Протоколы диагностики и лечения
|
|
Скачать 210.34 Kb.
|
|
Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения) С.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, В.Б. Краснорогов, А.А. Курыгин, М.В. Гринев, В.Н. Лапшин, В.Р. Гольцов Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (директор — профессор С. Ф. Багненко) 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. В основе острого панкреатита (ОП) лежит первичноасептическое поражение (отек или некроз) поджелудочной железы с вторичной воспалительной реакцией, характеризующееся фазовым течением, причем основные клинические показатели (тяжесть течения, частота осложнений, хирургическая активность, летальность, стоимость лечения и др.) во многом определяются распространенностью деструктивного процесса. 2. ФАЗОВОЕ ТЕЧЕНИЕ некротического (деструктивного) ОП проявляется в последовательном развитии: а) ферментативной фазы; б) реактивной фазы; в) фазы расплавления и секвестрации некротических очагов (асептической или септической). Потребность в тех или иных методах диагностики и лечения в различных фазах неодинакова. 3. ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА предполагает выделение тяжелого или нетяжелого течения ОП на основе одной из оценочно-прогностических критериальных шкал. 4. В ферментативной и реактивной фазах ОП методом выбора служит КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, тогда как хирургические вмешательства выполняются лишь при наступлении гнойных и некоторых других ОСЛОЖНЕНИЙ. 5. В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ (первые 5 сут заболевания) оптимальным является максимально раннее применение лечебного комплекса, включающего при тяжелом ОП методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез и/или ультрагемофильтрация) и дренирующие малоинвазивные методы (лапароцентез, лапароскопия). 6. В РЕАКТИВНОЙ ФАЗЕ (вторая неделя заболевания) целью лечения является профилактика гнойных осложнений, достигаемая сочетанием антибактериальной и иммуноориентированной терапии на фоне нутриционно-метаболической поддержки. 7. В ФАЗЕ СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ необходимо хирургическое лечение, показания к которому определяются на основании: а) отрицательной динамики клинико-лабораторных показателей; б) динамики данных УЗИ и/или КТ; в) результатов срочной бактериоскопии аспирата, полученного при тонкоигольной пункции деструктивных очагов. Сроки хирургических вмешательств у большинства пациентов наступают на 3—4 нед от начала ОП, но у части тяжелых больных они могут быть сокращены. 8. ОБЪЕКТОМ хирургического лечения у подавляющего большинства пациентов служит гнойно-некротический парапанкреатит, а операцией выбора — некросеквестрэктомия с адекватным дренированием деструктивных очагов. 9. Основными принципами послеоперационного ведения больных с гнойными осложнениями и сепсисом являются энтеральное искусственное питание, иммунотерапия и системная антибактериальная терапия. Острый панкреатит, будучи в начале XX века довольно редким заболеванием, в настоящее время занимает одно из первых мест в списке заболеваний "острого живота". Тем не менее, до сих пор продолжаются споры о лечебной тактике, вызванной отсутствием единой классификации и диагностико-тактического алгоритма. Существующие в виде прототипов зарубежные стандарты (Международный, Британский и др.) [1, 2, 3] мало адаптированы к условиям отечественного здравоохранения. Настоящие протоколы диагностики и лечения острого панкреатита разработаны в панкреатологической клинике СПб НИИ Скорой помощи и основаны как на опыте лечения более чем 10 000 пациентов с верифицированным деструктивным панкреатитом, так и на результатах собственных экспериментальных исследований [4—8]. Настоящие протоколы утверждены Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга 12 марта 2004 г. и рекомендованы к использованию. Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отека поджелудочной железы (отечный панкреатит) или первичноасептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией. Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причем каждой его фазе соответствует определенная клиническая форма [4]. / фаза — ферментативная, первые 5 сут заболевания. В этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяженности, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 сут), а у части пациентов — полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжелом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24—36 ч). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжелый и нетяжелый ОП. ^ Частота встречаемости 5%, летальность — 50—60%. Морфологическим субстратом тяжелого ОП является распространенный панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжелой степени. ^ Частота встречаемости — 95%, летальность — 2—3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отек поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз — до 1,0 см). Нетяжелый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжелой степени. // фаза — реактивная (2-я нед заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат. /// фаза — расплавления и секвестрации (начинается с 3 нед заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14 сут от начала заболевания. Возможны два варианта течения этой фазы:
Больных с диагнозом "острый панкреатит" по возможности следует направлять в многопрофильные стационары. ^ Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в ферментативной фазе (первые 5 сут заболевания) I Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите Как правило, осуществляется в приемном отделении или отделении экстренной помощи. 1. Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения других хи- рургических заболеваний) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков: а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.); б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости); в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия); г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2—3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе; д) лапароскопические признаки острого панкреатита (см. протокол IV). Пункты а), б), в) являются обязательными при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) - выполняются по показаниям (см. протокол IV). 2. Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания (тяжелый или нетяжелый). Наиболее важно раннее выявление тяжелого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжелого ОП, следующие: а) клинические: - перитонеальный синдром; - нестабильная гемодинамика: тахи- (>120 ударов в 1 мин) или брадикардия (<60 ударов в 1 мин); снижение систолического АД <100 мм. рт. ст.; - олигурия (<250 мл за последние 12 ч); — энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий); - наличие "кожных" симптомов (гиперемия лица, мраморность и др.); б) общий анализ крови:
в) биохимический анализ крови
г) ЭКГ — ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.
прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ производится без ЭРХРГ. 5. Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия. ^ 1. Для лечения нетяжелого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса: - голод; - зондирование и аспирация желудочного содержимого;
- инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24 - 48 ч. Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией (см. протокол III). 2. При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п. 1) в течение 6 ч и при наличии хотя бы одного из признаков тяжелого панкреатита (протокол I, п. 2) следует констатировать тяжелый панкреатит, и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, и проводить лечение, соответствующее тяжелому острому панкреатиту (протокол III). ^ Основной вид лечения — интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжелом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 ч от начала заболевания). Хирургическое вмешательство, в виде лапаротомии, показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.). ^ 1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок - первые трое суток заболевания): - препарат выбора: сандостатин (октреотид) 100 мкг х Зраза подкожно; - препараты резерва: квамател (40 мг х 2 раза в/в), 5-фторурацил (5% 5 мл в/в). 2. Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.). 3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов — 1 : 4). 4. Гистопротекция: - антиферментная терапия (контрикал - не менее 50 тыс. ед., гордокс — не менее 500 тыс. ед. в/в; оптимальный срок — первые 5 сут заболевания); - антиоксидантная и антигипоксантная терапия. 5. Детоксикация: - при тяжелом ОП показаны экстракорпоральные методы детоксикации, из которых наиболее эффективным является серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с последующей плазмозаменой (1—3 сеанса через 24—48 ч, средний объем плазмоэксфузии около 1 л); каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо непосредственного плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза; - процесс детоксикации при тяжелом ОП может также достигаться путем эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки (см. протокол IV). 6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III—IV поколений или фторхинолоны II—III поколений в сочетании с метронидазолом). ^ Лапароскопия показана: - пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости; — при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости. Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи. Задачи лапароскопической операции: а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и соответственно исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острых хирургических: мезентериального тромбоза и др.). К признакам ОП относятся:
- наличие стеатонекрозов, б) выявление признаков тяжелого панкреатита: - геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишневый, коричневый), - распространенные очаги стеатонекрозов, - обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы. Верификация серозного (стекловидного) отека в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжелого общего состояния больного) не исключает наличие тяжелого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжелого панкреатита могут не выявляться, то есть заболевание в дальнейшем может прогрессировать; в) лечебные задачи: - удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости; - лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения); — холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 ч от начала интенсивной терапии; - при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха; ^ — нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке); - после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах). Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в реактивной фазе ^ Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается перипанкреа- тическим инфильтратом (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками реактивной фазы деструктивного (тяжелого или среднетяжелого) панкреатита, тогда как при отечном (легком) панкреатите эти признаки не выявляются. 1. Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) реактивная фаза ОДП характеризуется: 1) лабораторными показателями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.; 1) УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке). Мониторинг перипанкреатического инфильтрата заключается в динамическом исследовании клинико-лабораторных показателей и данных повторных УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания). В конце второй недели заболевания целесообразна компьютерная томография зоны поджелудочной железы, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трех возможных исходов реактивной фазы:
^ У подавляющего большинства больных лечение острого панкреатита в реактивной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОДП выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами. Состав лечебного комплекса: 1) продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.
^ I Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита Клинической формой острого деструктивного панкреатита в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространенности. Критерии ИП и ГНПП: 1) клинико-лабораторные проявления гнойного очага: а) прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей не деле ОДП, б) островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С-реактивный белок, прекальцитонин и др.); 2) КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырь ков газа); 3) положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции. Решение о наличии у пациентов ГНПП принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п. а)). Остальные признаки являются дополнительными. ^
Таблица 1. Влияние выполнения разработанных лечебно-диагностических протоколов на развитие гнойных осложнений. Летальность при ОП тяжелой степени
2.1. Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца); 2.2. Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений. 2.3. Иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей: - при тяжелом сепсисе и особенно при угрозе септического шока — заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов; - при стойком и выраженном ССВР — анти- цитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры); -при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчитывается по формуле: абсолютное число лейкоцитов их процентное содержание в лейкоцитарной формуле лимфоцитов : 100%) — цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000—1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2—5 введений). • ^ Центральным моментом протоколов является отказ от ранних хирургических вмешательств у подавляющего большинства больных панкреатитом, альтернатива которым состоит в ранней упреждающей интенсивной терапии с последующей коррекцией иммунодефицита. Достижение тем самым асептического течения заболевания служит основным путем улучшения результатов лечения пациентов с деструктивным панкреатитом. Для подтверждения данного положения были проведены клинические исследования. Все больные острым деструктивным панкреатитом, которые проходили обследование и лечение в НИИ Скорой помощи имени И. И. Джанелидзе в 1998—2004 гг., были разделены на две группы:
Оценка эффективности применения разработанных лечебно-диагностических протоколов производилась по методу Фишера-Пирсона χ2 и по коэффициенту сопряженности φ. В качестве "выходных" параметров были исследованы следующие возможные варианты исходов случаев заболевания:
В результате исследования установлено, что между применением разработанных лечебно-диагностических протоколов и исходами острого деструктивного панкреатита имеется слабая статистически значимая связь (табл. 1). Применение данных протоколов приводит к достоверному снижению уровня частоты развития гнойных осложнений и летальности. Современный уровень финансирования отечественной медицины заставляет администрацию и медперсонал стационаров заниматься поиском экономического обоснования применения тех или иных методов лечения. В настоящее время в системе тарифицирования не предусмотрено разделение тарифов по тяжести заболевания. Получается так, что больные легкой и тяжелой формами заболевания снабжаются одинаково. В результате исследования нами получены следующие данные. Самые большие затраты наблюдаются при лечении ОП тяжелой степени (33 463,1 руб. на одного пациента). Минимальные затраты — при лечении ОП легкой степени (4005,9 руб. на одного пациента). Современные тарифы максимально адаптированы именно к данной категории пациентов. Таблица 2. Анализ затрат на лечение одного больного острым панкреатитом тяжелой степени в зависимости от выполнения разработанных лечебно-диагностических протоколов
Для определения экономической целесообразности применения лечебно-диагностических протоколов были рассчитаны средние затраты на лечение одного больного острым панкреатитом тяжелой степени в 1-й и 2-й группах и проведен анализ по t-критерию Стьюдента. В результате анализа выявлено (табл. 2), что применение разработанных лечебно-диагностических протоколов снижает затраты на лечение одного больного острым панкреатитом тяжелой степени с 47 128,0 руб. до 22 217,0 руб. Различия по составу лечения в исследуемых группах являются статистически значимыми. Указанное снижение достигнуто за счет сокращения сроков пребывания в отделениях реанимации и общих сроков лечения этих больных. Таким образом, разработанные лечебно-диагностические протоколы позволяют значительно улучшить результаты лечения. Кроме того, они является наиболее экономически выгодными для стационара. Список литературы
Примечание редколлегии Редколлегия считает необходимым высказать свое мнение по нескольким вопросам. Для участия российских хирургов в международных обсуждениях проблемы лечения острого панкреатита следует придерживаться классификации, принятой в Атланте, которой в настоящее время руководствуются хирурги подавляющего числа стран мира. Далее многочисленные исследования показали малую эффективность таких препаратов, как контрикал, гордокс, а также широкое применение плазмафереза для лечения тяжелых форм острого панкреатита, поэтому рекомендация о включении их в арсенал лечебных средств нуждается в дальнейшей проверке. Редколлегия также считает, что сроки проведения тех или иных рекомендаций не могут быть определены столь жестко, так как во многом зависят от индивидуального развития болезни. Анналы хирургической гепатологии.-2006.- Т.11,№1.- С.60-66. </250></100></60> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Протоколы диагностики и лечения |
|
Протоколы диагностики и лечения мкб-10-К56 |
|
Протоколы диагностики и лечения органов пищеварения |
|
Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения |
|
Областные стандарты (протоколы) диагностики и лечения ревматических болезней |
|
Протоколы диагностики и лечения больных с острыми экзогенными отравлениями в палатах интенсивной |
|
Ущемленные грыжи (протоколы диагностики и лечения) мкб 10 К40. 3 – к 45. 8 Ущемленная грыжа – внезапное |
|
Клинические протоколы диагностики и лечения стоматологических больных (взрослое население) Определение статуса стоматологического здоровья: кариес, пломбоудаление (далее кпу), комплексно-периодонтальный... |
|
Протоколы диагностики и лечения острых респираторных заболеваний (орз) Оценка тяжести Тем не менее, с учетом сходства клинических проявлений многих вирусных и бактериальных инфекций,... |
|
Протоколы предоперационной диагностики, мониторирования и выбора метода анестезии у больных |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям