Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в отделениях реанимации новорожденных 14. 02. 02. эпидемиология
|
|
Скачать 0.64 Mb.
|
|
На правах рукописи Любимова Анна Викторовна Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в отделениях реанимации новорожденных 14.02.02. - эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ^ заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Зуева Людмила Павловна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Нечаев Виталий Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Мукомолов Сергей Леонидович Доктор медицинских наук, профессор Селькова Евгения Петровна ^ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита состоится «18» октября 2011 г в 10 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.086.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: Россия, 195067, Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Автореферат разослан__________________2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор А.Г.Бойцов ^ Актуальность проблемы Профилактика инфекций беременных, родильниц и новорожденных составляют одну из приоритетных задач в области охраны материнства и детства. В 2006 г нуждались в реанимации и интенсивной терапии 43 012 новорожденных, для обеспечения этого было необходимо 5850 коек (Шарапова О.В., 2008). Российские медучреждения полностью перейдут на критерии живорождения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2012 году. В соответствии с критериями ВОЗ, выхаживанию подлежат младенцы, вес которых при рождении составляет более 500 граммов. По словам Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т.А.Голиковой, условия для выполнения международных рекомендаций будут созданы благодаря завершению к 2012 году строительства сети перинатальных центров, охватывающих регионы РФ. Всего в регионах России должно к 2012 году должно появиться 22 региональных и 2 федеральных перинатальных центра (http://medportal.ru/mednovosti/news/2010/08/17/newborns/). По данным Stover B.H. из 50 отделений реанимации новорожденных (ОРН) частота инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), инцидентность составила 8,9 на 1000 пациенто-дней (Stover B.H. et al., 2001). Стоимость лечения новорожденных с ИСМП в ОРН ежесуточно составляет около 2500–3000 евро в Европе и 4000–5000 долларов в США (Венцелл Р. П., 1990). Причинами высокой заболеваемости ИСМП пациентов ОРИТ являются высокая частота использования инвазивных методов диагностики и лечения, необходимость интенсивного ухода медицинским персоналом за пациентами, что увеличивает частоту как прямых, так и непрямых контактов. Тяжелое состояние пациентов увеличивает их восприимчивость к инфекциям. Внедрение новых высокотехнологичных технологий выхаживания новорожденных в России повлекло за собой и высокую заболеваемость, и смертность от ИСМП. Такая ситуация требует изменения традиционных подходов к организации профилактики ИСМП в ОРН на основе детального изучения эпидемиологических особенностей и факторов риска ИСМП в отделениях данного профиля и создания системы эпидемиологического надзора за ИСМП в отделениях данного профиля. Эпидемиологический надзор - это система постоянных комплексов наблюдений за динамикой эпидемического процесса (заболеваемостью, носительством, летальностью), факторами, влияющими на распространение внутрибольничных инфекций, а также анализ полученных данных с целью получения объективной информации о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса для обоснования рациональных мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций [МУ Утв. Минздравом СССР от 02.09.87 г. №28-6/34]. ^ Разработать современную систему эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в отделениях реанимации новорожденных. Задачи исследования
^ Впервые показано, что особенностью эпидемиологического надзора в отделениях реанимации является необходимость выявления и учета как манифестных форм инфекции, так и колонизации. Выявление и учет колонизации обеспечивает своевременную диагностику эпидемического неблагополучия. Показано, что длительная циркуляция отдельных штаммов микроорганизмов осуществляется за счет приобретения им свойств госпитального штамма, в первую очередь вследствие приобретения генов, отвечающих за вирулентность. Впервые обоснован комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий в отделении реанимации с учетом внутренних и внешних факторов риска развития инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами в современных условиях. Ключевыми моментами предотвращения возникновения ИСМП являются внедрение современных систем гигиены рук медицинского персонала, изоляционно-ограничительных мероприятий и рациональное применение антибиотиков. Внедрение системы эпидемиологического надзора привело к значительному снижению заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи и смертности пациентов от ИСМП, уменьшению экономических затрат вследствие снижения затрат на лечение ИСМП и сроков пребывания пациентов в отделении реанимации. ^ В результате изучения проявлений и механизма развития эпидемического процесса ИСМП были выявлены ведущие нозологические формы ГСИ, основные возбудители и основные причины возникновения вспышечной заболеваемости в отделениях реанимации новорожденных. Разработана система эпидемиологического надзора за ИСМП новорожденных в ОРН, включающая в себя программу эпидемиологического наблюдения и схему микробиологического мониторинга, и показана их диагностическая эффективность. Разработана методология проведения эпидемиологической диагностики в отделениях реанимации новорожденных. Определены основные факторы, влияющие на интенсивность циркуляции микроорганизмов в отделении и, на возникновение манифестных форм инфекций. Выявлено, что наличие генов вирулентности у штаммов показывают их госпитальное происхождение. Впервые в России выявлена циркуляция ванкомицинрезистентных энтерококков в отделениях реанимации новорожденных. Дано обоснование комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в отделении реанимации с учетом внутренних и внешних факторов риска развития инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами в современных условиях. Разработана методология внедрения мероприятий по улучшению качества гигиены рук медицинского персонала и оценки их эффективности. Разработана тактика применения антибиотиков у новорожденных. ^ Внедрена система эпидемиологического надзора за ИСМП новорожденных в ОРН, включающая в себя программу эпидемиологического наблюдения и схему микробиологического мониторинга и дана оценка его эффективности. Внедрение результатов проведенного исследования в практику позволяет обеспечить снижение заболеваемости и смертности от ИСМП и частоты колонизации пациентов эпидемиологически значимыми микроорганизмами, усовершенствование системы эпидемиологического надзора за ИСМП, повышение чувствительности и специфичности эпидемиологического надзора за ИСМП. Внедрены в практику профилактические и противоэпидемические мероприятия в ОРН и проведена оценка их эффективности. ^
^ Результаты исследования используются в практической деятельности врачей анестезиологов-реаниматологов отделений реанимации новорожденных стационаров Санкт-Петербурга, родовспомогательных учреждений Кыргызской Республики. Результаты работы использованы при подготовке документов:
^ Результаты исследования внедрены в учебный процесс студентов и курсантов на кафедре эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК ГОУ ВПО СПбГМА им.И.И.Мечникова Росздрава, кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии и кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России. Материалы используются в качестве методических материалов для проведения плановых семинаров для госпитальных эпидемиологов, организуемых городским организационно-методическим отделом клинической эпидемиологии Медицинского информационно-аналитического центра. ^ Основные положения, изложенные в диссертации доложены и обсуждены на: 1. научно-практической конференции "Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций" (Санкт-Петербург, 1994); 3 научной конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии" (Киров, 1994); 2nd International Conference on Occupational Health for Health Care Workers «Pro Health care» (Stockholm, 1994); III международном микологическом симпозиуме "Патогенез, диагностика и терапия микозов и микогенной аллергии" (Санкт-Петербург, 1995); международной научно-практической конференции “Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста” (Санкт-Петербург, 1996); 2nd Nordic-Baltic Congress on Infectious Diseases «Prevention in Focus» (Riga, 1996); 25th International Congress on Occupational Health (Stockholm, 1996); национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск,1996); VII съезде Всеросийского эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997); ежегодной конференции American International Health Alliance (Atlanta, 1997); IFIC Global Network Conference on Safe and Unsafe Methods of Infection Control (Cambridge, 1997); Международном семинаре «Инфекционный контроль в перинатальном периоде» (Стокгольм, 1999); ежегодной конференции American International Health Alliance (Washington, 1999); VI Российско-итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2000); 4th Decennial Conference on Nosocomial and Health-care Associated Infections (Atlanta, 2000); международном семинаре "Infection Control and Biosafety" (Stockholm, 2001); I конференции Северо-Западного региона России с международным участием «Инфекционный контроль в лечебно - профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2000); 11th Annual Meeting of the Society for Healthcare Epidemiology of America (Toronto, 2001); Meeting on International Infection Control and Laboratory Training (Atlanta, 2001); ежегодной конференции American International Health Alliance (Washington, 2001); научной конференции с международным участием «Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее» (Санкт-Петербург, 2001); Всероссийской научной конференции «Клинические перспективы в инфектологии» (Санкт-Петербург, 2001); 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Chicago, 2001); Международной научно-практической конференции «Инфекционный контроль в практике: трудности и перспективы» (Санкт-Петербург, 2001); 12th Annual Meeting of the Society for Healthcare Epidemiology of America (Salt Lake City, 2002); 5th Nordic-Baltic Congress on Infectious Diseases (Saint-Petersburg, 2002); International Conference «Ten Years of Health Systems Transition in Central and Eastern Europe and Eurasia» (Washington, 2002); конференции, посвященной 25-летию Детской городской больницы №1» (Санкт-Петербург, 2002);конференции «Госпитальная педиатрия в ХХI веке. Проблемы, пути развития» (Санкт-Петербург, 2003); конференции «Интенсивная терапия новорожденных» (Архангельск, 2003); III Российской научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций (Санкт-Петербург, 2003); конференции “Деятельность медицинских центров государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга” (Санкт-Петербург, 2003); российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); российской научной конференции «Педиатрия: из 19 в 21 век» (Санкт-Петербург, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» (Кемерово, 2006); 7-nd Nordic Baltic Congress on infections diseases "Current challenges and new opportunities" (Riga, 2006); конференции с международным участием Балтийской сети Инфекционного контроля «Инфекционный контроль – задача общая» (Псков, 2006); международном симпозиуме по больничной гигиене (Санкт-Петербург, 2006); четвертой научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» Москва, 13 – 14 апреля 2006г; 3 Международной Германо-Российская Конференции Форума Кох-Мечников посвященная 100-летнему юбилею «Кох-Мечников: современные тенденции в инфекционной патологии» Санкт-Петербург, 19-20 ноября 2007; Конференции «Профилактика ВБИ в отделениях реанимации» Санкт-Петербург, 20 ноября 2008; Международной Конференции «Стратегия подавления мультирезистентных микроорганизмов» Санкт-Петербург, 7 ноября 2008; 10th IFIC Congress, Vilnius, Lithuania 8 - 11 October, 2009; Международной междисциплинарной конференции «Преждевременные роды». Санкт-Петербург, 31 мая - 2 июня 2010г.; Global Congress of Maternal and Infant Health Barcelona 22-26 Oct 2010; III Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» Москва 2010 24-26 ноября; Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы развития дезинфекционной службы в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения” 18-19 мая 2011 года. Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры эпидемиологии с курсами эпидемиологии и паразитологии и хирургических инфекций ФПК и проблемной комиссии «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» ГОУ ВПО СПбГМА им.И.И.Мечникова Росздрава. По результатам работы опубликовано 82 научных работы, в том числе 13 в изданиях, рекомендованных ВАК. ^ Определение целей и задач, разработка системы эпидемиологического надзора, эпидемиологические исследования, обработка материала, разработка, внедрение и оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий были полностью выполнены автором. Эпидемиологическое наблюдение в ДГБ №1 проводилось совместно с госпитальным эпидемиологом Н.М.Хрусталевой. ^ Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста, иллюстрирована 108 рисунками и 14 таблицами и 3 схемами, состоит из введения, главы «Материалы и методы», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Список литературы включает 101 источник, в том числе 24 работ отечественных и 77 - зарубежных авторов. ^ Материалы и методы Диссертация выполнена на кафедре эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И.Мечникова. Сбор данных и внедрение результатов работы проводилось на базах:
Исследование проводилось в течение 20,5 лет – с 1991 года по 2011 год в несколько этапов (рис. 1).
Рис.1. Этапы диссертационного исследования. Общий объем проведенного исследования представлен в таблице 1. Таблица 1. Общий объем исследования
В исследовании использовались метод эпидемиологического обследования очагов, методы оперативного и ретроспективного анализа, описательные и аналитические методы эпидемиологической диагностики, микробиологические и статистические методы. ^ С этой целью проанализированы причины высокой заболеваемости и смертности пациентов ОРН до внедрения эпидемиологического надзора в ДГБ №1 за период с 1993 по 1997 гг. и в ДГБ №17 за период 1993-1998 гг. За этот период было расследовано 9 вспышек ИСМП. При расследовании вспышек использовались метод эпидемиологического обследования очагов, ретроспективный анализ, описательные методы эпидемиологической диагностики, микробиологическое обследование объектов внешней среды, микробиологическое обследование медицинского персонала. В этот же период была разработана схема микробиологического мониторинга. С 1999 по 2010 гг. в ОРН ДГБ №1 и №17 проводилось проспективное эпидемиологическое наблюдение и микробиологический мониторинг. За этот период было расследовано и купировано 8 вспышек. Проспективное наблюдение дало возможность использовать аналитические методы исследования. Для установления эпидемиологических связей использовались изучение профилей антибиотикорезистентности, биотипирование по методу Оддса-Эбота и электрофорез белковых экзопродуктов грибов рода Candida, серотипирование, фаготипирование. С 2008 года для более точного установления эпидемиологических связей использовались методы генетического молекулярного типирования. Генотипы резистентности ванкомицинрезистентных энтерококков (VRE) определяли амплификацией фрагментов генов устойчивости энтерококков к ванкомицину (vanA, vanB, vanC1 и vanC2/3). Реакции проводили согласно методике Dutka-Malen S. и соавт. (Dutka-Malen S. et. al. 1995). В качестве положительного контроля амплификации кассеты ванкомицин-резистентности vanA был использован штамм Enterococcus faecium SMI Ekkr148 из коллекции Шведского института контроля за инфекциями. Культуры A.baumannii были подвергнуты генетическому типированию методом RAPD-ПЦР (Соломенный А.П. и др. 2004). Дополнительно была проведена идентификация фрагментов гена кальций-связывающего токсина rtx, локализованного на острове патогенности pA18 (Iacono M. et.al. 2008). Для амплификации данного гена нами были сконструированы следующие праймеры (Таблица 2). Таблица 2. Олигонуклеотидные праймеры и условия амплификации фрагмента гена rtx.
^ На данном этапе были проведены и проанализированы результаты микробиологических исследований. Для определения диагностической ценности микробиологического обследования слизистой оболочки полости рта новорожденных, были проанализированы результаты 244 одномоментных микробиологических исследований слизистой оболочки полости рта и смывов из трахеобронхиального дерева от 99 пациентов; смывов с кожи - 794 одномоментных микробиологических исследований кожи и слизистой оболочки полости рта от 156 пациентов. Для определения необходимой кратности микробиологического обследования пациентов ОРН были проанализированы результаты 954 микробиологических исследований клинического материала от 205 пациентов с января 1991 года по октябрь 1993 года. Для определения диагностической значимости микробиологического обследования объектов внешней среды были проанализированы результаты 2308 исследований смывов из внешней среды. Использовались описательные методы эпидемиологической диагностики, определялись чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов диагностического теста. ^ Методологической основой работы явились эпидемиологические методы, включающие в себя ретроспективный анализ и проспективное наблюдение. Были разработаны основные компоненты эпидемиологического наблюдения. Начиная с 1998 года все новорожденные обследовались микробиологически согласно разработанной схемы. Рутинное исследование клинического материала от больных и его исследование проводилось согласно приказа МЗ СССР №535 от 22.04.1985г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно- профилактических учреждений». Проводилось определение антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов диско-диффузионным методом к следующим антибиотикам: к ампициллину, гентамицину, цефотаксиму, цефтазидиму, имипенему определялась чувствительность Гр- микроорганизмов; к ампициллину, гентамицину, цефотаксиму, цефтазидиму, цефазолину, оксациллину, эритромицину, ванкомицину – Гр+ микроорганизмов. Определение чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам проводилось по методике Е.И. Гудковой с белковой защитой в нашей модификации (с использованием штампа-репликатора). При анализе микробиологических данных использовалась компьютерная программа Whonet (версия 5.4). ^ Методы наблюдения Рандомизированное наблюдение за соблюдением гигиены рук медицинского персонала лицами, не работающими в данном стационаре (Метод 1). Наблюдение проводилось лицами, имеющими высшее медицинское образование, но не работающими в данном стационаре (интерны) дважды в неделю за двумя койками в течение 3 часов подряд. Койки, за которыми будет проводиться наблюдение, и часы наблюдения выбирались случайным образом. Система наблюдения была адаптирована нами из системы, предложенной Pittet и Harbarth (Pittet D. et. al., 1999, Pittet D. et. al., 2000, Harbarth S. et.al. 2002). При наблюдении учитывались следующие действия персонала по гигиене рук – мытье рук с мылом и обработка рук безводным антисептиком, только мытье рук с мылом, только обработка рук антисептиком, мытье рук только водой (без мыла), отсутствие гигиены рук. Проведение гигиены рук учитывалось отдельно до и после инвазивных манипуляций, до и после не инвазивных манипуляций, после снятия перчаток, после контакта без перчаток для разных категорий медицинских работников – врачи, постовые сестры, процедурные сестры, респираторные тераписты. Наблюдение проводилось с 15 декабря 1999 года по 30 июня 2000 года в течение 258 часов. Всего было оценено 1115 эпизода для проведения гигиены рук в ДГБ №1 и 1011 эпизодов в ДГБ №17. Наблюдение за соблюдением гигиены рук медицинского персонала сотрудниками больницы (Метод 2). Наблюдение проводилось сестрой по инфекционному контролю и госпитальным эпидемиологом в течение 10 дней в феврале, апреле и июне 2000 года и в марте и апреле 2001 года. При наблюдении учитывались те же действия персонала по гигиене рук, что и в методе 1. Но в отличие от метода 1, показания для гигиены рук не группировались, и каждая манипуляция учитывалась отдельно. Сотрудники отделения не были оповещены о проводящемся наблюдении. Всего под наблюдением находилось 485 манипуляций. ^ Было проведено анонимное анкетирование персонала перед первым вмешательством и через год после него. В обоих случаях персоналу предлагалось ответить, считают ли они необходимым мытье рук с мылом и/или обработку рук антисептиком при перечисленных манипуляциях и всегда ли они это соблюдают. ^ До обеспечения антисептиком каждого реанимационного места количество использованного антисептика рассчитывалось по данным получения антисептика ОРН из больничной аптеки. После обеспечения антисептиком каждого реанимационного места ежедневно учитывался расход антисептика около каждого реанимационного места и около раковины в каждом боксе. Количество использованного антисептика рассчитывалось в мл на 1 пациенто-день для каждого периода. ^ Для выбора тактики применения антибиотиков при поступлении новорожденных в ОРН из акушерских стационаров, нами бал проведен анализ спектра микроорганизмов и их антибиотикорезистентности, выделенных при поступлении из клинического материала 1196 новорожденных, поступивших в ОРН ДГБ №1 и ДГБ №17 в течение 2000 года и штаммов, выделенных из клинического материала 823 новорожденных, поступивших в ДГБ №17 на первые сутки жизни в 2001-2005 годах. Анализ этиологии колонизации новорожденных в зависимости от возраста поступления включал результаты микробиологического обследования 2081 новорожденного. ^ антибиотиков. Проведен анализ антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделенных из клинического материала 744 пациентов ОРН в возрасте первых 3 суток жизни при поступлении и 879 новорожденных в возрасте старше 3 суток при поступлении (2001-2004 гг.). Анализ этологии колонизации пациентов в зависимости от длительности пребывания в отделении реанимации включал результаты 7947 микробиологических исследований клинического материала новорожденных, проведенных в течение 2001-2005 годы. Анализ утилизации антибиотиков проводился с расчетом следующих показателей: удельный вес пациентов, получавших антибиотики или конкретный антибиотик; среднее количество применяемых антибиотиков на 1 пациента; средняя длительность применения всех антибиотиков и конкретных антимикробных препаратов; показатель общей длительности применения антибиотиков/ на 1000 пациенто-дней. Для статистической обработки данных использовались программы Statcalc (версия 6), WinPepi (версия 4,07), SPSS (версия 13,0). ^ Разработка системы эпидемиологического надзора в ОРН Обоснование необходимости внедрения эпидемиологического надзора в отделениях реанимации новорожденных Ретроспективный анализ, проведенный за 1991-1994 гг., показал высокую заболеваемость ИСМП в ОРН. Частота инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) составила 29,7 на 100 пациентов, генерализованных инфекций – 10,3 на 100 пациентов. В этиологической структуре преобладали Гр- микроорганизмы: P.aeruginosa – 30,6%, K.pneumoniae – 11,6%, Acinetobacter sp. – 8,3%. Как прямая или косвенная причина смерти, ИСМП были выявлены с частотой 7,2 на 100 пациентов в ДГБ №1 и 8,9 на 100 пациентов в ДГБ №17. Нозологическая структура осложнений была одинаковой в обоих отделениях. Преобладали ИВЛ-ассоциированные пневмонии (62,5%), у 24,2% новорожденных при патологоанатомическом исследовании были выявлены генерализованные формы инфекций. Отделения в этих больницах закрывались по 5 раз для купирования вспышек внутрибольничных инфекций. Такая ситуация требует изменения традиционных подходов к организации профилактики ИСМП в ОРН на основе детального изучения эпидемиологических особенностей и факторов риска ИСМП в отделениях данного профиля. Вспышечная заболеваемость в ОРН занимает от 20 до 80% от всей внутрибольничной заболеваемости. Нами был проведен анализ вспышек, возникших в различных отделениях реанимации новорожденных акушерских стационаров и детских больниц (Таблица 3) . Таблица 3. Основные эпидемиологические характеристики вспышек.
Нами были установлены основные причины развития вспышек, которые были общими как для разных возбудителей, вызвавших вспышки, так и в разных учреждениях, в различные периоды времени. Основными причинами являлись отсутствие адекватных профилактических и противоэпидемических мероприятий, отсутствие эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга, несвоевременная диагностика инфекций, высокая частота заносов инфекций из родильных домов. Летальность при возникновении ИСМП, вызванных P.aeruginosa, составила 45,2% среди недоношенных, и 23,1% среди доношенных детей (OR=2,75 95% ДИ 0,57-14,8; p=0,15). В период 1993-1999 гг. нами были отмечены наибольший риск возникновения внутрибольничного кандидоза (заболеваемость 32,9 на 100 поступивших) и высокая летальность (52,2%) у пациентов, родившихся с экстремально низкой массой тела (OR=4,8 95% ДИ 2,3-9,9; p=0,000006 и OR=9,8 95% ДИ 1,7-106,2; p=0,005 соответственно). Нами было установлено, что предвестником возникновения эпидемического неблагополучия является рост внутрибольничной колонизации пациентов (коэффициент корреляции 0,79) (рис.2).  Рис. 2. Динамика частоты колонизации и частоты манифестных инфекции у пациентов реанимации новорожденных, вызванных S.marcescens с сентября 1996 г. по март 1997 г. Именно поэтому, в ОРН необходимо слежение не только за возникновением манифестных форм инфекций, но и за циркуляцией микроорганизмов. Это потребовало разработки и внедрения микробиологического мониторинга. ^ Результаты анализа данных микробиологического обследования пациентов показали, что на 4 сутки пребывания в отделении у 35,8% пациентов происходит смена микрофлоры в клиническом материале, на 6-9-е сутки более чем у 50% пациентов результаты посева клинического материала не были идентичны предыдущим. В дальнейшем смена микрофлоры наблюдалась к 14, 22 и 28 суткам пребывания. С целью ранней диагностики заносов было введено микробиологическое обследование пациентов при поступлении в больницу. Это дало возможность правильно оценивать эпидемическую обстановку в родильных домах, своевременно назначать противоэпидемические мероприятия и корректировать эмпирическую антибиотикотерапию. Поскольку в отделениях реанимации преобладают инфекции, связанные с инвазивными устройствами (ИВЛ-ассициированная пневмония, катетер-ассоциированные инфекции кровотока, катетер-ассоциированные инфекции мочевого тракта) наиболее целесообразно исследовать клинический материал из тех биотопов, которые подвергаются воздействию инвазивного устройства. Нами было показано, что обследования таких биотопов, как кожа, слизистая оболочка полости рта, имеют низкую диагностическую значимость. Учитывая эти данные, мы рекомендовали проводить микробиологическое обследование по следующей схеме: посевы крови, кала, смыва из трахеобронхиального дерева, желудочного содержимого, мочи на 1-е, 4-е, 8-е сутки и еженедельно после первой недели жизни или по клиническим показаниям. Данная схема вошла в приказ «О совершенствовании профилактики внутрибольничных инфекций на этапах оказания медицинской помощи новорожденным», который был утвержден Комитетом Здравоохранения Администрации г. Санкт-Петербурга (№95 от 17.03.1998) и является обязательной по настоящее время. ^ Помимо внедрения схемы микробиологического обследования в отделениях реанимации необходима система эффективного эпидемиологического наблюдения. ^ При организации эпидемиологического наблюдения учитывалось следующее: оно должно проводиться за всеми пациентами, поступившими в ОРН, и быть организовано по типу проспективного, т.е. данные должны собираться ежедневно. Нами был определен основной перечень данных, которые необходимо собирать в рамках программы эпидемиологического наблюдения. Информация, собираемая о каждом пациенте, должна включать: дату рождения, учреждение, где родился ребенок, массу тела при рождении, дату поступления в ОРН, местоположение в ОРН, дату выписки из ОРН и исход, результаты микробиологических исследований, диагноз ИСМП, дату возникновения инфекции, антимикробную терапию в родильном доме, при поступлении в ОРН, в период пребывания в ОРН. В случае выявления ИСМП или колонизации, к возникшим в ОРН, необходимо относить все случаи, возникшие через 72 часа после поступления. В период проспективного наблюдения необходимо проводить ежедневный учет следующих лечебно-диагностических манипуляций: количество пациентов в отделении, из них количество пациентов, находящихся на ИВЛ, с мочевым катетером, с желудочным зондом, с центральным венозными катетерами. Данные необходимо собирать по следующим весовым (масса тела при рождении) категориям: менее 1000 г, 1000-1499 г, 1500-2499 г, 2500-3499 г, 3500 г и более. ^ Собранные данные формируются в базу данных, пользуясь которой проводиться эпидемиологический анализ следующим образом: • Постоянный текущий анализ, целью которого является оценка эпидемической ситуации за короткие промежутки времени (один день, несколько дней), в случае ее ухудшения проведение эпидемиологической диагностики и назначение или коррекция на основании ее результатов противоэпидемических мероприятий. В первую очередь необходима оценка ежедневной ситуации в ОРН. В первую очередь оцениваются обстоятельства, объединяющие пациентов, у которых был выделен одинаковый возбудитель – откуда поступили пациенты, их местоположение в отделении, из какого клинического материала был выделен возбудитель, его антибиотикочувствительность. При выделении из клинического материала пациента антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов или выявлении манифестной формы инфекции, к данному пациенту назначаются изоляционно-ограничительные мероприятия. Постоянный текущий анализ позволяет:
• Периодический текущий анализ, целью которого является оценка эпидемической ситуации за небольшие промежутки времени (недели, месяцы). Проведение периодического анализа позволяет выявить постепенное изменение эпидемической ситуации, которое трудно диагностировать при анализе коротких промежутков времени и которое, как правило, связано с действием нескольких факторов. Периодический текущий анализ позволяет:
Система текущего эпидемиологического анализа позволяет на постоянной основе контролировать эпидемическую ситуацию в ОРН. Как показал опыт, отказ от такой системы приводит к ухудшению эпидемической ситуации (рис. 3).  Рис. 3. Частота внутрибольничного инфицирования и летальных исходов в период проведения текущего эпидемиологического анализа (период 1- 6 мес.) и без него (период 2 - 6 мес.) Частота инфицирования микроорганизмами, представленными ни рисунке увеличилась с 10,6 на 100 пациентов до 29,3 на 100 пациентов. Смертность от ИСМП в 1 период составила 0,6 на 100 поступивших, во 2 период – 4,2 на 100 поступивших (p=0,0004). • Ретроспективный анализ, целью которого является разработка профилактических и противоэпидемических мероприятий на основании эпидемиологического анализа данных, полученных в ходе проведения эпидемиологического наблюдения. Оценка тенденций развития эпидемического процесса проводится, главным образом, с помощью анализа многолетней динамики. С этой целью по годам оценивается частота различных проявлений инфекции – колонизации и/или манифестных проявлений инфекции, а также утилизации инвазивных устройств, антибиотиков и антисептиков и т.д. Разработанная нами система эпидемиологического надзора включала, анализ тенденций развития эпидемического процесса, факторов риска развития ИСМП и эффективности внедряемых мероприятий. На основании данных эпидемиологической диагностики были разработаны профилактические мероприятия. В общем виде схему эпидемиологического надзора в ОРН можно представить следующем образом (рис. 4):  Рис. 4. Структура системы эпидемиологического надзора в ОРН. Проспективное эпидемиологическое наблюдение и микробиологический мониторинг проводились в ОРН больниц с 1999 года. Это позволило своевременно выявлять эпидемиологические неблагополучия, выявлять причины его появления (Таблица 4), вмешиваться в эпидемический процесс, что привело к снижению ущерба от вспышек ИСМП, возможности их купирования без закрытия отделения, снижению заболеваемости ИСМП и смертности от них. Таблица 4. Причины возникновения вспышек в ОРН, в которых были внедрены эпидемилогическое наблюдение и микробиологический мониторинг
В качестве примера снижения ущерба от возникновения вспышек можно привести сравнение вспышек K.pneumoniae, возникших в 1994 и 2002 гг (Таблица 5). Таблица 5. Основные эпидемиологические показатели при вспышках, вызванных K.pneumoniae, возникших в 1994 и 2002 гг.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
икробиологического
недрение гигиены рук
ретроспективный анализ, расследование вспышек
азработка мер по купированию вспышек
роспективное наблюдение
енетическое типирование
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям