Установки центрального венозного катетера и периферического артериального катетера

• 
  Перед проведением катетеризации вены или артерии в истории болезни должна быть сделана запись врачом анестезиологом-реаниматологом (в терапевтическом отделении - лечащим врачом) о необходимости проведения операции у данного больного в соответствие с показаниями для проведения пункции и катетеризации центральной вены и артерий.
  
• 
  Больной (родственники) должен(ы) получить полную информацию о предстоящей операции: показаниях, ходе операции, возможных осложнениях и дать согласие на её проведение, зафиксированное в истории болезни.
  
• 
  В экстренных случаях, а также, в случаях коматозного состояния больного или невменяемости, запись о показаниях для проведения операции должна быть подтверждена подписью заведующего отделением реанимации и интенсивной терапии, в ночное время – ответственным дежурным врачом анестезиологом-реаниматологом.
  
• 
  Состояние катетера и места пункции в обязательном порядке должно быть отражено дежурным врачом анестезиологом-реаниматологом в ежедневном дневнике утреннего обхода.
  
• 
  При развитии осложнений во время стояния катетера, он должен быть удалён, а в истории болезни сделана подробная запись о развитии осложнения, сроке установки катетера. Необходимо незамедлительно провести медицинские мероприятия, направленные на купирование осложнений.
  
• 
  В случаях катетеризации центральной вены в терапевтических отделениях, уход за кате­тером осуществляется медицинским персоналом данного отделения. Однако, необходимо помнить, что административную и уголовную ответственность несёт врач, проводивший операцию. Поэтому, целесообразно, ставить в известность заведующего отделением реанимации и интенсивной терапии о проведённой операции в другом отделении. Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии должен иметь информацию от лечащего врача (возможно, по телефону) о состоянии катетера и месте пункции, настаивать на проведении соответствующей записи в истории болезни.
  
• 
  Рекомендовано использовать наборы для катетеризации центральных вен, производимые Ohmeda, Braun, Baxter и др. соответствующих возрасту и планируемой работе размеров. В экстренных случаях возможна установка полихлорвинилового катетера не более чем на 24 часа, который в последующем должен быть удален или заменен на полиуретановый. В терапевтических отделениях возможна установка только полиуретанновых катетеров. Для катетеризации артерий рекомендовано пользоваться катетером фирмы Ohmeda, имеющим запорный клапан Флок-Свич.
  
• 
  При проведении пункции и катетеризации ярёмной, подключичной, бедренной вен рекомендовано использовать «Протокол о центральном венозном доступе», при катетеризации артерий - «Протокол об артериальном доступе».
  

I.Катетеризация подключичной вены по методике Сельдингера

A.Показания:

(a)Измерение и мониторинг ЦВД.

(b)Парентеральное питание.

(c)Длительная инфузия лекарственных препаратов.

(d)Введение инотропных агентов.

(e)Проведение методов детоксикации крови.

(f)Затруднения при пункции периферических вен.

(g)Установка эндокардиального зонда (опыт показывает, что установка эндокардиального зонда удаётся легче через v.subclavia, чем через v.jugularis interna dextra).

B.Противопоказания:

(a)Венозный тромбоз.

(b)Повышенная кровоточивость (особенно, в случае проведения тромболитической терапии).

(c)При протромбиновом индексе более 1,3, количестве тромбоцитов менее 20 тыс.

1. 
   Обработайте кожу левой или правой подключичной области спиртовым раствором хлоргексидина и раствором йода, затем 96% спиртом и ограничьте её стерильными салфетками.
   
2. 
   Обработайте руки р-ром хлоргексидина.
   
3. 
   Положите указательный палец в ярёмную вырезку, а большой палец в месте пересечения ключицы и 1 ребра (обычно 2/3 от латерального края ключицы). Проведите анестезию кожи 1% р-ром лидокаина или 0,5% р-ром новокаина (используя иглу 25 калибра) на 2 см латеральнее большого пальца и на 0,5 - 1 см каудальнее ключицы. Используя иглу 22 калибра, проведите анестезию 1% р-ром лидокаина или 0,5% р-ром новокаина надкостницы ключицы на 2-3 см латеральное пересечения её с 1 ребром.
   
4. 
   Каждый раз при проведении анестезии создавайте разряжение в шприце для исключения попадания анестетика в вену, артерию, плевральную полость.
   
5. 
   Пунктируйте кожу в точке на 0,5-1 см латеральное вашего пальца иглой 18 калибра с 5 мл шприцом, заполненным на 2/3 0,9% р-ром NaCl. Медленно продвигайте иглу в направлении ярёмной вырезки на глубину 5-6 см, постоянно создавая разряжение в шприце. Игла должна быть постоянно в горизонтальном положении (параллельно полу) во избежание пневмоторакса и срез иглы должен быть направлен вниз. Во время проведения иглы под ключицу можете прижать её большим пальцем.
   
6. 
   Венозная кровь в шприце при его разряжении должна появиться на расстоянии 5-6 см от места пункции. При отсутствии крови выведите максимально иглу и попробуйте провести её на 1 см выше ярёмной вырезки. Если и эта попытка неудачна, пунктируйте вену с другой стороны.
   
7. 
   Если пункция вены выполнена удачно, аккуратно отсоедините шприц от иглы, немедленно прикрыв отверстие иглы пальцем, во избежание воздушной эмболии.
   
8. 
   Введите j-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, удерживая иглу в том же положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением. Если встретилось сопротивление проводнику, извлеките его, проверьте положение иглы, в случае появления в шприце интенсивной струи венозной крови, повторно введите проводник, при этом помощник должен аккуратно поворачивать голову больного в сторону катетеризации для изменения угла между ярёмной и подключичной веной.
   
9. 
   Извлеките иглу, постоянно удерживая проводник в том же положении.
   
10. 
    По проводнику введите дилататор на глубину не более 4 см вращательными движениями, удерживая проводник в слегка натянутом положении во избежание его изгиба (катетер по изогнутому проводнику провести не удастся).
    
11. 
    Извлеките дилататор, удерживая проводник, и по нему введите центральный катетер на глубину 15 см справа и 18 см слева от места пункции.
    
12. 
    Извлеките проводник, аспирируйте кровь из катетера, чтобы подтвердить его венозное расположение, введите струйно 5 мл 0,9% NaCL с 500 Ед гепарина и установите заглушку.
    
13. 
    Фиксируйте центральный катетер к коже шёлковым швом, поверх наложите самоклеющуюся повязку Veca С.
    
14. 
    Объясните медицинскому персоналу правила ухода за катетером, возможные осложнения, сроки стояния катетера и правила введения медицинской документации относительно состояния катетера в пост операционном периоде, а также максимально возможную скорость инфузии и эксфузии у данного катетера.
    

• 
  признаки прокола артерии: появление в шприце при аспирации ярко красной артериальной крови; пульсирующая струя крови из иглы при снятии шприца; высокое давление в инфузионной системе или заброс крови в неё.
  

• 
  немедленно извлеките иглу (или катетер) и прижмите место пункции на 5 минут
  
• 
  контролируйте гемодинамику и дыхательные шумы в течение 4 часов во избежание гемоторакса
  
• 
  избегайте активной антикоагуляции гепарином
  
• 
  не проводите тромболитическую терапию
  
• 
  наложите асептическую повязку на место пункции и положите на 30 минут лёд
  
• 
  при продолжающемся кровотечении выполните комплекс мер: определите Hb, Ht, эритроциты; проведите R-обследование грудной клетки, вызовите на консультацию ангиохирурга, при необходимости - торакального хирурга
  

• 
  признаки воздушной эмболии: беспокойство, цианоз, тахикардия, иногда на расстоянии слышимое «кипение чайника» в грудной клетке в такт сердечным сокращениям, при мониторировании на ЭКГ - острая перегрузка правого желудочка, возможны коллапс, потеря сознания, остановка сердца.
  

• 
  попытайтесь извлечь воздух аспирацией через катетер (эта мера предлагается в литературе, однако практика показывает, что она редко даёт эффект)
  
• 
  при беспокойстве и удушье - поверните больного на левый бок в положение Тренделенбурга и введите 0,5-1 мл морфия (в таком положении удаётся «запереть» воздух в правом желудочке). Проведите R-контроль в динамике. Воздух постепенно исчезнет
  
• 
  при остановке сердца проведите комплекс реанимационных мероприятий
  

• 
  признаки пневмоторакса: боль в груди, одышка, тахикардия, цианоз, появление подкожной эмфиземы, при перкуссии - тимпанит на стороне повреждения, «кашель на игле» (покашливание во время проведения иглы под ключицу).
  

• 
  при подозрении на напряжённый пневмоторакс, введите иглу 16 калибра во втором межреберье по среднеключичной линии для декомпрессии, аспирируйте воздух из плевральной полости, проводите регулярный R-контроль
  
• 
  если пневмоторакс менее 10%, то ингаляция 100% кислородом и R-контроль каждые 4 часа
  
• 
  если пневмоторакс более 10%, дренируйте плевральную полость и вызовите на консультацию торакального хирурга
  

• 
  появляются при раздражении проводником или катетером трёхстворчатого клапана и обычно прекращаются сразу же при перемещении катетера в полую вену
  

• 
  нередко уходит в подключичную вену с противоположной стороны, что не требует перемещения
  
• 
  если катетер из подключичной вены прошёл в ярёмную или грудную вены, измените его положение следующим образом: повторно через катетер введите j-образный проводник, выведите катетер, оставив его дистальный конец на глубине 10 см от места пункции, затем выведите проводник на ту же глубину. Помощник подтягивает за руку в каудальном направлении, одновременно поворачивая голову пациента в сторону катетеризации (для уменьшения угла между внутренней ярёмной веной и подключичной). Теперь вновь введите проводник в подключичную вену и по нему проведите катетер
  

• 
  признаки воспаления: болезненность в месте пункции, припухлость, покраснение, гнойное отделяемое из пункционной раны, повышение температуры тела
  

• 
  удалите катетер
  
• 
  обработайте рану спиртовым раствором йода и 96% спиртом, наложите повязку с гипертоническим раствором
  
• 
  вызовите хирурга для вскрытия абсцесса
  
• 
  проведите посев крови на стерильность и антибиограмму
  
• 
  проведите посев из места пункции и вскрытого абсцесса
  
• 
  назначьте антибиотики
  

• 
  удалите катер
  
• 
  наложите асептическую повязку
  

• 
  замените катетер (см: Замена центрального венозного катетера)
  

• 
  удалите катетер
  

• 
  проведите бакпосев с дистального конца катетера
  
• 
  посев крови на стерильность и антибиограмму
  
• 
  антибиотики широкого спектра действия с последующей заменой, согласно данным антибиограммы
  
• 
  консультация ангиохирурга
  

• 
  признаки тромбофлебита: боль в подключичной области, отёк и гиперемия верхней конечности, повышенная визуализация подкожных вен руки на стороне тромбоза
  

• 
  удалите катетер
  
• 
  бакпосев с дистального конца катетера
  
• 
  посев крови на стерильность и антибиограмму
  
• 
  повязки с гепариновой мазью на подключичную область
  
• 
  общая гепаринизация: в/венно 800 ЕД/час гепарина при весе  80 кг и 1000 ЕД гепарина/час при весе  80 кг под контролем АЧТВ через 12 часов – управляемая гипокоагуляция (удлинение АЧТВ в 2-2,5 раза от нормы)
  
• 
  короткий курс антибиотиков широкого спектра действия
  
• 
  консультация ангиохирурга
  

II.Катетеризация внутренней ярёмной вены по методике Сельдингера

A.Показания:

(a) Измерение и мониторинг ЦВД.

(b)Парентеральное питание.

(c)Длительная инфузия лекарственных препаратов.

(d)Введение инотропных агентов.

(e)Проведение методов детоксикации крови.

(f)Затруднения при пункции периферических вен.

(g)Установка эндокардиального зонда (опыт показывает, что установка эндокардиального зонда удаётся легче через v.subclavia, чем через v.jugularis interna dextra).

B.Противопоказания:

(a) Венозный тромбоз.

(b)Повышенная кровоточивость (особенно, в случае проведения тромболитической терапии); при протромбиновом индексе более 1,3, количестве тромбоцитов менее 20 тыс.

(c)Хирургические операции на шее в анамнезе(со стороны предполагаемой операции), а также ожидаемые операции на шее(нр:трахеостомия и т.п.)