Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической патологией 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология
|
|
Скачать 0.85 Mb.
|
На правах рукописиСиньков Сергей Васильевичдиагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической патологией 14.00.37 – анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ростов-на-Дону, 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Заболотских Игорь Борисович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Женило Владимир Михайлович доктор медицинских наук профессор Чурляев Юрий Алексеевич доктор медицинских наук Гурьянов Владимир Алексеевич ^ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Защита состоится «25» ноября 2009г. в «___» час. «___» мин. на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «___»__________2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доцент В.А. Шовкун ^ Актуальность проблемы. Расширенные хирургические вмешательства, в том числе и абдоминальные, часто сопряжены с риском развития той или иной коагулопатии. Система гемостаза, отображающая тонко сбалансированный механизм регуляции функционального состояния организма в целом, неизбежно вовлекается в ответ на патологическое состояние, инициирующее развитие органной или, тем более, полиорганной недостаточности (Kitchens C.S., 2008). Частота расстройств гемостаза будет отличаться между клиниками, что зависит от контингента и патологии пациентов, поступающих в них, но знать их структуру необходимо, прежде всего, для грамотного подхода к диагностике и интерпретации выявляемых гемостазиологических нарушений. Ключевой момент характеристики функционального состояния системы гемостаза – оценка ее степени компенсации, позволяющая ответить на вопрос – необходима ли в данном конкретном случае медикаментозная коррекции выявленных нарушений системы гемостаза? Весьма интересной в этом плане представляется оценка структурных свойств образующегося сгустка по данным тромбоэластограммы или электрокоагулограммы, отображающих результат взаимодействия всех плазматических факторов, ингибиторов, тромбоцитов и фибринолитических агентов цельной крови (Раби К., 1974; Kitchens C.S., 2008). Обобщение накопленного к настоящему времени опыта использования метода регистрации сверхмедленных биопотенциалов доказывает связь последних с гомеостатическими и регуляторными механизмами функционального состояния, стрессорной устойчивости, приспособительных возможностей и резервов компенсации организма. Важно заметить, что изменения биопотенциалов определяются раньше клинических проявлений и, следовательно, имеется принципиальная возможность прогнозирования течения патологического процесса [Голубцов В.В., Заболотских И.Б., 2004; Заболотских И.Б., Зыбин К.Д., 2008]. Это обстоятельство имеет принципиальное значение, поскольку фактор времени играет одну из ключевых ролей и раннее начало терапии, безусловно, улучшает конечный результат. Наряду с выявлением предрасположенности пациента к развитию нарушений гемостаза, необходимо знать факторы, непосредственно инициирующие формирование коагулопатии, что позволит разработать шкалу клинико-лабораторной вероятности развития коагулопатии. Успех интенсивной терапии коагулопатии зависит от ее правильной клинико-лабораторной дифференциальной диагностики. В литературе, к сожалению, нет четкого алгоритма дифдиагностики нарушений системы гемостаза у пациента, поступающего в клинику. В настоящее время в литературе отсутствуют четкие рекомендации относительно интенсивной терапии ДВС-синдрома. Большинство имеющихся исследований по данной проблеме относится к III-IV уровню доказательной медицины. Многими авторами, при этом, подчеркивается, что интенсивная терапия ДВС-синдрома должна быть дифференцированной и зависеть от стадии и варианта течения [Levi M. et al., 2009]. У пациентов с массивной кровопотерей расстройства со стороны различных систем и органов, в том числе со стороны системы гемостаза, как правило, неизбежны. Но в тоже время степень выраженности гемостазиологических нарушений варьирует у больных с равноценной кровопотерей. Чем это обусловлено? Очерченные выше проблемы позволили сформулировать цель и задачи данной работы. Цель работы: улучшить результаты интенсивной терапии больных с хирургической абдоминальной патологией путем оптимизации алгоритмов прогнозирования, диагностики и коррекции нарушений системы гемостаза. Задачи исследования:
Новизна результатов исследования В настоящей работе впервые:
^ Полученные факты:
Практическая значимость исследования Практическое значение работы заключается в том, что разработаны, усовершенствованы и оптимизированы алгоритмы прогнозирования, дифференциальной диагностики и интенсивной терапии расстройств гемостаза в абдоминальной хирургии. Предложена патогенетически обоснованная схема интенсивной терапии ДВС-синдрома и гемодилюционной коагулопатии в зависимости от стадии и варианта течения процесса. Сформулирован основной принцип упреждающей гемостазиологической коррекции: она необходима только в том случае, когда изменены структурные параметры системы гемостаза (нарушена плотность образующегося сгустка). Снижена частота коагулопатий на интра- и послеоперационном этапе лечения (с 48,4% до 37,1% и с 45,2% до 31,1%, соответственно). Снижена частота формирования в послеоперационном периоде органной (с 19,2% до 9,0%) и полиорганной недостаточности (с 8,7% до 6,3%), тем самым уменьшена потребность в инотропной поддержке, фильтрационно-сорбционных технологиях, продленной искусственной вентиляции легких. При этом, расход свежезамороженной плазмы уменьшился с 27025 до 13020 мл/пациент; потребность в трансфузии эритроцитарной массы снизилась с 18017 до 11010 мл/пациент. Снижена частота тромботических и геморрагических осложнений (с 0,8% до 0,3% и с 0,7% до 0%, соответственно), количество случаев возникновения жидкостных скоплений (с 2,7% до 1,6%), интраабдоминальных гематом (с 0,7% до 0,4%), уменьшена частота развития септического процесса (с 4,6% до 2,4%). В результате снижена летальность (с 5,4% до 3,6%). Апробация работы Работа апробирована в Кубанской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС, кафедры хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры общей хирургии, кафедры онкологии, кафедры хирургии №1, кафедры хирургии №2, кафедры хирургии №3. Результаты исследования внедрены на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета; в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.В.Очаповского, Детской краевой клинической больницы, МУЗ КМЛДО «Городская больница №2» г. Краснодара, МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» г. Ростов-на-Дону, МУЗ «Городская больница» г. Геленджика, МУЗ «ЦРБ» г. Белореченска, МУЗ «ЦРБ» г. Кореновска, МУЗ «Городская больница №4» г. Сочи:
Материалы и основные положения диссертации доложены и осуждены на I-VI Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологи и реаниматологии», съездах анестезиологов-реаниматологов Южного, Центрального, Северо-Западного федеральных округов, IX-XI съездах Федерации анестезиологов-реаниматологов России, I-III Всероссийских научно-методических семинарах «Клиническая трансфузиология с позиций доказательной медицины, VI международном симпозиуме «Острая дыхательная недостаточность», III-IV Всероссийских научных конференциях с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», Всероссийском Конгрессе с международным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В.А. Неговского, Всероссийском образовательном конгрессе «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», XX Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, 18th International Congress on Fibrinolysis and Proteolysis. По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ (в том числе: 12 – в журналах, рекомендованных ВАК; 4 – в зарубежной печати - Journal of Thrombosis and Haemostasis), получено два патента на изобретения. Издана в соавторстве монография «Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза». ^ Диссертация изложена на 306 страницах компьютерного теста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 6 глав результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (71 отечественного и 256 иностранных источников) и приложения. Работа содержит 23 рисунка и 70 таблиц. ^ Для решения задач, поставленных в работе, обследовано 2136 человек в возрасте от 17 до 85 лет. Все вошедшие в исследование пациенты находились на стационарном лечении в ФГУ «РЦФХГ Росздрава» (г. Краснодар) в период с 2003 по 2008 гг. и были оперированы как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. Среди обследованных пациентов было выделено две группы: контрольная (группа 1 - n=1460) и основная (группа 2 - n=676). На основе ретроспективного анализа больных контрольной группы определялась частота нарушений гемостаза на различных этапах хирургического лечения (на дооперационном, интраоперационном и послеоперационном этапе), определялись факторы, способствующие развитию коагулопатий. При ретроспективном анализе полученных результатов больные 1 группы были разделены на три подгруппы в зависимости от характера течения послеоперационного периода:
Основным результатом первого этапа исследования стало выявление взаимосвязи между степенью компенсации системы гемостаза и уровнем функционального состояния организма по данным регистрации сверхмедленных биопотенциалов, что раскрыло возможности для разработки алгоритмов индивидуального прогнозирования, диагностики и коррекции нарушений гемостаза. На основании этого, пациенты проспективной основной группы, у которых применялись разработанные алгоритмы прогнозирования, диагностики и коррекции нарушений гемостаза, были разделены на три подгруппы в зависимости от уровня функционального состояния организма:
У всех пациентов контрольной и основной группы исследование проводилось на трех этапах: дооперационном, интраоперационном и послеоперационном. Для исследования функционального состояния, стресс - реактивности организма у больных всех групп регистрировались параметры СМБП при поступлении и далее вместе с забором крови для лабораторных исследований. Регистрацию СМБП проводили ежедневно с интервалом в 3 секунды в течение 10 минут при отсутствии раздражителей (манипуляции, нейровегетативные проявления). Для регистрации СМБП использовали жидкостные хлорсеребряные электрофизиологические электроды, разработанные в лаборатории физиологии состояний головного мозга и организма института мозга человека РАН (г. Санкт-Петербург). Конструкция электродов этого типа практически исключает влияние поляризационных потенциалов на измеряемые величины СМБП (Илюхина В.А., 1987). В качестве усилителя постоянного тока с большим входным сопротивлением применяли специально разработанный для этих целей аппаратно-компьютерный комплекс «Телепат». Один электрод устанавливали в лобной области по средней линии на расстоянии 2 см от надбровных дуг, другой электрод располагали в области тенара доминирующей руки (Заболотских И.Б., 1993). В соответствии с принятой классификацией [Илюхина В.А, Заболотских И.Б., 1993], выделяли больных с декомпенсированным функциональным состоянием (ДФС), маркерами которого служили низкие значения ОП от -14 до +20 мВ; с компенсированным (КФС) - оптимальные значения ОП от -15 до -25 мВ; с субкомпенсированным (СФС) - высокие значения ОП от -26 мВ и «ниже». В дополнении к регистрации ОП определяли динамическую составляющую СМБП – сверхмедленные колебания потенциала (СМКП) секундного (дзета) и декасекундного (тау) диапазонов, детерминирующие формирование адаптивных и компенсаторных реакций при стресс-воздействии. Тяжесть состояния всех пациентов оценивали по системе APACHE III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) [Knaus W.A. et al., 1991]. Эта шкала позволяет произвести оценку динамики тяжести обследуемых больных в течение относительно короткого времени с учетом жизненно важных параметров гомеостаза. Сумма индивидуальных оценок параметров комбинируется со значениями возраста и учетом хронических заболеваний, составляющих в целом баллы шкалы APACHE III. Во время исследования мониторировали: показатели гемодинамики и кислородного статуса (доставку - DO2, потребление - VO2, утилизацию - KУO2), показатели метаболизма белков, жиров, углеводов и кислотно-щелочного гомеостаза, температуру тела, биохимические и гематологические параметры (таблица 1). Таблица 1 Используемые методы исследования
Гемостазиологическое исследование проводилось при поступлении пациента в стационар и на различных этапах хирургического лечения согласно существующим и разработанным рекомендациям. Использовалась венозная кровь, забранная непосредственно перед исследованием и перед очередным введением антикоагулянта, что позволяет свести к минимуму технические погрешности и артефакты. У части пациентов одновременно с венозной исследовалась и артериальная кровь, ее забор из артериальной канюли производился одновременно с забором крови для анализа кислотно-щелочного и газового гомеостаза. Исследовались следующие параметры биохимической и электрокоагулограммы (таблица 2). Таблица 2 Исследуемые параметры системы гемостаза
Всем больным проводился «стандартный» комплекс интенсивной терапии при данной патологии [Костюченко А.Л. с соавт., 2000]: 1. Инфузионно-трансфузионная терапия подбиралась индивидуально исходя из состояния больного. 2. Антибактериальная терапия. Назначались антибиотики эмпирически с учетом наиболее вероятной Gr(-) микрофлоры при поступлении больного в РО, затем по данным бактериальных посевов сред организма (мокрота, кровь, моча, отделяемое из дренажей, пунктат из плевральной полости). 3. Антисекреторная терапия проводилась на фоне установленного назогастрального зонда и дренирования желудочного содержимого (оптимальный срок назначения первые 3 суток заболевания). 4. Купирование болевого синдрома – осуществлялась с помощью продленной эпидуральной анальгезии или анальгетиками опиоидного ряда. 5. Эфферентная терапия. С этой целью использовались как интракорпоральные (форсированный диурез, энтеросорбция, лаваж и санация ЖКТ), так и экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция, ультрафильтрация, гемодиализ, низко- и высокообъемная гемофильтрация). 6. Энергетическая поддержка. Согласно приказу №330 оценка состояния питания производилась по показателям, совокупность которых характеризовала питательный статус больного и его потребность в нутриентах: антропометрические данные (рост, масса тела, окружность плеча, КЖСТ), биохимические показатели (общий белок и альбумин крови), иммунологические показатели (лейкоциты крови, АЧЛ). Дополнительная интенсивная терапия у больных с субкомпенсированным функциональным состоянием (Заболотских И.Б.. с соавт., 2002): 1. Увеличение объема инфузии за счет солевых и крахмалсодержащих растворов. 2. Седация и комплексная нейровегетативная блокада. 3. Пролонгированная эпидуральная аналгезия под контролем гемодинамического профиля. Дополнительная интенсивная терапия у больных с декомпенсированным функциональным состоянием (Заболотских И.Б.. с соавт., 2002): 1. Ограничение объема инфузии 2. Лимфостимуляция (даларгин лиофилизированный для иньекций 0,001 г – до 8,0 мг в сутки, вводить предпочтительно через шприц-насос). 3. Инотропная поддержка (по показаниям): допамина гидрохлорид раствор д/инф. 4% 5,0 мл 2,0-5,0 мкг/кг/мин; добутрекс 20 мл раствор д/инф. 250 мг 3,0-5,0 мкг/кг/мин. Контроль эффективности – рассчитанный гемодинамический профиль, доставка и потребление кислорода, коэффициент утилизации кислорода. При диагностике и лечении инфекционного процесса использовались рекомендации Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) (2004). Основой интенсивной терапии массивной кровопотери и геморрагического шока являлась инфузионно-трансфузионная терапия, изменяющаяся в зависимости от степени кровопотери [Морган Дж., 2004]. При выявлении синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс- синдрома использовались диагностические критерии по Bernard G.R.et al. (1994). Основой диагностики и хирургического лечения жидкостных скоплений, гематом и абсцессов брюшной полости были методы малоинвазивной хирургии. Неинвазивные инструментальные исследования (трансабдоминальная эхоскопия, рентгеновская компьютерная томография) формировали топический диагноз. Статистическая обработка материала произведена с использованием программного обеспечения Primer of Biostatistics Version 4.03 и Microsoft Exсel. Производили вычисление медианы (Ме) и перцентилей (Р25, Р75). Достоверность различий полученных результатов проводилась с использованием непараметрических методов статистики. Для определения внутригрупповых изменений использован критерий Уилкоксона, а для сравнения между исследуемыми группами и подгруппами – Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни, χ2 и критерий z. Для оценки множественных сравнений использован критерий Данна [Гланц С., 1998]. В работе вычислен относительный риск развития коагулопатии, связанный с различными нарушениями гомеостаза, а также чувствительность и специфичность для наличия коагулопатии при тех или иных нарушениях гомеостаза. Отношение вероятности положительного теста (LR+) – статистический параметр, позволяющий количественно оценить вероятность наличия того или иного признака (LR+= чувствительность/(1-специфичность)). Величина LR+ менее 3,0 указывает на низкую вероятность исследуемого признака, от 3,0 до 10,0 – на среднюю вероятность, а величина LR+ более 10,0 – на высокую вероятность [Петри А., Сэбин К., 2003]. ^ Частота дооперационных и интраоперационных нарушений гемостаза. Наиболее частыми коагулопатиями, выявляемыми на дооперационном этапе были изолированная тромбоцитопения и лабораторная стадия ДВС-синдрома (таблица 3). При этом, какая-либо коагулопатия регистрировалась примерно у каждого четвертого исследуемого пациента. Полученные данные свидетельствуют о том, что изучаемый контингент больных имеет достаточно высокий исходный риск развития тромботических и геморрагических осложнений, возникновение которых может реализоваться на интра- или послеоперационном этапах лечения. Наиболее частыми коагулопатиями, выявляемыми на интраоперационном этапе были: гемодилюционная коагулопатия, изолированная тромбоцитопения, лабораторная стадия ДВС-синдрома (таблица 3). Отсутствие какой-либо коагулопатии регистрировалось только примерно у трети исследуемых пациентов. Доля пациентов с интраоперационно диагностированной коагулопатией возрастала по мере увеличения длительности оперативного вмешательства. Наибольшую зависимость от длительности вмешательства имела гемодилюционная коагулопатия. Таблица 3 Частота коагулопатий в дооперационном периоде (%)
На основании проведенного анализа можно сделать вывод, что характер интраоперационных гемостазиологических нарушений неоднороден и зачастую непредсказуем, поэтому применение фармакологических средств, влияющих на систему гемостаза, должно быть только на фоне мониторинга его состояния. Мониторинг функционального состояния системы гемостаза должен стать неотъемлемой частью анестезиологического пособия. ^ Наиболее частыми нарушениями гемостаза у больных с неосложненным течением послеоперационного периода были: гиперфибриногенемия; структурная и хронометрическая гиперкоагуляция (АЧТВ, ПТВ, КА, Ао), сопровождающаяся активацией или угнетением фибринолиза; гипокоагуляция (АЧТВ, ПТВ, ТВ, КА, Ао), сопровождающаяся активацией или угнетением фибринолиза; тромбоцитопения, имевшая, как правило, умеренный характер; тромбоцитоз; повышение или снижение агрегационной активности тромбоцитов. У больных с органной недостаточностью, а тем более у больных с ПОН, чаще встречались, по сравнению с пациентами с неосложненным послеоперационным периодом, следующие нарушения гемостаза: тромбоцитопения (при этом, она зачастую имела тяжелый характер); тромбоцитоз; гипофибриногенемия; структурная и хронометрическая гипокоагуляция; активация фибринолиза; снижение агрегационной активности тромбоцитов; снижение уровня АТ III. При этом, у этих больных реже наблюдались: структурная и хронометрическая гиперкоагуляция; угнетение фибринолиза; повышение агрегационной активности тромбоцитов. Наиболее частыми коагулопатиями, выявляемыми на послеоперационном этапе у больных с неосложненным течением послеоперационного периода были: лабораторный ДВС-синдром (коагуляционный или фибринолитический вариант), изолированная тромбоцитопения таблица 4). Таблица 4 Частота коагулопатий в послеоперационном периоде (%)
* - р 0,05 в отношении частоты данной коагулопатии по сравнению с больными с неосложненным течением послеоперационного периода У пациентов с органной недостаточностью чаще других регистрировались: лабораторный ДВС-синдром (коагуляционный или фибринолитический вариант), печеночная и уремическая коагулопатия, гемодилюционная коагулопатия, изолированная тромбоцитопения. У больных с полиорганной недостаточностью отмечался ДВС-синдром (клиническая или лабораторная стадия, коагуляционный или фибринолитический вариант) и гемодилюционная коагулопатия. Та или иная коагулопатия регистрировалась практически у всех пациентов с органной и полиорганной недостаточностью; в подгруппе с неосложненным послеоперационным периодом – у каждого третьего – четвертого больного. При изучении частоты и характера нарушений гемостаза был отмечен факт довольно частой трансформации одного вида коагулопатии в другой. К примеру, у 7,14% пациентов изначально фибринолитический вариант ДВС-синдрома трансформировался в ходе наблюдения в коагуляционный вариант, а у 4,76% больных - в коагулопатию потребления; у 25% больных изначально коагуляционный вариант ДВС-синдрома перешел в фибринолитический вариант ДВС-синдрома. ^ На примере больных с полиорганной недостаточностью была изучена корреляционная взаимосвязь частоты наиболее типичных гемостазиологических изменений с тяжестью состояния пациента. Получены сильные прямые корреляционные связи между частотой выявления тромбоцитопении, повышением ПТВ, ПДФ, РФМК и суммой баллов по шкале APACHE III (ранговая корреляция Спирмена) (рисунок 1). ^ Учитывая литературные данные (Раби К., 1974; Kitchens C.S., 2004), согласно которым, ключевой момент диагностики острых нарушений гемостаза заключается в ответе на вопрос – образуется ли у пациента достаточный и стабильный сгусток в результате взаимодействия всех плазматических факторов, ингибиторов, тромбоцитов и фибринолитических агентов цельной крови, была определена значимость и информативность оценки плотности образующегося сгустка как интегрального маркера функционального состояния системы гемостаза. Для решения поставленной задачи был проведен ретроспективный клинико-статистический анализ 2530 гемостазиограмм больных контрольной группы. Выявлены следующие закономерности (таблица 5).  Рисунок 1. Взаимосвязь между частотой нарушений гемостаза и тяжестью состояния пациента по данным шкалы APACHE III Таблица 5 Частота выявления аномальных коагулологических тестов в зависимости от наличия (Ао ) или отсутствия (Ао N) рыхлого сгустка
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям