Критерии выбора анализатора кислотно-основного состояния и газов крови Торшин В. А
|
|
Скачать 91.35 Kb.
|
|
/var/www/med.znate.ru/tw_refs/31/30431/30431.doc Критерии выбора анализатора кислотно-основного состояния и газов крови Торшин В.А. канд. мед. наук, доцент кафедры биохимии РМАПО, г. Москва; представительство компании «Радиометр Медикал А/С», Дания «Анализ газов крови и рН оказывает наиболее прямое и важное воздействие на лечение больного, чем любое другое лабораторное исследование» Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS, Document C 27-A, Approved Guideline, April, 1993) «Золотым стандартом» лабораторной экспресс-диагностики, или STAT-анализа неотложных состояний, уже более полувека являются три параметра: рН, рО2 и рСО2 артериальной крови. Поэтому основным оборудованием в экспресс-лаборатории остается анализатор кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови. ^ Первые несовершенные анализаторы с большим перечнем ручных процедур, тем не менее, должны были отвечать требованиям экспресс-диагностики неотложных состояний или так называемого STAT-анализа:
Эти требования сохранились и для последующих поколений анализаторов, выполняющих уже более широкий спектр измерений параметров STAT-анализа. Развитие анестезиологии и реаниматологии, попытки замещения наряду с функцией дыхательной системы функции почек и появление отделений гемодиализа стимулировало разработку электродов для определения концентрации важнейших электролитов крови.. В состав газоанализаторов были включены ион-селективные электроды с возможностью измерения в той же микропробе цельной крови концентрации К+, Na+, Ca2+, Cl-. Были созданы также литиевый и магниевый электроды. Но поскольку определение уровня лития наиболее востребовано лишь в ургентной психиатрии, а уровень магния достаточно нестабилен и противоречив, к принятым в медицинской практике параметрам STAT-анализа были причислены только четыре вышеназванных электролита. Определение уровня глюкозы в крови традиционно использовалось для экспресс-диагностики неотложных состояний у больных сахарным диабетом. Вместе с тем, как показали работы многих исследователей, определение уровня глюкозы в крови оказалось важным для многих пациентов – как показатель оценки уровня стресс-реакции организма в критическом состоянии. Наиболее показательна в этом плане работа бельгийских авторов, проиллюстрировавших на большой группе больных в критическом состоянии ценность показателя уровня глюкозы крови как показателя стресс-реакции и необходимость поддерживать этот параметр в пределах 4-6 ммоль/л [2]. При необходимости оценки риска развития гипоксии или «задолженности» тканей по кислороду решающим становится такой современный маркер уровня гипоксии, как уровень лактата в крови [3]. У больных в критическом состоянии он позволяет судить о кислородной задолженности тканей, эффективности проводимой терапии и является прогностическим признаком неблагоприятного исхода. Доказана роль лактата в качестве показателя кислородной задолженности тканей при:
Интересны данные о значении лактата в качестве прогностического признака неблагоприятного исхода шока. Доказано, что повышение уровня лактата является наиболее ранним признаком развивающегося шока по сравнению с другими показателями (гипотония, олигурия, снижение рН и др.), выявлена четкая корреляция между уровнем лактата крови у критических больных и уровнем смертности [5]. Повышенный уровень лактата в крови является признаком гипоксии тканей. Дополнительную информацию об уровне нарушения транспорта кислорода к клетке дают параметры ко-оксиметрии – оптической технологии, основанной на методе абсорбционной спектрофотометрии и включенной технологически в современные газоанализаторы. Основными параметрами оценки транспорта кислорода, измеренными ко-оксиметром, являются:
Относительно последнего параметра, часто измеряемого анестезиологом с помощью неинвазивного датчика пульсоксиметра (рSO2) необходимо помнить о пределах его достоверности. Показатель рSO2 адекватен при отсутствии в крови дисгемоглобинов (карбоксигемоглобина – HbCO, метгемоглобина – HbMet, фетального гемоглобина – HbF и др.). При наличии в крови дисгемоглобинов, неспособных переносить кислород и резко сдвигающих кривую диссоциации оксигемоглобина (КДО) влево, заключение врача о риске развития гипоксии на основании уровня рSO2 может оказаться дезориентирующим. Обычно измеряемый с помощью одноволновой эмиссионной пульсоксиметрии параметр рSO2 определяется соотношением оксигемоглобина (HbO2) и суммы окси- и деоксигемоглобина (HHb). При наличии дисгемоглобинов адекватным для оценки риска развития гипоксии будет такой показатель, как фракция оксигемоглобина (FHbO2), измеряемый с помощью многоволнового ко-оксиметра: Hb O2 FHbO2 = ----------------------------------------------- HbO2 + HHb + HbCO + HbMet Расчетным показателем транспорта кислорода кровью является содержание или концентрация кислорода в артериальной крови – ctO2 (референтный уровень для взрослых мужчин 8,4-9,9 ммоль/л; для женщин 7,1-8,9 ммоль/л). Для суждения о последнем звене транспорта кислорода – доступности кислорода для тканей выведен расчетный показатель р50 – напряжение полунасыщения или напряжение О2 при 50% десатурации крови. Референтный уровень р50 для взрослых – 24-28 мм Hg. Показатель р50 выражает аффинитет гемоглобин-кислород, определяемый положением КДО. Факторы, сдвигающие КДО влево с соответствующим снижением р50 (метаболический алкалоз, гипокапния, гипотермия, гипофосфатемия, наличие дисгемоглобинов), увеличивают аффинитет гемоглобин-кислород и, следовательно, затрудняют освобождение кислорода в тканях. Факторы, сдвигающие КДО вправо с соответствующим повышением значения р50 (метаболический ацидоз, гиперкапния, гипертермия, увеличение концентрации 2,3-дифосфоглицерата), облегчают освобождение кислорода в тканях. Роль дисгемоглобинов в положении КДО и соответственно в процессе отдачи кислорода тканям и развитии гипоксии требует определения их фракций в целом ряде клинических дисциплин. Например, трудно себе представить адекватную работу ожогового центра без FHbCO, центра токсикологии без FHbМet, современной реанимации новорожденных без FHbCO, FHbМet, FHbF. Определение всех перечисленных фракций дисгемоглобинов в реанимации новорожденных крайне важно в силу незрелости ферментных систем (в том числе карбокси- и метгемоглобинредуктазы). Даже при отсутствии контакта с угарным газом или метгемоглобинобразующими ядами у недоношенных новорожденных могут быть значительно повышены FHbCO, FHbМet [5]. ^ Современная концепция лабораторной экспресс-диагностики неотложных состояний основана на понятии РОСТ (Point-of-Care-Testing), то есть анализе «непосредственно у постели больного». В клинической практике концепция РОСТ подразумевает инсталляцию и работу анализаторов КОС, газов крови, электролитов, метаболитов (глюкозы, лактата), ко-оксиметров непосредственно в операционной, отделении реанимации, отделении гемодиализа и т.д. Практическая реализация данной концепции требует, чтобы современные анализаторы отвечали определенным требованиям. Важнейшими из них являются следующие:
Принципиальные отличия использования анализаторов при концепции РОСТ и традиционном проведении анализов в лаборатории приведены в табл. 1. ^
Совершенно очевидно, что в практике РОСТ поддержание работоспособности анализаторов и обеспечение высокого качества проводимых исследований не возможно без использования информационных технологий. Современные информационные технологии в составе анализаторов позволяют:
При выборе современного анализатора КОС и газового состава крови специалисты и администраторы ЛПУ должны учитывать следующие основные моменты. ^ Измерение трех параметров «золотого стандарта» рН, рО2, рСО2 в артериальной крови необходимо при проведении оперативных вмешательств под общей анестезией с ИВЛ; проведении продленной ИВЛ в послеоперационном периоде; пациентам отделений реанимации и интенсивной терапии в ЛПУ. В большинстве развитых стран необходимость измерения этих параметров закреплена законодательно как непреложный стандартный минимум. В частности, рСО2 необходимо для констатации диагноза «смерть мозга». Потребности подобных ЛПУ решаются инсталляцией базовых моделей анализаторов КОС и газов крови. Замещение функции почек, создание отделений гемодиализа, применение методов экстракорпоральной детоксикации – гемосорбции, ультрагемофильтрации и др. требует проведения контроля основных электролитов (K+, Na+, Ca2+, Cl-) в режиме STAT-анализа. В подобных случаях инсталлируются модели среднего класса, сочетающие в себе анализатор КОС, газов крови и электролитов. Поступление больных с полиорганной недостаточностью, шоком различной этиологии, то есть пациентов с системной гипоксией разного генеза, требует документального подтверждения кислородного статуса. Параметры кислородного статуса могут быть получены при включении в состав газоанализатора так называемого ко-оксиметра, то есть оптической системы для измерения параметров ко-оксиметрии (ctHb, SO2%, FHbO2, FHHb, FHbCO, FHbМet, FHbF) наряду с традиционными параметрами STAT-анализа из одной микропробы цельной крови. ^ При выборе анализатора КОС и газов крови специалист должен отчетливо представлять в каком режиме будет работать оборудование. Если анализатор устанавливается стационарно и должен работать постоянно исходя из ежедневной потребности 10-20 и более измерений в сутки, целесообразно остановиться на так называемой «классической» модели, что предполагает наличие:
Соблюдение указанных принципов по данным различных производителей обеспечивает стоимость проведения одной пробы в пределах 0,5 - 1,0 долл. США. Применение моделей, когда жидкие реагенты упакованы в контейнеры в смеси с летучими газами, а тем более картриджных моделей с применением вместо долгоживущих электродов одноразовых картриджей или сенсорных кассет, рассчитанных на определенное число измерений, может быть оправдано при их портативности и мобильности, а также возможности работать автономно от электрической сети. Работа этих портативных анализаторов связана со стоимостью проведения одной пробы не менее 3,0 долл. США, а при применении одноразовых кассет выше 7-10 долл. США. Работа мобильных анализаторов также связана с рядом проблем логистики:
Поэтому работа этих систем с дорогостоящими расходными материалами может быть оправдана в определенных условиях: авиатранспортная медицина, мобильные реанимационные бригады, полевые госпитали и т. д. Тем не менее в последние годы эти портативные анализаторы становятся все более популярными в стационарах: кардиохирургических, нейрохирургических клиниках; в стационарах других профилей при условии работы анализатора, согласно концепции РОСТ, непосредственно в отделении реанимации, операционной, отделениях гемодиализа. Список литературы
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям