Устранение явлений, которые непосредственно угрожают жизни пострадавшего
|
|
Скачать 0.61 Mb.
|
| ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЯ И ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ. В системе этапного лечения пострадавших определяют такие виды медицинской помощи: первая медицинская помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная и специализирована медицинская помощь. Первая медицинская помощь - это система более простых медицинских мероприятий, которые осуществляются в порядке само- и взаимопомощи пострадавшими, участниками спасательных работ (медицинскими работниками или специально подготовленными немедицинскими работниками) с использованием табельных или подручных средств. К объему первой медицинской помощи входят: - мероприятия, направленные на прекращение действия вредных факторов, которые могут ухудшить состояние пострадавшего или привести к его смерти (высвобождение из под завала, гашение горения одежды, удаление сильно-действующих ядовитых веществ с открытых частей тело проточной водой и тому подобное); - мероприятия, направленные на устранение явлений, которые непосредственно угрожают жизни пострадавшего (временная остановка больших кровотечений с помощью жгутов, подручных средств, наложения давящих повязок и тому подобное; освобождение верхних дыхательных путей от посторонних предметов: выбитых зубов, сгустков крови, кусков земли, камней, искусственное дыхание методами “рот в рот", "рот в нос" и тому подобное; возобновление деятельности сердца такими простыми средствами, как непрямой массаж сердца, инъекции сильнодействующих лекарств и тому подобное); - мероприятия, направленные на предупреждение осложнений и обеспечение транспортировки пострадавших (наложение первичных повязок при ранениях и ожогах; иммобилизация конечностей при переломах и значительных повреждениях мягких тканей с помощью подручных средств; фиксация туловища к доске или щиту при травмах позвоночника, проведение более простых противошоковых мероприятий, таких как обеспечение покоя, инъекции сильных обезболивающих, согревание тела, быстрая транспортировка и тому подобное; правильное размещение на носилках в зависимости от характера и области повреждения). ^ оказывается средним медицинским персоналом дополнительно к первой медицинской помощи и имеет своей целью устранить и предупредить расстройства, которые угрожают жизни пострадавшего и подготовить пострадавшего к последующей эвакуации. К объему доврачебной медицинской помощи входят: - введение (при необходимости) S-образной трубки и искусственную вентиляцию легких с помощью аппарата типа "АМБУ"; одевание противогаза, респиратора; - контроль сердечно-сосудистой системы, кровяного давления, функций органов дыхания; - вливание инфузионных растворов в зависимости от состояния пострадавшего; - введение антибиотиков, седативных и других препаратов - дача сорбентов, антидотов - проверка правильности наложения жгутов, повязок, шин и при необходимости устранения недостатков их наложения. ^ оказывается на этапе медицинской эвакуации врачом и направлена на устранение последствий повреждения, которые непосредственно угрожают жизни пострадавшего, а также на профилактику осложнений и подготовку его к последующей эвакуации. Относительно срочности выполнения мероприятия врачебной помощи разделяют на неотложные и мероприятия, которые возможно вынужденно в данных обстоятельствах отложить или перенести на следующий этап эвакуации. К объему неотложных мероприятий относят: - устранение асфиксии (аспирация слизи, рвотных масс, крови из верхних дыхательных путей; интубация трахеи; фиксация языка; пункция трахеи по показаниям; искусственная вентиляция легких; наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе); - временная остановка внешнего кровотечения (наложение зажимов на сосуды в ране, контроль за правильностью и целесообразностью наложенного жгута или наложение жгута); - проведение противошоковых мероприятий (проведение мероприятий инфузионной терапии, обезболивания, местной анестезии, введение сердечно-сосудистых средств); - ампутация конечности, которая висит на лоскуте мягких тканей; - катетеризация или капиллярная пункция мочевого пузыря с эвакуацией мочи при задержке мочевыделения; - введение антидотов, применения бронхорасширяющих и спазмолитических средств; - промывание желудка с помощью зонда при попадании токсичных, химических и радиоактивных веществ в желудок. К мероприятиям, которые могут быть отсрочены, относят: - устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи; - замена повязок при необходимости; - проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести; - инъекции антибиотиков и серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах; - проведение симптоматического лечения при состояниях, которые не угрожают жизни пострадавшего. ^ оказывается врачами-хирургами широкого профиля в мобильных и стационарных медицинских заведениях с применением хирургической медицинской техники и имеет целью: - спасение жизни пострадавшего, предупреждение осложнений и (при необходимости) подготовку к последующей эвакуации; - борьбу с развитием осложнений при механических, термических, радиационных и комбинированных повреждениях; - создание условий для скорейшего выздоровления лиц, отнесенных к категории санитарных потерь, которые быстро возвращаются в строй; - создание условий для достижения благоприятных анатомо-функциональных результатов. Относительно срочности, мероприятия квалифицированной помощи также разделяют на неотложные мероприятия и отсроченные мероприятия, которые в данных обстоятельствах возможно вынужденно отложить. К неотложным относят мероприятия по поводу повреждений, которые непосредственно угрожают жизни пострадавших, а именно: - устранение асфиксии и возобновление адекватного дыхания; - окончательная остановка внешних и внутренних кровотечений разной локализации; - восстановление объема циркулирующей крови, устранение нарушений гомеостаза; - комплексную противошоковую терапию; - некроэктомию при глубоких циркулярных ожогах грудной клетки и конечностей, что вызывает расстройства дыхания и кровообращения; - профилактику и лечение анаэробной инфекции; - хирургическую обработку и ушивание ран при пневматораксе со значительным дефектом стенки грудной клетки, при ранениях сердца, клапанном пневмотораксе, который не герметизируется окклюзионной повязкой; - лапаротомию при ранениях и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов, при закрытом повреждении мочевого пузыря и прямой кишки; - декомпресионную трепанацию черепа при ранениях и повреждениях, которые сопровождаются сжатием головного мозга и внутричерепным кровотечением; - введение антидотов и противостолбнячной сыворотки; - комплексную терапию при острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушениях сердечного ритма и острой недостаточности дыхания; - коррекцию грубых нарушений кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса; - комплекса мероприятий при попадании в организм сильнодействующих химических веществ - введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противосудорожных, противорвотных, бронхолитических средств; - применение трансквилизаторов и нейролептиков при острых реактивных состояниях. Отсроченные мероприятия, в свою очередь разделяются на 2 подгруппы: мероприятия, отсрочка которых может привести к тяжелым (опасным для жизни) осложнениям и мероприятия, отсрочка которых не вызывает таких осложнений, но опасность их возникновения может быть уменьшена профилактическими мероприятиями. ^ - первичные ампутации при ишемическом некрозе конечностей при ранениях магистральных сосудов, при отрывах и значительных повреждениях конечностей; - первичная хирургическая обработка ран, зараженных ядовитыми веществами, а также ран со значительным повреждением мягких тканей, длинных трубчатых костей, магистральных сосудов; - наложение надлобковой норицы при повреждении забрюшинного отдела мочевого пузыря; - наложение колостомы при забрюшинных отделах прямой кишки; - комплексная терапия тяжелого шока, острой анемии. ^ - первичная хирургическая обработка ран (за исключением указанных в первой подгруппе и тех, которые нуждаются в безотлагательном хирургическом лечении); - некротомия при глубоких циркулярных ожогах шеи, грудной клетки и конечностей, которые не вызывают расстройств дыхания и кровообращения, туалет значительно загрязненных ожоговых ран; - обработка ран лица при ранениях, которые требуют наложения пластичных швов; - лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти. ^ - это система окончательных лечебно-профилактических мероприятий, которые осуществляются врачами-специалистами разного профиля (нейрохирургами, травматологами, офтальмологами, стоматологами, токсикологами, гинекологами, и тому подобное) в специализированных лечебных заведениях, оборудованных специальным оборудованием. Основными видами специализированной медицинской помощи являются: - нейрохирургическая - оториноларингологическая - травматологическая - акушер-гинекологическая - торакальная - обдоминальная - урологическая - комбустиологическая - легкораненым и тому подобное. Учитывая возможные несоответствия в потребностях специализированной хирургической помощи и имеющимися силами и средствами на конкретном этапе медицинской эвакуации, невзирая на то, что специализирована медицинская помощь является наивысшим уровнем хирургической помощи и предоставляется на конечном этапе медицинской эвакуации, среди специалистов-хирургов есть мысль, что специализированную медицинскую помощь также можно разделять на неотложную и окончательную (в полном объеме). К неотложным предлагается отнести мероприятия, по поводу повреждений, которые предоставляются специалистами хирургического профиля с применениями специализированной медицинской техники по неотложным признакам, а именно: - наложение сосудистых швов; - проведение остеосинтеза аппаратами внешней фиксации при сочетанной боевой травме конечностей и таза; - проведение первичной хирургической обработки кисти с выполнением пластической операции; - первичный шов уретры при ранении висячей части; - торакотомия при острой эмпиеме плевры и массивном гемотораксе - декомпрессионная ламинэктомия при синдроме сдавливания спинного мозга (головного мозга); - наложение направляющих швов при разрывах и отрывах ввек с большим дефектом ткани; - закрытие перфоративных ран глазного яблока; - хирургическая обработка ранений костей и мягких тканей у тяжелораненых с большими дефектами лица и челюсти и тому подобное. Специализированная хирургическая помощь в полном объеме предоставляется врачами-специалистами хирургического профиля с применением специальной медицинской техники всем пострадавшим по медицинскими показаниям до завершения лечения и реабилитации пострадавшего. ^ Современная раневая болезнь и огнестрельная рана. Общая характеристика и классификация огнестрельных ран. Раной принято называть механическое повреждение, которое сопровождается нарушением целости внешних покровных тканей, в абсолютном большинстве кожных покровов. В общем значении рана это открытое механическое повреждение, хотя в ряде широко распространенных и узаконенных частных классификаций встречаются более узкие трактовки открытого повреждения. При повреждениях черепа открытыми считаются только те раны, которые сопровождаются нарушением целости апоневроза. ^ - повреждение тканей и органов с нарушением целости их покровов (кожи, слизистой или серозной оболочки), вызванное огнестрельным снарядом и характеризуется зоной первичного некроза и изменениями, которые обусловливают образование в окружающих тканях ячеек вторичного некроза, а также неминуемым первичным микробным загрязнением, которое значительно увеличивает риск развития раневой инфекции. В зависимости от ранящего снаряда, различают пулевые и осколочные огнестрельные раны. Поражающие свойства этих снарядов определяются особенностями огнестрельного оружия и боеприпасов. В соответствии с международным гуманитарным правом, которое поддерживается армиями большинства цивилизованных стран, при поражении живой силы противника должны использоваться лишь средства, которые выводят бойцов из строя, лишают их боеспособности, но не наносят им лишних страданий и не преследуют целью непременно лишить их жизни. К слову сказать, что начало формированию норм международного гуманитарного права положила Санкт-Петербургская декларация в 1868 г., который является первым международным соглашением о неприменении против людей разрывных пуль и других снарядов, которые причиняют им страдания и превышают по своему действию решение главной задачи военного противоборства и выведения из строя максимального количества бойцов противника. В ноябре в 1993 г. исполнилось 125 лет со дня подписания Санкт-петербургской декларации, подготовленной и принятой по инициативе и при активном участии правительства России. В 1990 г. существующие в настоящее время нормы международного гуманитарного права утверждены для Вооруженных сил специальным приказом министра обороны. Однако, невзирая на все принятые международные соглашения, тяжесть боевых огнестрельных повреждений в последние годы существенно выросла, хотя специально такой цели при создании новых образцов огнестрельного оружия не преследовали. Это связано с общим научно-техническим прогрессом, изменением условий и форм ведения боевых действий в современной войне. Войны стали значительно более динамичными, распространились на большие пространства континентов, на водяные и воздушные пространства. Появилась задача создания облегченного боекомплекта к огнестрельному оружию, который предоставляет возможность его перемещения на большие расстояния с наименьшими расходами, в то же время, не теряя своего поражающего эффекта. Решение этой задачи привело к созданию автоматического стрелкового оружия под малокалиберные пули 5,56 и 5,45 мм, которые имеют высокую начальную скоростью, достигают 990 м/с. Такое оружие принято сейчас на вооружение в большинстве стран. Однако рост кинетической энергии снарядов призван компенсировать снижение калибра увеличением начальной скорости полета, независимо от замысла конструкторов привело к изменению раневой баллистики и увеличению тяжести повреждений. Малокалиберная пуля, попадая в тело человека, быстро теряет энергию, передавая её окружающим тканям, теряет стойкость, получает склонность к поворотам, легко создает отклонение (девиации) раневого канала. При этом увеличивается распространенность первичного и повторного некроза тканей, затрудняется суждение о проекции раневого канала. Кроме того, некоторые пули (например, пуля М-855 калибра 5,56 мм к американской винтовке М-16А) при выстрелах из расстояния до 10 м нередко фрагментируют, что создает дополнительные предпосылки для увеличения тяжести созданных повреждений. Другой объективной причиной увеличения тяжести боевых повреждений, обусловленных современными видами так называемого обычного оружия, то есть оружия, которое не относится к категории оружия массового поражения, является совершенствование средств индивидуальной и коллективной бронезащиты. Они не могут не совершенствоваться, поскольку существует боевое оружие, но эта же причина вызывает и обратной процесс увеличения поражающий силы боевого оружия с целью сохранения его эффективности при использовании средств защиты. Таким образом, научно-техническое развитие в этой области прогрессирует с обратной связью, которая неминуемо реализуется в росте тяжести боевых повреждений. В годы Великой Отечественной войны взрывные повреждения обычно не выделяли из общей группы огнестрельных ран, поскольку главный их фактор осколочные ранения был близок по характеру к огнестрельной травме. В последнее время положение изменилось: стремление сохранить поражающую мощь взрывного оружия (в первую очередь снарядов и мин) и увеличить радиус его действия, невзирая на современные средства бронезащиты, привело к появлению тяжелых, совокупных и многофакторных взрывных поражений. Тяжесть таких поражений ясно отразилась в последние годы войны в Афганистане. Особенно тяжелые формы они получают в ходе локальных внутригосударственных конфликтов, когда в зону боевых действий неминуемо втягивается мирное население, лишенное средств бронезащиты. Это обусловило выделение взрывных поражений в самостоятельную категорию современной боевой травмы, большинство медицинских аспектов которой должны рассматриваться отдельно от огнестрельных повреждений. Однако когда главным или даже единственным компонентом взрывного поражения являются осколочные ранения, их целесообразнее относить к группе огнестрельных ранений из-за подобия характеристики поражающих факторов. ^ . I. По характеру ранящих снарядов: 1. Пулевые. 2. Осколочные: а) осколками неправильной формы; б) стандартными осколочными элементами (стреловидными, шариковыми и др.). II. По характеру ранения: 1. Слепые. 2. Сквозные. 3. Касательные. III. Относительно полостей тела: 1. Проникающие. 2. Не проникающие. IV. По количественной характеристике: 1. Одиночные. 2. Множественные. V. По локализации: 1. Изолированные (головы, шеи, грудной клетки, живота, таза, позвоночника, конечностей). 2. Сочетанные (2 анатомических области и более). VI. По отягощающим последствиям, которые сопровождаются: массивным кровотечением (в том числе с повреждением больших сосудов); острой регионарною ишемией тканей; повреждением жизненно-важных органов, анатомических структур; повреждением костей и суставов; травматическим шоком. VII. По клиническому ходу раневого процесса: 1. Осложненные. 2. Не осложненные. Перечисленные обстоятельства создают существенные трудности при разработке единой классификации современных огнестрельных ранений. Ниже поданный вариант классификации современных огнестрельных ранений позволяет реализовать дифференцированный подход к ним, диагностику и лечение на этапах медицинской эвакуации. При тяжелых огнестрельных ранениях разнообразных областей тела эта классификация должна включать дополнительные классификационные признаки, исходя из потребностей специализированного лечения. Баллистическая и патоморфологическая характеристика огнестрельных ранений. Тяжесть ранений современными высокоскоростными малокалиберными пулями калибра 5,56 и 5,45 мм связана с их высокой начальной скоростью и изогнутым движением в тканях (рис. 1).  Рис. 1. Импульсная (микросекундная) схема движения пули через объект ранения: а – пули калибра 7,62 мм; б - пули калибра 5,56 мм. Соединение широкого диапазона баллистических характеристик современных пуль (скорость, масса, калибр, форма, поведение в тканях) с разнообразными свойствами тканей, которые повреждаются (плотность, эластичность, консистенция) создает большое разнообразие структурных особенностей огнестрельных ран, которые объединяются общим феноменом возникновением в тканях временной пульсирующей полости в момент ранения. С образованием пульсирующей полости связывают на настоящее время главные особенности огнестрельной раны, ее особую тяжесть и повреждение органов и тканей далеко за пределами раневого канала. Большая часть энергии пули тратится на разрушение тканей, а временная пульсирующая полость возникает в основном за счет силы бокового удара энергии пули, направленного в стороны от раневого канала. Различают постоянную полость, то есть собственно раневой канал, и временную как определенную фазу в образовании огнестрельной раны. Размеры временной полости существенно превосходят калибр снаряда, который ранит, а длительность ее существования в 500 раз превышает время прохождения снаряда через объект ранения. Ширина повреждения тканей по кругу раневого канала находится в прямой зависимости от размеров временной полости и длительности ее существования. В свою очередь параметры временной пульсирующей полости зависят от баллистических характеристик ранящего снаряда (скорость полета, кинетическая энергия до ранения, размер энергии, поглощенной тканями при прохождении снаряда, деление энергии в тканях по ходу следования снаряда и в стороны от раневого канала). Чем больше кинетическая энергия пули, тем более выражена пульсация временной полости и более длительно ее существование. Именно этими факторами объясняется большое повреждение тканей по ходу раневого канала и образования внутритканевых гематом, повреждения сосудов, нервов и даже костей в стороне от раневого канала. Размеры временной полости и масштабы повреждения тканей зависят как от баллистических свойств снаряда, который ранит, так и от анатомо-физиологических особенностей тканей и органов, через которые проходит пуля или осколок. Так например, при прохождении снаряда через головной мозг, который имеет мягкую консистенцию, в процессе образования временной пульсирующей полости происходит его сдвиг в сторону от раневого канала. Следованию мозга в стороны препятствуют кости свода и основания черепа. Кровоизлияние в ткань мозга и его желудочки оказываются на значительном удалении от раневого канала. Таким образом, тяжесть ранения черепа и головного мозга зависит не только от непосредственного повреждения снарядом мозговой ткани, но и от общей деформации мозга в процессе образования временной пульсирующей полости. ^ возникает небольшая временная полость, а отсюда и небольшие по сравнению с другими органами и тканями повреждения. Это связано с легкостью и содержанием большого количества эластичных волокон в легочной ткани. ^ , которые заполнены жидким содержанием или газом, пульсация временной полости приводит к большим разрывам стенок к периферии от раневого канала. Такие повреждения происходят в результате передачи энергии снарядом на стенки органов через промежуточное звено их содержимое. Этим объясняются незначительные размеры зоны некроза (до 0,2 - 0,3 см) в области больших разрывов стенок органов, что необходимо учитывать при хирургической обработке огнестрельных ран живота. При повреждении паренхиматозных органов энергия снаряда передается непосредственно на ткань. Здесь на пути возникновения временной пульсирующей полости нет промежуточного звена в виде жидкости или газа, потому и наблюдается их разрушение с расхождением трещин в разных направлениях. Степень повреждения паренхиматозных органов зависит от баллистических свойств снарядов, которые ранят. ^  Рис. 2. Строение огнестрельной раны бедра: а – до ПХО; б – после ПХО; 1 – входящее отверстие, 2 – выходящее отверстие, 3 – раневой канал, 4 – зона первичного травматического некроза. Первая зона являет собой раневой канал как результат непосредственного разрушения тканей снарядом. Он заполнен отрывками повреждённых тканей, сгустками крови и раневым экссудатом. Вторая зона - зона контузии, или первичного травматического некроза тканей вокруг раневого канала. Третья зона - зона коммоции, или зона повторных некрозов. Две последних зоны возникают в результате бокового действия снаряда в процессе образования временной пульсирующей полости. С достаточной определенностью можно говорить только о раневом канале и зоне первичного некроза. Третья зона выделяется лишь условно. Она не показана сплошными, идентичными по глубине и характеру морфофункциональными изменениями в тканях. Эти изменения зависят от эластичности и стойкости тканевых структур на отдельных участках, потому повторный некроз очаговый, мозаичный и его ячейки могут располагаться как поблизости, так и на значительном отдалении, от раневого канала. В развитии повторного некроза принимают участие несколько факторов. Главные среди них нарушения микроциркуляции и протеолиз, обусловленные освобождением ферментов в зоне первичного некроза. Однако для огнестрельных повреждений характерный также особенный, третий механизм повторного некроза. Он связан с кавитационным, ударно-волновым повреждением тонких субклеточных структур. Благодаря целеустремленному изучению вопросов раневой баллистики современных огнестрельных снарядов, а также исследованию биомолекулярной сущности влияния ударно-волнового механизма на ткани за пределами раневого канала понятия “молекулярное сотрясение” нашло новое, конкретное содержание. В процессе формирования ячеек повторного некроза, распространенность которых зависит от баллистической характеристики снаряда, все 3 указанных механизма (кавитационное повреждение субклеточных структур, микроциркуляторные нарушения и протеолиз) объединяются и вступают в синергичное взаимодействие. ^ при сквозных ранениях имеет входящее и выходящее отверстия, при слепых только входящее (рис. 3).  Рис. 3. Множественные огнестрельные осколочные слепые ранения мягких тканей голени. Размеры отверстий зависят от баллистических свойств снаряда. При ранениях высокоскоростными малокалиберными пулями объем поврежденных тканей нарастает к выходящему отверстию; при ранениях стреловидными элементами и игольчатыми пулями наблюдается равномерное повреждение тканей от входящего к выходящему отверстию при ранениях стальными шариковыми осколками, ребристыми кубиками, каучуковыми и пластмассовыми шариками, осколками от корпусов снарядов наибольшие повреждения наблюдаются в зоне выходящего отверстия. Это связано с тем, что форма осколков способствует более быстрой потере их скорости как в воздухе, так и в более плотных средах, и потому в зоне выходящего отверстия объемы повреждения тканей обычно незначительны. Направление и длина раневого канала могут быть самими разнообразными и определяются при сквозных ранениях путем сопоставления входящего и выходящего отверстий. При этом удается составить представление о тех тканях и органах, которые могут быть повреждены при данном ранении. При слепых ранениях путем простого осмотра раненого установить длину и направление раневого канала тяжело. ^ даже при сквозных ранениях пулей калибра 7,62 мм никогда не являет собой прямолинейную трубку. Это объясняется тем, что пуля при ударе, например, о кость, может изменить направление и раневой канал приобретает форму дуги, рога и т.д. Эти искривления называют первичными девиациями раневого канала. Кроме того, поврежденные при прямом ударе кожа, мышцы, фасции и другие ткани имеют разнообразную сократимость, и потому внутренняя форма раневого канала становится волновой, зубчатой. Такие искривления называют повторными девиациями раневого канала. Необходимо учитывать особенности раневого канала при ранениях, которые сопровождаются многооскольчатыми переломами, при которых костные отломки разнообразного размера, получая часть энергии от снаряда с большой скоростью разлетаются в стороны от раневого канала, создавая ячейки дополнительного повреждения тканей. Протекание раневого процесса и заживление ран связанны также с жизнедеятельностью микроорганизмов, которые всегда присутствуют в содержании раневого канала в виде такого называемого микробного загрязнения. Микроорганизмы попадают в рану при ранении, но могут попадать и позже, когда для этого создаются условия. Однако если микробное загрязнение является неминуемым и закономерным следствием ранения, то развитие раневой инфекции не закономерность, и раны могут заживать без осложнений, невзирая на присутствие в них микроорганизмов. Не все микроорганизмы, которые попали в рану, находят в ней условия для существования. Происходит их своеобразная селекция. Анаэробы плохо развиваются в широко открытой ране, которая хорошо аэрируется, некоторые микроорганизмы не могут развиваться в условиях ацидоза в ране, часть их механически вымывается из раны кровью и раневым секретом. Кроме того, микроорганизмы поддаются фагоцитозу и влиянию гуморальных иммунобиологических факторов. В то же время в огнестрельной ране есть и ряд условий, которые способствуют развитию раневой инфекции. К тому же, в ране могут образовываться замкнутые полости, куда не проникает воздух, который способствует развитию анаэробов. В стенках раневого канала находятся мертвые ткани, которые могут служить хорошей питательной средой для микроорганизмов. Стоит учитывать, что раневой канал окружен тканями с измененной реактивностью и сниженной сопротивляемостью инфекции. Способствуют развитию раневой инфекции массивная кровопотеря, белковый и электролитный дисбаланс, авитаминоз, иммунодефицит и другие неблагоприятные факторы. Клинические признаки огнестрельного ранения зависят от калибра и конфигурации снаряда, который ранит, от сквозного или слепого, одиночного или многочисленного, изолированного или совокупного характера ранения, его локализации, повреждений сосудов, нервов, других важных анатомических образований и внутренних органов, а также от стадии раневого процесса. Обычно по характеру, размеру и конфигурации раневых отверстий в коже можно определить, каким снарядом (пуля, стандартный осколок или осколок неправильной формы) нанесена рана. При сопоставлении входящего и выходящего отверстий предположительно можно судить о повреждении разнообразных анатомических структур на пути ранящего снаряда. Боль в области раны, кровотечение разнообразной интенсивности и нарушения функции поврежденной части тела является постоянными клиническими признаками огнестрельного повреждения. Выраженность общих расстройств зависит от тяжести и локализации повреждения. В зависимости от сроков поступления раненных определяются признаки той или другой стадии раневого процесса. В соответствии с общими филогенетически сформированными механизмами местных процессов в поврежденных тканях возможно заживление огнестрельной раны первичным или вторичным натяжением. Заживление первичным натяжением происходит при “точечных”, чаще сквозных огнестрельных повреждениях, которые не сопровождаются большим разрушением тканей, их выраженным отеком или кровотечением. Такие раны обычно не нуждаются в хирургической обработке. Самоочистка раны при этом осуществляется в процессе травматического отека, который одновременно способствует смыканию краев раны. Созданный в области точечных раневых отверстий соответственно их размерам струп исполняет роль биологической повязки и обеспечивает рубцевание со следующей эпителизацией по поверхности ран. Большие огнестрельные раны заживают вторичным натяжением. Это связано с наличием некротических тканей, при которых самоочистка раны проходит через нагноение. В этом случае нагноение не является обязательным признаком раневой инфекции и замещается образованием грануляционной ткани, которая означает переход к пролиферативной фазе воспаления. Заживление раны проходит от краевой эпителизации и завершается формированием грубого рубца. Рубцевание является следствием старения и сморщивания грануляционной ткани. Формированию в ряде случаев келоидного рубца способствуют гипопротеинемия, недостаточность альбуминов, ферментов, качественная недостаточность состава аминокислот. Общие принципы лечения огнестрельных ранений. Лечение сложных огнестрельных ранений разнообразной локализации с многочисленными повреждениями важных анатомических структур составляет задачу специализированных отделений госпитального звена. Обобщенной моделью, на которой можно рассмотреть принципы лечения огнестрельных ран, является костно-мышечная рана человека, нанесенная современными снарядами - высокоскоростными малокалиберными пулями и осколками взрывных боеприпасов. Главные объекты лечебного влияния при огнестрельном ранении зона первичного разрушения (некроза) тканей и участка повторного некроза в ее окружении, а также микробная флора раны. С первых часов после ранения наравне с обезболиванием и прекращением кровотечения задание заключается в том, чтобы обеспечить наилучшие условия для самоочистки раны и ограничить распространение повторного некробиоза. Важнейшей и больше всего доступной формой начала лечебного процесса является наложение первичной повязки. Первичная повязка защищает рану от неблагоприятного влияния внешней среды и от повторного микробного загрязнения, обеспечивает отток раневого отделяемого с частичным удалением мелких элементов первичного загрязнения. При больших огнестрельных ранениях необходима иммобилизация поврежденного сегмента, который охраняет его от повторной травматизации. Центральным компонентом лечебного влияния является хирургическая обработка огнестрельной раны. Большинство огнестрельных ран подлежат ранней хирургической обработке. В зависимости от показаний различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран. ^ выполняется по первичным показаниям, то есть по поводу прямых и непосредственных последствий огнестрельной травмы (рис. 4).  Рис. 4. ПХО раны при пулевом ранении средней трети предплечья. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям