунной костей (асептические некрозы в сочетании с несросшимися переломами и ложными суставами), зависящие от выраженности дегенеративных изменений. Основное внимание при выборе методов лечения обращается на снижение болевого синдрома, а также стремление максимально сохранить амплитуду движений кистевого сустава, хотя бы на уровне дооперационного. По данным литературы описаны многочисленные и разнообразные методы оперативного лечения повреждений ладьевидной и полулунной костей кисти: туннелизация по Беку, удаление кости и ее элемента, артродезирование, костнопластические операции, эндопротезирование. Недостатком, общим для всех методов, является отсутствие достаточной надежности и большое количество неудовлетворительных результатов – до 70% случаев [Диваков М.Г.,1983; Татьянченко В.К., Глухов А.В., 1998; Сизоненко Я.В., 2007]. Применение метода дистракции для лечения этой патологии мы находили в единичных работах с небольшим количеством наблюдений [Трубников А.В., 1990; Топыркин В.Г.,1996; Афаунов А.И.,1997]. Поэтому для лечения асептических некрозов полулунной и ладьевидной кости по-прежнему существует необходимость в разработке надежного метода, позволяющего не только васкуляризировать и восстанавливать кости, но и предотвращать дегенеративные изменения в лучезапястном суставе. ^ Улучшение результатов лечения больных с асептическими некрозами полулунной и ладьевидной костей запястья путем применения метода дистракции. ^ 1. Уточнить клинические признаки асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти. 2. Создать рабочую классификацию асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти. 3. Определить показания к применению метода дистракции при лечении асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти. 4. Определить сроки дистракции, темпы дистракции и время фиксации в дистракционном аппарате. 5. Разработать методику послеоперационного ведения больных. 6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения. ^ Впервые на большом объеме клинического материала проведен анализ эффективности хирургического лечения асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти с применением метода дистракции. Предложена рабочая классификация асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти. Разработаны: темпы дистракции; сроки фиксации в аппарате и последующая реабилитация больных. ^ Применение метода дистракции для лечения асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти по разработанной методике позволило значительно сократить сроки стационарного лечения, клинически и социально значимо улучшить исходы восстановления анатомии и функции кистевого сустава. Лечение асептического некроза ладьевидной и полулунной костей кисти с использованием метода дистракции, применялось у 124 больных. Большое количество положительных результатов лечения подтверждает высокую эффективность метода и позволяет рекомендовать его для широкого применения в клинической практике. ^
^ Материалы диссертации (в частности клинические признаки, классификация асептических некрозов костей кисти, методика лечения асептического некроза ладьевидной и полулунной костей кисти с помощью дистракционного аппарата) могут быть использованы в педагогическом процессе для студентов лечебного факультета и врачей травматологов-ортопедов, проходящих цикл усовершенствования и специальзации по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» (зав. кафедры – профессор А.В. Скороглядов). Разработанное лечение асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти методом дистракции внедрены в практическую работу отделения хирургии кисти городской клинической больницы №4 г. Москвы, стационаре «одного дня» ФГУ УД ПРФ «поликлиника №4». Данный способ технически доступен для большинства отделений травматологии-ортопедии городских больниц и стационаров одного дня в условиях поликлиники. Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены:
Публикации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в центральной печати в изданиях, рекомендуемых ВАК. ^ Работа имеет клинико-рентгенологический характер и основана на изучении результатов оперативного лечения 124 пациентов с асептическими некрозами ладьевидной и полулунной костей запястья, лечившихся с применением метода дистракции в клинике хирургии кисти ГКБ №4 Департамента здравоохранения города Москвы с 1990 по 2008г. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 65 рисунками и 13 таблицами. Работа содержит библиографический указатель, включающий 286 источников (164 – отечественных и 122 – иностранных авторов). ^ В соответствии с поставленными задачами использовались следующие методики исследования: клиническое обследование больных с асептическими некрозами ладьевидной и полулунной костей кисти; лучевые методики исследования для оценки рентгенологических показателей, определения качества костной ткани, контроля за консолидацией; антропометрическое исследование с определением деформации сустава, амплитуды движений в лучезапястном суставе и оценкой мышечной силы кисти. Полученные в процессе исследования цифровые данные были обработаны статистически – вычислены относительные значения и средние ошибки абсолютных и относительных величин. Достоверность цифровых показателей рассчитывали по критерию Стьюдента (t), на основании которого определяли степень вероятности безошибочного прогноза (P). ^ Объект исследования составили 124 пациента с асептическими некрозами ладьевидной и полулунной костей запястья, находившиеся на лечении в специализированном отделении хирургии кисти ГКБ №4 г.Москвы на базе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» за период с 1990 по 2008 г. Поражение ладьевидной кости наблюдалось в 97 случаях, полулунной – у 27 пациентов. Распределение больных по полу и возрасту следующие: основное количество больных с асептическими некрозами ладьевидной и полулунной костей запястья составляют мужчины – 92,7 и 66,6 % (соответственно), женщин значительно меньше – 7,3 и 33,4% (p<0,05). По возрасту подавляющая часть пациентов (88,7 и 43,0% соответственно) относится к юношескому и зрелому возрастным периодам. Таким образом, большая часть больных – лица трудоспособного возраста с потенциально наибольшей творческой и трудовой активностью. ^ по возрасту (в %)
^ и полулунной костей кисти по полу
Большую часть пациентов с асептическими некрозами как полулунной, так и ладьевидной костей запястья составляют больные со сроком заболевания до года (70 – 56,4%). При этом с диагнозом «асептический некроз ладьевидной кости» в абсолютном большинстве представлены больные с более длительными сроками заболевания более года (49 – 50,5%), что объясняется как поздним обращением больных, так и последующим применением различных видов лечения без положительного эффекта. Количество больных с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости распределяется по давности заболевания следующим образом: до 7 месяцев преобладают несросшиеся переломы с кистозной перестройкой; от 7 месяцев и более – ложные суставы. ^
Наши данные, приведенные в таблице 3, согласуются с мнением большинства авторов о том, что люди, страдающие асептическими некрозами костей кисти, чаще всего занимаются физическим трудом или спортом – 40,3±9,5%. Необходимо отметить, что среди пациентов с асептическим некрозом ладьевидной кости достоверно больше группа рабочих – 43,0±9,5 (р<0,01), тогда как среди пациентов с асептическим некрозом полулунной кости достоверно больше группа служащих – 37,1±4,9. Большое количество лиц занятых на службе (28,2±4,1%), и студентов (19,3±3,6%) в первую очередь может быть объяснено спецификой рынка труда мегаполиса, где востребованы квалифицированные специалисты, а так же тем, что большинство наших больных это лица молодого возраста, получающие образование. Всего неработающие пациенты составили 12,2% (доверительный интервал (ДИ) – 6,4±18 %, р<0,05), эта группа включает также домохозяек, пенсионеров и особенно отметим пациентов потерявших место работы в связи с длительными больничными листами по поводу данного заболевания (7 человек – 5,6±2,1%). Среди пациентов с поражением ладьевидной кости – пятеро (5,1% или ДИ 18,5±3,9 %) имели инвалидность (2-й группы) по общему заболеванию. Выбор тактики лечения любых повреждений кости, как правило, основывается на классификации этих повреждений. В течении асептического некроза ладьевидной и полулунной кости также принято выделять последовательные стадии деструктивных изменений. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе, нет универсальной, четкой классификации этого процесса (Е.А. Маслаков, 1972; А.И. Ашкенази, 1990; H.Imhof et all., 1997). При этом применение классификации в ежедневной клинической практике безусловно необходимо, поскольку она позволяет оценить эффективность метода лечения, определить прогноз заболевания; которые определенно зависят от выраженности дегенеративного процесса в ладьевидной или полулунной костях кисти. Учитывая выше изложенное и на основании клинического и рентгенологического обследования больных, мы разработали и используем рабочую классификацию этого процесса; которая включает в себя пять стадий: I стадия – остеопороз полулунной кости или резорбция концов отломков при несросшихся переломах и ложных суставах ладьевидной кости. ^ – кистозная перестройка, уменьшение объема кости. III стадия – фрагментация – представляет собой коллапс и фрагментацию кости с грубым изменением формы и потерей кортикального слоя кости. ^ – склероз – характеризуется преобладанием процессов регенерации (за счет развития соединительной ткани, склероза) над резорбцией и остеомаляцией кости. В качестве самостоятельно текущей она всегда сопряжена с таким грозным осложнением, как деформирующий артроз кистевого сустава, возникающий вследствие нарушения взаиморасположения костей запястья. V стадия – исход – при адекватном лечении: восстановление формы кости и уплотнение ее, прекращение болевого синдрома и увеличение функциональных возможностей кисти. При неудовлетворительном результате или при отказе от лечения развивается деформирующий артроз кистевого сустава. ^ по стадиям заболевания
Из данных, приведенных в таблице 4, видно, что большинство больных с асептическими некрозами полулунной и ладьевидной костей запястья (62,9 и 67,0 % соответственно) составили пациенты с III стадией заболевания (фрагментация). Однако достоверных различий между пациентами выявлено не было. Небольшое количество больных на IV стадии заболевания объясняется тем, что склероз является одной из завершающих стадий заболевания, и больные обращаются за медицинской помощью при прогрессировании деформирующего артроза. Поскольку больные на I стадии асептического некроза полулунной кости (остеопороз) трудно диагностируются, редко обращаются за медицинской помощью, хорошо поддаются консервативному лечению, мы не включили их в наше исследование. Пациенты с поражением ладьевидной кости на I стадии хорошо поддаются оперативному лечению, но в наших наблюдениях встречаются редко (8 случаев). Из приведенного анализа клинического материала следует, что основную массу больных составили пациенты трудоспособного возраста, преимущественно мужчины, многие из которых заняты физическим трудом. Большинство пациентов обращаются за специализированной медицинской помощью на поздних сроках заболевания, и чаще всего имеют уже выраженные дегенеративные изменения в ладьевидной или полулунной костях кисти. ^ Показаниями к оперативному лечению явилось наличие у наших больных асептического некроза ладьевидной кости на I–IV стадиях процесса и асептического некроза полулунной кости кисти на II–IV стадиях процесса (в соответствии с рабочей классификацией). Противопоказания к оперативному лечению:
Вышеперечисленные противопоказания определены прежде всего тем, что пациент после наложения ему дистракционного аппарата находится на амбулаторном долечивании, самостоятельно осуществляя дистракцию и перевязки. После асептической обработки конечности до верхней трети плеча и подготовки операционного поля во всех случаях нами была использована местная и проводниковая анестезия. Раствор новокаина 1% в количестве 40 мл вводился в область проведения спиц. ^ : производили вкол иглы по наружной поверхности предплечья к лучевой кости предпосылая анестетик, вводили около 3–4 мл раствора, с блокадой поверхностных ветвей лучевого нерва; затем вкол по внутренней поверхности предплечья к локтевой кости, действуя аналогично, вводим 3–4 мл анестетика; по тыльной поверхности предплечья иглу проводили в межкостный промежуток, также вводили 3–4 мл анестетика, где блокировали и межкостный нерв. ^ : производили вкол иглы к 5 пястной кости, затем, меняя направление иглы, вводили анестетик к IV и III межпястным промежуткам по ладонной поверхности, предпосылая в каждом направлении около 3–4 мл анестетика, блокируя тем самым ветви локтевого и срединного нервов; к II пястной кости также вводили небольшое количество анестетика (3–4мл), меняли направление иглы ко II межпястному промежутку, предпосылая анестетик, таким образом блокируя ветви лучевого и срединного нервов. ^ На верхнюю треть предплечья накладывался ленточный резиновый жгут: при этом предплечье и кисть находились в возвышенном положении и были расположены в положении пронации – 45 ° (так, как будут проведены спицы). С помощью электродрели проводили по одной спице Киршнера на границе проксимального метафиза и диафиза II–V пястных костей и через обе кости предплечья, отступя от сустава на 5–7см; накладывали дистракционный аппарат из двух полуколец. Дистракция кистевого сустава начинается сразу после уменьшения отека и болевого синдрома (от 1 до 3-х дней) и занимает 6-8 недель. После обучения дистракции, пациент самостоятельно осуществлял ее, находясь на амбулаторном режиме. Общий срок фиксации в аппарате составлял 6-8 недель на I–II стадии процесса и 8 недель на III–IV стадиях. В процессе лечения с целью определения динамики регенерации производилась рентгенологическое исследование кистевого сустава в трех проекциях (в прямой проекции кисть в кулак) для контроля сращения на 2–4-й неделях для I стадии, 3–6 неделях для II–IV стадий и перед снятием аппарата. В зависимости от стадии патологического процесса темп дистракции распределялась следующим образом: ^
^ Целью послеоперационного восстановительного лечения являлось ранняя активация двигательной функции оперированной кисти, направленная на стимуляцию репаративных процессов в губчатой кости, ускорение консолидации ладьевидной и полулунной костей кисти, восстановление объема кости и сокращение ограничений функциональной активности. Комплекс послеоперационной реабилитационной терапии можно разделить на три периода. Первый «ранний» период функционального восстановления начинается сразу после наложения дистракционного аппарата, когда пациенты занимаются лечебной гимнастикой с дозированной нагрузкой на кисть, добиваясь полного объема движений во всех суставах пальцев, также активно работая в локтевом и плечевом суставах. Второй период «восстановительного лечения» наступает после демонтажа аппарата, когда производится иммобилизация гипсовой лонгетой на 6–8 недель (или ортезом). Пациенту мы рекомендуем при этом постепенное увеличение нагрузки на кисть (3–5 кг). Такая временная иммобилизация не только дополнительно укрепляет регенерат кости, но и создает условия для адаптации мягких тканей к новым условиям после растяжения. Третий период «реабилитационный» включает в себя ношение напульсника во время физической нагрузки. Назначаем физиотерапевтическое лечение: магнитотерапию, лазеротерапию, лечебный электрофорез с кальцием, ванны с морской солью. Этот период соответствует срокам дозированной нагрузки, которые определяются после рентгенологического контроля и зависят от стадии заболевания на момент операции. Полная нагрузка пациентам разрешается, в среднем, через 16–18 недель с момента лечения. ^ При оценке результатов лечения мы учитывали степень восстановления функции кистевого сустава, силу кисти, рентгенологическую картину. Обращали внимание на жалобы больных, объем движений в лучезапястном суставе, силу схвата кисти. Опираясь на существующие схемы оценки результатов лечения ладьевидной кости, предложенную W.A. Roob (1959), и более позднюю ее модификацию T. Herbert and W. Fisher (1984), анатомо-функциональное состояние лучезапястного сустава мы сочли возможным сравнивать со здоровой кистью того же пациента. Оценка результатов лечения проводилась по 3-балльной системе. Хороший результат – отсутствие у больного жалоб, отека в области запястья, атрофии мышц кисти и предплечья, восстановление силы кисти. Рентгенологически определяемое сращение кости и восстановление или увеличение ее объема, уменьшение сгибательно-разгибательных движений не более 25 º по сравнению с суставом здоровой руки. ^ – наличие непостоянных болей в кистевом суставе, появляющихся после физической нагрузки, неполное восстановление силы схвата кисти, уменьшение объема сгибательно-разгибательных движений на 25–40°; рентгенологически сращение деформированной кости без восстановления объема, признаки деформирующего артроза кистевого сустава. ^ – наличие боли при движениях, усиливающейся после физической нагрузки, значительное уменьшение силы схвата кисти и объема движений в лучезапястном суставе; рентгенологически несращение кости, выраженные признаки деформирующего артроза. Ближайшие результаты хирургического лечения методом дистракции асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти изучены у всех наших пациентов. Клинико-рентгенологическое наблюдение и контроль реабилитационной программы осуществлялись в консультативном отделении клиники хирургии кисти ГКБ №4. Ближайшие результаты лечения больных оценивали преимущественно в сроки от 4–6 месяцев. Положительная динамика была отмечена у всех наших пациентов. Таблица 6 Ближайшие результаты лечения методом дистракции асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти
Из таблицы 6, следует, что хороший результат был получен у 88 (70,9±4,1%; 95 % ДИ = 79,1 – 62,7 %, р<0,05) больных, удовлетворительный – у 25 (20,2±3,6%; 95 % ДИ = 27,4 – 13,0 %, р<0,05) и неудовлетворительный – у 11 (8,9±2,4%; 95 % ДИ = 13,7 – 4,1 %, р<0,05) пациентов. Неудовлетворительный результат означает, что полной консолидации отломков у 11 (8,9 ±2,4%) наших больных не произошло. Однако положительная динамика была отмечена у всех наших пациентов. Оценка отдаленных результатов лечения проводилось посредством активного вызова пациентов. Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 10 лет изучены у 99 пациентов (79,8 ± 3,6 % случаев). ^ после лечения методом дистракции пациентов с асептическим некрозом ладьевидной и полулунной костей кисти
Из сводных результатов, представленных в таблице 7, следует, что хороший результат был получен у 73 (73,7 ± 4,4%; ДИ = 64,9–82,5 %, р<0,05) больных, удовлетворительный – у 18 (19,5± 4,0%; ДИ = 11,5–27,5%, р<0,05) и неудовлетворительный – у 8 (7,5±2,7 %; ДИ = 2,1–12,9 %, р<0,05) пациентов. Таким образом, положительные результаты имели место в 91,9% случаев. Анализ таблицы 7 показал, что у пациентов с асептическим некрозом ладьевидной кости достоверно чаще достигается хороший результат, тогда как у пациентов с асептическим некрозом полулунной кости – удовлетворительный. Сравнение ближайших и отдаленных результатов показало, что полученные данные существенно не отличаются. Необходимо отметить, что в процессе реабилитации функция кисти улучшалась. В процессе лечения больных с асептическими некрозами ладьевидной и полулунной костей запястья мы наблюдали ошибки и осложнения, которые становились причиной неудовлетворительных результатов: повторная травма поврежденного сустава (2 случая – 2,02 %); значительная физическая нагрузка на кистевой сустав сразу после снятия аппарата (4 случая – 4,04 %); а также несоблюдение сроков фиксации в дистракционном аппарате в результате инфицирования в области проведения спиц (2 – 2,02 % случая). Применяя данный метод лечения, мы во всех случаях наблюдали увеличение объема кости и прекращение процесса асептического некроза даже в тех случаях, которые мы отнесли к неудовлетворительным результатам (несращение кости). При этом наши пациенты субъективно были удовлетворены полученным результатом и отказались от последующего лечения. Таблица 8 Отдаленные результаты лечения методом дистракции пациентов с асептическим некрозом ладьевидной и полулунной костей кисти – по стадиям заболевания.
* ^ При сравнении отдаленных результатов лечения выявлено, что у пациентов с поражением ладьевидной кости были достигнуты лучшие результаты. Пациенты с поражением полулунной кости при I стадии асептического некроза в исследование не попали. У пациентов, имеющих II стадию асептического некроза полулунной кости достоверно чаще наблюдается хороший результат, чем у пациентов с II стадией некроза ладьевидной кости (р<0,05). Если сравнивать пациентов с III стадией некроза, то при поражении ладьевидной кости хороший результат наблюдается достоверно чаще (81,2 против 16,6%, р<0,01), чем при поражении полулунной кости. Что касается IV стадии асептического некроза, хороших результатов мы не наблюдали ни у одного пациента из обеих групп. Однако удовлетворительный результат достоверно чаще достигался у пациентов с асептическим некрозом ладьевидной кости (66,7 против 33,3 %). ^ после лечения методом дистракции пациентов с асептическим некрозом ладьевидной и полулунной костей кисти
Из таблицы 9 видно, что у пациентов с асептическим некрозом ладьевидной кости достоверно чаще достигается хороший результат (р<0,01), тогда как у пациентов с асептическим некрозом полулунной кости – удовлетворительный. Анализ социальной реабилитации после лечения методом дистракции пациентов с асептическим некрозом ладьевидной и полулунной костей кисти показал, что среди пациентов с поражением ладьевидной кости достоверно больше больных, возвращающихся к работе. Это может быть объяснено как более молодым возрастом пациентов, так и лучшими результатами их лечения. Средние сроки пребывания в стационаре равнялись 8—10 дням и, как было указано выше, все больные находились на амбулаторном долечивании (100%). Больные, профессия которых не была связана с физическим трудом, могли быть выписаны на работу с наложенным дистракционным аппаратом или после снятия дистракционного аппарата (47,5%). Вторая часть больных выписывались на работу (трудоустраивалась), как правило, после завершения сроков иммобилизации в гипсовой лонгете (ортезе), через 6–8 недель после снятия аппарата. В результате лечения методом дистракции, в случаях, которые мы отнесли к неудовлетворительным, выходов на инвалидность не отмечено (обращений в травмо-ВТЭК не было), даже в этих случаях мы наблюдали улучшение объема кости и прекращение процессов асептического некроза. Таким образом, анализ показывает, что лечение асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти методом дистракции позволяет добиться положительных результатов в 91,9% случаев и хорошей социальной реабилитации пациентов в подавляющем большинстве случаев (88,9±3,3%). Полученные положительные результаты лечения (91,9%) и весь ход исследования свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемого метода лечения и позволяют рекомендовать разработанный способ дозированной дистракции для применения в клинической практике как малоинвазивный, доступный и надежный, позволяющий добиться хороших функциональных результатов. ВЫВОДЫ
^
При I –II стадии асептического некроза производится дистракция по 1 мм/сут (или 0,5мм х 2р/д) до восстановления объема кости (репозиции отломков) в течение 6 дней. В последующем для натяжения кистевого сустава по ¼ оборота 2 раза в неделю, в течение 5-7 недель; При III стадии асептического некроза (фрагментация) дистракция осуществляется по 0,5 мм|сут (0,25 х 2 р/д) в течение 12 дней. В последующем для натяжения кистевого сустава по ¼ оборота 2 раза в неделю, в течение 6 недель; При IV стадии асептического некроза костей запястья аппарат накладывается для уменьшения болевого синдрома и увеличения объема движений в кистевом суставе. Методика: по 0,5 мм х 2 р/д в течение 6 дней, далее по ¼ оборота 2 раза в неделю, в течение 7 недель;. При выраженном деформирующем артрозе производится резекция шиловидного отростка;
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям