Коррекция клинико-иммунологических нарушений после операций с искусственным кровообращением внутривенным иммуноглобулином «габриглобин» 14. 00. 41. Трансплантология и искусственные органы 14. 00. 36 Аллергология и иммунология
|
|
Скачать 431.94 Kb.
|
На правах рукописиКОЗЛОВА МАРИЯ НИКОЛАЕВНАкоррекция клинико-иммунологических нарушений после операций с искусственным кровообращением внутривенным иммуноглобулином «габриглобин» 14.00.41. – ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ 14.00.36 – АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009Работа выполнена в ФГУ «Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития РФ Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Сускова Виктория Сергеевна доктор медицинских наук Попцов Виталий Николаевич Официальные оппоненты: ^ Заслуженный деятель науки РФдоктор медицинских наук, профессор Земсков Владимир Михайлович ^ Защита диссертации состоится “ ”………………….2009г. в………часов на заседании диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития РФ, по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития РФ Автореферат диссертации разослан «________» _________________ 2009года Ученый секретарь Диссертационного совета Д.208.055.01 доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна ^ Актуальность проблемы Проблема лечения тяжелых инфекций, сепсиса и полиорганной недостаточности в хирургии, особенно у кардиохирургических больных после операций с искусственным кровообращением, остается актуальной на протяжении многих лет. [Останин А.А. 2004, Белобородова Н.В. 2006 и др., Sablotzki A. 2001et al.]. Кардиохирургические операции, выполняемые в условиях искусственного кровообращения, сопровождаются развитием синдрома системного воспалительного ответа, активацией условно-патогенной флоры и реализацией феномена бактериальной транслокации уже во время и в ранние сроки после операции. Развивающиеся при этом вторичные иммунодефициты, особенно дефициты гуморального звена иммунитета, приводят к тяжелым инфекционным осложнениям и полиорганной недостаточности, что значительно ухудшает течение послеоперационного периода, повышает сроки госпитализации и летальность больных, а также увеличивает экономические затраты на лечение. [Козлов В.К. 2002, Сускова В.С. 2004, Винницкий Л.И. 2005 и др.; Marchall J.C. 1995 et al.]. Перспективным направлением терапии послеоперационных гнойно-септических осложнений является заместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами (ВВИГ), которые, обладая доказанной эффективностью включены в международные рекомендации по лечению сепсиса. [Abraham E. 2000, Аlejandria M.M. 2002, Dellinger R.P. 2004, Rodriguez A. 2005 et al.]. Возросший интерес к ВВИГ связан с усовершенствованием технологии их получения, позволившей снизить реактогенность, повысить биодоступность, а также содержание поливалентных антител класса G или М, которые обеспечивают опсонизацию, нейтрализацию и выведение бактерий, вирусов и токсинов. Эти свойства являются основой заместительной терапии и внутривенного применения иммуноглобулинов. В настоящее время арсенал ВВИГ представлен зарубежными (сандоглобулин, октагам, интраглобин и др.) и отечественными (ИЧН, иммуновенин, имбиоглобулин и др.) препаратами, терапевтическая эффективность которых подтверждена многими исследованиями в России и за рубежом. [Анастасиев В.В. 1998, Латышева Т.В. 2005, Darenberg J. 2003]. Высокая стоимость зарубежных препаратов и несоответствие популяционного состава антител для населения России, а также более низкое содержание IgG в отечественных аналогах делают необходимым создание новых отечественных внутривенных иммуноглобулинов, соответствующих международным требованиям для заместительной терапии. Габриглобин (МНИИ ЭиМ им. Г.Н. Габричевского и ЗАО «Иммуно-Гем») явился первым и единственным на сегодняшний день отечественным иммуноглобулином для внутривенного введения, содержащем более 99% мономерного IgG с нерасщепленной структурой, сохранившей все свои биологические функции. Данные клинических испытаний, свидетельствуют о его хорошей переносимости и безопасности применения препарата, доказана его высокая эффективность у разной категории больных. [Алешкин В.А., Донюш Е.К. 2003, Лютов А.Г. 2004, Латышева Т.В. 2005 и др.]. Однако до настоящего времени отсутствуют клинические и иммунологические данные, обосновывающие применение Габриглобина у больных с осложнениями после кардиохирургических операций в условиях ИК, недостаточно также изучено иммуномодулирующее действие препарата, что определило цели и задачи проведенных исследований. Цель исследования: оценить клиническую и иммунологическую эффективность Габриглобина и обосновать применение его у кардиохирургических больных с ранними осложнениями после операций в условиях искусственного кровообращения. Задачи исследования:
Научная новизна. Представленная работа является первым научным клинико-иммунологическим исследованием, посвященным использованию у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения нового отечественного препарата иммуноглобулина G для внутривенного введения - Габриглобин, а также оптимизации лечения ранних гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности у данной категории больных. Впервые изучены опсонические и фагоцитарные свойства Габриглобина и его влияние на оксидазную активность нейтрофилов in vitro. Выявленная функциональная активность препарата сравнима с коммерческими препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения. Впервые показано, что наличие ранних признаков полиорганной дисфункции с недостаточностью гуморального иммунитета, антимикробного потенциала и дисбалансом иммунорегуляции, являются обоснованием применения Габриглобина у кардиохирургических больных после операций в условиях ИК. Впервые при назначении Габриглобина предложен in vitro тест определения индивидуальной чувствительности к препарату. Доказана клинико-иммунологическая эффективность Габриглобина у обследованных больных. Кроме заместительной функции препарата, впервые показано иммуномодулирующее действие Габриглобина за счет влияния его на межклеточные взаимодействия через систему про- и противовоспалительных цитокинов с восстановлением их баланса. Практическая значимость работы. Показана целесообразность применения Габриглобина у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, при лечении гнойно-септических, инфекционных осложнений и синдрома полиорганной недостаточности. Раннее включение Габриглобина в комплексную терапию кардиохирургических больных с послеоперационными осложнениями, позволило уменьшить частоту гнойно-септическиех осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и, в конечном счете, снизить уровень летальности данной категории больных. Габриглобин по качеству и эффективности не уступает своим зарубежным аналогам. Являясь отечественным препаратом, более доступен по цене, что важно для его широкого применения в практическом здравоохранении, в т.ч. в стационарах кардиохирургического профиля. Внедрение результатов в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику и повседневно используются в отделениях: реанимации и интенсивной терапии, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения, коронарной хирургии и хирургии приобретенных пороков сердца ФГУ «ФНЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России. Апробация диссертации состоялась 06 февраля 2009 г. на заседании объединенной научной конференции клинических, экспериментальных отделений и лабораторий ФГУ «ФНЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова». Материалы и основные положения диссертации доложены: на VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 27-29 июня 2007г.; на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 25-27 октября 2007г.; на XIII, XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 25-28 ноября 2007г. и 9-12 ноября 2008г.; на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 14-18 апреля 2008 г.; на Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология – междисциплинарные проблемы», Москва, 26-27февраля 2008; на Объединенном Иммунологическом Форуме, Санкт-Петербург, 30 июня-5 июля 2008г.; на IV Всероссийском съезде трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова, Москва, 9-10 ноября 2008г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в центральной печати, в том числе 2 статьи в рецензированном журнале ВАК. Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 4 глав результатов собственных (экспериментальных и клинических) исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 198 источников, из них 62 отечественных и 136 зарубежных авторов. Работа представлена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 15 рисунками. ^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа состоит из 2-х разделов: экспериментального и клинического. Экспериментальный раздел работы основан на сравнительном анализе in vitro количественных (концентрация общего IgG и IgG 1-4) и функциональных (опсонизирующие и фагоцитарные свойства, влияние на оксидазную активность нейтрофилов) параметров следующих коммерческих препаратов иммуноглобулинов G для внутривенного введения: Габриглобин (Россия), ИЧН (Россия), Хумаглобин (Венгрия), Октагам (Австрия), И.Г.Вена (Италия), Интраглобин (Германия). Содержание общего IgG (г/л) в препаратах определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле [Manchini G. 1965], % содержание подклассов IgG 1-4 – методом ИФА («Вектор-Бест», Россия), в соответствии с инструкцией производителя. Опсоническая активность ВВИГ оценивалась морфологически в функциональном тесте с использованием лейкоцитарной суспензии 30 здоровых доноров. В качестве объекта фагоцитоза использовалась культура Staph. aureus. [Givner L.V. et al., 1989]. Влияние на оксидазную активность нейтрофилов изучали методом люминолзависимой хемилюминесценции на фотометре-люминометре LUCY-2 (Австрия). ^ работы основан на результатах проспективного контролируемого исследования 103 кардиохирургических пациентов с ранними послеоперационными осложнениями, среди которых 68 больных – с синдромом полиорганной недотаточности (СПОН), 35 больных – с полиорганными дисфункциями (СПОД), находившихся в ОРИТ после различных операций, выполненных в условиях ИК. Больные с СПОН (n=68) были разделены на 2 группы. Всем больным (n=43) 1-й основной группы в первые сутки развития СПОН (на 2-3 п/о сут.) в комплексную терапию включили Габриглобин (ФСП42-0265-1621-01,р.у.№ 001529/01-2002) в дозе 0,05 г/кг массы тела 1р. в сут. 5-7 дней. Во 2-ю группу сравнения вошли пациенты (n=25), не получавшие терапию Габриглобином. Достоверно по возрасту, полу, основному заболеванию, выполненным оперативным вмешательствам, продолжительности ИК, ишемии миокарда, срокам развития СПОН и его начальной выраженности группы не различались (табл. 1). Таблица 1. Сравнительная характеристика обследованных кардиохирургических больных с синдромом полиорганной недостаточности (n=68) М±m.
Диагностика органной недостаточности у обследованных больных осуществлялась по бальной шкале SOFA [Vincent J.L. 1998], включающей оценку коэффициента оксигенации PaO2/FiO2, количества тромбоцитов, общего билирубина, креатинина, уровня артериального давления и дозы катехоламинов, оценку сознания по Глазго. Суммарный балл выше 10 свидетельствовал о наличии СПОН, менее 10 баллов – СПОД. Диагноз сепсиса и септического шока выставляли по критериям согласительной конференции American College of Chest physicians и Society of Critical Care Medicine (1992). Системный воспалительный ответ оценивали по числу лейкоцитов, уровеню С-реактивного белка методом турбометрии, полуколичественному тесту на прокальцитонин («BRAHMS PCT-Q», Германия) [Aouifi A. et al. 1999]. Рассчитывали лейкоцитарную формулу и лейкоцитарный индекс интоксикации [Кальф-Калиф Я.Я., 1941]. Иммунологическое обследование проводили по схеме: до, на 3-и сутки лечения и после курса Габриглобина (5-7-10 сутки от начала развития СПОН). Показатели иммунного статуса сравнивались со значениями нормы, установленными на основании результатов обследования 30 здоровых доноров (контрольная группа). В ходе иммунологического обследования было проведено 524 развернутых иммунологических анализов с использованием современных стандартизированных методов. Оценку клеточного звена иммунитета проводили иммунофенотипированием лимфоцитов (CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD16+CD56+) с помощью дифференцировочных и активационных МКАТ, меченных FITC и фикоэритрином методом проточной цитофлюориметрии (Becton Coulter, Франция) [Пинегин Б.В., Ярилин В.А., 2001]. Состояние гуморального звена иммунитета оценивали по содержанию В-л/ф (CD19+); концентрации иммуноглобулинов основных классов G, A, M в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле [Manchini G, 1965]; подклассов IgG 1-4 в сыворотке крови ИФА методом («Вектор-Бест» РФ); уровню низкомолекулярных ЦИК (6% ПЭГ). Фагоцитарную активность нейтрофилов крови определяли по фагоцитозу убитой взвеси Staph. Aureus, подсчитывая фагоцитарный индекс и фагоцитарное число. Оксидазную и бактерицидную функцию нейтрофилов оценивали в НСТ-тесте спектрофотометрически и методом люминолзависимой хемилюминесценции [Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1995]. Цитокиновый статус (IL1, TNFα, IL2, IL4, IL6, IL8, IL5, IL7, IL10, IL12, INF-γ) оценивали методом флюориметрии на 2-лучевом лазерном автоматизированном анализаторе (Bio-Plex Protein Assay System, Bio-Rad, USA) с использованием коммерческих тест-систем 11-Plex [Останин А.А. 2004], предоставленных МНИИ ЭиМ им. Г.Н. Габричевского. Цитокины IL-1Ra и G-CSF определяли методом ИФА («Цитокин», С-Пб.). Клиническая эффективность лечения Габриглобином оценивалась на 5-7 сутки после курса препарата по шкале SOFA, срокам пребывания в отделении реанимации, частоте инфекционных осложнений, уровню летальности, оцениваемой через 28 суток. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «Biostat». Вычисляли средние арифметические значения (М) и ошибки средних величин (m). Проводили межгрупповые и поэтапные сравнения показателей и относительных величин. Достоверность оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05). ^ I. Экспериментальные исследования in vitro 1. Сравнительная характеристика количественных параметров Габриглобина и коммерческих препаратов иммуноглобулинов G для внутривенного введения. На первом этапе проведено определение содержания в Габриглобине общего IgG, уровень которого в разных сериях препаратов варьировал от 11,3 г/л до 18,6 г/л и в среднем составил 14,8±2,6 г/л. Соотношение подклассов: IgG1– 63,2%, IgG2 – 28%, IgG3 – 6,2%, IgG4 – 2,6% в препарате соответствовало распределению их в сыворотке крови здоровых доноров, как и уровень общего IgG. При сравнительном изучении (табл.2) показано, что Габриглобин отличается (р<0,05) от коммерческих аналогов наибольшим содержанием общего IgG. Достоверных различий в распределении подклассов IgG в исследованных препаратах не выявлено. Таблица 2. Сравнительное содержание общего IgG и подклассов IgG1-4 в коммерческих препаратах иммуноглобулинов G для внутривенного введения.
Примечание: средние данные 5-ти определений. ^ Сравнение опсонических и фагоцитарных свойств выше названных коммерческих ВВИГ (табл.3) с использованием образцов лейкоцитарной суспензии здоровых доноров (n=30) выявило, что препараты Габриглобин, Октагам, И.Г.Вена повышали процент фагоцитоза на 25-30% относительно контроля. Таблица 3. Опсоническая и фагоцитарная активность коммерческих препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения (М±m).
Примечание: средние данные 3-х определений. Максимальной опсонической активностью (выше 145%) обладали препараты Габриглобин и Октагам, более 120% - И.Г.Вена и Хумаглобин. Минимальная опсоническая активность (на уровне контроля) выявлена у ИЧН (Россия) и Интраглобина (табл.3). Таким образом, Габриглобин отличается от своих аналогов наибольшей опсонической и фагоцитарной активностью, осуществляемой через Fc-фрагмент молекулы IgG, что является определяющим фактором эффективности препаратов внутривенных иммуноглобулинов, как лечебных средств антимикробной направленности (Givner 1989, Wolach 1997). Результаты экспериментального исследования предопределяют успешную клиническую эффективность Габриглобина у кардиохирургических больных, оперированных в условиях ИК. II Клинические исследования. ^ ^ Оценка состояния клинического статуса у обследованных больных показала, что развитие проявлений органных нарушений регистрировались на 2,0±0,8 сутки после операции. В раннем послеоперационном периоде при развитии осложнений у кардиохирургических больных в патологический процесс вовлекаются практически все основные органные системы (рис.1), при этом в группе СПОН осложнения носят более выраженный (р<0,05) характер, чем у больных с органной дисфункцией, не переходящей в недостаточность, что подтверждается показателями шкалы SOFA (рис.1) и биохимическими показателями сыворотки крови (рис.2).  ^ * - достоверность (р<0,05) при межгрупповом сравнении.  ^ * - достоверность (р<0,05) при межгрупповом сравнении. # - достоверность (р<0,05) относительно контроля Суммарный балл по шкале SOFA в группе больных с СПОН был выше (р<0,05) - 11,8±0,5, чем в группе СПОД - 7,7±0,3 баллов. Анализ системной воспалительной реакции показал, что у обследованных пациентов в первые сутки развития клинических проявлений органных нарушений наблюдается общая воспалительная реакция, причем у больных с полиорганной недостаточностью она имела более выраженный характер, чем у больных с дисфункциями, что отражалось на показателях воспалительного ответа, по сравнению с контролем (рис.3).  ^ * - достоверность (р<0,05) при межгрупповом сравнении. # - достоверность (р<0,05) относительно контроля Отмечено, достоверное повышение относительного числа лейкоцитов крови в 2 раза (19,2±2,3 %) у больных со СПОН и в 1,3 раза (13,1±2,2 %) в группе со СПОД. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных форм нейтрофилов носил однородный характер у всех больных (11 до 14 %) и был выше в 2,2 – 2,8 раза (р<0,05) относительно контроля. Лейкоцитарный индекс интоксикации у больных с СПОН составил 9,8±1,4 у.е., у больных с СПОД – 6,7±0,9 усл. ед. (в контроле 1,5±0,4 у.е). Повышение в 4-6 раз от контрольных значений (р<0,05) сывороточного уровня С-реактивного белка, также свидетельствует об остром воспалительном ответе у кардиохирургических больных с ранними послеоперационными осложнениями. Для оценки системного воспаления бактериальной этиологии использовался высокоспецифичный маркер - прокальцитонин (ПКТ). В группе больных с СПОД только в 5% случаев тест на ПКТ был положительным и не превышал 10 нг/мл. У 28% больных группы содержание ПКТ в сыворотке крови было выше 0,5 нг/мл, у 7% - превышал 10 нг/мл, что указывало на выраженность проявлений СПОН и сопутствующих ему инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде. 2.2 Состояние иммунной системы у кардиохирургических больных с осложненным ранним послеоперационным периодом до введения Габриглобина. При оценке гуморального звена иммунитета у обследованных больных выявлено, резкое снижение количества В-лимфоцитов (рис.4)., более выраженное в группе СПОН, что сопровождается уменьшением (р<0,05) продукции IgG в основной группе в 2 раза по сравнению с контролем. Отмечается также повышение (р<0,05) концентрации мелкодисперсных ЦИК, свидетельствующих о накоплении антигенов инфекционной и аутологичной природы.  ^ * - достоверность (р<0,05) при межгрупповом сравнении. # - достоверность (р<0,05) относительно контроля При этом антимикробный потенциал нейтрофилов у больных с ранними послеоперационными осложнениями снижен. Так фагоцитарный индекс ниже (p<0,05) контрольных значений (70-80%): 54±9,5% и 52±6,7%. Фагоцитарное число 3,8±1,2 и 4,0±0,8 у.е. - соответствует нижней границы нормы 4,0±0,3 у.е. Оксидазная активность нейтрофилов с увеличением спонтанной (185-276) и индуцированной (243-360) продукции свободно-радикального кислорода, оказывает повреждающее действие на ткани и клетки организма и приводит к усугублению органных нарушений, а также к истощению резервных возможностей бактерицидности нейтрофилов ИС=1,2-1,3 (N =1,7-2,5). и возрастанием риска развития инфекционных осложнений. Кроме того, у обследованных больных выявлялась иммунная недостаточность (p<0,05) количественных и функциональных показателей клеточного звена с дисбалансом иммунорегуляции и нарушением цитокинового статуса. Таким образом, наличие полиорганной дисфункции и особенно, полиорганной недостаточности при нарушенных приспособительно-адаптационных реакций с недостаточностью гуморального иммунитета, антимикробного потенциала и дисбалансом иммунорегуляции, являются обоснованием применения Габриглобина у данной категории больных с ранними послеоперационными осложнениями после кардиохирургических операций в условиях ИК. ^ 3.1 Клиническая эффективность Габриглобина у больных c синдромом полиорганной недостаточности после операций с искусственным кровообращением При включении Габриглобина в комплекс интенсивной терапии (табл.4) в основной группе больных отмечено снижение (р<0,05) балла по шкале SOFA на 5,7±1,2 сутки от начала СПОН. Особенно четко оно выражено со стороны дыхательной системы и ЦНС по сравнению с исходными данными (в 2 и в 3 раза соответственно). Отмечалось также уменьшение проявлений дисфункции сердечно-сосудистой, печеночной и почечной систем, что сочеталось со снижением (р<0,05) следующих биохимических показателей крови: АЛТ в 4 раза, АСТ в 7 раз, креатинин в 2 раза, общий билирубин в 1,5 раза с тенденцией к их постепенной нормализации. ^
Примечание: основная группа – с габриглобином, группа сравнения – без габриглобина; *- достоверность отличия (p<0,05) между группами в пределах одного этапа наблюдения; # достоверность отличия (p<0,05) по сравнению с этапом «до лечения» в пределах одной группы. Суммарный балл по шкале SOFA в основной группе снизился (р<0,05) в 2 раза с 11,7±2,3 до 6,8±4,3 балла, тогда как у пациентов группы сравнения при тех же сроках послеоперационного лечения данный показатель достоверно не изменялся (до 11,9±3,7 после 12,9±3,9).  ^ Примечание: основная группа – с габриглобином, группа сравнения – без габриглобина После курса Габриглобина в основной группе наблюдался регресс общей воспалительной реакции и эндотоксикоза (рис. 5) с восстановлением количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, снижением ЛИИ и С - реактивного белка в 2 раза (р<0,05) от исходных значений. При этом уровень прокальцитонина составил < 0,5 нг/мл, тогда как в группе сравнения выраженность системной воспалительной реакции не изменялась. Летальность, оцениваемая на 28 сутки после операции в основной группе составила 7(17%) из 43 больных, а в группе сравнения 10 (38%) из 25 больных. Во время лечения кардиохирургических больных Габриглобином не было зарегистрировано ни одного случая развития побочных реакций на введение препарата. 3.2 Иммунологическая эффективность Габриглобина у больных c синдромом полиорганной недостаточности после операций с искусственным кровообращением Включение Габриглобина в схему лечения приводило к восстановлению гуморального звена иммунитета, которое проявлялось (табл.6). ^
Примечание: основная группа – с габриглобином, группа сравнения – без габриглобина; *- достоверность отличия (p<0,05) между группами в пределах одного этапа наблюдения; # достоверность отличия (p<0,05) по сравнению с этапом «до лечения» в пределах одной группы. повышением (р<0,05) показателей количества В-лимфоцитов, сывороточных уровней общего Ig G и подклассов IgG1, IgG2, IgG3 в 1,5-2 раза (р<0,05) с нормализацией исходно высоких концентраций мелкодисперсных ЦИК, в то время как в группе сравнения аналогичные показатели не изменялись. Сниженный уровень Ig А и Ig М в сыворотке крови в основной группе значимо не изменился, а в группе сравнения отмечается рост концентрации Ig М относительно исходного уровня и нормальных значений (р<0,05) на фоне продолжающегося роста 6% ЦИК. ^
Примечание: основная группа – с габриглобином, группа сравнения – без габриглобина * - достоверность отличия (p<0,05) между группами в пределах одного этапа наблюдения; # - достоверность отличия (p<0,05) по сравнению с этапом «начало СПОН» в пределах одной группы. Оценка антимикробного потенциала (табл.7) показала достоверное восстановление исходно низких показателей фагоцитоза и нормализацию (p<0,05) оксидазной активности после курсового лечения Габриглобином, что сочетается с восстановлением резервных бактерицидных возможностей нейтрофилов (ИС>2,5). В группе с традиционной терапией показатели фагоцитоза и фагоцитарного числа остаются на низком уровне относительно нормы, тогда как метаболическая и оксидазная активность нейтрофилов продолжает нарастать c тенденцией к истощению их микробицидных резервов (ИС< 1,5). После лечения Габриглобином в основной группе отмечено и восстановление цитотоксического потенциала (табл.7) за счет повышения (p<0,05) показателей ТЦЛ - CD3+CD8+, NK-клеток и уровня IgG1, IgG3, принимающих участие в антителзависимой цитотоксичности. В группе сравнения хотя и происходит достоверное повышение CD8+ -клеток, количество NK-клеток и уровень IgG1 значимо не изменяются, а содержание IgG3 по сравнению с этапом «до лечения» снижается (p<0,05). Таким образом, клинико-иммунологическая эффективность применения Габриглобина у кардиохирургических больных с СПОН проявляется: - разрешением синдрома полиорганной недостаточности с достоверным снижением суммарного балла по шкале SOFA и восстановлением лабораторных и биохимических показателей крови; - регрессом системной воспалительной реакции и эндотоксикоза; - снижением уровня летальности и сокращением сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии в 2 раза; - достоверным повышением исходно низких показателей гуморального звена иммунитета, антимикробного и цитотоксического потенциала, с восстановлением резервных бактерицидных возможностей нейтрофилов и нормализацией антителзависимой цитотоксичности. ^ Проведенное исследование показывает, что Габриглобин может использоваться не только как препарат заместительного типа действия, он еще и обладает широкой иммуномодулирующей активностью. При проведении иммунокоррекции Габриглобином (табл.8) у больных с осложненным течением послеоперационного периода происходит нормализация (p<0,05) показателей иммуного статуса с четким восстановлением баланса иммунорегуляции. Таблица 8. Показатели иммунограммы до и после лечения габриглобином у кардиохирургических больных с осложненным ранним послеоперационном периодом (М±m).
Примечание: # - достоверность отличия (p<0,05) по сравнению c контролем, * - достоверность отличия (p<0,05) по сравнению с исходным уровнем Иммуномодулирующий эффект особенно важен у больных с полиорганной недостаточностью и септическими осложнениями, где одним из механизмов развития иммунных нарушений является сдвиг баланса иммунорегуляторных, в т.ч. про- и противовоспалительных цитокинов. До назначения Габриглобина комплексная сравнительная оценка уровня основных цитокинов с учетом различных функционально значимых групп (табл.9) показала, что в отличие от здоровых доноров у кардиохирургических больных с осложненным послеоперационном периодом, и особенно у больных с выраженностью септических осложнений наблюдается сопряженность повышенных (p<0,05) уровней противовоспалительных цитокинов (IL-1Ra, IL-6, и IL-10) и хемокинов (IL-8), при сниженном (p<0,05) уровне провоспалительных (IL-1β, TNF α, IL-12) цитокинов, что свидетельствует об их дисбалансе с преобладанием иммуносупрессии. Таблица 9. Уровни цитокинов в сыворотке крови до и после лечения габриглобином у кардиохирургических больных с осложненным ранним послеоперационным периодом.
Примечание: * определение ИФА методом, остальные-Bio-Plex технологией. «0» - результаты ниже чувствительности метода. При анализе сывороточных уровней регуляторных Th-1 (IFN γ, IL-2) и Th-2 (IL-4, IL-5) цитокинов выявлено снижение обоих типов иммунного ответа. По-видимому, дисфункция Т-клеточного звена при сепсисе является общей как для Th1 так и для Th2- лимфоцитов и связана с пребыванием их в состоянии анергии. Как видно из табл.9 после курса Габриглобина отмечается восстановление (p<0,05) баланса про- и противовоспалительных интерлейкинов. Повышение (p<0,05) регуляторного ИЛ 2 может быть результатом снижения (p<0,05) противовоспалительных IL-1Ra и ИЛ 10 цитокинов. Активация функции нейтрофилов с повышением их антигенпрезентирующей способности может запускать активацию Th1, приводя к выравниванию дисбаланса между Т-хелперами первого и второго типа и как следствие восстановление количественных и функциональных показателей клеточного звена иммунитета (табл. 8). При этом отмечается усиление (p<0,05) продукции хемокинов и провоспалительных цитокинов (ИЛ6, ИЛ-1бета, ФНО–альфа), снижающих иммуносупрессию, обусловленную противоспалительными цитокинами. Наблюдаемая динамика цитокинового статуса свидетельствует о восстановлении цитокинового баланса, в том числе за счет иммуномодулирующего действия Габриглобина на уровне межклеточных взаимодействий. ВЫВОДЫ 1. Сравнительное изучение in vitro количественных и функциональных параметров Габриглобина показало, что содержание в нем общего IgG и подклассов IgG 1-4 соответствует сывороточным уровням здоровых лиц. Опсоническая и фагоцитарная активность препарата в 1,3-1,5 раза превышает норму и сходна с активностью наиболее близкого аналога - октагама. 2. Оценка состояния клинического статуса до применения Габриглобина показала, что у обследованных больных на 2,0±0,8 сутки после операции на фоне общей воспалительной реакции (ЛИИ 6,7-9,8 усл.ед., повышение С-реактивного белка в 4-6 раз) регистрируются органные дисфункции и полиорганная недостаточность (суммарный балл по шкале SOFA 7,7±0,3 - 11,8±0,5). Тест на прокальцитонин у 35% больных составил от 0,5-10 нг/мл, что указывало на выраженность проявлений СПОН и сопутствующих ему инфекционных осложнений. 3. Показана сопряженность развития ранних осложнений после операций в условиях искусственного кровообращения с недостаточностью гуморального иммунитета (снижение числа В-лимфоцитов и продукции IgG в 2 раза с достоверным повышением мелкодисперсных ЦИК). Недостаточность антимикробного потенциала проявлялась снижением фагоцитоза и истощением резервных возможностей бактерицидности нейтрофилов (нарушение баланса их спонтанной и индуцированной оксидазной активности - ИС=1,2-1,3 при N =1,7-2,5). Одновременно отмечался иммунодефицит клеточного звена с дисбалансом иммунорегуляции и цитокинового статуса. 4. Выявленные клинико-иммунологические нарушения такие как повышение ЛИИ, суммарного балла по SOFA, уровня прокальцитонина, cнижение уровня общего IgG и В-лимфоцитов, а также показателей антимикробного потенциала являются критериями для включения Габриглобина в комплексное лечение осложнений после операций с искусственным кровообращением. 5. Применение Габриглобина у кардиохирургических больных при первых признаках синдрома полиорганной недостаточности и инфекционных осложнений способствует разрешению СПОН с достоверным снижением суммарного балла по SOFA, регрессом системной воспалительной реакции и эндотоксикоза. 6. Включение Габриглобина в комплексную терапию послеоперационных осложнений приводило к восстановлению показателей гуморального звена иммунитета, антимикробного и цитотоксического потенциала, с нормализацией резервных бактерицидных возможностей нейтрофилов и антителзависимой цитотоксичности. Габриглобин обладает широкой иммуномодулирующей активностью за счет восстановления иммунорегуляции путем нормализации цитокинового баланса. 7. Результаты проведенных исследований подтвердили эффективность, применения Габриглобина для коррекции клинико-иммунологических нарушений после операций с искусственным кровообращением, что позволило снизить летальность и сроки пребывания в отделении реанимации в 2 раза, а также получить устойчивую коррекцию иммунного статуса. Практические рекомендации. 1. Начинать терапию Габриглобином следует при развитии первых признаков системной воспалительной реакции и синдрома полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных после операций в условиях искусственного кровообращения. 2. У кардиохирургических больных с осложненным послеоперационным периодом рекомендуется использовать in vitro тест определения индивидуальной чувствительности к Габриглобину в качестве экспресс-метода оценки ожидаемого эффекта препарата. 3. Контроль эффективности терапии Габриглобином необходимо осуществлять проведением мониторинга гуморального иммунитета, антимикробного потенциала и прокальцитонинового теста. Список работ опубликованных по теме диссертации.
Список основных сокращений и условных обозначений ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин ^ – искусственное кровообращение ОРИТ- отделение реанимации и интенсивной терапии СПОН -синдром полиорганной недостаточности СПОД- синдром полиорганной дисфункции СD - кластер дифференцировки МКАТ - моноклональные антитела ПКТ - прокальцитонин ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ^ – люминолзависимая хемилюминесценция ЦНС - центральная нервная система Ig (G,A,M) –иммуноглобулины классов G,А,М ПЭГ- полиэтиленгликоль ^ – интерлейкин INF – интерферон АЛТ- аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ИФА – иммуноферментный анализ ИРИ – иммунорегуляторный индекс Th 1- Т-хелпер первого типа Th 2- Т-хелпер второго типа NK -натуральные киллеры ИС – индекс стимуляции ФЧ - фагоцитарное число микробных тел TЦЛ - Т-цитотоксический лимфоцит НСТ – нитрозолий синий тест |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям