Сергеева вера Алексеевна роль системного фетального воспалительного ответа и эндотелиальной дисфункции в развитии критических состояний у новорождённых
|
|
Скачать 0.69 Mb.
|
Н а правах рукописиСЕРГЕЕВА Вера Алексеевна РОЛЬ СИСТЕМНОГО ФЕТАЛЬНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ В РАЗВИТИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У НОВОРОЖДЁННЫХ 14.01.08 – педиатрия 14.01.20 – анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Р абота выполнена на кафедре детских болезней Федерального государственного военного образовательного учреждения «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации и кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации^ доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Шабалов Николай Павлович доктор медицинских науквенной педивт, профессор ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских науквенной педивт, профессор, заслуженный врач РФ Эрман Лев Владимирович доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских науквенной педивт, профессор Лебединский Константин Михайлович Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита диссертации состоится «10» октября 2011 года в ____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 при ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПГПМА Минздравсоцразвития России (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16). Автореферат разослан «_____» ___________________2011 г. Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Чухловина М.Л. ^ Актуальность проблемы Одной из актуальных проблем современной перинатологии является высокая частота внутриутробного инфицирования плода и новорождённого. В России в структуре перинатальной смертности инфекционно-воспалительные заболевания составляют 10-18% (Володин Н.Н., 2004). Внутриутробная инфекция занимает 2-3 место в структуре ранней неонатальной смертности и 10-61% в структуре младенческой смертности (Гриноу А., 2000; Murthy V. et al., 2007), относясь к группе заболеваний, диагностика которых связана с определёнными трудностями (Шабалов Н.П., 2009; Александрович Ю.С., 2010). Следует подчеркнуть, что почти каждый второй новорождённый ребенок (48%), поступающий в отделение реанимации и интенсивной терапии, имеет инфекционный диагноз (Цинзерлинг В.А. и др., 2002). Тяжёлое течение перинатальной инфекции часто сопровождается вторичным поражением органов и систем с развитием синдрома полиорганной дисфункции и/или недостаточности (СПОН), ключевыми звеньями патогенеза которой является синдром системного воспалительного ответа (ССВО) и дисфункция эндотелия, развивающиеся на фоне нарушения функций митохондрий (Marshall J.C. et al., 2003). Степень выраженности ССВО варьирует от субклинически протекающих изменений до ярких проявлений в виде сепсиса и септического шока. Учитывая не снижающуюся в последние годы заболеваемость неонатальным сепсисом, особенно среди недоношенных детей, возникает необходимость не только в более ранней диагностике сепсиса у новорождённых, но и максимально раннем выявлении состояний, способствующих его развитию, одним из которых является системный фетальный воспалительный ответ (СФВО). В настоящее время под СФВО подразумевается патологическое состояние, характеризующееся активацией фетальной иммунной системы и повышенной продукцией провоспалительных цитокинов, что проявляется дисфункцией эндотелия с явлениями синдрома полиорганной дисфункции у плода и новорождённого ребёнка (Gomez R. et al., 1998). В раннем неонатальном периоде СФВО трансформируется в синдром системного воспалительного ответа, тяжесть течения которого может варьировать от минимальных изменений до развития сепсиса и септического шока (Haque K.N., 2005). Согласно современным представлениям, в основе синдрома системного воспалительного ответа и неонатального сепсиса лежит активация многочисленных медиаторов воспаления с выраженными нарушениями механизмов ауторегуляции гомеостаза и иммунного ответа (Цыбулькин Э.К., 2002). Однако, на сегодняшний день не ясно, какие именно медиаторы воспаления и повреждающие факторы определяют тяжесть поражения органов и систем, а также исход заболевания в ближайшем и отдалённом периодах, что свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований в этом направлении. Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют исследования, в которых были бы выявлены объективные факторы риска развития раннего неонатального сепсиса, позволяющие своевременно диагностировать, и, следовательно, предотвратить его развитие на ранних стадиях патологического процесса, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования. ^ Улучшить результаты диагностики и интенсивной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний и сепсиса у новорождённых путём выявления системного фетального воспалительного ответа и прогнозирования вероятности развития связанных с ним критических состояний. ^
^ Впервые предложена концепция иммунологического прогнозирования течения системного фетального воспалительного ответа и вероятности развития критических состояний у новорождённых. Впервые установлена прямая корреляционная связь между восходящей плацентарной инфекцией, развитием синдрома системного воспалительного ответа и дыхательной недостаточности у новорождённых в первые сутки жизни. Впервые доказана взаимосвязь между инфекционно-воспалительным поражением плода и развитием эндотелиальной дисфункции в раннем неонатальном периоде. Доказано, что ключевым звеном патогенеза респираторного дистресс-синдрома и синдрома полиорганной недостаточности является развитие системного фетального воспалительного ответа. Установлено, что тяжёлое течение респираторного дистресс-синдрома, сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности, манифестирующих в раннем неонатальном периоде, характеризуется увеличением концентрации интерлейкина-8 и интерлейкина-10 в плазме крови новорождённых, что свидетельствует о высоком риске летального исхода. Выявлено, что увеличение концентрации интерлейкина-8 и интерлейкина-10 имеет прямую корреляционную связь с развитием иммунопатологических заболеваний и инвалидизацией ребенка на первом году жизни. Установлено, что максимальная концентрация интерлейкина-10 характерна для пациентов с сепсисом, что свидетельствует о высокой вероятности летального исхода вследствие дисбаланса механизмов ауторегуляции и супрессии иммунного ответа. Доказано, что длительно сохраняющаяся эндотелиальная дисфункция и активации T-хелперов 17 типа у недоношенных новорождённых, перенесших системный фетальный воспалительный ответ, ассоциируется с хронизацией патологического процесса и вероятностью развития иммунопатологических заболеваний. ^ Разработан алгоритм прогнозирования развития сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности у новорождённых в раннем неонатальном периоде. Доказана необходимость рутинного исследования концентрации интерлейкина-8 у новорождённых с признаками внутриутробного инфицирования и высоким риском развития неонатального сепсиса. Продемонстрирована необходимость максимально раннего начала патогенетической терапии, направленной на предотвращение дальнейшего прогрессирования эндотелиальной дисфункции, синдрома системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности. Установлено негативное влияние избыточной активации противовоспалительного ответа на исход неонатального сепсиса. Доказана целесообразность исследования иммунного статуса новорождённого ребенка при проведении противовоспалительной терапии. С целью мониторинга иммунного статуса пациента и направленности иммунных реакций предложено динамическое исследование концентрации интерлейкина-10 в плазме крови новорожденных. Определена значимость диспансерного наблюдения и целенаправленных реабилитационных мероприятий у новорождённых, перенесших системный фетальный воспалительный ответ. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Межрегиональной конференции «Современные технологии в перинатологии» (2007 г., г. Белгород), Первом объединённом научно-практическом форуме детских врачей (2008 г., г. Орёл), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов и XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (2008 г., г. Санкт-Петербург), IV Международном конгрессе Europaediatrics 2009 (2009 г., г. Москва), IV Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (2009 г., г. Москва), X Юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2009 г., г. Москва), IV Междисциплинарной конференции с международным участием по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорождённый» (2009 г., Санкт-Петербург), IV Международной научной конференции молодых учёных-медиков (2010 г., г. Курск), V Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонаталогии «Здоровая женщина – здоровый новорождённый» (2010 г., г. Санкт-Петербург), научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» (2010 г., г. Москва); 4-й Региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург – 2011»; XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (2011 г., г. Москва). По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендуемых ВАК. Практические рекомендации, предложенные в исследовании, внедрены в практическую деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии ЛОГУЗ «Детская Клиническая больница» Комитета здравоохранения Ленинградской области, отделения новорождённых и отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых МУЗ «Городской клинический перинатальный центр», отделения новорожденных родильного дома МУЗ «Городская клиническая больница №4», отделения патологии новорождённых и отделения анестезиологии и реанимации МУЗ «Городская детская больница№2» Комитета здравоохранения Курской области. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии и кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ; кафедре детских болезней ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства Обороны РФ; кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО, кафедре педиатрии, кафедре педиатрии ФПО, кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. На основании результатов исследования разработаны критерии функциональной недостаточности систем органов новорождённых, которые вошли в учебное пособие по неонатологии, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для студентов, обучающихся по специальности 14.01.08 – Педиатрия: Шабалов Н.П. Неонатология: В 2 т. Т. II. 5-е изд., испр. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2009. – C. 23-26. Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведено планирование исследования, сбор и обобщение клинического материала, статистический анализ полученных данных. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%. ^
^ Диссертация изложена на 300 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, десяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 358 источников, 274 из которых представлены исследованиями зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 62 таблицами и 21 рисунком. ^ Материалы и методы исследования Исследование было выполнено на базе областного и городского перинатальных центров, городских родильных домов № 4 и № 6 и Детской городской больницы №2 г. Курска и проходило в два этапа. На первом этапе (2007 г.) проанализированы результаты гистологического исследования плацент (n=4982), обследованных в 2006 г. в областном патолого-анатомическом бюро г. Курска, а затем методом случайной выборки отобраны и подвергнуты ретроспективному анализу 128 историй родов и 128 историй развития новорождённых, 50 историй болезни детей, госпитализированных в отделение патологии новорождённых, 52 амбулаторные карты детей. При этом оценивали данные акушерско-гинекологического анамнеза, особенности течения беременности и родов, результаты гистологического исследования плаценты, клинические данные о состоянии новорождённых в раннем неонатальном периоде, а в случае перевода в отделение патологии новорождённых - в течение всего периода новорождённости. На амбулаторном этапе оценивали частота развития острых респираторных заболеваний у детей на первом году жизни. На втором этапе (2008-2011 гг.) проведено проспективное наблюдение за 133 новорождёнными детьми от вагинальных или оперативных родов и изучено содержание в их крови маркеров системной воспалительной реакции и эндотелиальной дисфункции. Критерии включения в исследование: 1) наличие у матери доказанной инфекции урогенитального тракта; 2) высокий риск развития СФВО: - преждевременный разрыв околоплодных оболочек, - продолжительность безводного периода более 18 часов, - лихорадка у матери в родах; 3) врождённая пневмония или респираторный дистресс-синдром; 4) симптомы системного воспалительного ответа. Синдром системного воспалительного ответа у новорождённого диагностировали на основании рекомендаций Международной консенсусной конференции по педиатрическому сепсису (2005). Критерии исключения из исследования: 1) асфиксия в родах тяжёлой степени, 2) синдром аспирации мекония, 3) гемолитическая болезнь новорождённых, 4) очевидные хромосомные аномалии, 5) критические врождённые пороки сердца. Все дети в зависимости от тяжести состояния в первые сутки жизни были разделены на три группы: I группа – новорожденные в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, нуждавшиеся в проведении интенсивной терапии в условиях ОРИТ (n=65); II группа – пациенты с локальными воспалительными заболеваниями (пневмония, везикуллопустулёз, конъюнктивит), воспалительными изменениями в клиническом анализе крови и гипертермией (n=45); III группа – новорождённые с физиологическим течением антенатального и раннего неонатального периодов (n=23). Среди пациентов I группы было отмечено 16 летальных исходов заболевания. Новорождённые, вошедшие во II группу, не нуждались в проведении интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде, но потребовали перевода на II этап в отделение патологии новорождённых. Все дети III группы были выписаны домой на 5-7 сутки жизни. Лабораторное обследование новорождённых включало клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов и определением времени свёртывания; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови (определение общего содержания белка и белковых фракций, глюкозы, мочевины, кратинина, билирубина, уровня трансаминаз, калия, натрия, кальция, протромбиновый индекс). Кроме этого, проанализированы результаты исследования концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и 17 оксипрогестерона (17 ОНПГ), проводимого в рамках национального скрининга на гипотиреоз и адреногенитальный синдром. С целью идентификации возбудителя бактериальной инфекции произведено бактериологическое обследование, включавшее посев биологических жидкостей. С целью уточнения этиологии внутриутробной инфекции с помощью ИФА исследовано наличие в крови новорожденных специфических иммуноглобулинов к ВПГ, ЦМВ, Chlamidia trachomatis и токсоплазме. По показаниям проводилось обследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию и гепатит В. Инструментальные методы исследования включали рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости; электрокардиографическое исследование; ультразвуковое исследование головного мозга, сердца и органов брюшной полости. Анализу подвергнуты данные гистологического исследования плаценты. Хориоамнионит диагностировался при наличии нейтрофильной инфильтрации экстраплацентарных мембран и хориона, а фуникулит - при инфильтрации нейтрофилами стенки сосудов пупочного канатики или вартониева студня. Забор крови для исследования концентрации медиаторов воспаления осуществляли из периферической или пупочной вены ребёнка в 1-е сутки жизни в момент манифестации клинических проявлений. Повторный забор крови проводили в случае перевода пациента в отделение патологии новорождённых или отделение выхаживания недоношенных детей при выписке, в возрасте примерно 3 недель жизни. Для определения сывороточной концентрации исследуемых медиаторов требовалось по 100 мкл сыворотки крови. После центрифугирования сыворотку крови замораживали и хранили при температуре -70оС в течение сроков, длительность которых определена производителем наборов для детекции. В сыворотке крови методом твёрдофазного иммуноферментного анализа определяли содержание провоспалительных медиаторов – интерлейкина-8 (ИЛ-8), интерлейкина-17 (ИЛ-17), С реактивного белка (СРБ), простагландина Е2 (PgЕ2), противовоспалительных медиаторов – интерлейкина-10 (ИЛ-10), трансформирующего фактора роста бета 1 (ТФР-бета 1), а также маркёров повреждения эндотелия – растворимой формы молекулы межклеточной адгезии 1 (sICAM-1) и Е-селектина (sЕ-селектин), фактора фон Виллебранда (vWF) и тканевого активатора плазминогена (t-PA). Исследование осуществлялось по стандартным методикам на базе иммунологической лаборатории Областной клинической больницы №1 г. Курска с использованием коммерческих тест-систем Bender MedSystem (Австрия) для СРБ, sЕ-селектина, sICAM-1, ТФР-бета 1; BIOSOURCE (США) для ИЛ-8 и ИЛ-10, Technoclone (Австрия) для t-PA, vWF, Вектор-Бест (Россия) для ИЛ-17, R&DSystem (США) для Pg E2. Уровень чувствительности тест-систем для определения ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-17, sЕ-селектина, sICAM-1, СРБ, антигена t-PA, активности t-PA, ТФР-бета 1, vWF, PgE2 составил 5 пг/мл, 1 пг/мл, 2 пг/мл, 0,5 нг/мл, 3,3 нг/мл, 3 нг/мл, 0,1 нг/мл, 0,05 ед/мл, 9 пг/мл, 10 ед/мл, 27,5 пг/мл соответственно. Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы для IBM PC “BIOSTAT” (Grantz S.A., 1999). Для оценки различий данных, соответствующих закону о нормальном распределении, использовали методы описательной статистики и дисперсионного анализа (критерий Стьюдента). Полученные данные представлены в виде медианы и стандартного отклонения (M±m). Различия в концентрации медиаторов воспаления между группами оценивались с помощью методов непараметрической статистики, так как они не соответствовали закону о нормальном распределении. Достоверность различий признаков в независимых совокупностях определяли с помощью U-критерия Манна-Уитни, а в зависимых – с использованием критерия Крускала-Уолисса. Полученные данные представлены в виде медианы (Me) и межквартильного размаха (25 и 75 перцентиля). Корреляцию оценивали по результатам коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия признавали статистически значимыми при р<0,05. ^ С целью изучения популяционной частоты встречаемости воспалительных изменений в плаценте на первом этапе исследования были проанализированы гистологические данные 4982 плацент, обследованных в 2006 г. в Курском областном патолого-анатомическом бюро. Фуникулит обнаружен в 2,9% исследований (в большинстве случаев сочетался с хориоамнионитом), хориоамнионит – в 16% исследований (здесь и в дальнейшем имеется в виду изолированный хориоамнионит без фуникулита). Частота выявления фуникулита у новорождённых реанимационных отделений была в 5 раз больше, чем в целом в популяции, в то время как частота выявления хориоамнионита увеличивалась не более чем в 1,5 раза. Частота встречаемости фуникулита среди умерших в раннем неонатальном периоде детей была в 10 раз выше, чем в целом в популяции, в то время как частота хориоамнионита повышалась только в 2 раза. В случае мертворождения фуникулит был обнаружен в 26% плацент, что в 8,6 раз превышает общепопуляционную частоту встречаемости данного патологического процесса (рис. 1).  Рис. 1. Частота встречаемости фуникулита и изолированного хориоамнионита в зависимости от клинического состояния новорождённых: 1- в популяции в целом (n=4982), 2 - новорождённые, потребовавшие проведения интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде (n=50), 3 - дети, госпитализированные в отделение патологии новорождённых (n=78), 4 - умершие в раннем неонатальном периоде (n=12), 5 - мертворождённые (n=19). У недоношенных детей установлена большая частота выявления воспалительных изменений в плаценте по сравнению с доношенными детьми. Среди недоношенных детей, госпитализированных на второй этап лечения (n=47), фуникулит диагностирован в 15% случаев, а хориоамнионит – в 35% случаев. Аналогичные показатели в группе доношенных новорождённых, потребовавших дальнейшего лечения в отделении патологии новорождённых (n=47), составили соответственно 6 % и 23%. Среди обследованных на втором этапе исследования новорождённых было 68 доношенных и 65 недоношенных детей, в том числе 10 детей с массой тела менее 1500 г. Дети I и II групп отличались меньшим сроком гестации, массой и длиной тела при рождении, а также меньшей оценкой по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах. Несмотря на отсутствие межгрупповых различий по сроку гестации между пациентами I и II группы, новорождённые I группы имели меньшую массу и длину тела при рождении, а также более низкую оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, чем пациенты II группы (табл. 1). Возраст матерей новорождённых I группы составил 27,0±5,7 лет, II – 27,2±5,8 лет и III – 24,7±7,6 лет. Существенных различий по частоте экстрагенитальной патологии, инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы, частоте абортов и самопроизвольных выкидышей, а также характере течения беременности и родов установлено не было. Частота встречаемости воспалительных изменений была выше в последах у матерей новорожденных I (48%) и II (45%) групп по сравнению с новорожденными III группы (25%), однако различие не было статистически значимым (р>0,05). ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям