Роль санаций брюшной полости в лечении распространенного перитонита с учетом мониторинга внутрибрюшного давления 14. 01. 17 хирургия
|
|
Скачать 264.56 Kb.
|
|
На правах рукописи Куевда Елена Вячеславовна РОЛЬ САНАЦИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА С УЧЕТОМ МОНИТОРИНГА ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Краснодар – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России). Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Савченко Юрий Павлович. Официальные оппоненты: Чернов Виктор Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России), кафедра общей хирургии; заведующий кафедрой; Гуменюк Сергей Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, кафедра хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, заведующий кафедрой. Ведущая организация – государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Защита состоится 25 апреля 2013 года в 17.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России. Автореферат разослан «____» ____________ 2013 г. У  ченый секретарь диссертационного совета профессор Шейх-Заде Юрий Решадович ^ Актуальность исследования. Несмотря на существующие достижения в области хирургии, анестезиологии и реаниматологии, результаты лечения больных распространенным гнойным перитонитом остаются неудовлетворительными, т.к. почти каждый шестой пациент с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости поступает в лечебные учреждения с явлениями перитонита (Савельев В.С., 2006; Галкин Р.А., Лещенко И.Г., 2008; Берген И.Г., Дамбаев Г.Ц., 2009; Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В. и соавт., 2010). В то же время летальность при распространенном перитоните остается чрезвычайно высокой и достигает 20-39% (Галкин Р.А., Лещенко И.Г., 2008; Берген И.Г., Дамбаев Г.Ц., 2009). Особенно высокий уровень летальности наблюдается при развитии септического шока и может достигать 80-90% (Шуркалин Б.К., 2007; Савельев В.С., 2008). В последние десятилетия большое значение придается регистрации внутрибрюшного давления при гнойной патологии брюшной полости. Установлено, что внутрибрюшная гипертензия возникает у каждого третьего больного с острой хирургической патологией (Ertel W., 2000) и негативно влияет на работу всех органов и систем организма (Гинзбург Л.Б., 2009; Doty J.M. et al., 2000; Wittmann D. H., 2000; Manu L.N.G., 2005). Патологические сдвиги, возникающие при остром и чрезмерном повышении внутрибрюшного давления (ВБД) являются проявлениями абдоминального компартмент-синдрома (АКС) с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы; нарушениями мочевыделения, расстройствами перфузии внутренних органов и развитием ишемии кишечника, способствующей бактериальной транслокации и эндогенному инфицированию (Абакумов М.М., Смоляр А.Н., 2003; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2005; Зубрицкий В.Ф. с соавт., 2007; Дюжева Т.Г., 2009; Doty J.M. et al., 2000; Forsythe R. M., Deitch E.A., 2002; Schein M., 2002). Ишемические нарушения кровотока спланхнической зоны чреваты развитием бактериальной транслокации и развитием синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности (ПОН). Коррекция ВБД позволит разработать методы профилактики паралитического илеуса, внести коррективы в лечебную тактику при перитоните. Это послужило основанием для планирования исследований, где в комплексное обследование больных с данной патологией будет включен мониторинг ВБД и разработаны показания к плановым санациям брюшной полости с учетом полученных данных. ^ Повысить эффективность лечения больных распространенным гнойным перитонитом путем совершенствования методов санаций брюшной полости. ^ 1. Определить причины и частоту подъема внутрибрюшного давления у больных распространенным гнойным перитонитом. 2. Оценить корреляцию внутрибрюшного давления с развитием полиорганной недостаточности путем использования мониторинга внутрибрюшного давления, использования шкал балльной оценки состояния больных, клинических и лабораторных методов исследования. 3. Выделить группы больных распространенным гнойным перитонитом, находящихся в зоне повышенного риска развития синдрома внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома, определить верхнюю границу переносимости внутрибрюшной гипертензии. 4. Определить тактику лечебных мероприятий в зависимости от данных, полученных при измерении внутрибрюшного давления у пациентов с распространенным гнойным перитонитом. 5. Оценить результаты применения мониторинга внутрибрюшного давления в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом. ^ Определена тактика лечебных мероприятий при распространенном гнойном перитоните в зависимости от значений внутрибрюшного давления. Впервые проведено изучение динамики измерения внутрибрюшного давления у больных при различных стадиях распространенного гнойного перитонита и установлена диагностическая ценность данного показателя при сопоставлении со стандартными методами клинико-лабораторной диагностики данной патологии. Изучена корреляция показателей внутрибрюшного давления с развитием полиорганной недостаточности, выраженностью клинических проявлений, количеством послеоперационных осложнений, уровнем летальности. Выделены группы риска по развитию синдрома внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) и абдоминального компартмент-синдрома. Определена тактика лечебных мероприятий при распространенном гнойном перитоните в зависимости от значений внутрибрюшного давления. ^ Проведенные исследования расширили представления о клинических проявлениях распространенного гнойного перитонита и последствиях длительного повышения внутрибрюшного давления, выборе тактики лечения больных распространенным гнойным перитонитом в зависимости от стадии внутрибрюшной гипертензии. Данные этих исследований позволили по-новому взглянуть на информативность показателей внутрибрюшного давления при лечении больных с распространенной гнойной патологией брюшины. ^ Внедрение в клиническую практику измерения ВБД у больных распространенным гнойным перитонитом позволяет улучшить результаты лечения, избрать оптимальную тактику ведения больных распространенным гнойным перитонитом. Полученные результаты позволили разработать практические рекомендации по использованию предложенного способа в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом. ^ Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 31 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, 2 глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 279 источников, в том числе 180 – на русском языке. ^ С учетом цели и задач исследования обобщен опыт клинического обследования и лечения 88 пациентов отделения гнойной хирургии Краевой клинической больницы № 1 им. С.В. Очаповского в период с 2006 по 2011 гг. Среди пациентов преобладали больные с повреждениями тонкой и ободочной кишки – 14 (16%), панкреонекрозом – 26 (30%) и острым аппендицитом – 16 (18%). Этиологические факторы, приведшие к развитию распространенного гнойного перитонита, представлены в таблице 1. Сопутствующие заболевания имели 62 пациента (70,5%). По шкале APACHE II тяжесть состояния больных варьировала в изучаемых группах и составляла широкий интервал от 7 до 27 баллов. По шкале SOFA определяли степень органной дисфункции в динамике. Таблица 1 Этиологические факторы, вызвавшие развитие распространенного гнойного перитонита
В основную группу наблюдаемых больных вошли 58 пациентов, из них для изучения влияния параметров ВБД на течение распространенного гнойного перитонита при использовании различных способов завершения первичной операции выделены 1 основная (n=36) и 2 основная (n=22) группы. Контрольную группу составили 30 пациентов. Ведение больных первой основной группы предусматривало программированные санации живота с интервалом 18-96 часов с интубацией ЖКТ. Санации проводились от 2 до 6 раз. Показания к очередной санации выставлялись на предыдущей операции по клинической картине в брюшной полости и подтверждались в последующем с помощью трансвезикального измерения внутрибрюшного давления катетером Фолея по методу Kron или стандартной системы UNOMETR. Между санациями живота лапаротомная рана ушивалась кожными широкозахватными швами мононитью. Второй основной группе (n=22) больных брюшную полость закрывали временно путем наложения лапаростомы, ЖКТ интубировали с введением в корень брыжейки тонкой кишки 100-150 мл 0,25% раствора новокаина, в послеоперационном периоде использовали перидуральную блокаду. Лапаростома накладывалась при наличии большого количества экссудата с гнилостным запахом, массивных фибринозных напластований на париетальной брюшине и петлях кишечника, вероятности формирования межкишечных абсцессов и гнойном процессе в стенках лапаротомной раны. Величину внутрибрюшного давления оценивали, руководствуясь рекомендациями Всемирного общества по абдоминальному компартмент-синдрому (WSACS). Измерение внутрибрюшного давления проводили с помощью системы UNOMETR фирмы Unomedical и стандартным методом I. Kron через катетер Фолея в мочевом пузыре (Kron I.L.et al.,1984). Измерение ВБД проводили в течение четырнадцати суток: перед проведением оперативного лечения, далее – при поступлении из операционной, непосредственно сразу после завершения оперативного вмешательства, а также в динамике на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Оперативное вмешательство при распространенном перитоните осуществлялось путем срединной тотальной лапаротомии или релапаротомии при повторных санациях в условиях комбинированной общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких и предусматривало по возможности радикальное устранение источника перитонита (в тех случаях, когда это не было сделано до поступления пациентов в отделение гнойно-септической хирургии ККБ№1), санацию и дренирование брюшной полости, назоинтестинальное дренирование кишечника и выбор дальнейшей тактики ведения больного. Перед окончательным ушиванием лапаротомной раны оценивались клинические данные и значения ВБД, полученные перед наложением кожных швов непосредственно в операционной. Показанием к завершению лапаростомии и окончательному ушиванию лапаротомной раны считали отсутствие выпота и фибрина в брюшной полости, гладкий серозный покров, хорошую перистальтическую активность тонкой кишки, стабильные, приближенные к физиологической норме значения ВБД вне угрозы развития синдрома внутрибрюшной гипертензии. Сроки лапаростомии составили от 3 до 6 суток. После завершения режима этапного лечения и заключительной хирургической обработки целостность брюшной стенки восстанавливалась послойно (узловые швы апоневроза и редкие кожные швы по Донатти). ^ Материал диссертации анализировался с помощью прикладного пакета «Statistica plus» (версия 2009) и пакета прикладных программ «Microsoft Office Excel 2003», «Microsoft Office Excel 2010» на компьютере серии IBM на базе Intel Pentium IV с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (m) и показателя достоверности различий (р). ^ Анализ результатов лечения больных основных групп показал, что в первой основной группе летальность составила 25,0% (9 пациентов), во второй основной – 18,2% (4 больных). Причины, способствующие летальному исходу больных первой основной группы, распределились следующим образом: прогрессирование перитонита с развитием полиорганной недостаточности – у 3 (8,3%) пациентов, острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 2 (5,6%), пневмония – у 2 (5,6%), острая почечная недостаточность – у 1 (10,0%), тромбоэмболия легочной артерии – у 1 (10,0%). Летальность пациентов второй основной группы также обусловлена прогрессированием воспалительного процесса с развитием перитонеального сепсиса, осложнения которого проявились у 2 (9,1%) больных развитием сердечной недостаточности, у 1 (4,5%) – пневмонией, у 1 (4,5%) пациента – острой почечной недостаточностью. В контрольной группе летальность составила 33,3% (10 пациентов). Непосредственной причиной летального исхода у 5 (50,0%) человек послужило прогрессирование перитонита с развитием ПОН, острой сердечно-сосудистой недостаточности – у 3 (30%), сепсиса – у 1 (10%), пневмонии – у 1(10%) пациентов. Гнойно-септические осложнения у пациентов первой основной группы в виде прогрессирования распространенного перитонита наблюдались у 3 (8,3%) больных, в виде одиночных абсцессов – у 3 (8,3%) больных, в виде множественных – у 1 (2,8%), что способствовало рецидивам распространенного гнойного перитонита. У пациентов второй основной группы гнойно-септических осложнений не было, за исключением развития одиночных абсцессов брюшной полости у 2 (9,1%) больных. В контрольной группе прогрессирование перитонита отмечено у 8 (26,7%) больных. Гнойно-септические осложнения в виде одиночных абсцессов наблюдались у 4 (13,3%) больных, в виде множественных – у 3 (10,0%). Показатели ВБД коррелируют с тяжестью течения перитонита: увеличение показателей ВБД совпадает с ухудшением состояния пациентов по шкале APACHE II, увеличением степени органной дисфункции по шкале SOFA, прогрессированием перитонита и развитием ПОН. Развитие ВБГ отмечалось у 29 (80,6%) больных первой основной группы, из них у 5 (13,9%) развился АКС. У больных второй основной группы регистрировалась ВБГ 1 и 2 стадии, у троих пациентов развился АКС. Предоперационная оценка тяжести состояния пациентов контрольной группы с учетом показателей ВБД и эндотоксикоза представлена в табл. 2. Таблица 2 Зависимость между уровнем ВБД и тяжестью состояния пациентов в предоперационном периоде
В предоперационном периоде у пациентов обеих основных групп фиксировались наихудшие показатели для комплексной оценки по шкалам APACHE II и SOFA (различие между дооперационными показателями пациентов первой и второй основной группы недостоверно: 16,7±1,0 и 18,6±1,1 баллов соответственно, р>0,1). Динамика уровня средне молекулярных пептидов (СМП) у больных первой и второй основных групп по сравнению с показателями СМП контрольной группы представлена на рисунке 1.  Рис. 1. Динамика СМП у больных распространенным гнойным перитонитом. По оси ординат – содержание СМП в условных единицах, по оси абсцисс – время наблюдения за больными. В первые сутки после лапаротомии у пациентов основных групп отмечено снижение ВБД, рост абдоминального перфузионного давления, увеличение АД и ударного объема сердца. Динамика показателей ВБД представлена на графике (рис. 2).  Рис. 2. Динамика внутрибрюшного давления у больных основных групп. По оси ординат – значения ВБД в мм рт.ст., по оси абсцисс – время наблюдения, сутки. У пациентов контрольной группы на протяжении первых суток послеоперационного периода отмечалось наличие ВБГ 2 стадии с постепенным прогрессированием, и к пятым – шестым суткам послеоперационного периода уровень ВБД составил 20,8±1,0 мм.рт.ст. Уровень абдоминального перфузионного давления оставался низким, достигая минимальных значений также к пятым – шестым суткам (67,7±1,0 мм.рт.ст.). Фильтрационный градиент (ФГ) к пятым суткам достигает значений 62,3±1,9 (р<0,001), являясь показателем ухудшения абдоминальной перфузии и прогрессирования синдрома ВБГ. У 5 (13,89%) больных первой основной группы нарастание внутрибрюшного давления привело к развитию синдрома ВБГ, проявляющегося полиорганной недостаточностью. ФГ к девятым суткам достигает значений 96,1±2,1 мм.рт.ст. Во второй основной группе к третьим суткам послеоперационного периода значения ФГ достигают 98,7±1,4 мм.рт.ст. (р<0,001). Взаимосвязь уровня ВБД и развития осложнений у больных первой, второй основных и контрольной групп представлена в табл. 3. У 8 (26,7%) больных контрольной группы нарастание клинического ухудшения состояния потребовало проведения декомпрессивной релапаротомии. Однако, следует уточнить, что хирургическая декомпрессия больным контрольной группы не всегда проводилась в первые сутки после развития ВБГ, что приводило к прогрессированию процесса и развитию АКС. Это связано с существованием различных взглядов на проблему синдрома ВБГ и способов его коррекции, а также с недостаточной информированностью о роли ВБГ в развитии ПОН при распространенном гнойном перитоните на момент начала исследования. Только на фоне выраженных клинических проявлений выполнялась релапаротомия «по требованию» с целью поиска и устранения источника перитонита. При выборе хирургической тактики показания ВБД не использовались в качестве информативного симптома, помогающего при лечении больных распространенным гнойным перитонитом. Очевидно, высокая летальность среди больных с развившимся АКС (33% пациентов) в контрольной группе связана именно с поздним проведением декомпрессии: из 8 (26,7%) пациентов, которым потребовалась декомпрессивная релапаротомия, умерло 8 (100,0%), еще 2 больных погибли от выраженных проявлений ПОН до проведения им хирургической декомпрессии. Таблица 3 Частота клинических проявлений ПОН при нарастании ВБД у больных распространенным гнойным перитонитом (абсолютное количество/%)
Больным первой основной группы лапаротомная рана ушивалась с использованием только кожных швов, поэтому при нарастании ВБГ простое снятие швов в условиях операционной позволяло добиться снижения ВБД. Больным второй основной группы дополнительных мероприятий по снижению внутрибрюшного давления не потребовалось. Несмотря на проводимую комплексную терапию, снижение ВБД у погибших пациентов всех групп происходит значительно медленнее, чем у выживших пациентов: имеется плато стабильно высокого внутрибрюшного давления, соответствующего ВБГ 2 - 3 стадии. Кроме того, у этих пациентов имеются проявления значительного клинического и лабораторного ухудшения состояния. Летальность среди больных основных групп при развитии АКС: 9 (25,0%) пациентов в первой основной группе и 4 (18,2%) пациента во второй основной группе – обусловлена выраженными проявлениями ПОН и прогрессированием явлений пареза кишечника и перитонита. В результате лечения распространенного гнойного перитонита с использованием метода лапаростомии летальность снизилась в 2,5 раза. Таким образом, использование временных, декомпрессивных методов закрытия брюшной полости при этапном лечении распространенного перитонита является оптимальным способом профилактики развития внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома. Постоянный контроль внутрибрюшного давления и учет полученных показателей в выборе тактики лечения распространенного перитонита позволяет уменьшить прогрессирование полиорганной недостаточности, улучшить состояние мезентериального и спланхнического кровотока, уменьшить ишемию кишечной стенки и способствовать скорейшему разрешению послеоперационного пареза кишечника. Это создает оптимальные условия для прогнозируемого течения воспалительного процесса, профилактики вторичных послеоперационных гнойно-септических осложнений и способствует скорейшему выздоровлению больного. ВЫВОДЫ 1. Причиной нарастания внутрибрюшного давления у больных распространенным перитонитом является прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости. Выбор способа завершения первичной операции: сведение краев лапаротомной раны с натяжением кожных лоскутов либо ушивание брюшной стенки наглухо приводит к развитию внутрибрюшной гипертензии в послеоперационном периоде.
3. Пациенты старших возрастных групп и пациенты с тяжелой сопутствующей патологией со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем (с риском развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности) находятся в зоне повышенного риска развития синдрома внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома. Нарастание внутрибрюшного давления свыше 15 мм.рт.ст. угрожает риском развития полиорганной недостаточности даже у больных средней возрастной группы. 4. При развитии внутрибрюшной гипертензии 1 стадии (12-15 мм. рт.ст.) без клинических проявлений абдоминального компартмент-синдрома достаточно проведения консервативной терапии с контролем внутрибрюшного давления каждые 8 часов. При повышении внутрибрюшного давления до 16-20 мм.рт.ст. без выраженного ухудшения клинических и лабораторных показателей допускается проведение консервативной терапии с мониторингом внутрибрюшного давления каждые 4 часа, при дальнейшем увеличении показателей ВБД показана хирургическая декомпрессия. При развитии внутрибрюшной гипертензии 3 стадии (21-25 мм.рт.ст.) рекомендуется проводить оперативную декомпрессию с использованием способа временного закрытия брюшной полости вплоть до стабилизации параметров внутрибрюшного давления. 5. При использовании мониторинга внутрибрюшного давления в лечении больных распространенным перитонитом методом программированных санаций брюшной полости частота гнойно-септических осложнений снижается в 2,1 раза. При использовании мониторинга внутрибрюшного давления в лечении больных распространенным перитонитом методом лапаростомии частота гнойно-септических осложнений снижается в 2,5 раза, а летальность – в 7,5 раз. ^
6. Савченко, Ю.П. Лечение распространенного перитонита с применением различных дренирующих методик / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, А.Ю.Джаримок // Материалы российской научно – практической конференции с международным участием «Перитонит». – Анапа, 2009. – С. 113 – 114. *7. Савченко, Ю.П. Лечение деструктивного панкреатита при развитии гнойных осложнений / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, В.Г.Славинский // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – № 9 (123). – С. 58–60. *8. Куевда, Е.В. Лечение распространенного перитонита с учетом показателей внутрибрюшного давления / Е.В. Куевда // Врач – аспирант. – 2010. – № 6.3(43). – С. 360–365. *9. Савченко, Ю.П. Синдром внутрибрюшной гипертензии в выборе тактики хирургического лечения острого распространенного перитонита / Ю.П.Савченко, Е.В.Куевда, И.В.Голиков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2011. – Т. 4,№ 1. – С.148–151. *10. Куевда, Е.В. Лапаростомия в лечении распространенного перитонита / Е.В. Куевда // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2011. – № 1. – С. 359 – 360. 11. Савченко, Ю.П. Применение лапаротомии в лечении распространенного перитонита / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, И.И.Замятин // Сборник статей конференции хирургов Юга России «Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки». – Ростов–на–Дону, 2011. – С. 67–68. 12. Савченко, Ю.П. Лечение деструктивного панкреатита в фазе гнойных осложнений с применением различных дренирующих методик / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, И.И.Замятин, А.М.Махмудова // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации с международным участием. – Волгоград, 2011. – С. 511. 13. Голиков, И.В. Лечение распространенного перитонита под контролем внутрибрюшного давления / И.В.Голиков, Е.В.Куевда, Ю.П.Савченко, В.Г.Славинский, К.В.Триандафилов // Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно – практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные вопросы неотложной хирургии». – Пятигорск, 2011. – С.176 –177. 14. Куевда, Е.В. Тактика лечения больных распространенным перитонитом с учетом влияния внутрибрюшной гипертензии / Е.В.Куевда //Сборник материалов конференции «Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени – поиск инноваций». – Москва, 2012. – С. 97–99. 15. Куевда, Е.В. Мониторинг и коррекция синдрома внутрибрюшной гипертензии у больных распространенным перитонитом / Е.В.Куевда // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. – Красноярск, 2012. – С. 386–390. 16. Куевда, Е.В. Проблема профилактики и лечения внутрибрюшной гипертензии у больных распространенным перитонитом и деструктивным панкреатитом / Е.В.Куевда // Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых в рамках первой Всероссийской недели науки с международным участием «Аспирантские и докторантские чтения».– Саратов, 2012. – С. 64–65. * - журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям