Сепсис в торакоабдоминальной онкохирургии (этиология, патогенез, интенсивная терапия). 14. 00. 14 онкология 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология
|
|
Скачать 0.66 Mb.
|
|
На правах рукописи Нехаев Игорь Владимирович Сепсис в торакоабдоминальной онкохирургии (этиология, патогенез, интенсивная терапия). 14.00.14 – онкология 14.00.37 – анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ГУ Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН Научные консультанты: Академик РАН и РАМН, профессор Давыдов М.И. Доктор медицинских наук, профессор Свиридова С.П. Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, профессор Гельфанд Б.Р. Член-корреспондент РАМН, профессор Стилиди И.С. Доктор медицинских наук, профессор Лобачева Г.В. Ведущее учреждение: ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ и СР Российской Федерации Защита диссертации состоится « » _________________ 2008 года на заседании диссертационного совета Д.001.017.01 ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24) Автореферат разослан « » ______________2008 года С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН Ученый секретарь совета: доктор медицинских наук, профессор Шишкин Ю.В. ^ Госпитальная инфекция несколько десятилетий остается одной из актуальных проблем современной медицины. Особенно остро она стоит в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) хирургического профиля. Риск инфицирования пациента (Vincent J.L, 1995) увеличивается в 5 раз после недельного пребывания в ОРИТ и в 90 раз, когда этот срок составляет 2 недели. Число септических больных в США превышает 700 тысяч в год (Sprung C.L, 2001), в России подобная статистика отсутствует. Развитие сепсиса связано с пневмонией, раневой инфекцией, перитонитом, панкреатитом и т. д. Летальность колеблется от 6 до 82%, (Matot I, 2001). Внедрение новых медицинских технологий позволило улучшить результаты лечения при целом ряде критических состояний. Это улучшение сопровождается изменением течения патологического процесса. Снижение смертности в остром периоде сочетается с ростом инфекционных осложнений на дальнейших этапах лечения. Опыт лечения больных, перенесших массивную интраоперационную кровопотерю (ОРИТ РОНЦ), позволил снизить летальность по причине геморрагического шока и синдрома ДВС с 9% (1995-1997гг.) до 0,4-1% (2003-2005гг.). Однако поздняя послеоперационная летальность по причине септического шока или тяжелого сепсиса у этой категории больных не снижается: 4,5% (1995-1997гг.) и 5,7% (2003-2005гг.) (Ломидзе С.В, 2007). Особенности послеоперационного периода у оперированных пациентов со злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной зоны: 1) расширенные и комбинированные оперативные вмешательства, с резекцией нескольких органов, требующие проведения ИВЛ, установки назогастральных, назоинтестинальных зондов, дренирования грудной и брюшной полостей, катетеризации центральных вен и мочевых путей; 2) необходимость применения комбинированной антибактериальной терапии; 3) коагулопатия, ведущая к нарушениям микроциркуляции; 4) снижение функциональных резервов органов и систем, связанное с наличием онкологического заболевания и возрастом больного. Состояние иммунной системы онкологических больных можно отнести к разряду вторичного (приобретенного) иммунодефицита, возникающего в результате действия повреждающего фактора: онкологического заболевания, хирургического вмешательства, пожилого возраста, нарушения обмена веществ, сопутствующей инфекции, лучевой и химиотерапии (Хаитов Р.М, 2000). Описан иммунный статус онкологических больных (Кадагидзе З.Г, 2000). В настоящее время принята терминология, включающая в себя унифицированные диагностические признаки сепсиса (ACCP/SCCM, 1991). В ее основе лежит понятие синдрома системной воспалительной реакции – ССВР (SIRS). ССВР является неспецифическим ответом организма на любое повреждающее воздействие (стресс, травму, гипоксию), в том числе и на инфекцию. Возбудителями сепсиса чаще всего являются бактерии. Септическую патологию можно охарактеризовать как взаимодействие множества про- и противовоспалительных цитокинов, модулирующих состояние эндотелия, а далее – образование вторичных медиаторов, таких как тромбоксан, простагландины, брадикинин и др. (Abraham E, 2001). Публикаций о состоянии иммунитета у оперированных онкологических больных немного. Патогенетически обоснованная терапия, с воздействием на все звенья септического процесса у подобных больных планируется впервые в данном исследовании. Проведенные нами ранее исследования подтвердили связь медиаторов воспаления с развитием гнойно-септических осложнений. Вышеперечисленные факты обусловливают актуальность данной темы. ^ Улучшение результатов лечения и снижение летальности больных при развитии сепсиса в торакоабдоминальной онкохирургии. Задачи исследования. У пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований торакоабдоминальной локализации, изучить: 1) частоту развития сепсиса; 2) этиологическую структуру сепсиса; 3) особенности диагностики и снятия диагноза сепсис; 4) патогенез сепсиса; 5) состав и особенности полиорганной недостаточности, развивающейся при тяжелом сепсисе и септическом шоке; 6) состав и эффективность различных методов интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока; 7) факторы прогноза летальности. ^ Впервые в отечественной литературе на репрезентативном материале у оперированных больных клиники торакоабдоминальной онкологии:
^ Впервые в отечественной литературе выработаны критерии диагностики сепсиса у больных в онкохирургии. Предложен алгоритм диагностики сепсиса и критерии, позволяющие своевременно отменить этот диагноз при выздоровлении. Определен состав мониторинга септических больных. Оценена диагностическая значимость измерения концентрации прокальцитонина при сепсисе в онкохирургии. Определена тактика оценки тяжести состояния септических больных, в баллах по диагностическим шкалам. На основании анализа данных исследования выработана оптимальная тактика лечения больных сепсисом, включающая в себя гемодинамическую, респираторную, нутритивную поддержку, антибактериальную и иммунозаместительную терапию, профилактику стресс-язв ЖКТ и тромбоза глубоких вен. Показана эффективность «ранней целенаправленной терапии» и кортикостероидов, сформулированы показания к назначению 20% раствора альбумина при сепсисе. Определен состав лечебных методов, позволяющих снизить летальность при сепсисе. Доказана необходимость проведения плановой профилактики сепсиса. ^ Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. ^ состоялась 15 февраля 2008 года на совместной научной конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, отделения реанимации и интенсивной терапии №5, отдела торакоабдоминальной онкологии, отделения анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Публикации. По теме работы опубликовано 24 научных работы. ^ Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста в стиле монографии. Она состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, 6 глав собственных исследований, посвященных этиологии и эпидемиологии, диагностике, патогенезу, клинике, интенсивной терапии, результатам лечения сепсиса, главы заключения и обсуждения полученных результатов, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 7 рисунками. В списке литературы приведены 290 источников, 40 – отечественных авторов, 250 – зарубежных. ^ Проведен проспективный и ретроспективный анализ послеоперационного периода 1860 больных отдела торакоабдоминальной онкологии, находившихся в ОРИТ с 1998 по 2005 годы. В исследование включены 144 больных с диагнозом: «тяжелый сепсис» или «септический шок»; в возрасте от 22 до 82 лет, средний возраст – 62,1±3,2 года. I стадия онкологического процесса выявлена у 6,25%, II – у 27,1%, III – у 49,3%, IV – у 17,35%. Большинство больных составили: мужчины (59,7%), возрастной диапазон от 60 до 70 лет (40,9%), III стадией рака (49,3%), с сопутствующей патологией (86,8%), оперированные радикально (90%), по поводу рака пищевода и желудка (75%), торакоабдоминальным доступом (55%). В зависимости от локализации опухоли больным выполнены различные по объему оперативные вмешательства. Более половины больных оперированы из комбинированного торакоабдоминального доступа. 23,6% септических осложнений развилось после операций проведенных по поводу распадающейся опухоли, таблица 1. Таблица 1 Виды оперативных вмешательств, осложнившихся развитием сепсиса
Сочетанную патологию имели 86,8% больных. 63,2% пациентов страдали ХНЗЛ; 54,2% - ишемической болезнью сердца; 46,5% - гипертонической болезнью; у 23,4% выявлен распад и воспаление в зоне опухоли; у 16,7% - сахарный диабет; у 16% - патология почек; у 14,6% - патология печени; 12,5% незадолго до операции получали химио- или лучевую терапию. Всем больным ежедневно выполняли: 1) гемодинамический мониторинг: АД, ЧСС, SpO2, ЦВД, ДЗЛК, ДЛА, ОПСС, СИ при помощи аппаратов мониторного наблюдения Propaq 102 или 106 (Protocol system inc), SC 9000 или SC 6000 (Siemens), NICO; 2) клинический анализ крови: гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, формула крови на аппаратах Hemalog 8/90 и Technicon Hx1 System; 3) клинический анализ мочи: плотность, рН, наличие белка, сахара; 4) анализ коагулограммы: протромбиновый индекс, фибриноген, продукты деградации фибрина на коагулометре CL 4 (Behnk Electronic); 5) биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза на автоматических анализаторах Hitachi 717E и Hitachi 911E (Boehringer Mannheim); 6) анализ газового состава крови и кислотно-щелочного состояния: РаО2, РаСО2, лактат, рН, ВЕ, НСО3 на газоанализаторе ABL-625 (Radiometer); 7) анализ коллоидно-осмотического состояния плазмы крови: КОД и осмолярность на коллоидном осмометре Wescor 4420; 8) определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови на люминометре Lumat LB 9507 (Berthold Technologies); Ежедневно в ОРИТ проводили клиническую оценку состояния больных: наличие органной дисфункции (по R. Bone и A. Baue), тяжесть состояния по шкале SOFA, диагностику ССВР и сепсиса (по АССР/SССМ), диагностику пневмонии (по СРIS), ОПЛ/ОРДС (по LIS). При поступлении в ОРИТ и через 48 часов проводили оценку тяжести состояния по APACHE II. Каждые 3 – 5 суток проводили бактериологический анализ мокроты, мочи, крови, отделяемого из дренажей с помощью автоматического и полуавтоматического микробиологического анализаторов ATB-expression и Vitek-2, а также рентгенологические исследования грудной клетки. Проведен мониторинг основных медиаторов воспаления: TNF, IL-1, 2, 4, 6, 8, IFN-α (методом иммуноферментного анализа) и концентрации иммуноглобулинов: A, G, M (методом радиальной иммунодиффузии по Манчини). Экспрессия HLA-DR на моноцитах оценена методом проточной цитофлуориметрии на аппарате Epics XL-MCL (Beckman Coulter). Исследована функциональная активность нейтрофилов: фагоцитарный индекс и фагоцитарное число, адгезионная способность, активность миелопероксидазы, для этого использована кровь 70 доноров и 78 больных с неосложненным течением послеоперационного периода. Для сравнительного анализа количества лимфоцитов, экспрессии HLA-DR, концентрации цитокинов и иммуноглобулина использована кровь 30 торакоабдоминальных пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода; для оценки эффективности G-CSF – кровь 75 торакоабдоминальных больных: 35 – группа контроля, 40 – группа G-CSF; для анализа концентрации прокальцитонина – кровь 98 торакоабдоминальных больных, в послеоперационном периоде которых не отмечено развития сепсиса. Для статистической обработки данные о пациентах были формализованы с помощью разработанного кодификатора и внесены в базу данных на основе таблиц Excel (Microsoft, США). Чувствительность метода рассчитывалась как отношение числа истинноположительных к сумме истинноположительных и ложноотрицательных ответов, специфичность – как отношение числа истинноотрицательных к сумме истинноотрицательных и ложноотрицательных ответов. Статистический анализ результатов проводили при использовании блока программ Statistica 6,0 (Statsoft, США). Для выявления прогностически значимых для летальности факторов использовали факторный регрессионный анализ. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения качественных параметров применялся точный критерий Фишера и χ² с учетом непараметрических данных и нормального распределения Пуассона. Различия признавали значимыми при р<0,05. ^ Клиническим материалом для данного исследования явились 1860 пациентов отдела торакоабдоминальной онкологии, находившиеся на лечении в ОРИТ с 1998 по 2005 годы. Частота развития сепсиса составила 7,7% - 144 больных. В 4,6% случаев это был тяжелый сепсис (86 больных), в 3,1% случаев – септический шок (58 больных), таблица 2. Таблица 2 Частота развития сепсиса
Частота развития сепсиса у наиболее тяжелой группы онкохирургических больных (пациенты клиники торакоабдоминальной онкологии) не превышает 8%, что сравнимо с данными ведущих Российских и мировых клиник. Частота развития тяжелого сепсиса (4,6%) и септического шока (3,1%) сопоставимы, что не подтверждает данные ряда публикаций, говорящих о преобладании больных септическим шоком. Наметилась тенденция к снижению частоты развития сепсиса, летальность – 2-4%, рисунок 1.  Рисунок 1. Частота развития и летальность при сепсисе. Наиболее распространенными источниками сепсиса остаются перитонит (32%) и пневмония (28,5%). Абдоминальный сепсис составляет 43,1%. В 11,1% случаев к развитию сепсиса приводит эмпиема, в 9,7% - медиастинит, в 5,5% - ангиогенная инфекция. Пневмония и мочевая инфекция чаще приводят к развитию тяжелого сепсиса; панкреатит – к развитию септического шока. Данные представлены в таблице 3. Таблица 3 Источники сепсиса, %
* - р < 0,05 Для хирургического сепсиса в онкологии характерно преобладание Гр-отрицательной флоры, зачастую мультирезистентной. Мультирезистентные штаммы Гр-отрицательной флоры при тяжелом сепсисе выделены почти в 2 раза чаще (59%), чем при септическом шоке (32,5%). Возбудитель сепсиса идентифицирован в 89,6%. При тяжелом сепсисе чаще (96,5%), чем при септическом шоке (79,3%). 61,4% случаев сепсиса вызван Гр-отрицательной флорой, 33,7% – Гр-положительной, 4,9% – грибковой. Основными Гр-положительными возбудителями являются: MRSA и Enterococcus; Гр-отрицательными: Ps aeruginosa, Klebsiella и Acinetobacter. Эти же возбудители часто входят в состав смешанной флоры, таблица 4. Таблица 4 Этиология тяжелого сепсиса и септического шока
* - р < 0,05 ^ Основой диагностики сепсиса у оперированных онкологических больных являются универсальные диагностические критерии ACCP/SCCM. Для повышения специфичности, диагностический алгоритм сепсиса в данном исследовании усовершенствован. Введены следующие положения. 1. Пошаговый механизм диагностики: 1) установление факта существования инфекции → 2) наличие признаков генерализации инфекции, в виде 3 или 4 критериев системной воспалительной реакции (ССВР) → 3) подтверждение генерализации инфекции, в виде развития полиорганной недостаточности или шока. Только выполнение всех этих условий дает право поставить диагноз «сепсис». Под диагнозом «сепсис» необходимо понимать: «тяжелый сепсис» - сочетание инфекции, 3-4 критериев ССВР и СПОН; «септический шок» - сочетание инфекции, 3-4 критериев ССВР и шока в составе СПОН. 2. Достаточным количеством критериев ССВР необходимо считать не 2, как принято, а 3 и более критериев. У больных, перенесших обширные хирургические вмешательства, типичные для торакоабдоминальной онкологии, ССВР имеет выраженный характер. Из четырех критериев ССВР (тахикардия, одышка, лейкоцитарная реакция, температурная реакция), первые два в большой степени связаны с особенностями оперативного вмешательства и, поэтому, обладают низкой специфичностью. Развитию тахикардии и одышки способствуют послеоперационная боль, гиповолемия, анемия, психо-эмоциональный компонент и т.д. Развитие температурной и, особенно, лейкоцитарной реакции в большей степени связано с реакцией организма на инфекцию. Эти критерии ССВР более специфичны. Поэтому, для объективной диагностики ССВР у пациентов, перенесших обширные оперативные вмешательства, необходимо использовать не два, как в рекомендациях ACCP/SCCM, а три или четыре из имеющихся критериев. 3. И, наконец, последнее и самое важное. Для подтверждения генерализации воспалительного процесса, являющейся главным отличием сепсиса от локальной инфекции, необходимо наличие СПОН. Именно СПОН или шок, служат отличием сепсиса от менее тяжелых инфекций, таких как пневмония, пиелонефрит или перитонит, вызывающих нарушение функции только того органа, в котором локализуется инфекционный процесс. Три критерия ССВР выявлены у 54% больных (тяжелый сепсис - 66%, септический шок - 36%); четыре критерия ССВР – у 46% (тяжелый сепсис - 34%, септический шок - 64%). Септический шок в два раза чаще сопровождается полной картиной ССВР. Изменения лейкоцитарной формулы зарегистрированы у 100% больных, одышка – у 86,8%, тахикардия – у 82,6%, гипер- или гипотермия – у 76,4%, таблица 5. Таблица 5 Частота проявления симптомов ССВР, %
* - р < 0,05 Определение концентрации прокальцитонина важно, как для дифференциальной диагностики сепсиса, так и в качестве показателя, контролирующего эффективность проводимой терапии (элиминация возбудителя инфекции, адекватность антибактериальной терапии). У пациентов без признаков инфекции концентрация прокальцитонина составила 1,9 ± 0,4 нг/мл; инфекционный процесс без проявлений ССВР – 2,2 ± 0,4 нг/мл; при развитии ССВР – 2,6 ± 0,6 нг/мл (SIRS 2) и 4,9 ± 1,1 нг/мл (SIRS 3). Концентрация прокальцитонина при тяжелом сепсисе – 12,5 ± 3,5 нг/мл, при септическом шоке – 33,6 ± 19,1 нг/мл. Среднее значение уровня прокальцитонина при сепсисе – 17,9 ± 6,3 нг/мл. Различия между тяжелым сепсисом и септическим шоком недостоверны; достоверна разница между концентрацией прокальцитонина, наблюдаемой при сепсисе и при ССВР. При анализе вида возбудителя инфекции и концентрации прокальцитонина корреляции между ними не выявлено. Диагностически значимой при сепсисе является концентрация прокальцитонина более 12,5 нг/мл. Чувствительность прокальцитонинового теста – 87% специфичность – 94%, таблица 6. Таблица 6 Концентрация прокальцитонина в зависимости от тяжести состояния
В повседневной клинической практике не меньшие трудности вызывает вопрос о снятии диагноза «тяжелый сепсис» и «септический шок». Каких-либо рекомендаций или критериев для этого не существует. В данном исследовании введен следующий алгоритм. Для того чтобы снять диагноз «сепсис» требуется исчезновение признаков: 1) инфекции; 2) ССВР (SIRS 3-4); 3) СПОН. При отсутствии двух из трех этих признаков необходимо снять диагноз «сепсис». Применение этого алгоритма сопровождалось следующими результатами. У 43,5% пациентов, при продолжающемся инфекционном процессе, отсутствовали признаки СПОН, а число критериев ССВР уменьшилось до двух. У 32,7% больных сохранялась клиника СПОН, но инфекционный процесс был купирован, а число критериев ССВР снизилось до двух. У 23,8% больных отсутствовали проявления СПОН, количество критериев ССВР колебалось от двух до трех, а проявления инфекционного процесса уменьшились (перитонит, медиастинит). Ретроспективный анализ диагностики, проведенный с использованием усовершенствованных в данной работе диагностических критериев, позволил выявить 26 случаев гипердиагностики сепсиса, что составило 1,4% (при общей частоте развития сепсиса – 7,7%). Диагноз «сепсис» у этих пациентов был снят. Причины гипердиагностики сепсиса: 1) трактование местного инфекционного процесса, как генерализованного – 21 больной. В 12 случаях это была пневмония, в 4 – эмпиема плевры, в 3 – медиастинит, в 2 – перитонит; 2) проявления ССВР, вызванного обширной хирургической тканевой травмой, не сопровождались развитием инфекции (прокальцитонин < 5 нг/мл), однако, расценивались как сепсис у 5 больных. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям