Периоперационные критерии выбора способа пластики послеоперационных вентральных грыж 14. 01. 17 хирургия
|
|
Скачать 0.59 Mb.
|
|
На правах рукописи ПЕЧЕРОВ АЛЕКСАНДР АНДРЕЕВИЧ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ВЫБОРА СПОСОБА ПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный консультант: доктор медицинских наук, КУЧИН профессор ^ Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук., ИВАНОВ профессор ПЕТР АЛЕКСЕЕВИЧ доктор медицинских наук., ЛОБАКОВ профессор ^ доктор медицинских наук, НАХАЕВ профессор ВИКТОР ИВАНОВИЧ Ведущая организация: Российский Научный Центр хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН Защита диссертации состоится «15» мая 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20 корп. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10 А. Автореферат разослан «___» ___________2012 г. Учёный секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук О.В.Данилевская ^ Актуальность проблемы. Краеугольным камнем современной герниологии, остается вопрос выбора способа пластики и снижение процента рецидива послеоперационных грыж брюшной стенки. Среди всех хирургических вмешательств грыжесечение занимает второе место после аппендэктомии. Так в России ежегодно выполняется около 200000 грыжесечений, в Европе – около 1000000, а материальные расходы на 700000 герниопластик в США составили около 28 млрд. долларов [Грубник В.В., 2001]. С ежегодным увеличением количества хирургических вмешательств, по поводу различных заболеваний органов брюшной полости, растет и число больных с послеоперационными и рецидивными грыжами. По сводной статистике отечественных и зарубежных хирургов, свыше 3% всех лапаротомий осложняется послеоперационными грыжами в ближайшие сроки после операции, а через 3 года и более этот процент увеличивается до 15 и более [Жебровский В.В., 2005; Рехачев В.И., 1999; Савельев В.С., 1976; Kingsnorth A.N. 2004, Kranich H., 1990, Lichtenschtein I. L., 1989, Nyhus L.M., Condon R.E., 1995]. После операций, выполненных по плановым показаниям, частота развития грыж может доходить до 31,5%, а после экстренных до 68,4% [Дибиров М.Д., 2010; Иванов П.А., 2009; Луцевич Э.В., 2009; Лобаков А.И., 2008; Ярема И.В. 2007; Тимошин А.Д., 2005; Ammaturo C., Bassi G., 2004; Mates I.N., Dinu D., 2003]. Одной из основных причин образования грыж брюшной стенки является патология формирования соединительной ткани в области послеоперационного рубца в сочетании с другими этиологическими факторами, которые делятся на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы: возраст больного, избыточная масса, беременность, снижение регенеративных способностей тканей и снижение общей реактивности организма (анемия, кахексия, ожирение, авитаминоз, эндокринные заболевания, сопутствующая патология) [ Белоконев В.И., Ковалева А.В., Вавилов А.В., Пушкин С.Ю.. 2008; Велькер С.И., Упырев А.В., 2001; Миланов Н.О., 2008; Завричанский М.Ф., Яговкин В.Ф., 2005; Dubay D.A., Wong X., Kuhn M.A., 2004; Le H., Bender J.S., 2005]. Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления, парез кишечника, тяжелая физическая работа, нагноение раны и эвентрации, длительная тампонада брюшной полости, многократные операции в одной области, ранняя неадекватная физическая нагрузка после операции, беременность вскоре после операции, сшивание разнородных тканей, применение не физиологических разрезов, развитие атрофии мышц вследствие пересечения нервов [Миланов Н.О., 2009; Костин А.Е., 2001; Луцевич О.Э., 2003; Сажин В.Н., 2004; Ягудин М.К.,2005; Angele M.K., Love F., Dietz J., 2005; Zuvela М., Milievic M., Galun D., 2005]. Для практического применения используется множество классификаций способов пластики грыж брюшной стенки, основанных на подразделении их по группам: кожная пластика, апоневротическая, мышечная, мышечноапоневротическая, эксплантация. (Миланов Н.О. 2010; Яцентюк М.Н.1989; Тоскин К.Д. и Жебровский В.В.1990, Бородин И.Ф., 1986 Кравченко А.В., Гуринова И.В., Дорошенко Г.Т., 1992. и др.) С учетом внедрения новых технологий и новых взглядов на этиопатогенез грыж, современная классификация способов пластики предложена Егиевым В.Н. в 2003г., который подразделил все виды пластик на: натяжные, ненатяжные, комбинированные и лапароскопические. Наиболее часто в хирургии послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки стали применять комбинированные способы. Следует заметить, что способы с использованием современных технологий не лишены также недостатков: это а) недостатки операций с использованием местных тканей (частое соединение неоднородных тканей, всегда создание “натяжения” в зоне ушитого дефекта); б) недостатки операций с использованием аутотканей (отсутствие “ненужных тканей” в человеке, нестабильность функции приживления аутотканей, возможность их рассасывания); в) недостатки аллопластики (пожизненное наличие инородного материала, который может вызвать различные реакции организма в различные сроки после операции). Даже при применении современных технологий в литературе имеются сообщения о формировании грыж после лапароскопических операций в местах проведения троакаров. По данным Велькера С.И. и Упырева А.В. 2001, после эндохолецистэктомий процент послеоперационных грыж оказался не меньше, чем после лапаротомных операций. Таким образом, актуальность изучаемой проблемы определяется многообразием этиологических факторов образования послеоперационных и рецидивных грыж, которые требуют не только совершенствования существующих и поиска новых способов пластики, но и разработку адаптационно-профилактических мероприятий с учетом периоперационных критериев направленных на улучшение результатов хирургического лечения. ^ Улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки на основании учета периоперационных критериев и предложенных способов комбинированной вентропластики. ^ 1. Провести комплексную оценку литературных данных периоперационных критериев выбора способов пластики послеоперационных вентральных грыж. 2. Оценить на основании разработанной нами балльной системы данные периоперационных критериев необходимых для осуществления наиболее качественной пластики послеоперационных вентральных грыж. 3. Обосновать выбор способа пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж на основании анализа совокупности периоперационных критериев с помощью разработанной балльной оценки их. 4. Изучить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки в основной группе и группе сравнения. 5. Сравнить результаты проведенного лечения больных с учетом и без учета совокупности периоперационных критериев и дать практические рекомендации. ^ Разработана и предложена балльная оценка периоперационных критериев диагностики послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки, определяющая показания к выбору наиболее оптимального способа пластики. Выявлена взаимосвязь дооперационных клинических и интраоперационных патоморфологических изменений в тканях брюшной стенки, что позволило патогенетически обосновать предложенные способы пластических операций и широко их использовать в абдоминальной хирургии. Выработана индивидуальная тактика лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами брюшной стенки, с учетом разработанной балльной оценки и предложенных способов комбинированной пластики. ^ Предложенные способы комбинированной пластики брюшной стенки с применением различных полипропиленовых трансплантатов и пластики с использованием спиц и полипропиленовой сетки просты в техническом исполнении и позволяют получить более чем в 90% случаев отличные и хорошие результаты в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами. ^
^ Разработанные способы комбинированной пластики передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах внедрены в практику хирургических отделений: 33-ей имени профессора А.А.Остроумова и 40-ой городских клинических больниц г. Москвы, республиканской больницы г.Элисты. Материалы работы используются при обучении студентов лечебного факультета, клинических ординаторов, аспирантов, курсантов факультета постдипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета. ^ Основные положения и выводы диссертации доложены: 1. На Всероссийской конференции хирургов г. Пятигорск (2001 г.). 2. На Международной конференции хирургов г. Ростов на Дону (2006г.). 3. На Всероссийской конференции хирургов г. Астрахань (2006г.). 4. На заседании Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (2007,2008). 5. На межкафедральном заседании кафедр госпитальной, факультетской, общей, оперативной хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета Астраханской государственной медицинской академии (2010). 6. На межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии, медицины катастроф, производственной и клинической трансфузиологии Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедр госпитальной, факультетской, общей, оперативной хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета Астраханской государственной медицинской академии (18 января 2012г.) ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, из них 11 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. ^ Автором были использованы 9 периоперационных критериев с целью выбора способа пластики послеоперационных вентральных грыж, изучена первичная медицинская документация, архивный материал. В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики современного выбора способа пластики послеоперационных вентральных грыж, некоторые из них усовершенствованы. Проведено клинико-диагностическое обследование и лечение 270 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, около половины из них прооперированы лично, осуществлен анализ результатов лечения. Подготовлена текстовая и иллюстративная часть работы. ^ Работа оформлена на персональныом компьютере в текстовом редакторе Microsoft Word. Параметры страницы: формат А4 (210х297); ориентация книжная; поля страницы: верхнее – 2,8; нижнее – 2,4; левое – 3; правое – 1,5; колонтитулы: верхний – 2; нижний – 1,25; нумерация страниц – по центру, вверху, нумерация начинается по порядку с титульного листа (цифру номера на нем не поставлена), на следующем листе ставилась цифра – 2 и т.д. шрифт - Times New Roman, 14 пунктов, обычный. Выравнивание по ширине страницы. Абзацный отступ 1,27 (5 знаков). Интервал полуторный (ГОСТ 7.1-2003 и ГОСТ 2.105-05) Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 22 таблицы, иллюстрирована 34 рисунками и 2 графиками. Список литературы включает 346 источников, из них 219 отечественных и 127 иностранных. ^ Материал и методы исследования В работе проведен анализ хирургического лечения 270 больных в возрасте от 28 до 73 лет с послеоперационными вентральными грыжами за период с 1998 по 2008 гг., у которых, как правило, понадобилось выполнение обширных оперативных вмешательств. Все наблюдавшиеся больные разделены на 2 группы: основную и группу сравнения. Основную группу составили 117 больных, у которых при выборе операции учитывались 9 периоперационных критериев комплексно, в совокупности. В группе сравнения (153 больных) хирурги выбирали лишь наиболее значимые периоперационные тесты для конкретного пациента. При выборе того или иного способа пластики каждый хирург руководствуется своими критериями. Одни авторы ориентируются на клинические данные, другие на всевозможные инструментальные методы исследования, третьи используют различные алгоритмы Мы для решения поставленных задач использовали балльную систему оценки периоперационных критериев с учетом следующих параметров: 1) состояние тканей брюшной стенки по данным КТ и МРТ и с учетом анатомического строения лимфатической системы передней брюшной стенки (рисунок 1). 2) результаты морфологических и морфометрических исследований тканей грыжевых ворот, 3) размер грыжевых ворот, 4) вес больного, 5) возраст, 6) функциональное состояние дыхательной системы, 7) сопутствующие заболевания, 8) длительность грыженосительства, 9) количество рецидивов с максимальным количеством баллов до 5.  Рис.1 Схематическое изображение расположения лимфатических сосудов передней брюшной стенки На основании полученных данных балльной оценки периоперационных критериев нами прооперировано 117 больных. Все больные были распределены на 3 основные подгруппы представленные в таблице 1. Остальные 153 пациента оперировано без учета балльной оценки и взяты нами за контрольную группу. Таблица 1. Распределение больных основной группы по подгруппам с учетом балльной оценки периоперационных критериев.
|
|||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям